Текст книги "Терапия поведением"

Автор книги: Михаил Покрасс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 27 страниц)

Наш пациент относился к шестой группе.

ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение)

Мы остановились на том, что актуальным переживанием стало переживание пациентом внешнего конфликта.

Для разрешения этого конфликта пациенту понадобилось последовательно перестать вызывать сочувствие, внимание и участие болезнью.

Так он сумел убедиться в том, что жена действительно к нему относится.

Далее возможны были два решения.

Одно – воздействовать на обстоятельства пациента. Научить его жену испытывать оргазм, что убедило бы его в отсутствии неполноценности. Это невозможно, у жены истинная фригидность.

Другое – устранить необоснованную в данном случае претензию пациента «удовлетворить жену», дав ему возможность убедиться, что она и так удовлетворена тем, что является его женой, матерью его ребенка, его другом и имеет необходимую для женщины ее склада возможность чувствовать себя полезной мужу, заботясь о нем.

Врач объяснил пациенту (уже после прекращения боли в гениталиях), что все, происходившее с ним до брака, – нормальное следствие неудовлетворенного полового возбуждения, усиленное ипохондрическим страхом. Что в их случае невозможно «удовлетворить» жену, так как он это себе представляет. Что это – искусственно поставленная задача.

Пациент счел необходимым это еще раз проверить. Он слышал о существовании средства, пролонгирующего половой акт у мужчины.

– Если бы и оно не помогло, я бы поверил.

Выписана совкаиновая мазь. Воспользовавшись ею несколько раз, прекратил попытки вызывать у жены оргазм. Поверил, что для нее в этом нет необходимости.

Актуализация и разрешение

 внутреннего конфликта

Но этот внешний конфликт оказался только частным случаем проявления внутреннего личностного конфликта, который заключался в противоречии между не соподчиненными и противоречивыми тенденциями:

– высокомерной ТЕНДЕНЦИЕЙ ОПЕКАТЬ ОКРУЖАЮЩИХ и

– ЭГОИСТИЧЕСКИМИ ТЕНДЕНЦИЯМИ, вытекающими из его естественных потребностей.

И та и другие тенденции, проявляясь в той или иной конкретной ситуации, обусловливали все его трудности в общении с людьми.

Под тенденцией опекать здесь подразумеваются поведенческие стратегии, вытекающие из морально-этических требований к себе в отношениях с людьми вообще.

Эти стратегии заключились в том, что пациент брал на себя ответственность за благополучие окружающих, не считаясь с тем, была ли в этой его опеке объективная необходимость для них. И игнорируя, что они сами не беспомощны и себе не враги.

В конкретном случае, отношений с женой, тенденция опеки проявилась неадекватными (априорными^[65] и противоречащими ситуации) требованиями к себе, как к мужчине, и противоречила естественной сексуальной потребности его и сексуальным особенностям жены.

Следование принципам «разумного эгоизма», которые легко воспринял пациент, было разрешением внутреннего конфликта.

В 1972 году снята вторая, и через 2 месяца третья группа инвалидности. Катамнез от 1974 года – здоров.

Пациент с июля 1972 года к врачу не обращался.

26.01.1975 г.

Куйбышев

(январь 1997, март 2011, Самара)

НЕВРОТИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.

СУТЬ КАЖДОГО ИЗ ЭТАПОВ ТЕРАПИИ

НЕВРОЗ-РЕАКЦИЯ

Из 211 пациентов, о которых сообщается в статьях^[66], 43 человека страдали неврозом-реакцией: преимущественно неврозом у здоровой личности.

Здесь внешний конфликт – следствие объективной сложности условий.

Симптоматика невроза стоит в прямой связи с провоцирующей ее вредностью и легко психологически понятна.

Провоцирующими и оформляющим^[67] факторами обычно оказывается одно и то же явление.

Пример №1. У 19-летнего дружинника бандиты убили товарища, пригрозили и ему.

Возникший вскоре страх улиц, подъездов, навязчивые мысли об опасности заставили оставить дружину, прервать временно учебу.

Поздоровавшись за руку с одним из хулиганов, он больше не выходил из дома. Появилось навязчивое мытье рук, продолжавшееся 2 месяца.

В соматически отягощенной (первой) группе пациентов -таких неврозов 16. В группе без существенных соматических расстройств (второй) – 27. У остальных пациентов (168) диагностирован невроз-развитие.

