Текст книги "Патофизиология. Том 2"

Автор книги: В. Новицкий

сообщить о нарушении

Текущая страница: 30 (всего у книги 40 страниц)

смертность составляет около 7%, а при ренальной, с наличием острого канальцевого

некроза, – 80%; в среднем летальный исход имеет место в 40-45% случаев. Основными

причинами наступления смерти являются остановка сердца под действием

гиперкалиемии; осложнения, связанные с гипергидратацией; уремическая кома;

присоединение инфекции (пневмония, пиелонефрит, сепсис и др.). Развитию

инфекционных заболеваний на фоне ОПН способствуют снижение клеточного и

гуморального иммунитета, угнетение фагоцитарной функции и хемотаксиса лейкоцитов.

Половина летальных исходов приходится на восстановительный период (инфекция,

эмболия). При отсутствии лечения ренальная форма ОПН заканчивается смертью.

19.11.3. Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется медленно

прогрессирующей утратой функции почек, обусловленной постепенной гибелью

нефронов с замещением их соединительной тканью, что приводит к образованию

сморщенной почки. Этот процесс необратим.

Этиология. К развитию ХПН приводят такие заболевания, как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая

нефропатия, амилоидоз, поликистоз, системная красная волчанка, длительная обструкция

мочевых путей, сосудистая патология – атеросклероз почечных сосудов, артериальная

гипертензия и некоторые другие заболевания.

Постепенность развития ХПН объясняется не только медленной гибелью нефронов, но и

компенсаторно усиленной функцией нефронов, оставшихся неповрежденными.

Стадии развития ХПН. В зависимости от степени нарушения функции почек и расстройств

гомеостаза выделяется несколько стадий. Предложено различать три стадии, каждая из которых

подразделяется на фазы А и Б.

Стадия I – латентная. Фаза IA характеризуется нормальными показателями содержания

креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации, но при проведении

нагрузочных проб на концентрацию и разведение выявляется уменьшение

функционального резерва почек. В фазе IБ уровень креатинина в сыворот-

ке соответствует верхней границе нормы, а скорость клубочковой фильтрации составляет

50% от должного. Обнаруживается понижение концентрационной способности почек.

Стадия II – гиперазотемическая (концентрация креатинина в сыворотке крови 0,13

ммоль/л и выше, мочевины – 11 ммоль/л и выше). В фазе IIA клубочковая фильтрация

понижена до 40-20%, а в фазе ПБ – до 19-10% от должной.

Стадия III – уремическая, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации

до 10-5% от должного, имеется высокая степень гиперазотемии и клинические признаки

уремии.

Особенности функционирования почек при ХПН. В процессе развития болезни

изменяются объем и относительная плотность выделяющейся мочи. Различают стадии

полиурии и олигурии. В стадии полиурии объем суточной мочи возрастает до 2-4 л, причем наиболее ранним отклонением от нормы является увеличение объема ночного

диуреза (никтурия). Вместе с тем моча имеет низкую относительную плотность, близкую

к таковой первичной мочи (1010-1014). Для объяснения механизма развития этих

изменений предложена гипотеза «интактного нефрона», согласно которой

неповрежденные, продолжающие функционировать нефроны гипертрофируются и

работают с повышенной нагрузкой. В них увеличивается скорость клубочковой

фильтрации за счет расширения афферентных и повышения тонуса эфферентных

артериол. В результате увеличивается гидростатическое давление в полости капсулы

клубочка, что сопровождается ускоренным перемещением жидкости по канальцам и

сокращением времени пребывания ее в контакте с канальцевым эпителием. Это

ограничивает процесс реабсорбции растворенных в первичной моче веществ, и они

удерживают внутри канальцев воду, препятствуя ее всасыванию. В результате развивается

осмотический диурез. Кроме того, обнаружено снижение чувствительности эпителия

дистальных канальцев и собирательных трубочек к действию альдостерона и АДГ. Вследствие

этого в еще большей степени снижается реабсорбция натрия, воды и мочевины и выделяется в

повышенном объеме слабо концентрированная моча. Уменьшению концентрационной

способности также способствует укорочение времени пребывания жидкости в петле Генле. В

результате снижается поступление в интерстиций мозгового вещества почек различных

электролитов, привлекающих сюда воду из дистальных отделов нефрона. Поскольку общий объем

клубочковой фильтрации понижен из-за уменьшения

количества функционирующих нефронов, то выведение с мочой большого количества

воды и натрия рассматривается как приспособительная реакция, препятствующая

развитию гипергидратации и гипернатриемии.

