Текст книги "Патофизиология. Том 2"

Автор книги: В. Новицкий

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 40 страниц)

оксифильные мегалобласты, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо,

азурофильной зернистостью. Средний диаметр эритроцитов увеличивается до 8,2-9,5 мкм, их средний объем превышает 100 фл (110-160 фл). Регистрируется умеренная лей-

копения с нейтропенией при полном отсутствии малочисленных форм гранулоцитов -

эозинофилов и базофилов (анэозинофилия, абазофилия). Встречаются гиперсегментно-

ядерные нейтрофилы (дегенеративный ядерный сдвиг вправо), редко – гигантские формы

нейтрофилов. Количество тромбоцитов уменьшается, часть их имеет крупные размеры (6-10 мкм и более).

Костный мозг гиперклеточный за счет накопления незрелых (негемоглобинизированных) ядросодержащих форм клеток красного ряда. На препаратах костного мозга

обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские формы метамиелоцитов.

Гипо– и апластические анемии. Гипопластические анемии относятся к числу анемий, обусловленных депрессией костно-мозгового кроветворения без признаков гемобластоза

и метаплазии.

Апластические анемии могут быть наследственными и приобретенными. Последние развиваются

при действии на организм некоторых химических и лекарственных веществ (бензол, бензин, пары

ртути и различных кислот, красители, сульфаниламиды, антибиотики, цитостатические препараты, препараты золота, висмута, мышьяка и др.), ионизирующей радиации, при ряде инфекций

(герпесвирусные инфекции, туберкулез), аутоиммунных заболеваниях (системная красная

волчанка, ревматоидный артрит), эндокринопатиях (дисфункция щитовидной железы, яичников, тимуса), а также при стрессе, голодании, расстройствах пищеварения. Описаны случаи

апластической анемии у жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших острое лучевое поражение

после взрыва атомной бомбы.

Патогенез анемии до конца неизвестен. Считается, что при апластических анемиях имеет

место дефицит частично детерминированных (плюрипотентных) стволовых клеток (КОЕ-

ГЭММ) в результате их некроза или апоптоза при действии повреждающих факторов,

потери способности к пролиферации, патологии гемопоэзиндуцирующего

микроокружения (с нарушением процессов не только образования, но и созревания СКК), образования аутоантител.

Апластические анемии могут быть тотальными, протекающими с редукцией

одновременно красного и белого ростков кроветворения (анемия Фанкони, анемия

Эстрена-Дамешека), и парциальными, с избирательным угнетением красного ростка

кроветворения (анемия Блекфена-Даймонда, парциальная красно-клеточная аплазия). Для

тотальной апластической анемии характерна панцитопения (низкое содержание всех форм

клеток в крови), сочетаю-

щаяся с панмиелопатией (низкое содержание всех форм клеток в костном мозгу), для

парциальной – дефицит эритроидных клеток в крови и костном мозгу.

Заболевание чаще начинается постепенно, в крови отмечается снижение содержания

гемоглобина (до 30-20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило,

нормохромная, макроцитарная. Характерно ускорение СОЭ до 30-50 мм/ч. При тотальной

форме аплазии лейкопения сопровождается абсолютной нейтропенией, относительным

лимфоцитозом. Содержание тромбоцитов уменьшается до (60-30)-109/л и ниже,

удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром.

В костном мозгу выявляются резкое снижение количества ядросодержащих элементов, торможение созревания клеток, почти полное исчезновение мегакариоцитов. При

парциальной апластической анемии гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки

сохраняются без существенных изменений.

Среди анемий, связанных с нарушенным кровообразованием, выделяют также анемии

хронических заболеваний (гипохромные) и анемии, ассоциированные с

заболеваниями внутренних органов (нормохромные). При этом выраженность анемического

синдрома прямо пропорциональна продолжительности и тяжести основного заболевания, признаки которого чаще превалируют над гипоксическими проявлениями анемии.

