Текст книги "Патофизиология. Том 2"

Автор книги: В. Новицкий

сообщить о нарушении

Текущая страница: 29 (всего у книги 40 страниц)

молекулы, в том числе молекулы альбумина. Заряд клубочкового фильтра обусловлен

присутствием в нем сиалогликопротеина и гликозаминогликанов.

У здорового человека в клубочках из плазмы крови фильтруется 0,5 г белка/сутки

(преимущественно альбумина). Значительная часть поступившего в клубочковый

фильтрат белка реабсорбируется в проксимальных канальцах посредством пиноцитоза.

Некоторая часть поступающего в мочу белка образуется в эпителии петли Генле и

дистальных канальцев – это уропротеин Тамма– Хорсфалля, являющийся сложным

гликопротеином. Общее количество белка, выделяющегося с суточной мочой, в норме

составляет около 50 мг и не обнаруживается обычными лабораторными

методами. Выделение с мочой более 150 мг белка/сутки называется протеинурией.

По механизму развития различают клубочковую и канальцевую протеинурию. Первая

связана с повышенной проницаемостью клубочкового фильтра, вторая – с нарушением

реабсорбции белка в проксимальном канальце вследствие недостаточности функции

эпителия или снижения оттока лимфы от ткани почек. В последнем случае белок

накапливается в интерстициальной ткани и обусловливает отек почечной паренхимы.

Кроме этого выделяют функциональную и патологическую протеинурию.

Функциональная протеинурия может иметь место у людей со здоровыми почками.

Существует несколько разновидностей функциональной протеинурии: ортостатическая, протеинурия напряжения, лихорадочная, застойная и идиопатическая. Ортостатическая

протеинурия возникает у некоторых людей (чаще в молодом возрасте) при длительном

стоянии или ходьбе; при смене положения тела на горизонтальное она исчезает.

Протеинурия напряжения наблюдается примерно у 20% здоровых людей после тяжелой

физической нагрузки. Лихорадочная протеинурия возникает чаще у детей и стариков; при

нормализации температуры тела она исчезает. Застойная протеинурия наблюдается при

застойной недостаточности кровообращения. Идиопатическая протеинурия

обнаруживается иногда у здоровых людей при медицинском обследовании, она имеет

преходящий характер. Следует также иметь в виду возможность развития протеинурии у

здоровых женщин в конце беременности. Общей особенностью всех видов

функциональной протеинурии являются ее небольшие размеры – обычно не более 1 г

белка/сутки.

Патологическая протеинурия связана с различными заболеваниями. Она подразделяется

на преренальную, ренальную и постренальную.

Преренальная протеинурия (или перегрузочная) устанавливается при повышенном

содержании в плазме крови низкомолекулярных белков, таких, как легкие цепи

иммуноглобулинов (белок БенсДжонса), миоглобин, гемоглобин, лизоцим. Эти белки легко

проходят через клубочковый фильтр, но не полностью реабсорбируются канальцевым эпителием.

Такой вид протеинурии развивается при миеломной болезни, моноцитарном лейкозе,

рабдомиолизе, внутрисосудистом гемолизе и др. Размер преренальной протеинурии может

достигать 20 г белка/сутки.

Ренальная протеинурия может быть связана с поражением как клубочков, так и

канальцев. Она развивается при гломерулонефритах, интерстициальном нефрите,

пиелонефрите, амилоидозе, остром канальцевом некрозе, тубулопатиях и некоторых

других заболеваниях. Выделение белка с мочой колеблется в пределах 1-3 г белка/сутки и

выше. Если оно превышает 3 г белка/сутки, развивается нефротический синдром.

Постренальная протеинурия (внепочечная) регистрируется при заболеваниях

мочевыводящих путей, она обусловлена поступлением в мочу экссудата.

