Текст книги "Терапия поведением"

Автор книги: Михаил Покрасс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 27 страниц)

В одном помещении одновременно в группах находятся до сорока человек. Все они знакомы друг с другом. Но собираются в кружки по 6-12 человек.

Иногда кружок делится на два – три, по 3 – 4 человека, по необходимости. Иногда в новую временную группу собираются пациенты из разных основных кружков.

Редко все садятся в один круг.

Иногда собирается один кружок – функционирующая группа. Вокруг, позади него зрителями располагаются остальные.

Врач теперь чаще вне кружков – групп. Вмешивается или не вмешивается своим поведением, репликами со стороны. Иногда садится в тот или иной кружок в качестве члена группы, имеющего, в отличие от других, право в любой момент из групп выйти и прервать общение с собой.

В группе врач чаще сознательно принимает ту или иную, связанную с его профессиональной задачей роль. Реже в группе, в кружке он остается самим собой.

Первоначально (в первые две недели) перед пациентом не ставится никаких задач. Ему только сообщаются нижеследующие правила. Выполнение первых трех правил непременно.

Правила работы в группе

1. Нельзя выносить за пределы группы сплетен – сведений о других. Встретив в кабинете знакомых (не по кабинету) или родственников надо тут же (до начала любой работы) непременно сообщить об этом врачу.

2. Полтора часа, которые длится группа, нельзя ее покинуть, если пациент предварительно об этом не договорился с врачом. Уход с группы без предварительной договоренности это – отказ от лечения!!!

«В туалет надо сходить до того». «Если вы собираетесь здесь умирать, то проделать это придется, не выходя из кабинета. И не лечь после в больницу, и не пропустить следующее занятие».

«Если у вас рвота, носите с собой полиэтиленовый пакет и пользуйтесь им, как в самолете, при всех». «В кабинете нельзя принимать лекарств. Исключения возможны только по специальной договоренности с врачом (для соматически больных, которым это действительно необходимо)».

3. Нельзя браниться нецензурно и заниматься рукоприкладством!

Нарушение этих трех правил означает отказ от лечения!

Выполнение следующих правил желательно.

4. После занятия группы, во время которого пациент остался обиженным или после которого почувствовал себя хуже (такая группа обычно знаменует превращение пациента из слушателя в участника), следующее занятие нельзя пропустить.

Соблюдение этих четырех правил создает необходимые условия для взаимного приспособления в группе.

Так как бегство недопустимо, конфликты вынуждено решаются внутри группы.

5. Перед приходом в кабинет психотерапии (в день прихода) не надо принимать успокаивающих лекарств и нельзя принимать спиртного.

6. В группе нет запретных тем и вежливость не обязательна (смотри пункт «3»!). Каждый может сказать, что хочет, и перебить, помешать другому, когда хочет.

7. Нельзя заниматься посторонними делами (читать, писать, цитировать по книге, есть, курить и так далее).

Требования врача выполняются неукоснительно!

Далее пациенту предлагается наблюдать во время пребывания в группе за изменениями его объективного состояния и самочувствием. Наблюдать за изменением состояния других членов группы.

В качестве ориентиров он учится использовать внешние проявления вегетативных реакций, изменения мышечного тонуса, естественность и неестественность пантомимики, напряженность, суетливость или раскованность, свободу позы, жеста, изменения ритма и характера дыхания, тембра голоса, манеры говорить и так далее.

Наличие любой невротической симптоматики в конкретный момент рассматривается, как показатель наличия ненужной напряженности.

После того, как пациент обнаружил, что в группе и после нее его состояние меняется, то есть, что группа «действует», с ним обсуждаются связи между его поведением в группе и этим изменением состояния.

Обнаружение пациентом факта зависимости его состояния от поведения в группе дает возможность поставить следующую задачу.

Контролировать верность, адекватность, естественность своего поведения по самочувствию, степени комфортности и по объективным проявлениям напряженности, которую необходимо предупредить или снять.

Состояние без преувеличенных проявлений напряженности и отсутствие любого дискомфорта – показатель верного поведения.

Здесь врач усложняет пациенту ситуацию в группе, и пациент вынужден суметь найти способ поведения, сохраняющий нужное ему состояние.