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) развивается при инфекционно-воспалительных

заболеваниях (менингит, пневмония, туберкулез, инфекционный эндокардит,

остеомиелит, сифилис, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции и др.), системных

заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная

волчанка, дерматомиозит и др.) и опухолях (множественная миелома, неходжкинские

лимфомы, лимфогранулематоз, рак легкого, рак молочной железы, рак яичников и др.). К

АХЗ не относятся анемии, возникающие при заболеваниях эндокринной системы, печени

и почек (даже если они являются хроническими). В патогенезе АХЗ (рис. 14-8) основное

значение имеют: нарушение метаболизма железа, недостаточная продукция

эритропоэтина, угнетение эритропоэза, укорочение продолжительности жизни

эритроцитов (в среднем до 80 дней). Развитие АХЗ у больных со злокачественными

новообразованиями, наряду с цитокинопосредованным угнетением эритропоэза, связано

также с метастатическим поражением костного мозга и миелофиброзом.

Рис. 14-8.

Схема патогенеза анемии хронических заболеваний. РЭС – ретикулоэндотелиальная

система

Анемии, ассоциированные с заболеваниями внутренних органов, включают анемии при

эндокринных заболеваниях, заболеваниях печени и почек.

К числу анемий при эндокринных заболеваниях относятся анемии при заболеваниях

щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, половых желез, гипопитуитаризме и др., в

основе патогенеза которых лежит депрессия эритропоэза при дефиците или, напротив, гиперсекреции ряда гормонов. В частности, такие гормоны, как тироксин, кортизол, тестостерон в

очень высоких концентрациях вызывают угнетение пролиферативной активности эритроидных

прекурсоров. В случае сгущения крови в результате дегидратации (при надпочечниковой

недостаточности, гипотиреозе) диагностика анемии может быть затруднена.

К анемиям при заболеваниях печени относятся анемии, возникающие при диффузных

поражениях органа (циррозе, хроническом гепатите, гемохроматозе и др.). Патогенез

анемии при заболеваниях печени отличается многообразием патогенетических факторов, что определяется особенностями патогенеза основного заболевания. Выделяют

следующие механизмы развития анемии:

• угнетение процессов кроветворения в костном мозгу вследствие прямого токсического

влияния на клетки-предшест-

венницы гемопоэза алкоголя (при алкогольном поражении печени) и эндогенных

токсинов (при нарушениях обезвреживающей и клиренсной функции печени), при

нарушениях метаболизма железа и депонирования витамина В12 и фолиевой кислоты в

пораженной печени;

• укорочение продолжительности жизни эритроцитов в результате прямого

повреждающего действия токсических продуктов экзогенного (алкоголь) и эндогенного

(при эндотоксемии) происхождения, гиперспленизма, при нарушениях внутриклеточного

метаболизма эритроцитов (например, в связи с дефицитом в клетках НАДФ+) и их

способности к деформации (вследствие патологии клеточной мембраны при изменениях

фракционного состава фосфолипидов, снижении содержания сиаловых кислот);

• кровотечения из расширенных вен желудочно-кишечного тракта (при циррозе печени), носовые, геморроидальные и иной локализации (при формирующейся недостаточности

синтеза факторов свертывания крови вследствие нарушений белкового обмена).

В подавляющем большинстве случаев при заболеваниях печени регистрируется

нормохромная нормоцитарная анемия, при присоединяющемся дефиците железа -

микроцитарная нормоили гипохромная, при недостаточности витамина В12 и фолиевой

кислоты, метастазах рака желудка в печень – макроцитарная анемия нормоили гиперхромного

типа.

Анемия при заболеваниях почек может выявляться у больных острым

гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, хронической почечной

недостаточностью. Патогенез анемии при заболеваниях почек определяется снижением

продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата, депрессией

кроветворения в костном мозгу (в результате нарушения пролиферативной активности

эритроидных клеток, торможения процессов синтеза гема) и сокращением срока жизни

эритроцитов (до 40-50 дней) при действии токсических продуктов азотистого обмена.

Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические анемии)

В обширную группу гемолитических анемий входят разнообразные заболевания,

объединенные лишь одним общим признаком – укорочением продолжительности жизни

эритроцитов. Механизм развития

этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов

периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток

эритроидного ряда в костном мозгу.

В норме высвобождающийся при физиологическом гемолизе (до 10% эритроцитов в сутки) гемоглобин полностью связывается с белком плазмы – гаптоглобином, который не проникает

через гломерулярный фильтр, что препятствует потере железа с мочой. Образовавшийся

комплекс гемоглобина с гаптоглобином захватывается и разрушается макрофагами – клетками

ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Высвобождающийся при этом гем метаболизируется в

неконъюгированный (непрямой) билирубин, который выделяется из макрофагов, связывается в

кровотоке с альбумином (с образованием альбумин-билирубинового комплекса) и доставляется в

печень, где преобразуется в конъюгированный (прямой) билирубин, выделяемый из желчи в

кишечник. В кишечнике под влиянием микрофлоры прямой билирубин восстанавливается до

уробилиногена, далее разрушающегося в печени с образованием моно– и дипироллов, и

стеркобилиногена (пигмент кала), основная часть которого выделяется с калом, незначительная

(после всасывания из толстой кишки через геморроидальные вены в кровь) – с мочой.