Длительное повышение гидростатического давления в клубочках интактных нефронов

вызывает их повреждение в виде дилатации и фокального гломерулосклероза.

В результате количество действующих нефронов продолжает снижаться, что и

обусловливает переход в стадию олигурии, когда клубочковая фильтрация уменьшается

до 10 мл/мин или в еще большей степени, а объем суточной мочи становится менее 500

мл. На этой стадии полностью утрачивается способность почек к разведению и

концентрированию мочи, наблюдается изостенурия. Расстройства гомеостаза достигают

выраженной степени. Развивается уремия.

Функционально-метаболические расстройства при ХПН

Развитие ХПН сопровождается гиперазотемией, ацидозом, нарушениями

электролитного, водного и других видов обмена. Гиперазотемия обусловлена

уменьшением скорости клубочковой фильтрации. Стойкое увеличение содержания в

крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты происходит на той стадии болезни, когда

скорость фильтрации составляет менее 40% от нормы. Показателем развития хронической

почечной недостаточности является концентрация креатинина 0,13 ммоль/л и выше, а

мочевины – 10 ммоль/л и выше. В поздние сроки ХПН концентрация этих веществ в крови

возрастает в 4-5 раз и более по сравнению с нормой.

При задержке экскреции с мочой конечных продуктов обмена отмечается выделение мочевины и

других азотистых метаболитов через пищеварительный тракт, потовые железы, дыхательные

пути, а также через серозные оболочки и в полость суставов. Задержка в организме мочевой

кислоты сопровождается отложением уратов в тканях, развитием подагры. Нарушения

минерального обмена проявляются в виде гипокальциемии, гиперфосфатемии, гиперкалиемии, гипоили гипернатриемии, гипермагниемии.

Развитие гипокальциемии связано с нарушением образования в проксимальных канальцах

витамина D3, при недостатке которого снижается всасывание кальция в кишечнике.

Вместе с тем снижа-

ются клубочковая фильтрация и выделение с мочой неорганических фосфатов, что ведет к

развитию гиперфосфатемии. Избыток фосфатов в сыворотке сопровождается

образованием нерастворимой фосфорно-кальциевой соли, которая откладывается в мягких

тканях, в том числе и в почках. Это способствует развитию еще более выраженной

гипокальциемии, которая стимулирует секрецию паратгормона. В результате возникает

состояние вторичного гиперпаратиреоза. Для предупреждения этого необходимо

ограничить поступление фосфатов с пищей.

Гиперкалиемия развивается у больных ХПН только на поздней стадии болезни, когда

клубочковая фильтрация становится ниже 15 мл/мин, а диурез – менее 600 мл/сутки. В

течение длительного срока резкое снижение фильтрации калия в клубочках

компенсируется усиленной секрецией его в канальцевую жидкость в дистальных отделах

нефрона, а также повышенной экскрецией через стенку толстого кишечника. При

повышенном поступлении калия с пищей механизм компенсации становится

недостаточным, поэтому потребление его следует ограничить.

В течение довольно длительного времени почки сохраняют способность освобождать

организм от избытка натрия благодаря тому, что наряду с резким ограничением

фильтрации снижается реабсорбция его в канальцах и повышается размер экскреции. В

некоторых случаях на стадии полиурии наблюдается чрезмерная потеря натрия с мочой, в

результате происходит «солевое истощение», возникает гипонатриемия,

сопровождающаяся гипотонией и слабостью. В поздние сроки в связи с прогрессирующим

снижением клубочковой фильтрации развивается гипернатриемия. Поэтому на стадии

олигурии необходимо ограничить прием соленой пищи. Развитию гипоили

гипернатриемии способствуют нарушения водного баланса. Почки утрачивают

способность контролировать объем внеклеточной жидкости путем удаления избытка воды

при водной нагрузке или задержки ее при недостаточном поступлении извне. Стойкая

задержка воды в организме происходит на стадии олигурии. Это ведет к

гипергидратации, которая в сочетании с гипернатриемией способствует развитию

отеков и артериальной гипертензии.