Патологическая ренальная клубочковая протеинурия подразделяется на селективную и

неселективную протеинурию. Развитие селективной протеинурии связано с утратой

клубочковым фильтром способности отталкивать отрицательно заряженные молекулы

белка и, таким образом, препятствовать их прохождению в ультрафильтрат. Поскольку

диаметр пор фильтра (70 нм) превышает размер молекул альбумина и трансферрина, то

эти белки свободно проходят через незаряженный фильтр, и развивается массивная

протеинурия. Она наблюдается при нефротическом синдроме с минимальными

изменениями, которые выражаются в потере тонких переплетающихся ножек отростков

подоцитов.

Неселективная протеинурия возникает при утрате гломерулярным фильтром

способности регулировать прохождение молекул белка в зависимости от их размера. В

связи с этим в ультрафильтрат поступают не только альбумины и трансферрин, но и

крупнодисперсные белки плазмы, например иммуноглобулины G1, а2-макроглобулин и β-

липопротеины.

Гематурия (от греч. haima – кровь) – присутствие крови в моче. Различают микро– и

макрогематурию. Микрогематурия не изменяет цвета мочи, ее можно выявить только при

микроскопии осадка или с помощью индикаторной полоски. Макрогематурия придает моче цвет

мясных помоев. Причины развития гематурии разнообразны: 1) заболевания почек -

гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз, поражение почек при системной

красной волчанке, пурпуре Шенлейна-Геноха, туберкулезе и др.; 2) повреждения мочевыводящих

путей при почечно-каменной болезни, уролитиазе, травмах, развитии опухолей и др. Гематурия

иногда обнаруживается при больших физических нагрузках.

Цилиндрурия – присутствие в осадке мочи плотных масс, подобных слепкам почечных

канальцев, в которых они формируются.

В зависимости от состава различают цилиндры гиалиновые, зернистые, эпителиальные, жировые, восковидные, гемоглобиновые, эритроцитарные и лейкоцитарные. Матрицей

цилиндров являются белки. Гиалиновые цилиндры состоят почти исключительно из белка

Тамма-Хорсфалля, иногда они обнаруживаются в моче здоровых людей. В состав других

цилиндров также входят белки почечного или плазменного происхождения. Присутствие

цилиндров, как правило, свидетельствует о заболевании почек (гломерулонефриты,

острый некроз почек, амилоидоз, пиелонефрит и др.).

Лейкоцитурия – присутствие в моче лейкоцитов в количестве более 5 в поле зрения

микроскопа. Выявляется при остром и хроническом пиелонефрите и воспалительных

процессах в мочевыводящих путях.

К изменениям состава мочи, не связанным с заболеваниями почек, относятся

билирубинурия, гемоглобинурия, кетонурия; глюкозурия и аминоацидурия наблюдаются

как при заболеваниях почек (тубулопатиях), так и при заболеваниях других органов

(сахарный диабет, заболевания печени).

19.10.2. Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек

При тяжелых заболеваниях почек, сопровождающихся их функциональной

недостаточностью, развиваются:

• гиперазотемия (повышение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины,

мочевой кислоты и других метаболитов белкового и пуринового обменов);

• нарушения обмена электролитов (гипер– и гипокалиемия, гипокальциемия,

гиперфосфатемия, гипермагниемия и др.);

• гипопротеинемия и диспротеинемия;

• нарушение кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз);

• гипоили гипергидратация с развитием отеков и водянок;

• остеопороз и остеомаляция;

• неврологические расстройства (судороги, спутанность сознания, кома и др.);

• эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия и др.);

• артериальная гипертония; в механизме ее развития играют роль гипергидратация и

гипернатриемия и в ряде случаев – активация РААС;

• левожелудочковая недостаточность, остановка сердца под действием гиперкалиемии;

• анемия (гипорегенеративная, нормо-, реже микроцитарная, гипоили нормохромная); в

механизме развития анемии играют роль угнетение эритропоэза вследствие

недостаточного образования эритропоэтина и токсического действия «средних молекул», повышенное разрушение эритроцитов вследствие понижения их осмотической и

механической резистентности, а также кровотечения;

• иммунодепрессия (угнетение гуморального и клеточного иммунитета), снижение

фагоцитарной активности лейкоцитов.