Гемоглобинсвязывающая способность гаптоглобина составляет 100 мг% (100 мг в 100 мл

крови). При выраженном гемолизе, превышающем резервную гемоглобинсвязывающую

емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почки. В почечных канальцах

осуществляется реабсорбция гемоглобина с дальнейшим его окислением в эпителии

канальцев до гемосидерина. Нагруженные гемосидерином клетки слущиваются и

выделяются с мочой (гемосидеринурия). При гемоглобинемии свыше 125-135 мг%

реабсорбция гемоглобина оказывается недостаточной, что приводит к появлению в моче

свободного гемоглобина (гемоглобинурии).

Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить

внутриклеточно (так же как и физиологический гемолиз), или непосредственно в

сосудах. В связи с этим выделяют 2 типа патологического гемолиза:

1. Внутриклеточный гемолиз – разрушение «маркированных» иммуноглобулином (Ig) G

эритроцитов в РЭС при наследственной патологии мембраны эритроцитов, нарушениях

активности ферментов, синтеза гемоглобина, при несовместимости по эритроцитарным

антигенам между матерью и плодом и при гемотрансфузиях.

2. Внутрисосудистый гемолиз – комплементозависимый лизис «маркированных» IgM (реже

IgG) эритроцитов непосредственно в кровотоке (в сосудах) при действии каких-либо внешних

факторов, которые вызывают прямое или опосредованное повреждение клеток. Причиной этого

может быть разрушение мембраны эритроцитов вследствие механической травмы (при окклюзии

сосудов, гемодиализе, протезах клапанов сердца и др.), под влиянием физических

(ионизирующая радиация, высокая температура), токсических (при действии экзо– и

эндотоксинов), инфекционных и иммунных (при образовании антаэритроцитарных аутоантител) патологических факторов.

В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое

количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого

главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение

селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов

ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что

сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета (табл. 14-6).

Таблица 14-6. Дифференциальные признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза

Виды гемолиза

Признаки гемолиза внутрисосудистый

внутриклеточный

Локализация

Сосуды

РЭС

гемолиза

Локализация

Канальцы почек

Селезенка, печень, костный мозг

гемосидероза

Желтушность кожи

и слизистых

Умеренная

Выраженная

оболочек

Увеличение

размеров печени и Незначительное

Значительное

селезенки

Нормохромная анемия, ретикулоцитоз, гиперсидеремия, гиперплазия

Ведущие

эритроидного ростка в костном мозгу

лабораторные

Гемоглобинемия

Гипербилирубинемия Повышенное

признаки

Гемоглобинурия

содержание стеркобилиногена в кале и

Гемосидеринурия

уробилиногена в моче

Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической

крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом

эритропоэза.

Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на три большие

группы:

1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз,

эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2. Энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии

(связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла – глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы и др.; связанные с дефицитом ферментов гликолиза -

пируваткиназы и др.; связанные с нарушением метаболизма нуклеотидов – дефицит

пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).

3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии – HbS, С, Д, Е и др. и

«количественные» гемоглобинопатии – талассемии).

Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой

группы является генетический дефект белковолипидной структуры мембраны

эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате

нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в

частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе

циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и в конечном счете разрушаются

макрофагами РЭС. Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием

является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), в основе

которого лежит наследственный дефект белков мембраны (анкирина, спектрина, белка

полосы 3, 4.2), способствующий повышенной ее проницаемости для ионов натрия.

Избыток натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им

характерную шаровидную форму (сфероцитоз). Утрата части клеточной оболочки

приводит к уменьшению размеров эритроцитов и образованию микросфероцитов

(микросфероцитоз). В результате прогрессирующей фрагментации мембраны после двух-

трех последующих прохождений через селезеночные синусы микросфероциты

подвергаются внутриклеточному гемолизу. Одной из причин укорочения

продолжительности жизни микросфероцитов (до 7-14 дней) служит также истощение их

ферментных ресурсов (расход АТФ, глюкозы) в процессе удаления из клеток избытка

воды.