НЕВРОЗ-РАЗВИТИЕ

«Внешний конфликт» обусловлен в первую очередь особенностями личности, ее внутренним конфликтом.

Симптоматика невроза не стоит в прямой связи ни с характером «внешнего конфликта», ни с особенностями Провоцирующих и первичных оформляющих факторов.

Без натяжки она психологически трудно понятна или непонятна вовсе. Но «понятна физиологически» (П.Ф. Малкин).

Пример № 2. Тридцатидвухлетний рабочий.

Жалуется на навязчивый страх сумасшествия, потери самоконтроля.

По характеру педантичен, тревожно-мнителен.

Болен около 13 лет.

Симптоматика его психологически никак не вытекает из сочетания испытываемых трудностей – «внешних конфликтов»: неосознанного сексуального – в браке, бытового – жизнь на квартире, производственного – работает не по профессии, «отрабатывая за Квартиру» на стройке.

Впервые возникшая симптоматика была страхом «заражения крови».

Провоцирующим фактором было то, что он содрал прыщ в области носогубного треугольника.

Оформляющим ~ выслушанный рассказ о смерти от такой манипуляции.

Страх сопровождался ипохондрическими и вегетативными расстройствами.

  Страх сумасшествия и потери самоконтроля появился позже, когда после очередного приступа страха, за рулем автомобиля появилось ощущение нереальности окружающего. Он испугался, что, не проконтролировав себя, кого-либо задавит, или поедет неподобающим образом

Агрессивных тенденций в генезе^[68]этого страха не было. Символика его была бы надуманной. А физиологически он понятен как возникший в состоянии эмоциональной гипестезии^[69], которая обычно наступает после криза^[70] страха, и часто проявляется чувством нереальности окружающего.

Пребывание за рулем и сложная ситуация на дороге сделали со-стояние значимым, обратили внимание на важные водителю психологические функции и функции самоконтроля.

Страх сумасшествия с обычными его психологически понятны ми последствиями перекрыл прежние ипохондрические опасения.

Пациент оставил работу шофера.

Его страх влиял на поведение. Заставлял менять обстоятельства. А эти новые обстоятельства в свою очередь способствовали рождению новых вторичных фобий, которые условнорефлекторно закреплялись.

В таблицах №№ 1, 2, 3 приводятся данные о распределении основных клинических форм невроза в первой (соматически отягощенной) и второй (без соматических расстройств) группах (сравни табл. №№ 5, 6 в гл.: «Терапия поведением на примере психодиагностики и лечения нейроциркуляторной дистонии^[71]»).

* Фобический – свойственный фобиям (см.: сноску 9), неодолимым навязчивым страхам, про которые человек думает, что понимает, что они необоснованны, но которым полностью подчиняет свое поведение.

Все пациенты, страдающие неврозом, имеют свою собственную теорию переживаемого ими заболевания.

Эта теория более или менее ясно формулируется, иногда высказывается, иногда утаивается пациентом. В ряде случаев это примитивная «психогенная» теория, чаще соматогенная, но всегда ошибочная.

В таблицах № 4 и № 5 даны сведения о частоте наиболее повторяющихся провоцирующих и оформляющих факторов, их группировка (сравни табл. №№ 7, 8 в гл.: «Терапия поведением на примере психодиагностики и лечения нейро-циркуляторной дистонии»).

В таблице № 6 дана характеристика ведущих внешних конфликтов по содержанию и по общественной сфере их проявления (сравни табл. № 9 там же).

Пациент обычно связывает свое заболевание с тем неприятным, запомнившимся ему воздействием, событием, с той вредностью, после которой впервые возникла тревожащая его симптоматика.

При этом он придает значение только тем факторам, о возможной вредности которых заранее знал («тяжело подняла», «с женой поругался», «отравился», «выпил»...), или которые хочет считать вредными в соответствии с истерической установкой их отвратить («дочь замуж вышла», «сына в деревню работать распределили», «муж поздно на работе задержался»...).

В действительности эти факторы либо вызывали более или менее длительное соматическое расстройство, одномоментную вспышку эмоциональной напряженности, либо провоцировали эмоцию страха или тревожное внимание к прежде безразличным собственным состояниям и внешним явлениям.

Эти факторы, которые пациент обычно считает причиной своей болезни, и после действия которых прежде безразличные проявления (соматические, психические и поведенческие) приобретали

– не соответствующую их объективной ценности значимость,

– эмоциональное усиление,

– условно рефлекторно фиксировались и

– развивались соответственно закономерностям симптомообразования при неврозе.