Пример. Ко мне направили пожилую малограмотную, забитую, но незлую женщину с множеством психосоматических неполадок, часть из которых проявлялась болью.

Моя речь, как мне казалось, смутила бы ее. Поэтому я не стал разговаривать, а собрал для нее круг из восьми человек (она оказалась в нем девятой) и попросил ее найти место, «на котором ей больнее всего!»

По простоте своей женщина не артачилась, принялась старательно делать, что просил.

Когда я убедился, что пациентка следит за изменением боли в зависимости от перемещений, то остановил ее и пересадил людей в кругу так, что бедняжка вскрикнула. Теперь она не верила, а знала, что боль зависит от ее места между соседями по кружку.

Тогда я попросил ее найти «место, где не болит».

Этим она и занималась с энтузиазмом следующие четыре недели (8 занятий). На седьмом занятии она в любой группе сразу умела найти место, «где не болит».

На девятом занятии я попросил ее снова сесть, «где больнее всего». Она послушно сразу нашла требуемое место. «А теперь сидите так, чтобы не болело!».

Этим старательная, но уже немного освоившаяся пожилая пациентка занималась еще месяц. На пятой – шестой неделе умела так себя повести, что у нее «ничего не болит» на любом месте. На восьмой неделе я не мог никакими пересадками в кабинете спровоцировать появление боли у этой искренней пациентки. Вне кабинета она уже ни на что не жаловалась три недели (с шестой недели). На этом мы и поблагодарили друг друга. И расстались, так и не поговорив!

Случай этот безусловно исключительный, вынужденный забитостью пациентки и моим отчаяньем перед ее страданием. Но уж очень хорошо иллюстрирующий, как неосведомленный пациент может открывать влияние на него группы и людей вообще и использовать их себе и им во благо!

Если человеку хорошо в данный момент в группе, значит его поведение – верно.

Если после группы он чувствует себя комфортно, значит, в общем, поведение в группе было верным.

Следующая задача служит продолжением предыдущей, но уже на личностном уровне.

Пациенту предлагается постоянно в общении (в группе, с врачом, везде) искать способ непринужденного, раскованного, естественного именно для него в данных обстоятельствах, в конкретный момент поведения.

ЛИЧНОСТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

С этой целью участник психотерапевтического сотрудничества учится освобождаться от всего лишнего, демонстративного, не необходимого и высвобождать импульсивное, индивидуальнейшее, прежде непризнаваемое.

Делает это со все более тонким учетом конкретной ситуации (раскованность на пляже иная, чем на официальном приеме, непринужденность в обществе сверстников отличается от непринужденности среди старших или младших, естественность в поведении со знакомым совсем не та, что с другом, а с другом иная, чем с любимой и так далее).

На группе все можно, но нужно далеко не все!

Таким образом, ставится задача постоянно искать и находить меру своего личностного поведения в общении с другими и с самим собой в любой конкретной ситуации (первоначально в группе и с врачом, потом и вместе с тем – в жизни вне кабинета).

В каждый данный момент критерием того, что пациент нашел такой способ личностного поведения в общении, для него самого является, кроме вышеупомянутого ощущения физического и психологического комфорта, чувство иной, свободной зависимости от предполагаемых ожиданий окружающих и от их выказываемых претензий, если эти чужие претензии идут вразрез с необходимыми интересами пациента. Сохранение при этом ощущения тепла от общения с теми, от кого он так «независим» (сочувствования, синто-нии^[44]). Пациенту становится легко и уютно в группе, с врачом, с людьми вообще. Одна из пациенток назвала это «умением чувствовать себя собой».

Вторым критерием личностного поведения является изменение поведения окружающих в общении с пациентом. Они прекращают попытки его изменить, притязания на его независимость, «признают его таким, какой он есть».

Постановка такой задачи перед пациентом очень в малой степени подразумевает, что он произвольно ее осуществит, так как сам он не умеет перейти на незнакомый ему, либо только знакомый в зачатке, личностный способ поведения.

Он собственно и не знает, чего от него требуют!

Информация о стоящей перед ним задаче, с одной стороны, создает, настороженную готовность и внимательность к новому, незнакомому и неведомому в собственном поведении и самоощущении. С другой – дает возможность привлечь пациента к нужной активности, когда в личном общении или, используя группу, такое его поведение удалось выявить.