При ХПН развивается метаболический ацидоз, чему способствует потеря бикарбонатов с

мочой вследствие понижения их реабсорбции в канальцах оставшихся немногочисленных

нефронов. Кроме того, снижается экскреция почками Н+ в связи с недоста-

точным аммониогенезом. Играет роль также задержка в организме фосфатов и сульфатов.

Больным ХПН часто требуется введение щелочей для нейтрализации задержанных в

организме кислот.

Другие нарушения метаболизма связаны с гипоксией, недостаточностью функции печени

и гормональными расстройствами, которые обусловлены понижением катаболизма в

почках гормонов полипептидной природы (глюкагон, инсулин, СТГ, пролактин,

вазопрессин, гормоны гипоталамуса); содержание их в крови повышается. Снижается

использование глюкозы тканями. Замедлен метаболизм триацилглицеролов. Развивается

гиперлипидемия. Усилен катаболизм белков. Развитие гипоксии связано с анемией и

сердечно-сосудистыми расстройствами.

19.12. УРЕМИЯ

Уремия (мочекровие, от греч. uron – моча и haima – кровь) – клинический синдром

прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными

нарушениями метаболизма и функций многих органов.

Уремия может развиться на второй и третьей стадиях ОПН и закономерно возникает на

терминальной стадии ХПН.

19.12.1. Клинические проявления уремии

Наиболее ранними являются неспецифические общие симптомы – слабость, быстрая

утомляемость, бессонница.

Далее появляются симптомы нарушения функций и структуры различных органов:

• органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит, гастродуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с

экскрецией через нее азотистых шлаков);

• сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, остановка сердца);

• органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля);

• системы крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия);

• системы гемостаза (кровоизлияния в кожу, маточные, из слизистой пищеварительного

тракта, носовые кровотечения);

• центральной и периферической нервной системы (головная боль, ослабление памяти, спутанное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные

подергивания, зуд, полиневриты);

• иммунной системы (угнетение гуморального и клеточного иммунитета, понижение

устойчивости к инфекции);

• кожи – обнаруживается желтоватая окраска, налет на ней мочевины, расчесы,

петехиальная сыпь;

• остеопороз, остеомаляция.

19.12.2. Патогенез уремии

В механизме развития наблюдаемых при уремии нарушений большое значение имеют

расстройства метаболизма, отравление эндогенными токсинами, гормональные

расстройства.

К метаболическим сдвигам, которые играют роль в развитии синдрома уремии, относятся: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипоили гипернатриемия,

гипокальциемия, гипергидратация, ацидоз и др.

Гиперкалиемия вызывает снижение потенциала покоя, приближает его к потенциалу

действия, что сопровождается вначале повышением возбудимости нервных и мышечных

клеток (это может быть причиной мышечных подергиваний, судорог), а затем, когда

потенциалы покоя и действия сравняются, возбудимость утрачивается и могут произойти

паралич мышц, остановка сердца. В развитии неврологических расстройств, кроме того, играют роль гипермагниемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз.

Гиперфосфатемия, гипермагниемия и гипокальциемия способствуют развитию

остеопороза, фиброзной остеодистрофии и остеомаляции.

Гипернатриемия в сочетании с гипергидратацией является основной причиной развития

артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и отеков, в том числе отека мозга и

легких.

В развитии сердечной недостаточности играют роль и другие электролитные

расстройства, гиперпаратиреоз и анемия. Метаболический ацидоз, к которому может

присоединиться газовый ацидоз при отеке легких, обусловливает появление дыхания

Куссмауля, оказывает влияние на активность различных ферментов и сосудистый тонус.