Такие факторы я называю «ПРОВОЦИРУЮЩИМИ^[72] ФАКТОРАМИ».

Часто эти факторы оказывались одновременно дополнительными и даже ведущими оформляющими факторами.

Если провоцирующие факторы только провоцируют начало формирования симптоматики невроза, обращают внимание на прежде неосознаваемые, недифференцированные (вегето-соматические, эмоциональные, психические, поведенческие) проявления напряженности, вызванной хроническим существованием неразрешенного и неразрешаемого «внешнего конфликта» (рис. 2), то содержание этой симптоматики предопределяется действием оформляющих факторов.

Группировка и частота различных провоцирующих факторов одинакова для обеих групп пациентов и приводится в таблице № 4.

ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ^[73]:

– заранее придают значимость определенному, именно этому, а не другому, комплексу явлений,

– предопределяют направленность настороженного внимания именно и только на этот комплекс,

– создают готовность эмоционального усиления именно его функциональных компонентов.

Они как бы создают русла с разветвлениями, по которым «потечет энергия» эмоционального усиления тех или иных процессов.

ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ либо не помнятся пациентом, либо не ставятся в связь с симптоматикой невроза.

Выявление оформляющих факторов и глубокое понимание их роли в симптомообразовании:

– помогает расшатать убежденность пациента в причинной связи его болезни с провоцирующими факторами,

– заставляет его усомниться в собственной соматогенной или иной ложной теории своей болезни,

– склоняет к уяснению необходимости поиска неизвестных причин болезни в своей внешней и психической жизни.

В широком смысле слова оформляющими факторами являются:

– вся биологическая и социальная жизнь субъекта, сложившая к данному моменту эту личность,

– его (субъекта) актуальные, и прогнозируемые обстоятельства,

– соматическое состояние в конкретный момент.

Но здесь термином «ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ» я пользуюсь в самом узком его значении. Подразумевая под ними только конкретные обстоятельства, воздействия и соматические неполадки, предопределившие актуальность, значимость именно таких, а не иных проявлений достаточно явно и непосредственно (таблица № 5 и рис. 2).

Выявление и понимание «оформляющих факторов» помогает пациенту уяснить зависимость его состояний от его переживания.

Именно этого страха, этой навязчивости, этой ипохондрической направленности внимания, этих истерических вегетативно-соматических, сенсорных и двигательных расстройств (почему парез, а не блефароспазм, и почему справа, а не слева).

Все оформляющие факторы по особенностям действия я делю на четыре группы.

Четыре группы оформляющих факторов

Первая группа

События, предопределяющие направленность внимания на данный комплекс явлений, вызывая переживание непосредственно и заранее, иногда за годы до болезни.

Пример № 3. Матери лечили желудок, а она умерла от инфаркта. Возникшие через 6 лет у дочери боли в животе сразу вызвали сердцебиение и страх инфаркта без воспоминания о болезни матери.

Вторая группа

Явления, тоже направляющие внимание, непосредственно вызывая переживание, но придающие дотоле безразличным проявлениям значимость в момент их возникновения. И тем превращающие их сразу в симптом невроза.

Пример № 4. У пианистки во время экзамена по специальности вспотевшая от волнения рука соскользнула с клавиш. Сбившись, пианистка не сумела продолжить игру. Руки с тех пор потели даже при воспоминании об инструменте. Не могла играть. Хотела оставить специальность. Приближение к инструменту вызвало приступ страха с бурными вегетативными проявлениями.

Третья группа

Факторы, вызывающие переживание опосредованно, создавая повышенную ранимость той или иной соматической системы заранее или в момент действия провоцирующего фактора.

Здесь особая ранимость системы или органа при возрастании напряженности приводит к изменению их деятельности в первую очередь. А уже само такое изменение в свою очередь вызывает избирательную эмоциональную реакцию и дополнительное усиление этого изменения^[75]. При том прочие проявления напряженности, оставаясь безразличными, регрессируют.

Примеры. №5, 6.

№ 5. Климактерические сосудистые реакции, ложатся в основу страха инсульта.

№ 6. После действия провоцирующего фактора инфекционный миокардит предопределяет приступ аритмии, которая станет основой кардиофобии^[76].

Четвертая группа

Особая категория оформляющих факторов, которые следует искать не в прошлом и настоящем, а в чаще бессознательно прогнозируемом (в соответствии с индивидуальными прогностическими возможностями) будущем пациента.

