Текст книги "De Secreto / О Секрете"

Автор книги: Александр Островский

Соавторы: Дмитрий Перетолчин,Юрий Емельянов,Андрей Фурсов,Константин Черемных,Кирилл Фурсов
сообщить о нарушении

Текущая страница: 53 (всего у книги 68 страниц)

Однако А.В. Снежневский – грандиозный по размаху и драматизму урок для всех не только своими продуктивными вкладами, но и своей оборотной стороной диктатора и разрушителя. Глубоко неверно даже в юбилейной статье не очертить его теневые контуры, которые срослись с его продуктивным вкладом в историю отечественной психиатрии (…). Это искажённое понимание феноменологической школы К. Ясперса… Это авторство центрального доклада на Павловской сессии 1951 г., разгром неврологического («психоморфологического») направления в психиатрии (М.О. Гуревич, Р.Я. Голант, А.С. Шмарьян), а затем соматоинфекционного (А. С. Чистович, А.Л. Эпштейн), с сожжением сборника научных трудов Игренской психиатрической больницы под ред. А.Л. Эпштейна, уничижение психотерапевтического направления (за исключением С.И. Консторума). Это расширительная диагностика шизофрении, использованная для немедицинских целей, в том числе собственными руками, например, в экспертизе генерала П.Г. Григоренко (1964 г.). Это диктаторский образ правления, запечатлённый в самом его облике.

За несколько лет до смерти А.В. заглянул ей в лицо, – диагноз рака лёгкого преобразил этого железного человека: он начал сокрушаться, что в Павловскую сессию «наломал дров» и – более того – отступил от непререкаемого тона в отношении собственной концепции… О вкладе А.В. Снежневского можно сказать так же, как о 3. Фрейде: мы чтим автора, грандиозность его вклада, критикуем догматические редакции его концепции и боремся с издержками их практического использования (3).

Мы вернёмся к этому тексту. Но сразу отметим, что:

а) независимые психиатры признали, что А.В. Снежневский был не просто крупной, но выдающейся, системообразующей фигурой в отечественной психиатрии и значимой фигурой мировой науки. Это естественно: во-первых, большое видится на расстоянии, во-вторых, руководство по психиатрии под редакцией Снежневского (1983) – объёмистый белый двухтомник, аккумулировавший передовые достижения мировой нозологической психиатрии во всем комплексе, включая морфологию и иммунологию, остался непревзойдённым отечественным manual в этой дисциплине (4);

б) независимые психиатры считают, что (абстрактный) тоталитаризм несовместим с правовым регулированием психиатрической помощи. Но парадокс состоит в том, что в конкретных условиях сталинского СССР и были выстроены все системы медицинской помощи, зато распад СССР, мягко говоря, не расширил прав психически больных на лечение – учитывая минимальную платежеспособность этой категории, а о состоянии системы призрения инвалидов говорят регулярные пожары в интернатах со сгнившими коммуникациями;

в) независимые психиатры противопоставляют феноменологический метод «принципу партийности науки», который будто бы повсеместно внедрялся – где именно в медицине? У нас применялся партийный подход к туберкулезу или гангрене? Если речь идёт о психиатрии, где в учебниках сталинского времени хоть одна придуманная партией болезнь или отвергнутое партией лекарство? Отмена некоторых средств (сульфозин, амитал-натрий) – явление времен перестройки, во втором случае – абсолютно клинически неоправданное, зато отвечающее на политическое давление извне. Если это партийность, тогда какой партии? Республиканской партии США?

г) независимые психиатры признали, что учение Павлова («вульгарная физиологизация») была тормозом развития медицинской науки, но при этом нашли альтернативу Павлову в лице Фрейда, считая австрийского психолога «грандиозной фигурой»;

д) независимые психиатры признали и напомнили международным начётчикам, что психиатрический диагноз во многих случаях был спасением от уголовного преследования, в том числе от высшей меры. Но вот ограничение этого периода 1930-ми годами – либо заблуждение, либо подтасовка, либо невротическое (истерическое) вытеснение: здесь вижу, здесь не вижу.

Мне приходилось повторно освидетельствовать больного М., директора колхоза в Новгородской области, в сердцах обругавшего советскую власть и осуждённого по ст. 58 в 1951 г. Комиссия во главе с проф. Е.С. Авербухом признала его невменяемым на момент совершения преступления. Другое дело, что к гипердиагностике шизофрении этот случай не имел никакого отношения: М. был поставлен диагноз паранойяльной психопатии.