Аномалия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т.е.

болезнь проявляется не только у гомозигот, но и у гетерозигот. Гемолитические кризы возникают

при воздействии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях. Центральное место

в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность

кожи и слизистых, спленомегалия (у 75-80% больных).

Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В

мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) -

носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При

недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в

пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной

формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от

повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением

устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода, окислительной

денатурацией гемоглобина и белков мембраны эритроцитов с последующим

внутрисосудистым гемолизом клеток.

Описано около 90 различных мутантных форм Г-6-ФДГ, из которых основными являются

европейская форма дефицита (активность фермента в пределах 90% от нормы),

африканская (10-15%) и средиземноморская (менее 1%). Дефицит Г-6-ФДГ наследуется

как сцепленный с Х-хромосомой признак, в связи с чем заболевают в основном мужчины.

Клинически носительство дефицита Г-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими

кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами:

хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при

употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм), а также на фоне

заболевания вирусным гепатитом или гриппом. В период гемолитического криза у

больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза – повышение температуры

тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея.

Вследствие гемоглобинурии возможно развитие острой почечной недостаточности.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза

гемоглобина. «Качественные» гемоглобинопатии сопровождаются изменением первичной

структуры молекулы

гемоглобина, «количественные» гемоглобинопатии характеризуются нарушением

количественного соотношения HbA и HbF в крови из-за недостаточности образования

отдельных полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ,

наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в

человеческой популяции генетических аномалий. Среди известных форм

гемоглобинопатий наибольшее значение в практическом отношении представляют

гемоглобиноз S (серповидноклеточная анемия) и талассемия.

Гемоглобиноз S. Заболевание возникает в связи с наследованием патологического

гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении β-цепи

глобина замещена на гидрофобный валин. Это приводит к смене электрического заряда и

полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии, снижению его растворимости с

образованием тактоидов (веретенообразных остроконечных кристаллов), которые

растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа», теряют пластичность, повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз.

Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более повышая уровень

«серпления» эритроцитов. Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать

другие измененные и неизмененные эритроциты:, что сопровождается внутрисосудистым

гемолизом. Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя

продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает

17 дней.

Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS носителей. Усиление образования

серповидных эритроцитов с развитием гемолитического криза отмечается при действии низких

температур, патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом, инфекциях, дегидратации, лихорадке, голодании, заболеваниях легких, в условиях гипоксии. Вследствие компенсаторной

спленомегалии у ряда пациентов в силу неизвестных причин вероятна массивная секвестрация

эритроцитов в селезенке, что может стать причиной развития гипотензии и внезапного летального

исхода. У гетерозигот заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Поскольку

серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных

плазмодиев, люди – носители аномального HbS – обладают резистентностью к малярии.

Талассемия (средиземноморская анемия) связана со снижением или отсутствием синтеза

α-, β-, δ– или γ-цепей глобина. В за-

висимости от этого различают α-, β-, δ– и γ-талассемию. Чаще всего встречается

нарушение синтеза β-глобиновых цепей – β-талассемия. В этом случае содержание HbA1

(α2β2) уменьшается, а уровень HbF (α2γ2) и HbA2 (α2δ2), напротив, возрастает.

Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. Лишние α-

цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и

выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме

того, образующиеся в избытке α-цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны и

повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтеза

гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате

внутриклеточного гемолиза с развитием гипохромной анемии.

Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном

наследовании нарушения синтеза β-цепей – болезни Кули, проявляющейся физическим и

умственным недоразвитием, бледной желтушной окраской кожи с признаками

гемосидероза, придающего коже зеленовато-коричневый оттенок, деформацией костей

черепа (башенный череп, увеличение верхней челюсти, нарушение прикуса; на

рентгенограмме – расширение костно-мозгового канала трубчатых костей, поперечная

исчерченность плоских костей черепа – игольчатый периостоз), язвами нижних

конечностей, выраженной гепато– и спленомегалией.

Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют

иммунные гемолитические анемии и анемии, связанные с воздействием прямых

гемолизинов и других повреждающих факторов.