Эта группа факторов не определяет конкретных проявлений, но ограничивает их, закрепляя те расстройства, которые в данных конкретных обстоятельствах получают или могут получить «ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ», и делают невозможными или угашают те нарушения, которые могут получить «ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ».

Эти факторы ограничивают развитие истерической симптоматики, ситуационно «выгодными» проявлениями.

Примеры. № 7-14.

№ 7. У женщин в случаях пьянства супруга, скандалов в быту (в исследуемом материале они выявлены наиболее часто) болезнь приостанавливала пьянство, предотвращала скандал.

№ 8. У двух призывников они привели к манифестации невроза перед военно-медицинской комиссией.

№ 9. У трех выпускников вузов и техникумов при распределении на работу в отдаленные от Куйбышева районы истерические симптомы избавляли от нежелательного направления.

№ 10. У ряда пациентов (13 человек) истерические состояния возникли при распределении квартир. У родителей при известии о намерении детей вступить в брак и жить отдельно (3 случая).

Ятрогения – см. сноску ¹⁴.

Дисморфофобия (см. Фобии – сноска / – убеждение в наличии у себя несуществующего или чрезвычайное преувеличение значения имеющегося физического недостатка, якобы крайне затрудняющего или делающего невозможным нормальное общение с интересующими людьми. Дисморфофобия при неврозах развития часто – следствие глубокого неприятия страдающим того человека, от которого эти свойства унаследованы, например, матери, презираемой отцом девушки. Дисморфофобия позволяет избежать общения или отказаться от претензий на общение, затруднительное по иным причинам. Эрейтофобия – одна из дисморфо– фобий: страх покраснеть. (См. также в Словаре, в кн.: Активная депрессия: Комплекс различия. Малоценности комплекс. Самооговор).

№ 11. У троих мужчин во время вынужденного преследования опасного и более сильного преступника («отнимались» ноги, возник «сердечный приступ», «вынудивший» отстать).

№ 12. У женщин, вступивших в брак без любви, при необходимости выполнять супружеские сексуальные «обязанности» (сердечный приступ, явления вагинизма, зуд и так далее).

№13. Эти факторы были причиной сексуальной несостоятельности у мужчин при попытке осуществить вынужденную или желаемую, но этически и морально недопустимую сексуальную связь (18 случаев).

№ 14. У шести мужчин, имевших большой опыт случайных сексуальных связей, эти факторы вызывали отсутствие эрекции при попытке близости с боготворимой ими женщиной.

Провоцирующий фактор оказывается и оформляющим чаще при нозофобиях^[77].

Пример № 15. Алкогольная интоксикация вызывает определенный комплекс соматических проявлений. А эти проявления, их специфика определяют характер развивающейся впоследствии фобии.

Приведу еще примеры действия оформляющих и провоцирующих факторов.

Пример №16. Состояние на утро после алкогольного эксцесса (провоцирующий фактор) у человека, едущего в милицию объясняться по поводу вчерашнего дебоша, проявляется сердцебиением и прочими вегетативными неполадками, заставившими «выскочить» из трамвая, дождаться «скорой помощи» и быть госпитализированным в стационар с подозрением на «предынфарктное состояние».

Здесь алкогольная интоксикация – провоцирующий фактор. Ее вегето-соматические проявления в обстоятельствах, грозящих неприятностью, вкупе с пребыванием в трамвае с задвигающимися дверьми, присутствием, вызвавших «скорую», сострадающих прохожих и ятрогенией – являются оформляющими факторами 2-й, 3-й и 4-й групп.

Пример № 17. Состояние «с похмелья» у студента на скучной и сложной лекции.

Оно обращает его внимание на невозможность сосредоточиться. Новое непонятное ощущение в голове («мозги перевернулись, все изменилось») спровоцировало страх сумасшествия. Сердцебиение же осталось не тревожащим проявлением похмелья и волнения и угасло.

Здесь оформляющий фактор – обстоятельства лекции, направившие внимание на ощущения в голове.

Пример № 18. То же состояние у человека, воспитанного в убеждении, что только постоянный самоконтроль не дает проявиться злым, звериным подспудным тенденциям, побуждает к повышенному самоконтролю, опасению совершить что-либо запретное, или настороженному наблюдению за объектами, могущими вызвать «запретные тенденции».