От ответственности за антисоветскую агитацию и пропаганду в начале 1980-х гг. в психиатрической больнице № 3 г. Ленинграда были освобождены проходившие по одному делу граждане В. и С. Одному был поставлен диагноз «шизофрения», другому – «паранойяльная психопатия». Катамнез (послебольничное наблюдение) показал, что спасённые от тюрьмы своей политической деятельности не оставили и в то же время в поле зрения районного психиатра больше не попадали. Тем не менее, ближайшие коллеги В. по политической деятельности не раз замечали, что у него периодически возникает ощущение преследования, не имеющее реальных оснований, в том числе в 1990-х гг., когда он окончательно перестал интересовать компетентные органы. С этими состояниями В. справлялся самостоятельно или с помощью близких, обходясь без лекарств. С годами он изменился внешне, эти изменения хабитуса (стигмы) бросаются в глаза не только профессионалам. Тем не менее, он продолжает творческую деятельность, и признаков распада эмоционально-волевой сферы у него не наблюдается. Иными словами, если следовать систематике А.В. Снежневского – Р.А. Наджарова, имеет место приступообразное малопрогредиентное течение шизофренического процесса. Постфактум можно считать, что судебные эксперты приняли 30 лет назад гуманное решение, освободив В. от тюрьмы. Они спасли его от декомпенсации процесса, неизбежного в условиях зоны. Но попади он тогда в руки независимых психиатров, его ждали бы исправительные работы по полной программе, которые этому человеку со слабой физической конституцией, несомненно, сократили бы жизнь: «реабилитированный» по психическому статусу, он вышел бы из тюрьмы с кардиологической инвалидностью. Если бы вообще вышел.

В «чёрный список» психиатров-карателей А.П. Подрабинек включил, в частности, ныне покойного заведующего кафедрой Ленинградского Педиатрического института Федора Измайловича Случевского. Для упомянутого больного В. великим счастьем оказалось то обстоятельство, что его консультировал не Случевский – поскольку этот человек с военной косточкой, не вполне разделявший подход Снежневского (то есть рассматривавший шизофрению в более узких рамках), признал бы его, во-первых, психопатом, а во-вторых, вменяемым. Я много раз присутствовал на клинических разборах под председательством Случевского и не помню такого случая, чтобы он не признал психопата пригодным к военной службе. Случевский был убеждён, что армия любого психопата не декомпенсирует, а исправляет. Ровно обратный подход был у заведующего отделением пограничной психиатрии Института им. Бехтерева, «твёрдого снежневца» В.М. Воловика. На самом деле истина, как и во множестве других случаев, лежит посредине: есть разные психопатии как по «радикалу», так и по степени выраженности.

Ныне ставшие умеренными революционеры из НПА, признавая значение фигуры А.В. Снежневского, сохранили чёрно-белое мышление в характеристике теоретических споров в отечественной психиатрии. По этой причине «гуманистка» Екатерина Мень, ссылаясь на цитированную выше статью, обожествляет теоретического оппонента Снежневского – профессора Военно-медицинской академии А.С. Чистовича.

Если бы у госпожи Мень хватило усидчивости, чтобы преодолеть умственную лень и толком познакомиться с наследием автора, она прочитала бы не только приглянувшиеся ей «Психиатрические этюды» Чистовича, но и «Записки старого психиатра» (5). Из того большого и очень интересного текста, насыщенного клинической феноменологией, следует: а) Чистович вовсе не считал, что шизофрении не существует; б) те формы психозов, которые он относил к инфекционным, другие авторы, в том числе московские, в изрядном числе случаев отнесли бы к неопределённому понятию «органического поражения головного мозга». Иначе говоря, поставили бы под сомнение инфекционную природу, но не стали бы отрицать экзогению.