Таким образом, поначалу задача вызвать личностное поведение пациента стоит перед врачом и перед уже знакомыми с этим поведением другими членами группы. Те ее решают ради собственного удобства, так как стесненный человек стесняет всех. Сам пациент подключается к ее разрешению только на этапе закрепления уже принципиально знакомого ему поведения.

Для разрешения такой задачи врач в любой момент общения с Пациентом сам должен вести себя личностно и тонко чувствовать, реагировать поддержкой на любые проявления личностного, независимого (без демонстрации) поведения пациента. Поддерживать самостоятельное с сохранением эмоциональных связей поведение в группе.

О поведении психотерапевта

• Во время занятия группы врач постоянно следит за спонтанным возникновением личностных реакций. Указывает на них всем членам группы и тому, кому они принадлежат.

• Врач провоцирует ситуации, побуждающие пациента К личностному поведению. Поддерживает любое естественное, свободное, раскованное личностное проявление в жесте, поступке, реплике.

• Специально учитывается то, как рассаживаются пациенты внутри кружка.

• Первоначально под руководством врача, а теперь и самостоятельно пациенты умеют так рассесться и так выбрать объект внимания, чтобы это способствовало раскованности, уверенности.

• Члены группы указывают друг другу на принужденно зависимое поведение, а врач часто, кроме того, пресекает несамостоятельное поведение.

• Врач часто констатирует факт, что невротик эгоцентричен. Действительно сочувствовать не умеет. Что и его собственное страдание не вызывает искреннего, недемонстративного сострадания окружающих, что оно отталкивает их.

Жалость другого побуждает его жалеть себя еще больше. То есть страдать по поводу собственного страдания и тем его многократно усиливать, а не устранять его причину или приспосабливаться к ней.

Всем членам группы предлагается убрать все демонстративные, внешние проявления жалости, «сочувствия», «сострадания» к другим.

– Вы же считаете себя самым больным, и Вам ни до кого дела нет! Вот и не показывайте, чего нет. И, что есть, спрячьте! Другие тоже заняты только собой. Им, как и Вам до них, нет дела до Вас. Это правда. Так есть. И в кабинете неврозов естественно. То, что справедливо с Вашей стороны, справедливо и по отношению к Вам. Вы и они пришли сюда лечить себя, а не Вы их и они Вас. Не ждите их сочувствия. Его нет. Не показывайте сочувствия им. У Вас его тоже пока нет. Не берите на себя моих психотерапевтических задач! Осуществляйте свои! Это я использую их для лечения Вас, а Вас для лечения других. Итак, не жалейте (не демонстрируйте жалость). А другим я не позволю жалеть Вас. Это вредно.

Возникает вопрос, а что же делать?

– Если нечего делать, сидите и молчите, как сидели бы на уединенной скамейке и заброшенном уголке осеннего парка, углубившись в себя.

Просидеть полтора часа молча вместе с другими людьми, не требуя от себя опеки других, речевой продукции, в большинстве случаев полезное и глубокое общение.

В последнее время во время приема и на группе используется музыка, характер который варьируется в зависимости от задачи, особенностей пациентов и состава групп и актуальной ситуации. Пока она выбирается интуитивно врачом и тонко чувствующими ситуацию и задачу врача пациентами.

Личностное поведение (а именно о нем здесь речь) любого члена группы сразу дает положительные результаты для всех ее членов.

Отсюда необходимость личностного поведения врача в любой момент его общения с пациентами!

Даже незначительный фрагмент такого поведения любого пациента благотворен для всех. И врач непременно должен поддержать его своим поведением и организовать поддержку группой.

Вот некоторые из результатов такого поведения.

Результаты личностного поведения

1. Для группы: личностное поведение одного побуждает к личностным ответам других, это в свою очередь поддерживает личностное поведение инициатора и так далее.

Когда удалось на занятии группы спровоцировать чье-нибудь личностное поведение, группа взрослеет на глазах.

2. Личностно ведущий себя пациент испытывает непринужденность с приятным самоощущением ее естественности.