Это настороженное ожидание и дает энергию тем самым запретным тенденциям, которые предполагает в себе пациент. Они проявляются тогда страхом совершить запретные действия, едва только появляется соответствующий объект.

У некоторых пациентов так возникли страх убить ребенка, ударить обожаемого человека, выругаться нецензурно в публичном месте, навязчивости сексуального содержания.

Здесь оформляющими факторами являются соответственно: представление о снимающем самоконтроль действии спиртного, убеждение в наличии подспудных разрушительных сил, обстоятельства, делающие саму возможность проявления этих сил опасной и особо значимой.

Пример № 19. Аналогичным образом в обстоятельствах, подчеркивающих сексуальные запреты, иногда действовали в качестве провоцирующих факторов «приливы» у женщин в климатическом периоде и у девушек в период полового созревания (У женщин неосознанным «внешним конфликтом» была сексуальная неудовлетворенность в браке).

Случайное прикосновение товарища мужа, взгляд «черного мужчины» на южном курорте, разговор с директором школы, в Которой преподавала, вызов в кабинет к молодому начальнику, имевшему репутацию «женолюба», совпадая с «приливом» вызывали приступ по-разному рационализируемого смятения, страха позже переживаемого как страх покраснеть, «гадкие» мысли сексуального содержания.

Женщины оставляли работу в школе. Уходили из цеха, где работали мужчины. Панически бежали с курорта, в страхе преследования «черными мужчинами». Начинали бояться взглядов мужчин, потом женщин, всех людей вообще, кроме членов семьи. Иногда вынуждены были вовсе не выходить из дома.

В таблице № 5 приводятся сведения о характере и количестве оформляющих факторов, относящихся к каждой из четырех групп.

ОСВОЕНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ И ЗРЕЛАЯ ЛИЧНОСТЬ

В терапии неврозов по разработанной мной методе находит свое выражение диалектической подход к болезни и лечению.

На всех этапах терапии эффект достигается не за счет вмешательства в болезнь извне, внешнего толчка, а в результате выявления, доведения до критической точки и разрешения внутреннего противоречия изнутри самим пациентом, под влиянием вызванного им же изменения объективных условий.

Мне кажется уместным заметить, что последний этап терапии оказался конкретизацией высказываний Ф. Энгельса о болезни как «стесненной в своей свободе жизни» и о свободе, как «осознанной необходимости».

Разве не является выздоровление от невроза как болезни человека следствием обретения им свободы в процессе освоения необходимости. Освоения необходимости самореализации и тех обстоятельств, в которых эта самореализация осуществляется.

Личность

Рассматриваемая под таким углом зрения личность – есть индивид, осознавший необходимость сущего, самореализации в нем, и его развития, то есть свободный от сковывающих его индивидуальность внутренних тенденций.

Являясь общественным продуктом, личность оказывается отражением тенденций своего общества, реализующим себя в конкретных обстоятельствах практической общественной деятельности.

О СХОДСТВЕ И РАЗЛИЧИИ

С ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ

ПО В.Н. МЯСИЩЕВУ^[78]

СХОДСТВО

1. Во-первых, в понимании психогении, как результата конфликта противоречивых личностных тенденций (внутриличностного конфликта), который проявляется в конкретной жизненной ситуации внешним конфликтом.

Внешний конфликт, в свою очередь, обусловливает хроническую нарастающую напряженность.

А растущая напряженность под влиянием различных провоцирующих факторов и при участии придающих им значимость оформляющих факторов, становится содержанием невротической симптоматики и побуждает невротическое переживание и поведение (рис. 2)

2. И тот, и другой способы терапии видят целью разрешение внутреннего конфликта и перестройку системы отношений личности для излечения от невроза.

РАЗЛИЧИЯ

Мало интегрированная личность

Различия теоретические и практические вытекают из моего представления о невротике, как о мало интегрированной личности. Мне приходится иметь дело преимущественно с такими пациентами.

Сознательные установки у них легко сосуществуют с противоречащими им эмоциональными установками и соответствующим поведением («все понимаю, но от этого не легче!»).

Слово не способно оказать на них влияния, достаточного для разрешения лежащего в основе невроза внутреннего конфликта личности.

Способность легко приспосабливаться

к неназванным условиям

С другой стороны, и эмоциональные установки, и поведение моих пациентов способны достаточно адекватно меняться под влиянием однозначно изменившихся актуальных условий.