Действительно, в 1962 г. на Всесоюзном совещании по проблеме шизофрении имела место интереснейшая открытая всесоюзная дискуссия, на которой Снежневскому и его сотрудникам оппонировали Чистович, Петр Фаддеевич Малкин (Куйбышевский мединститут) и Абрам Лазаревич Эпштейн (Днепропетровский мединститут). Действительно, большинство поддержало «линию Снежневского». Но из этого не следовало, что оппоненты подверглись партийному взысканию, не говоря о репрессиях. Если говорить о том, какую роль эта дискуссия, навеянная ветрами хрущёвской оттепели, сыграла в психиатрии, то следует признать, что оппоненты Снежневского оказались не на высоте исключительно из-за Эпштейна. Поскольку из всех троих оппонентов только Эпштейн, исходя из собственной догматики, назначал больным, которых признавал «инфекционными психотиками», астрономические дозы антибиотиков. Что касается Чистовича и Малкина (оставившего в наследство непревзойдённое исследование органических психических расстройств), то они лечили психозы нейролептиками, но при этом поступали осторожнее, чем многие московские и ленинградские коллеги: подозревая органическую «подкладку», они выбирали более щадящие препараты (дающие меньше осложнений).

Однако дискуссия 1962 г. была «дуэлью» не нозологистов и антинозологистов, а двух направлений нозологистов между собой. Обе стороны искали первопричину. Совсем другой спор в 1970-х гг., когда готовился к изданию белый двухтомник, происходил в общей медицине. И здесь аргументы Снежневского были адресованы не только психиатрам. Поэтому он ссылался не только на них, но и на Ипполита Васильевича Давыдовского – классика отечественной патологической анатомии, который утверждал, что у любой болезни есть предрасполагающий фактор, причина и поводы. При этом поводы могут быть разнообразны (переутомление, переохлаждение, стресс и т. п.), а причина – одна.

Давыдовский был сыном православного священника, как и Дмитрий Евгеньевич Мелехов – создатель системы врачебно-трудовой экспертизы в психиатрии и один из немногих авторов (в советский период) работ о взаимоотношениях психиатрии и церкви. Главный спор в отечественной медицине был спором о монокаузальности или так называемой «полиэтиологичности». Второй подход активно навязывался извне, его «привезли» с международных конференций.

Снежневский победил в своей отрасли, в то время как коллеги из других отраслей медицины капитулировали, поскольку такие диагнозы, как «ишемическая болезнь сердца» или «хроническое нарушение мозгового кровообращения», – это уход от нозологического подхода. Это признание множественности причин, что в науке означает отказ от исследования причинного фактора (например, этиологии атеросклероза), а в практике – триумф симптоматических средств, которые не лечат, зато вызывают привыкание. Равно как и триумф услуг, дающих временное, физиологическое или психологическое облегчение.

О прямых бенефициарах полиэтиологического подхода на Западе догадаться легко. Частный врач столь же заинтересован в повторном посещении больного, как фармацевтическая корпорация – в прибыли от сбыта технологически несложной, но широко востребованной продукции. «Полиэтиологизация» была одним из приёмов в строительстве унифицированного общества потребления на основе гипермонополизации рынков. Из больного хроническим гайморитом можно выкачать несравнимо больше средств, если он будет ежедневно получать симптоматические средства от насморка, чем если его однократно оперировать.

Точно такой же отбор происходил и в секторе услуг – в частности, психотерапевтических. Больше того, психотерапия вторгалась в чужую область и пыталась наводить в ней собственные порядки. Это происходило именно в начале 1960-х гг., когда возникла так называемая антипсихиатрия – направление, представленное очень узким кругом клиницистов (Р.Д. Лэинг, Т. Сас и др.), но широко популяризированное кинематографом, прежде всего культовым фильмом «Полёт над гнездом кукушки». Антипсихиатрия не просто отрицала существование шизофрении «как класса» – она пыталась «помножить на ноль» результаты многолетнего труда научных школ, прежде всего германской и русской, произвольно игнорируя не только клинические, но и биохимические и морфологические доказательства необратимых изменений, происходящих в головном мозгу в длиннике больших психозов (независимо от того, называть их шизофренией или нет).

Любопытно, что при создании культового кино, вошедшего в «джентльменский набор» революционера 1960-х гг., творчество исподволь вступило в спор с теоретической абстракцией антипсихиатров: рядом со здоровым и главным героем мы видим в клинике типичных больных с длительным стажем, с чертами следа болезни (дефекта) в мимике, жестикуляции, общении – глубоко изменённых людей, которым никакое психологическое толкование их состояния не поможет стать снова такими, каким они были до болезни.