3. У пациента – появляется безразличие ко всему неестественному, демонстративному, формальному в проявлениях других с сохранением способности, при необходимости, реагировать на формальное появление своим формальным поведением без конфликта с собой.

4. Для группы – это сказывается тем, что демонстративно страдающие, не получая отклика, после безуспешных усиленных попыток привлечь внимание, успокаиваются. Пустые словопрения, создающие видимость занятости, становятся неинтересными и гаснут, переставая создавать преграду для содержательного эмоционального контакта и сопереживания.

Угашается тенденция к опеке друг друга и ожидание опеки со стороны окружающих. Угашение тенденции опекать окружающих высвобождает глубокие необходимые тенденции, они свободнее проявляются в поведении и речевой продукции, не вызывая опекунских проявлений у других и побуждая окружающих к адекватному самостоятельному личностному ответу.

Налаживаются эмоциональные контакты в группе, личностное поведение вызывает сопереживание, даже когда отвергается.

5. У пациента происходит дезактуализация собственных, сковывающих его индивидуальность тенденций.

Обесцениваются и построения ума, не служащие глубокой заинтересованности. Блекнут и вызванные этими построениями чувства.

Наступает безразличие к таким собственным, не сопоставлявшимся прежде с насущными интересами пациента, искусственным, логическим построениям, основывающимся на фетишизируемых нравственных принципах или априорных для пациента догмах, не вытекающих из его потребностей и его обстоятельств.

Становятся безразличными и угасают «накрученные», вызванные вышеупомянутыми выкладками ума, демонстративные переживания (в том числе и невротические).

О ЛИЧНОСТНОМ ВЫБОРЕ И ОТВЕТСТВЕННОСТИ

1. Ум перестает быть свободной от заинтересованности самоцелью, диктующей чувству и приводящей к противному потребностям личности поведению.

Он становится средством, служащим отражающему индивидуальные потребности живому чувству, средством в поиске способов удовлетворения этих потребностей.

2. В результате дезактуализации сковывающих индивидуальность тенденций высвобождается первое личностное свойство – инициатива, а с ней и способность к необходимому риску.

3. Инициатива и способность к риску порождают личностную ответственность за результаты деятельности.

Ответственность перед «прошлым обществом»^[45] сменяется сознательной ответственностью перед живыми и будущими людьми. Она уже отличается от прежней «ответственности» ребенка, бывшей в действительности страхом (наказания, возмездия, страхом перед Богом и так далее).

4. Ответственность как личностное свойство перестает быть таким страхом, но становится результатом сознательного выбора между двумя возможностями.

Обычно одна из этих возможностей привычная, будто бы «всеми» одобряемая. Другая – новая, будто бы идущая вразрез с устоявшимися представлениями, не проверенная.

5. Нередко осуществляется выбор в пользу личностно необходимой возможности, без которой не можешь существовать как личность, не отстаивать которую не можешь, и за которую готов платить всем, даже жизнью.

Такой выбор оказывается первым личностным творчеством, индивидуальным вкладом в общественное творчество.

6. Изменение характера ответственности заключается не только в том, что личность в случае ошибки рискует не угрызениями совести, а возможностью быть призванной к ответу реальным обществом и осужденной будущим.

Это изменение, во-первых И в-последних, заключается у общественно ориентированной личности (в отличие от ее предтечи – индивидуалиста) в озабоченности не возможным наказанием, а полезностью инициативы, риска, результата деятельности для себя и общества. Готовностью в случае ошибки нести всю тяжесть ответственности перед живыми и будущими людьми, не дискредитируя их в своих глазах.

Такой характер ответственности – результат общественной обращенности личности, складывающейся в общении с людьми, ими обусловленной, без них и без служения им себя не мыслящей. В отличие от индивидуалиста – являющегося, по-моему, этапом в индивидуальном росте личности из эгоцентрика.

Первые стратегии пациента или эгоцентрическое поведение

Вернемся от теории к практике того, как становление личности происходит в общении пациента с врачом и в группе.

Изначально пациент ждет решения его проблем врачом или группой.

В группе он или ждет опеки или опекает других. Причем характер этой опеки огульный, игнорирующий именно индивидуальнейшее в опекаемом, навязывающий ему чуждое.