В развитии уремии общепризнанной является роль эндогенных токсинов. Первоначально

к ним относили продукты азотистого

обмена, однако в экспериментах на животных была установлена очень слабая токсичность

мочевины. Креатинин также малотоксичен, но повреждающее действие могут оказать

продукты его распада, такие, как саркозин, метиламин, N-метилгидантоин. Главный

токсический эффект связывают с накоплением в крови фенолов и «средних молекул»

(олигопептиды с молекулярной массой от 300 до 5000 Да). Предполагается, что одни из

них являются продуктами внутриклеточной деградации белков, другие образуются из

белков пищи под действием кишечной микрофлоры. При введении животным они

вызывают ряд изменений, подобных наблюдаемым при уремии (замедление проведения

нервных импульсов, понижение активности ряда ферментов, состояние

иммунодепрессии). В настоящее время роль универсального уремического токсина

отводится паратгормону, с гиперпродукцией которого под действием гипокальциемии и

гиперфосфатемии связывают нарушение функции сердца, развитие остеодистрофии,

полиневропатии, анемии, гипертриацилглицеролемии и др. Токсическое действие

приписывается также производным пиридина, полиаминам, маннитолу и сорбитолу.

Токсическое действие оказывает алюминий, поступающий в организм с водой (в

особенности при гемодиализе) и пищей.

В развитии уремического синдрома играют роль гормональные нарушения,

обусловленные почечной недостаточностью, в связи с которой происходит задержка в

организме гормона роста, глюкагона, инсулина, пролактина и др. Следствием этих

гормональных сдвигов являются расстройства углеводного и жирового обмена, развитие

аменореи и импотенции. Недостаточное образование в почках эритропоэтина

сопровождается развитием анемии, а понижение синтеза в проксимальных канальцах

кальцитриола играет главную роль в развитии гипокальциемии со всеми вытекающими из

этого последствиями. В механизме развития комы, которой завершается уремический

синдром, наряду с нарушениями обмена электролитов, гипергидратацией и ацидозом играют

роль гипоксия, возникающая в связи с анемией, сердечной недостаточностью и нарушением

газообмена в легких, а также интоксикация центральной нервной системы эндогенными

токсинами. Нередко причиной летального исхода является присоединение инфекции, например

пневмонии. Этому способствует снижение активности иммунной системы (ослабление реакции

лимфоцитов на антигенное воздействие, снижение хемотаксиса лейкоцитов и др.). Воз-

можна смерть от остановки сердца под действием гиперкалиемии и гипермагниемии.

Развитие различных проявлений уремии значительно замедляется при длительном

лечении гемодиализом, который позволяет снизить азотемию, нарушения электролитного

баланса и очистить кровь от эндогенных токсинов. Радикальным методом лечения

является пересадка донорской почки.

19.13. ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (НЕФРОЛИТИАЗ)

Почечнокаменная болезнь (nephrolithiasis) – хроническое заболевание, характеризующееся образованием плотных конкрементов (камней) в ткани почек,

чашечках и лоханках. Нефролитиаз относится к наиболее частым проявлениям

мочекаменной болезни (уролитиаза), под которой подразумевается образование

мочевых камней не только в почках и лоханках, но и в других отделах мочевых

путей. В составе большинства мочевых камней обнаруживаются соли кальция (оксалаты, сульфаты, карбонаты, фосфаты, ураты); камни образуются также из мочевой кислоты и

цистина. Кроме кристаллических соединений, в состав мочевых камней входят

органические примеси – белки, гликозаминогликаны, слущенный эпителий, тканевой

детрит и др.

Кристаллизации растворенных в моче солей и мочевой кислоты способствуют:

• присутствие их в моче в высоких концентрациях вследствие повышенной экскреции или

выведения в малом объеме жидкости;

• пониженное содержание в моче ингибиторов камнеобразования (солюбилизаторов и

комплексообразователей) – цитратов, солей магния и др.;

• резкие сдвиги рН мочи в кислую и щелочную сторону (при рН 5,0 происходит

осаждение солей мочевой кислоты; щавелевая кислота кристаллизуется и выпадает в

осадок в виде оксалата кальция при рН 5,5-5,7; в щелочной моче происходит осаждение

фосфатов);

• присутствие в моче веществ, способствующих процессу кристаллизации, таких, как белки, мукопротеины, гликозаминогликаны, клеточный детрит, а также наличие поврежденных тканей

при травме, пиелонефрите и др.;

• нарушение оттока мочи и ее инфицирование.

Рис. 19-4.