Этот конфликт художественной правды с теорией понятен: любой режиссер театра и кино имеет бэкграунд изучения истории культуры, в которой помимо королей, поэтов, иконописцев и кардиналов фигурируют юродивые, колдуны, отшельники-еретики и отшельники-святые, придворные маги и ворожеи, преследуемые церковью. Аномальных личностей, с годами меняющих образ жизни и внешность, слишком много, чтобы их отрицать как художественную реальность.

Философские статьи, отталкивающиеся от двух-трёх историй болезни, никогда бы не «родили» целое направление, претендовавшее на немедленное воплощение в жизнь, если бы заведомая антинаука, явно расходящаяся с реальностью, не получила дополнительный политический импульс – в дополнение к рыночной конъюнктуре услуг. Это ясно уже из «катамнеза» этого направления – оно сходит со сцены с завершением «революции 60-х».

2. Территория большой психиатрии

Психотерапевтическое направление с момента своего возникновения на самом деле не претендовало на чужую территорию. Зигмунд Фрейд и его последователи лечили тех, кого считали невротиками, – больных с пограничными психическими расстройствами. Интерпретируя сны, они не отождествляли сон с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, которые в бодрствовании толкают людей на нелепые поступки. В свою очередь, мастера гипноза намеренно избегали пациентов, ощущающих преследования, зная, что это обычно приводит к обострению бреда и один такой больной может испортить весь эффект массового сеанса.

Русская школа клинической («большой») психиатрии имела своих классиков ещё в XIX веке. Одним из них был Виктор Хрисанфович Кандинский, двоюродный брат художника, врач-ординатор, написавший брошюру, достойную докторской диссертации, – «О псевдогаллюцинациях» (1881). В отличие от французских коллег, склонных к блестящим внешним описаниям, Кандинский систематизировал продуктивную симптоматику психозов, проведя грань между зрительными и слуховыми обманами, возникающими первично (галлюцинациями) и происходящихми из бредовых переживаний: во втором случае больной, увидев огромного льва, кладущего лапу ему на плечо, не испытывает ужаса: видение «иллюстрирует» его бред, в котором он считает себя пэром Англии.

Эта систематизация помогла русской психиатрии принять и впоследствии развить нозологический подход Эмиля Крепелина и Ойгена Блейлера. Тот факт, что именно психиатры-немцы, отделяя главное от второстепенного, нашли общие признаки в множестве вариантов клинических картин и предложили объединяющие термины эндогенных психозов (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз), интерпретируется этнопсихологически: немецкий ум более склонен к абстрагированию, чем французский или итальянский. И именно педантичные и терпеливые немцы впервые (Клотц, 1827) занялись динамическим наблюдением душевнобольных и прогнозом исходов (6).

И опять же именно немцы (хотя первый объединяющий диагноз звучал как «раннее слабоумие») опровергли вывод француза Бенедикта Мореля о «законе дегенерации» при эндогенных психозах: в отличие от ряда наследственных первичных атрофий головного мозга (например, болезни Хантингтона) утяжеление течения и более ранний дебют в следующем поколении не характерны для шизофрении. Тот факт, что эндогенные психозы не «менделируют», как цвет крыльев дрозофилы, позволил позже придти к выводу о том, что передаётся предрасположенность (pathos schizophreniae по Снежневскому), а саму болезнь, процесс (nosos), вызывает пока не выявленный агент – возможно, медленный вирус, один из множества, обитающего в человеческом организме. Риск «дегенерации», впрочем, возрастает при близкородственных браках (инбридинге).

Главный общий феномен, объединяющий множество клинических картин – схизис (расщепление личности) может проявляться самым разным образом. В продуктивной симптоматике – синдром двойника, диалог двух непрерывно спорящих «голосов». В негативной (дефицитарной) – расщепление эмоциональных связей, амбивалентность (любовь-ненависть), расщепление воли – амбитендентность, чередование противоположных мотиваций, дезорганизующее поведение. При простой форме болезни, когда обеднение эмоций и воли происходит без продуктивной симптоматики, схизис также выявляется. «О чём ты думаешь, Миша?» – спрашиваешь больного, неделями не встающего с койки. «Я думаю – лечь на левый бок или на правый», – отвечает дефективный больной.