Суть опекания и ожидания опеки здесь одна и та же: при том и другом внешнем поведении нет ни инициативы, даже касающейся самих себя (пациенты сами не решают своих проблем), ни ответственности.

«Ответственность» носит характер страха согрешить и быть наказанным.

Наедине с собой пациент фактически передоверяет моральную ответственность за свои поступки (если он их не отчуждает – «я не хотел», «так получилось потому, что ...»), а чаще даже за намерения, мысли, ответственность за себя он передоверяет своему «прошлому обществу» – воспитателям. Тем, чьим заботам слепо следует в намерениях, а если последователен, то и в поступках (что бывает реже).

В группе, в производственном коллективе, в семье, в толпе он или догматически осуществляет их заветы, или перекладывает ответственность с «прошлого общества» на толпу, коллектив. В кабинете – на врача и группу («Вы сказали!», «все так считают!», «я – как все!»).

Он «борется» с собственными переживаниями, отчуждая их от своего «Я» как болезненные. Так же он отчуждает от собственного произвола и некоторые собственные действия, не признаваемые им допустимыми, но допускаемые («это по болезни», «нервы сдали», «не в себе был»),

В общении с врачом и в группе пациент избирательно использует отдельные реплики, мнения окружающих в качестве разрешающих его, не признаваемые им самим, тенденции.

Ответственность в случае неудачного результата их реализации он, как я уже сказал, перекладывает на врача и группу («Я не хотел... мне посоветовали... я и послушался!»).

Из врача пытаются сделать идола, искаженно интерпретируя его, всяк на свой лад, в соответствии с необходимостью безвинно реализовать собственные «запретные» тенденции.

Стратегии психотерапевта

Я от такого отношения пытаюсь защищаться тем, что:

– никогда не даю прямых советов о том, что делать пациенту в конкретных, требующих выбора ситуациях;

– предупреждаю уже в начале лечения, что за поступки своих пациентов я не отвечаю;

– требую до излечения не менять ничего в обстоятельствах жизни ни в уступку болезни, ни под впечатлением «нового понимания», не делать ничего нового, чего могут не делать.

Изменяя что-либо, даже верным, по-моему, способом, пациент делает это вопреки требованию, и сам остается ответственным за результат.

– Мысли и побуждения – не действия. Думать позволительно все. Хотеть можно всего. Обсуждать здесь можно все. И все, что «в голове», может быть ошибкой. К этому только и относятся наши обсуждения. Дела Вы выбираете сами!

Мои прямые указания, как действовать, касаются только конкретных медицинских целей и тренировочных ситуаций или поведения в группе и со мной.

Исходные стратегии группы

Таким образом, первоначально группа представляет собой «Мы», не имеющее в своем составе отдельных «Я».

Инициативы, касающейся самого себя, нет ни у кого.

Все ждут заботы всех о себе. Некоторые бессодержательно, шаблонно и демонстративно, иногда назойливо и обязывающе «заботятся» о других. Никто не заботится о себе самом сам.

А как можно помогать тому, кто сам не озабочен собой, кто ищет только прямых указаний, которые не помогают, так как используются формально, без глубокого понимания?!

Индивидуалистическое поведение

Вышеизложенные меры приводят к тому, что пациент, переставая демонстративно заботиться о других, переставая опекать других, перестает претендовать на опеку с их стороны.

Он оказывается перед необходимостью самостоятельно решать свои проблемы. Использовать других уже не в качестве ответчиков и поводырей, но как советчиков с совещательным голосом.

В процессе общения в группе и с врачом ожидания решения проблем и ответственность за эти решения последовательно перекладываются с «прошлого общества» на группу и врача, одобряющего индивидуальнейшие проявления. Далее с группы и врача возлагаются на самого себя.

Схематизируя, можно сказать так.

Необходимость решений и отказ от них приводят к болезни. Болезнь приводит к врачу.

Здесь необходимость решений актуализируется, проявляется в постановке вопросов перед живыми людьми (она необязательно всегда вербализуется).

Наглядный отказ от решения другими проблем пациента приводит и к его отказу от решения чужих проблем (это уже реальное самостоятельное действие).

Так пациент оказывается вынужденным становиться независимым и практически проявлять независимость от требований группы авторитетных на этом этапе людей.