Факторы, способствующие образованию мочевых камней

Существуют внешние и внутренние факторы, способствующие появлению

вышеперечисленных условий (рис. 19-4). К внешним факторам относятся:

1) особенности питания (присутствие в пище большого количества щавелевой и мочевой

кислот, нуклеопротеидов, дефицит витаминов А и В6, гипервитаминоз D); длительный

прием витамина С и теофиллина повышает образование оксалата;

2) прием щелочных минеральных вод;

3) употребление жесткой воды;

4) жаркий климат, обусловливающий потерю жидкости с потом, следствием чего является

повышение концентрации мочи.

Внутренние факторы, играющие роль в развитии нефролитиаза, могут быть

внепочечными и почечными. К внепочечным факторам относятся возраст, патологическая

наследственность и ряд приобретенных заболеваний. Дети составляют только 2-3%

больных уролитиазом. Существуют врожденные формы гипероксалатурии и

гиперкальциемии. Развитие гиперурикемии и урикурии наблюдается при лейкозах, в

особенности при миеломной болезни, а также при подагре. При гиперпаратиреозе имеет

место гиперкальциурия; первичный гиперпаратиреоз обнаруживается у 3-5% больных

мочекаменной болезнью.

К почечным факторам, способствующим камнеобразованию, относятся заболевания почек

и мочевыводящих путей, сопровождающиеся повышением содержания в моче

минеральных веществ, – это почечная фосфатурия, синдром де Тони-Дебре– Фанкони и

другие тубулопатии, а также цистиноз, при котором могут образовываться цистиновые

камни. Почечный канальцевый

ацидоз сопровождается сдвигом рН мочи в щелочную сторону, что ведет к снижению

растворимости фосфатов и солей кальция. Ощелачивание мочи происходит также при ее

инфицировании, так как многие микроорганизмы разлагают мочевину с образованием аммиака.

Развитию инфекции способствует нарушение оттока мочи, что происходит при окклюзии

мочеточников, стриктуре уретры, заболеваниях простаты (простатит, аденома, рак). Другим

важным фактором, ведущим к развитию нефролитиаза, является повреждение почечной

паренхимы, например при пиелонефрите, что сопровождается появлением центров

кристаллизации.

Механизм образования мочевых камней (патогенез) окончательно невыяснен.

Существуют две теории – кристаллизационная и теория «матрицы». Согласно первой

образование камня является результатом выпадения кристаллов тех или иных веществ

(соли, мочевая кислота, цистин) из насыщенного раствора, чему способствуют

соответствующее рН и недостаток ингибиторов кристаллизации. Процесс кристаллизации

сопровождается образованием плотных конгломератов, способных включать в свой состав

различные органические вещества и структуры. Теория «матрицы» ставит процесс

камнеобразования в зависимость от появления центров кристаллизации, роль которых

могут играть белки (например, белок Тамма-Хорсфалля, фибрин), сгустки крови,

клеточный детрит и др.

Осложнениями нефро(уро)литиазиса могут являться гидронефроз вследствие окклюзии

мочеточника, почечная недостаточность, артериальная гипертензия.

ГЛАВА 20 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

20.1. ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Характер и локализация патологического процесса в эндокринной системе определяют

особенности патогенеза и клинические проявления эндокринопатий. Выделяют

следующие основные механизмы нарушения функции желез внутренней секреции: 1)

нарушение центральных механизмов регуляции железы; 2) патологические процессы в

самой железе и 3) периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности

гормонов.

20.1.1. Нарушение центральных механизмов регуляции

Частыми причинами, приводящими к нарушению гипоталамической регуляции функции

желез внутренней секреции, являются инфекционные и воспалительные процессы,

сосудистые и травматические повреждения, опухоли. Патологические процессы, первично

развивающиеся в гипоталамусе, ведут к нарушению: а) трансгипофизарного и б)

парагипофизарного путей регуляции функции желез внутренней секреции. Деятельность

гипоталамических центров может нарушаться и вторично в связи с нарушениями в

лимбической системе (гиппокамп, миндалина, обонятельный мозг) и вышележащих

этажах центральной нервной системы, которые тесно связаны с гипоталамусом. В этой

связи необходимо указать на большую роль психических травм и других стрессовых

состояний в развитии эндокринных нарушений. Так, например, под их влиянием

угнетается функция половых желез, что может выражаться в снижении половой потенции

у мужчин и расстройствах менструального цикла у женщин.