Иммунные гемолитические анемии. Данные анемии характеризуются образованием антител, действие которых направлено против антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) возникают в результате образования

аутоантител к поверхностным антигенам эритроцитов, что сопровождается

внутриклеточным или внутрисосудистым гемолизом. Выработка антиэритроцитарных

аутоантител может быть связана с изменением антигенной структуры мембраны

эритроцитов в результате воздействия различных повреждающих факторов либо

обусловлена нарушениями в самой иммунокомпетентной системе больного. В основе

патологического процесса большинства форм АИГА лежит срыв иммунологической

толерантности. Считается, что это возникает лишь в случаях

воздействия малых доз толерогена и при дисфункции Т-клеток в условиях нормального

функционирования В-звена иммунитета. Антиэритроцитарные аутоантитела могут

уничтожающе действовать на эритроциты крови, эритронормобласты костного мозга и

даже на самые ранние клетки-предшественницы эритроцитов периферической крови. По

серологическому типу выделяют АИГА с неполными тепловыми агглютининами, с

тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами и двухфазными

гемолизинами (антителами типа Доната-Ландштейнера).

АИГА, вызываемые тепловыми аутоантителами, развиваются либо без видимых причин

(идиопатическая форма), либо на фоне различных заболеваний – лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, системной волчанки (симптоматическая форма), а также при

приеме некоторых лекарств (пенициллин) в результате образования IgG (реже IgA и IgM) к эритроцитарному Rh-антигену с последующей деструкцией эритроцитов в селезенке

(внутриклеточный гемолиз).

Действие холодовых аутоантител проявляется при температуре ниже 32 °С. АИГА, вызываемые

холодовыми антителами, могут быть первичными и вторичными, развивающимися при

инфекциях (микоплазменная, цитомегаловирусная), коллагенозах (ревматоидный артрит), гемобластозах (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема). В основе

патогенеза лежат активация комплемента IgM к I-антигену эритроцитов и внутрисосудистый лизис

эритроцитов в мелких сосудах отдаленных от сердца участков тела (в пальцах стоп, кистей), где

температура ниже, чем в других участках тела. Период гемолитического криза характеризуется

синдромом Рейно – фазовыми изменениями кожных покровов пальцев рук и ног с

последовательным их побледнением, цианозом и гиперемией, обусловленными

приступообразным спазмом артерий и артериол в ответ на холодовое воздействие.

Примером АИГА с двухфазными антителами является пароксизмальная холодовая

гемоглобинурия, идипатическая и вторичная (при вирусных инфекциях, третичном

сифилисе). В основе развития анемии лежит двухфазная реакция с участием IgG к Р-

антигену эритроцитов (антител Доната-Ландштейнера). В первой фазе IgG при

охлаждении организма связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент, во второй

фазе (при 37 °С) происходит активация комплемента с индукцией внутрисосудистого

гемолиза. Гемолитический криз развивается через несколько часов

после переохлаждения при согревании больного и проявляется лихорадкой, ознобом, болями в животе и поясничной области, тошнотой, рвотой, потемнением (почернением) мочи.

Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии формируются в связи с

появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена (гаптена). Гаптенами

могут служить лекарственные препараты и вирусы.

Изоиммунные гемолитические анемии характеризуются тем, что антитела против

антигенных детерминант эритроцитов попадают в организм больного извне. Примером

являются посттрансфузионные гемолитические анемии и гемолитическая болезнь

новорожденного.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) или эритробластоз плода развивается в

результате несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы Rh (D) (у Rh-

положительных детей от Rh-отрицательных матерей) или по антигенам эритроцитов системы АВ0

(у детей с группой крови А, В или АВ, матери которых имеют группу крови 0). Первая

беременность Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом обычно протекает

нормально. Во время родов происходит иммунизация матери антигенами эритроцитов плода с

выработкой антиэритроцитарных антител (анти Rh (D)-IgG), которые в период второй

беременности Rh-положительным плодом фиксируются на эритроцитах плода и обусловливают

гибель эритроцитарных клеток путем внутриклеточного гемолиза с развитием эритробластоза

плода. Основными симптомами ГБН являются желтуха, гепато– и спленомегалия, в тяжелых

случаях – отеки, асцит (из-за недостаточности кровообращения). Наиболее опасным симптомом

анемии служит «ядерная желтуха» с признаками поражения нервной системы вследствие

токсического действия непрямого билирубина, к которым относятся нистагм, судорожные

подергивания, крик высокой тональности. Встречаются случаи мертворождения.