Та же необходимость решений побуждает ставить вопросы перед собой самим.

Приобретенная теперь независимость (точнее выбираемая, ответственная зависимость!) от отношений живой группы приобретается теперь и от «прошлого общества» с его отношениями.

Реальное действие – отказ от чужих решений проблем пациента и от следования чужим претензиям превращается в независимое (ответственно, свободно зависимое) отношение к нравственным и прочим догмам, усвоенным в процессе воспитания.

Реальные отношения в группе, проявляющиеся в поведении, становятся внутренним действием – интериоризируются^[46]. Становятся необходимым для самоактуализации и самореализации творческим отношением к воспитанным правилам, к своему «прошлому обществу».

Здесь прежде эгоцентричный пациент становится на некоторый период индивидуалистом, самостоятельно решающим свои проблемы, использующим других и позволяющим использовать себя только из соображений собственной выгоды.

На этот период (если представить, что все пациенты движутся в лечении синхронно) группа состоит из «Я», противопоставляющих себя «Мы».

Перспективы развития –

личностный этап группы

Объективно же, чем меньше в группе взаимных претензий и ожиданий, тем теплее, глубже и больше сил каждому дают эмоциональные контакты.

Индивидуалистическое поведение, в отличие от эгоцентрического, сближает членов группы. Решая общую, полезную для всех (и для общества, в конце концов) задачу, группа превращается в коллектив. В коллективе индивидуалист становится кровно заинтересованной в максимальном самоосуществлении всех членов коллектива личностью.

Из «Я» складывается и каждым признается новое, содержательное «Мы».

Индивидуалист, приобщаясь в коллективе к заботам других людей, становится личностью, приобретающей новые способы удовлетворения потребности «смысла жизни» именно в делах, осуществляющих эту заботу о других реальных людях.

Навыки, приобретенные в группе, в ней закрепленные, параллельно реализуются в жизни вне психотерапевтического кабинета.

По-русски говорят: «Своя ноша не тянет».

Перспектива самореализации и процесс ее окупает любые трудности, давая силы их претерпеть.

Любая практическая попытка реализации ложных тенденций, приводя к неудаче, обнаруживает невозможность их реализации и воспринимается теперь как чувственная достоверность. Приводя к отказу от необоснованных тенденций, новое переживание не вызывает неразрешимого внутреннего конфликта.

Не могу не подчеркнуть, что личностный этап развития группы пока является идеальной перспективой, приближение к которой случается разве что в «бессрочных тренировочных» группах серьезных психологов и психотерапевтов. Пациенты, теряя симптоматику на индивидуалистическом этапе развития группы, оставляют ее.

ЗАМЕЧАНИЯ

В зависимости от особенностей пациента и его жизненной ситуации этапы лечения проникают друг в друга, сопровождают друг друга или, напротив, начиная с третьего этапа, отделены друг от друга большим или меньшим отрезком времени.

Тем не менее, элементы третьего и четвертого этапов всегда сопровождают первый этап.

  О саногенной установке

(из письма в. Лаутербаху

в ответ на его вопросы)

Я не приступаю к лечению, не диагностировав установку, и при отсутствии саногенной установки не начинаю второго этапа терапии. Не создав саногенной установки, я не умею вылечить.

Чрезвычайно редко я отсылаю домой пациента с непонятыми им или неразделяемыми рекомендациями. В лечении он всегда мой понимающий соратник, а оппонент только до принятия программы действий.

Последние замечания будут существенны для ответа на вопрос о случаях, когда во время «опыта» «пациент все равно переживает страх».

В ряде случаев для создания установки на выздоровление (то есть с первого этапа лечения) оказывается необходимым разрешение внешнего конфликта, а в особо сложных случаях разрешение внутреннего конфликта и коррекция (эффективное соподчинение) основных установок личности. В этих случаях задача оказывается иногда весьма сложной и не всегда разрешимой (речь идет о неврозе у истерического психопата).

Подготовительный и первый этапы у большинства пациентов проводятся в основном в первую – вторую встречу, которые длятся от сорока минут до двух часов и следуют одна за другой с интервалом в семь дней.

Второй этап, при наличии установки на выздоровление, после выявления мобилизующих значимых целей, начинается на первом приеме и длится от двух до шести недель. При этом врач встречается с пациентом еженедельно один – два раза.