Нарушение трансгипофизарной регуляции. Трансгипофизарная регуляция является

основной для щитовидной, половых и коры надпочечных желез. Она представляет собой

трехступенчатый каскад усиления первичного регуляторного сигнала. Первая ступень

включает образование в нейросекреторных клетках медиобазальной части подбугорья

нанограммовых количеств олигопептидов, которые опускаются по аксонам до капилляров

срединного возвышения и через венозные сосуды ножки гипофиза достигают

аденогипофиза. Здесь они либо стимулируют, либо тормозят образование тропных

гормонов. Стимулирующие олигопептиды получили название либеринов или рилизинг-

факторов (от англ. release – освобождать). К их числу относятся тиреолиберин, гонадолиберины, соматолиберин и др. Тормозящие олигопептиды называют статинами, например тиростатин, соматостатин и др. Их соотношение между собой определяет образование соответствующего

гормона.

Вторая ступень начинается с образования в аденогипофизе тропных гормонов (уже в

микрограммовых количествах) – соматотропного (СТГ), или соматотропина,

гонадотропных (ГТГ) и др. Эти тропные гормоны, действуя на соответствующие мишени, включают третью ступень. Из них тиреотропный, гонадотропные, адренокортикотропный

гормоны стимулируют в соответствующих железах внутренней секреции образование

гормонов, а СТГ вызывает в разных органах образование соматомединов – полипептидных

гормонов, через которые и оказывает свое действие. Этих продуктов образуется уже

намного больше. Они осуществляют генерализованное и относительно длительное

влияние.

Избирательное нарушение образования в гипоталамусе того или иного либерина, а

возможно и усиление образования статина, приводит к нарушению образования

соответствующего тропного гормона в аденогипофизе. Так, например, недостаточное

образование гонадолиберинов вызывает сокращение продукции гонадотропных гормонов, снижение выработки тиреолиберина, торможение продукции тиреотропного гормона и

т.д.

Первичное поражение лимбических структур головного мозга с расстройством контроля

секреции кортиколиберина и последующим вовлечением в патологический процесс

аденогипофиза и коры надпочечников лежит в основе развития болезни Иценко-Кушинга

и характеризуется усилением секреции кортизола с развитием синдрома

гиперкортизолизма (см. раздел 20.2.2). Одновременно при

этом заболевании снижается чувствительность соответствующих центров гипоталамуса и

аденогипофиза к кортизолу, что нарушает работу механизма обратной связи, в результате чего

повышенная концентрация кортизола в крови не угнетает секреции кортиколиберина в

гипоталамусе и продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе.

Важным фактором нарушения регуляции эндокринной системы являются сосудистые

поражения. Так, например, иногда при поражении портальных сосудов срединного

возвышения возникают ишемия гипофиза и его некроз. Это ведет к развитию

гипопитуитаризма и выпадению второй ступени трансгипофизарной регуляции желез.

Нарушение парагипофизарной регуляции. Парагипофизарный путь является главным

образом нервно-проводниковым. Через этот путь осуществляется секреторное, сосудистое

и трофическое влияние центральной нервной системы на функцию желез внутренней

секреции. Для мозгового слоя надпочечников, островков Лангерганса и паращитовидных

желез это важнейший путь регуляции. В функции других желез играют важную роль оба

пути регуляции. Так, например, функция щитовидной железы определяется не только

выработкой тиреотропного гормона (ТТГ), но и симпатической импульсацией. Прямое

раздражение симпатических нервов увеличивает поглощение йода железой, образование

тиреоидных гормонов и их освобождение. Денервация яичников вызывает их атрофию и

ослабляет реакцию на гонадотропные гормоны.

Нарушения транс– и парагипофизарной регуляции являются важнейшим механизмом дисфункции

желез внутренней секреции. Выделяют различные варианты нарушений функции железы.

Гипофункцией обозначают снижение образования гормонов данной железой, гиперфункцией -

усиление их образования. При нарушении функции одной железы говорят о моногландулярном

процессе, расстройство функций нескольких желез обозначают как плюригландулярный процесс.