Трансиммунные гемолитические анемии развиваются при проникновении в организм

новорожденного антиэритроцитарных антител матери, страдающей аутоиммунной

гемолитической анемией.

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта

группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в

морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием

гемолитических

(фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители,

змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия, бабезиоз) и других факторов. Патогенез этих

анемий различен – разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем

и т.д.

14.2.2. Эритроцитозы

Под эритроцитозом понимают увеличение содержания эритроцитов в крови.

Выделяют две группы эритроцитозов: относительные (увеличение содержания

эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без повышения их абсолютного

количества) и абсолютные (увеличение абсолютного количества эритроцитов в крови).

Относительные эритроцитозы имеют, как правило, преходящий характер. Они

подразделяются на:

• гемоконцентрационные – возникают при уменьшении объема плазмы (сгущении крови) вследствие дегидратации организма (при неукротимой рвоте, диарее, обильном

потоотделении, ожоговой болезни и др.);

• стресс-эритроцитозы – развиваются за счет «выброса» эритроцитов из органов-депо

(при стресс-реакции, в сосудисторефлекторную фазу компенсаторных реакций на фоне

острой кровопотери, при синдроме Гайсбека (или ложной полицитемии курильщиков), гипертензии и др.).

Абсолютные эритроцитозы обусловливаются увеличением эритропоэтической функции

костного мозга.

1. На фоне повышенной продукции эритропоэтина в организме:

• гипоксические – развиваются в результате повышенной продукции эритропоэтина

клетками юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на долговременную гипоксию: при

снижении парциального давления кислорода в воздухе (у людей, занимающихся

кессонными работами, при высокогорной болезни и др.), при заболеваниях органов

дыхания (бронхиальная астма, эмфизема, интерстициальная пневмония, диффузный

пневмосклероз и др.), патологии сердечно-сосудистой системы (пороки сердца,

гипертрофическая кардиомиопатия, геморрагическая телеангиэктазия и др.), локальной

ишемии почек (киста почек, гидронефроз, повреждение почечных сосудов и др.);

• опухолевые – развиваются за счет продукции эритропоэтина опухолевыми клетками: при

феохромоцитоме, гипернефроме, гепатоцеллюлярной карциноме, раке желудка и др.

2. При нормальной продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата

почек – миелопролиферативные, возникающие при эритремии (или истинной

полицитемии) (см. раздел 14.3.6) за счет опухолевой гиперплазии эритроидного ростка

вследствие дефекта клетки-предшественницы миелопоэза.

К группе абсолютных эритроцитозов относятся также эндокринные эритроцитозы,

возникающие вследствие способности ряда гормонов оказывать прямое или

опосредованное (через усиление продукции эритропоэтина клетками

юкстагломерулярного аппарата почек) стимулирующее влияние на эритропоэз: при

тиреотоксикозе, синдроме Иценго-Кушинга, гиперальдостеронизме, гиперандрогенемии и

др.

Описаны наследственные (семейные) эритроцитозы.

14.3. ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО И КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА

ЛЕЙКОЦИТОВ

Общее количество лейкоцитов в крови здорового взрослого человека в условиях покоя и

натощак колеблется от 4,0-109/л до 9Т09/л (4000-9000 в 1 мкл). Нарушения количественного

состава лейкоцитов в периферической крови могут носить реактивный (временный) характер

(лейкоцитозы, лейкемоидные реакции, лейкопении) и иметь опухолевую природу (лейкозы, лимфомы). В ряде случаев они сопровождаются изменением морфологических и функциональных

свойств лейкоцитов. В свою очередь, качественные дефекты лейкоцитов могут формироваться не

только на фоне изменений количества лейкоцитов, но и носить автономный характер. Их

идентификация имеет решающее значение в дифференциальной диагностике отдельных видов

патологии системы крови.

14.3.1. Патологические формы лейкоцитов

Патологические формы лейкоцитов подразделяют на регенеративные (обнаруживаемые

в норме только в костном мозгу) и дегенеративные (деструктивно измененные) формы

(табл. 14-7, рис.

14-9, 14-10, см. цв. вклейку). Дегенеративные изменения лейкоцитов могут быть

следствием прямого или опосредованного повреждающего воздействия болезнетворных

факторов на зрелые клетки крови, а также дизрегуляции кроветворной функции костного