Это происходит хоть и менее гибко, чем у здоровых, но гораздо быстрее, чем под влиянием слова.

В нормальном развитии человек прежде научается ходить, потом осмысляет собственную ходьбу и доводит до совершенства отдельные элементы ходьбы.

Задача терапевта – создание нового опыта

Ставя задачу интегрировать психику пациента на личностном уровне, я на третьем, четвертом этапах терапии стремлюсь в его общении со мной, с другими пациентами, в терапевтической группе создать для него новые актуальные условия с одной стороны и побудить его к новому поведению -с другой. Тем самым на базе нового опыта создать новые эмоциональные установки.

Слову же отводится роль фактора, разрешающего новое осмысление и способствующего этому осмыслению уже готовых поведенческих, эмоциональных отношений.

Различия с терапией по В.Н. Мясишеву

Таким образом, различия с психотерапией по В.Н. Мясищеву заключаются в следующем:

1. Если у Мясищева слову психотерапевта отводится основная роль фактора, который, воздействуя на сознание, и через него, непосредственно перестраивает систему отношений личности, а изменение стиля жизни как результат и проявление этой перестройки подразумевается или считается само собой разумеющимся, то у меня основная роль перестраивающего фактора в психотерапии сознательно отводится общению (врача с пациентом, организации стиля общения между пациентами в группе, и так – направлением стиля общения вне группы), в процессе которого непосредственно меняется стиль жизни пациента.

В процессе осуществления новых форм общения сначала меняется:

– поведение пациента и окружающих с ним,

– система первоначально неосознаваемых эмоциональных отношений.

В результате меняется:

– актуальная ситуация, закрепляя

– новые отношения.

Слову психотерапевта отводится вспомогательная роль фактора, задающего новое поведение, помогающего осознанию, приятию уже готовых новых отношений.

Расчет На сознательную, в результате волевого усилия перестройку поведения (у В.Н. Мясищева, как я его понимаю) у меня, начиная с третьего этапа терапии, сменяется расчетом, в основном, на непроизвольное, само получившееся вследствие перестройки актуального опыта поведение, которое потом анализируется и сознательно закрепляется. Новое отношение вырастает в новых обстоятельствах «само», без волевого усилия.

Пример.

– Пьет ли муж ? – спрашиваю я на очередном диспансерном приеме у вылечившейся пациентки через полгода после завершения лечения.

– Пьет, но меньше...

– Почему ?

– Не знаю.

Я задаю тот же вопрос еще через полгода:

– Пьет ли муж ?

– Не пьет.

– Почему ?

– Не знаю.

Тот же вопрос еще через год (через два года после лечения).

– Пьет ли муж ?

– Не пьет.

– Почему?

– Ну, что вы, Михаил Львович! Я же понимаю: я сама изменилась!. .

Женщина – двадцатидевятилетняя медсестра, мать маленького ребенка, лечилась по поводу страха сойти с ума. В свое время она из роддома попала с младенцем в свой дом с выбитыми стеклами, вынесенной и пропитой мебелью... Муж пил беспробудно...

В этом случае поведение сначала было осуществлено как интуитивное действие и дало желаемые результаты, а только потом верно осозналось.

Такое осознание уже не грозило ни чувством вины, ни непосильной обязанностью изменить то, в чем женщина прежде была не властна. Давая знание о том, что зависит от нее, новое понимание только вооружало бывшую пациентку, обеспечивало уверенность в будущем.

2. Методика В.Н. Мясищева предполагает дезактуализацию симптоматики невроза вследствие предварительной актуализации более глубоких личностных значимостей и связанных с ними проблем, это обычно сопряжено с дополнительными трудностями.

Я предпочтительно занимаюсь решением задач, актуальных для пациентов, использую готовую заинтересованность.

В результате решения одних более поверхностных задач, актуализируются другие, более глубокие.

Вначале пациент, занятый собственной симптоматикой, учится ее устранить, потом понять ее зависимость от эмоциональных факторов, находит провоцирующие психотравмы, оформляющие факторы.

После устранения симптоматики актуализируется спонтанно и внешний конфликт или цепь конфликтов от менее сложных и менее личностно значимых к более глубоким, более интимным.

Потом актуализируется и внутриличностный конфликт.

Я вначале устраняю симптом, потом способствую разрешению приводящих к болезни конфликтов.