Нарушения функции железы могут быть парциальными, когда страдает образование какого-либо

одного из нескольких секретируемых железой гормонов (например, в надпочечниках), либо

тотальными, когда нарушается образование всех секретируемых железой гормонов. Нередко

нарушение функций желез сопровождается вовлечением в патологический процесс центров

вегетативной нервной системы. Примером последнего является адипозогенитальная дистрофия.

При этом заболевании

находят изменения в паравентрикулярных и вентромедиальных ядрах гипоталамуса, что

приводит к снижению образования гонадотропинов и развитию гипогонадизма, а также

повышенного аппетита с развитием ожирения. Патогенез ожирения сложен. В нем играют

роль: а) недостаточное образование в гипофизе (или освобождение) жиромобилизующих

полипептидов или тех фрагментов молекул СТГ и АКТГ, которые активируют

мобилизацию жира из жировых депо, повышают содержание жирных кислот в крови и

стимулируют их окисление; б) поражение трофических центров гипоталамуса, что

снижает активирующее действие симпатической нервной системы на мобилизацию жира

из жировых депо; в) усиление образования или активности инсулина, который

стимулирует переход углеводов в жиры.

Роль механизма обратной связи. Независимо от патогенетического пути нарушения

функции желез внутренней секреции, как правило, в той или иной степени страдает

механизм обратной связи, и это нарушение может стать причиной других расстройств.

Механизм обратной связи является обязательным звеном в саморегуляции деятельности

желез. Сущность регуляции заключается в том, что регулируемый параметр оказывает

обратное влияние на активность железы. По характеру регулируемого параметра

механизмы обратной связи можно разделить на два типа.

Первый тип – регулируемым параметром является концентрация гормона в крови. Механизм

саморегуляции заключается в том, что повышение концентрации гормона в крови тормозит

активность гипоталамического центра, секретирующего либерины. Это приводит к снижению

образования тропного гормона и, следовательно, к уменьшению образования гормона. При

уменьшении концентрации гормона возникает обратная ситуация. Так осуществляется регуляция

секреции кортизола, тиреоидных и половых гормонов.

Второй тип – регулируемым параметром является содержание регулируемого вещества, например концентрация глюкозы в крови или ионов кальция. В этих случаях активность

железы определяется концентрацией регулируемого вещества, которое действует

непосредственно на данную железу. Знание типа механизма обратной связи важно для

патофизиологического анализа нарушений и выяснения их механизмов. Допустим, при

обследовании двух больных сахарным диабетом выявлены два вида изменений в

механизме обратной связи. В первом случае в крови оказались увели-

ченными концентрация инсулина и глюкозы, а во втором – только глюкозы, а

концентрация инсулина снижена. В обоих случаях увеличение концентрации глюкозы

свидетельствует об инсулиновой недостаточности. Однако в первом случае концентрация

инсулина увеличена. Следовательно, функция железы не нарушена, а действие инсулина

блокируется где-то на периферии, вне железы, т.е. речь идет о внепанкреатическом, так

называемом инсулинонезависимом сахарном диабете. Во втором же случае повышение

концентрации глюкозы сопровождается снижением концентрации инсулина, что дает

основание говорить о недостаточной функции островков Лангерганса и, следовательно, предполагать наличие инсулинозависимого сахарного диабета.

Механизм обратной связи включается и при лечении гормонами. При этом вводимый извне

гормон тормозит функцию соответствующей железы и при длительном введении приводит к ее

атрофии. Об этом очень важно помнить при лечении кортикостероидными гормонами. Они

применяются с лечебной целью очень широко и нередко длительно, что приводит к атрофии коры

надпочечников. Известно, что стрессовые состояния в связи с действием на организм различных

повреждающих факторов (операционная или бытовая травма, холод, токсины, аллергическая

альтерация и др.) сопровождаются активацией функции коры надпочечников и усилением

секреции кортикостероидов. Это позволяет организму приспособиться к новым условиям.

Больные, которые лечились кортикостероидами и прекратили это лечение, также могут попасть в

такую ситуацию, когда под влиянием повреждающих факторов у них разовьется стрессовое

состояние. Однако, в отличие от здоровых, у лечившихся кортикостероидами атрофированные

надпочечники не отвечают адекватным усилением секреции кортикостероидов. В результате

развивается острая надпочечниковая недостаточность, которая может закончиться гибелью