Большинство указанных явлений обнаруживаются при хронической и острой почечной

недостаточности, менее часто они возникают при остром и хроническом

гломерулонефрите, различных нефропатиях.

19.11. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

19.11.1. Нефротический синдром

Этим термином обозначается симптомокомплекс, характеризующийся массивной

протеинурией (более 3 г белка/сутки), гипо– и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой серозных полостей.

По этиологии различают первичный и вторичный нефротический синдром. Причиной

развития первичного нефротического синдрома являются первично возникающие

заболевания почек, такие, как гломерулопатия с минимальными изменениями в виде слияния

малых ножек подоцитов (липоидный нефроз), мембранозный гломерулонефрит, фокально-

сегментарный гломерулосклероз, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.

Вторичный нефротический синдром возникает при многих заболеваниях, в основном

системного характера, при которых почки поражаются вторично. К числу таких

заболеваний относятся сахарный диабет (диабетическая нефропатия), амилоидоз,

злокачественные опухоли, коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм, узелковый периартериит), хронические инфекционные процессы в организме, паразитарные заболевания

(токсоплазмоз, шистоматоз и др.), аллергические заболевания (сывороточная болезнь и

др.). Кроме этого вторичный нефротический синдром возникает при интоксикациях

(золото, ртуть, висмут, пенициламин, нестероидные противовоспалительные средства, яды насекомых и змей), нефропатии беременных, тромбозе почечных сосудов и др.

Этиология нефротического синдрома в значительной степени зависит от возраста.

Наиболее частой причиной развития этого синдрома у детей является нефропатия с

минимальными изменениями; у взрослых среди причин развития нефротического

синдрома на первом месте стоит мембранозный гломерулонефрит; у людей старше 60 лет, наряду с мембранозным гломерулонефритом, развитие нефротического синдрома во

многих случаях связано с диабетической нефропатией и другими системными

заболеваниями, вторично нарушающими функцию почек.

Патогенез. Во всех случаях нефротического синдрома имеет место повышенная

проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков для белка. Протеинурия

может иметь как селективный, так и неселективный характер. При нефротическом синдроме с

минимальными изменениями повышение клубочковой проницаемости связано с уменьшением

постоянного электрического заряда стенки капиллярных петель, что обусловлено исчезновением

из нее сиалопротеида, в норме тонким слоем покрывающего эндотелий и отростки подоцитов, лежащих на базальной мембране. При мембранозном гломерулонефрите главную роль играет

потеря функции барьера, зависящего от размера пор в базальной мембране, которые в норме

ограничивают прохождение плазменных белков с молекулярной массой более 150 кД.

Повышение проницаемости фильтрующих мембран клубочков связывают с

повреждающим действием откладывающихся на них иммунных комплексов, а также

лизосомальных ферментов и активных форм кислорода, выделяемых нейтрофилами и

моноцитами. Кроме того, в плазме крови больных с нефротическим синдромом

обнаружен фактор, предположительно образуемый лимфоцитами, который повышает

проницаемость клубочкового барьера. При любом механизме повреждения происходит

повышенное поступление белков плазмы крови, преимущественно альбуминов, в

клубочковый фильтрат, и развивается резко выраженная протеинурия (более 3 г

белка/сутки, в отдельных случаях – до 50 г белка/сутки). Следствием этого является

гипопротеинемия (менее 60 г белка/л),

главным образом за счет снижения содержания альбуминов. Вызываемое гипопротеинемией

падение коллоидно-осмотического давления сопровождается усиленным выходом жидкости из

сосудов в межклеточное пространство и серозные полости тела и развитием гиповолемии, что, в

свою очередь, вызывает повышение активности РААС и усиление продукции альдостерона; последний снижает экскрецию натрия с мочой и увеличивает его концентрацию в крови. При

проведении ряда клинических и экспериментальных исследований было установлено, что, кроме

описанного механизма, развитию гипернатриемии при нефротическом синдроме способствует

снижение реакции почек на действие предсердного натрийдиуретического пептида,

стимулирующего выведение натрия с мочой. Установлено, что пониженная реакция

нефротической почки на предсердный натрийуретический пептид обусловлена пострецепторным

дефектом в механизме действия этого фактора на уровне канальцевого эпителия. Возникающее

при этом повышение осмотического давления стимулирует секрецию АДГ, который усиливает

задержку в организме воды, что ведет к развитию отеков (рис. 19-2).