Беседа заключается в устном и (или) письменном отчете пациента о его поведении, в анализе и разъяснении его ошибок и совместной с пациентом постановке новых задач.

Эта беседа длится не более 30 минут.

Принципиальная тактика поведения, при возможности, обсуждается и объясняется в группе пациентов из трех-пяти человек.

  ПРИМЕР ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ПОВЕДЕНИЕМ

О практическом использовании методики попытаюсь рассказать на конкретных примерах, обсуждая по ходу особенности тех или иных приемов.

НАБЛЮДЕНИЕ № 199

Мужчина 35 лет. Инженер-электрик. Образование высшее. В последние два года инвалид 2-й группы. Женат.

Обратился ко мне 22 января 1971 года со следующими жалобами. Навязчивый страх острых предметов. Страх сойти с ума, покончить с собой, взять на руки сына и ударить его об пол. Часто эти навязчивости сменяются абстрактными представлениями о том, что «столб упадет», «стена рухнет», «перекрытие не выдержит»...

Иногда отвлекается от этих навязчивостей мудрствованием типа: «что бывает за пределом бесконечности». Пытаясь себе это представить, еще больше взвинчивается.

Навязчивые мысли и страх сопровождаются напряжением скелетной мускулатуры, особенно мышц спины, шеи. Нервно сжимает руки в кулаки. Дыхание становится прерывистым, учащается. Он покрывается холодным потом. Особенно влажнеют ладони. Испытывает сердцебиение.

Во время беседы пациент постоянно покашливает, испытывает чувство недостатка воздуха, ощущает ком в горле, боли в области сердца.

Соматически: «асептический уретрит». На ЭКГ синусовая тахикардия, диффузные изменения миокарда. В остальном -без особенностей.

В связи с навязчивостями два года не работает. Почти не выходит из дома, так как чувствует себя плохо в обществе посторонних. Любитель шахмат – перестал играть даже с соседом.

Дома спрятал от себя все острые предметы. Топор запер в подвале. Не берет на руки ребенка, не остается с ним наедине. Получив направление к психотерапевту семь (7/) месяцев назад, «не мог» прийти. «Бросало в пот, дрожь» и так далее.

Дома – на положении больного. Жена переживает за него, заботится о нем. Она и привела его в диспансер: «сам не смог бы!».

Практически все время тратит на бесполезную «борьбу» с навязчивостями, страхом. Старается «взять себя в руки», «отвлечься», «переключиться», «сосредоточиться на другом», «внушить себе».

– Понимаю, что все это глупость, нелепость, а выгнать из головы не могу!

Остается бездеятельным и, несмотря на свое «понимание», даже не пытается действовать вопреки страху: не прятать ножей, играть с ребенком, встречаться с людьми и так далее.

Все его внимание сосредоточено на попытках волевым усилием устранить навязчивые переживания «в себе», но не их причину в практической деятельности.

От действий он уходит в общие рассуждения, старается доказать безосновательность страха и успокоить себя.

Попытки действовать вопреки страху усиливают его.

Усиливаются вегетативные проявления. Страх становится как бы немотивированным – мотив теряет значение. Одновременно теряет значение и критика к страху: «страшно и все... не могу... потом... завтра..., а вдруг это случится!..».

Когда причины, побуждающие действовать, устраняются, пациент успокаивается, с досадой бичует себя за нерешительность и снова доказывает себе логическую необоснованность своих страхов. Но это – слова, за которыми нет чувства. Они звучат неубедительно.

У пациента нет собственного утешительного опыта. Он с момента появления страха никогда его не преодолевал, не действовал ему вопреки.

В связи с этим, попытки стимулировать решительность пациента новыми логическими доказательствами бесперспективны. У него достаточно таких доказательств. Он их ищет. Заведомо согласен с ними. Хочет им следовать, но не может! Они не приносят ему уверенности, а только побуждают предпринимать заведомо обреченные на неудачу попытки подавить страх.

Каждая из таких попыток убеждает пациента в несостоятельности, «безволии», «фатальной непреодолимости» страха. Каждая усиливает страх и ослабляет противостоящую ему личность. Укрепляет неверие в собственные силы.