3. Дезактуализацию симптома, вследствие актуализации конфликта, и приводящее к улучшению «отреагирование», обычно так впечатляющее и пациента и врача, я принимаю за, может быть, и важное событие, но не столько обнадеживающее, сколько опасное, так как оно усыпляет бдительность и пациента и врача.

Пациент верит, что выздоровел, врач не всегда решается его разуверить.

Впечатление пройдет. На радостях сам конфликт, увлекшись фактом его открытия, оставили в стороне (нечаянно путая осознание с разрешением). Эмоциональный подъем израсходовали впустую. Конфликт остался неразрешенным и привел к новой (или прежней) симптоматике.

Я рискую испортить пациенту радость улучшения, поддерживаю переживание конфликта, а энергию «отреагирования» пытаюсь направить на его разрешение.

4. Я не вменяю себе в обязанность вмешательство в производственную, семейную и прочую обстановку пациента для улучшения ее.

Моя задача помочь пациенту самостоятельно разрешить свои трудности.

По моему мнению, 3-4 этапы терапии складывались не в противовес методе В.Н. Мясищева, а в результате осмысления практики психотерапии (и его в том числе) в отличие от ее теории.

Мне кажется, что эта практика у тех, кто осуществляет патогенетическую^[79] психотерапию⁸² по В.Н. Мясищеву, не противоречит моей и во многом сходна. Я иногда прибегаю к слову как к ведущему средству психотерапевта. Осуществляющие метод Мясищева, сознательно или неосознанно, в действительности, так же, как я, всегда воздействуют на пациента своей «походкой» и эмоциональным отношением, то есть через весь комплекс общения, а не только словом.

81 Патогенетический – связанный с патогенезом. Патогенез – механизм развития болезни (ср. Патогенный – сноска 107).

82 Патогенетическая терапия – лечение, направленное на разрушение механизма болезни и на излечение. В отличие от симптоматической терапии, устраняющей только симптомы (например, боль) без устранения их причины – самого заболевания.

Литература к разделу:

1. Анохин П.К. Опыт физиологического анализа генеза невротических состояний. – В кн.: Неврозы. Труды конференции, посвященной проблеме неврозов. Ленинград. 6-9 июня 1955 / Государственный н.-и. психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева/. Петрозаводск, 1956.

2. Бамдас Б.С. Астенические состояния,– М.: Медгиз, 1961.

3. Бассин Ф.В. Проблема бессознательного – М.: Медицина, 1969.

4. Беляев В.Н., Панфилов Ю.А., Покрасс М.Л. Роль психотерапии у больных с психосоматическими заболеваниями. В сб. Материалы юбилейной конференции врачей Куйбышевской железной Дороги, Куйбышев, 1974 г.

5. Беляев В.H., Панфилов Ю.А., Покрасс М.Л. «Психотерапия больных с фобическим синдромом при ишемической болезни сердца и неврозах». В сб. трудов Куйбышевского мединститута по атеросклерозу, Куйбышев, 1975 г.

6. Бехтерев В.М. Избранные произведения. – Л.: Медгиз, 1954, – 258 с.

7. Быков K.M. Некоторые материалы к учению о неврозах. В кн.: Неврозы. Труды конференции, посвященной проблеме неврозов. Ленинград. 6-9/VI 1955,– Петрозаводск, 1956.

8. Быков K.M. Кора головного мозга и внутренние органы. – Киров: Воен. мор. мед. акад.,1942.

9. Введенский Н.Е. Полное собрание сочинений. – Л.: Изд-во Ленингр. ун-та. 1954.

10. Зачепицкий Р.А. О теории и практике терапии поведения. – В кн.: Теоретико-методологические проблемы клинической психоневрологии.-Л., 1975.

11. Зачепицкий P.A. О патогенетической психотерапии при неврозах. – В Кн.: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях.-Л.,1973.

12. Иванов-Смоленский А.Г. Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности. Изд. 2-е, Медгиз, 1952.

13. Карвасарский Б.Д. 1оловные боли при неврозах и пограничных состояниях. – Л.: Медицина, 1969.

14. Ленин В.И. Полное собрание сочинений. 1961.

15. Либих С.С. Коллективная психотерапия неврозов. -Л.: Медицина, 1973.

16. Литвинов Е.Н. Вариант гипноза и релаксации с применением «дифференцировки». – В кн.: Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. Харьков. 1968.

17. Малкин П.Ф. Клиника и терапия психических заболеваний с затяжным течением. Свердловск, 1956, ч.1; 1959, ч. 2.