В клинической практике психоз, воспринимаемый больным как нечто чуждое, возникшее извне – «наваждение», когда человек распознаёт у себя начало приступа, предупреждает об этом родных, а иногда и сам приходит к участковому психиатру за направлением в больницу, называют «краевым», а болезнь, развивающуюся исподволь и прорастающую личность изнутри, – «ядерным». Это деление подчёркивает принципиальное различие в прогнозе. Индикатор самого благоприятного прогноза в описании психического состояния выражается тремя словами: «личность противопоставлена болезни».

Классическое течение краевого психоза – очерченные приступы, как правило, с изменением аффекта (тревогой, возбуждением), бессонницей, и феноменами бредовой дереализации (ложное узнавание, чувством «уже виденного» или «никогда не виденного»), летучими (несистематизированными, интерпретативными) идеями особого значения, отношения, преследования – всё это в комплексе именуется острым чувственным бредом. На пике приступа наступает помрачение сознания с изменением восприятия времени и пространства, больной ощущает отрыв от земли, полёт над землей, разделение своей личности на несколько частей, распад тела на атомы.

В острейшем варианте помрачение сознания с переживаниями перехода в другую реальность переходит в более глубокое расстройство, в котором переживания уже не запоминаются (аменция), при этом может повышаться температура, возникать сыпь, отёки, вплоть до симптоматики, неотличимой от инфекционно-токсического шока. Такие состояния, иногда грозящие смертью от острой надпочечниковой недостаточности (тканевое дыхание угнетается гипертермией выше 42 градусов, дерегуляция сердечно-сосудистой деятельности приводит к коллапсу), в Донозологический период относили к инфекционным психозам. Диагностическая трактовка таких состояний и была основным предметом спора между коллективом

Снежневского и «неврологическим направлением» (А.С. Шмарьян, Р.Я. Голант), которое оплакивается в цитируемой выше статье в НПЖ. Это был этап осмысления массива феноменологии, обогащённого данными только шагнувшей вперёд лабораторно-инструментальной базы и первыми итогами медикаментозной терапии – которая, как выяснилось, способна не только снимать продуктивную симптоматику, но и упорядочивать мышление и аффект.

Однако в начале века этого опыта ещё не было. Тогда часть московских профессоров приняла термин «шизофрения» в штыки: объединение психозов, представляющихся разными по происхождению (например, дебютирующих после родов или стресса), под одной рубрикой они считали неправомерным. К этим сомневающимся принадлежал и В.П. Сербский, имя которого носит нелюбезный диссидентам Институт общей и судебной психиатрии.

Снежневский учился у Тихона Ивановича Юдина, который работал у Крепелина. Автор термина «ипохондрическая шизофрения» Семён Консторум учился у Артура Кронфельда, преподававшего в Берлине и Москве. Само понятие о вялотекущих шизофрениях было позаимствовано у Ойгена Блейлера («мягкие формы»), а не выдумано «врачами-карателями». Груня Ефимовна Сухарева и Татьяна Павловна Симеон, родоначальницы советской детской психиатрии, еще в конце 1920-х гг. описывали мягкие (малопрогредиентные) варианты разных форм шизофрении в школьном возрасте.

Советская психиатрия была свободнее американской и европейской. Кафедра Крымского мединститута во главе с профессором А.Н. Корнетовым (7) внесла очень интересный вклад в исследование психиатрической нозологии, сопоставляя средний возраст дебюта, тип течения (степень благоприятности, оцениваемый по динамике личностных изменений) и фабулы (тематику) переживаний у мужчин и женщин. Выводы, к которым пришли авторы, характеризовали не болезнь, а принципиальную разницу между полами: мужской пол – авангард человеческой цивилизации, женский пол консервативнее, прагматичнее и больше сосредоточен на личном, чем на общественном. И в рамках собственной эволюции большой психоз (шизофрения) поражает мужскую часть населения тяжелее, её дебюты у мужчин возникают раньше (в возрасте от 3 до 12 лет на трёх заболевших мальчиков приходится одна девочка). Мужчинам больше свойственны непрерывные психозы, женщинам – приступообразные, при которых исход благоприятнее. У женщин фабулы психотических переживаний приземлённее и в большинстве случаев включают сексуальные сюжеты. Будь такая работа опубликована на Западе, авторам не дали бы покоя возмущённые феминистки.