Стимуляция секреции АДГ под действием гипернатриемии сопровождается увеличением

объема плазмы крови, но происходит ее разжижение, гипопротеинемия и гипоонкия

возрастают. Вследствие этого избыточная вода не задерживается в кровеносном русле, а

перемещается в ткани, что способствует дальнейшему нарастанию отеков, т.е. возникает

«порочный круг».

Развитию гипопротеинемии при нефротическом синдроме, кроме протеинурии,

способствуют повышенный выход белка в ткани в составе транссудата и потеря его через

отечную слизистую кишечника. Гипопротеинемия сочетается с диспротеинемией, так как

наряду с альбуминами нередко снижается содержание в крови γ-глобулинов, которые

также могут поступать в мочу. Вместе с тем развивается гиперлипидемия за счет

повышения содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПОНП) при

нормальном или пониженном уровне липопротеинов высокой плотности. В плазме крови

повышается содержание холестерина и триацилглицеролов. За развитие гиперлипидемии

ответственны два механизма: повышение продукции липопротеинов в печени и

нарушение катаболизма хиломикронов и ЛПОНП. Предполагается, что пониженный

катаболизм липопротеинов может быть обусловлен потерей с мочой некоторых

субстанций (например, ли-

Рис. 19-2.

Механизм развития отеков при нефротическом синдроме. АДГ – антидиуретический

гормон

попротеиновой липазы). Однако ни один из компонентов, выделенных из мочи этих

больных, полностью не устраняет нарушения обмена липопротеинов.

Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия повышают риск развития у таких пациентов

сердечно-сосудистых нарушений.

При нефротическом синдроме многие транспортные белки, связывающие эндогенные и

экзогенные субстанции, теряются с мочой. В связи с этим в плазме крови у больных с

нефротическим синдромом понижен уровень ряда микроэлементов (Fe, Cu

и Zn), метаболитов витамина D, тареоидньгх и стероидных гормонов. Многие лекарства в

плазме крови связаны с альбуминами, поэтому при гипоальбуминемии повышается

количество свободно циркулирующих форм, что может повысить их токсичность.

Развитие обширных отеков (вплоть до отека легких и мозга) и накопление транссудата в

серозных полостях могут сопровождаться тяжелыми нарушениями функции жизненно

важных органов и стать причиной летального исхода. Наряду с этим при нефротическом

синдроме возникает ряд осложнений, являющихся факторами риска для таких больных.

Главную опасность при нефротическом синдроме составляют тромбоэмболические

осложнения. У больных мембранозным гломерулонефритом часто возникает тромбоз

почечной вены (у 20-30% взрослых пациентов); нередко происходит тромбоз глубоких

вен голени. Другим опасным осложнением является эмболия легочной артерии.

Артериальные тромбозы менее часты, но они могут привести к нарушению коронарного

кровообращения, что повышает риск развития инфаркта миокарда. Главными факторами, ответственными за состояние гиперкоагуляции при нефротическом синдроме, являются

повышение содержания прокоагулянтов – фибриногена и плазменных факторов V и VIII, снижение содержания антикоагулянта антитромбина III, ослабление активности

фибринолитической системы вследствие снижения содержания плазминогена и

повышение активности а2-антиплазмина; кроме того, происходит увеличение количества

тромбоцитов и повышается их способность к адгезии и агрегации, что способствует

нарушению микроциркуляции в различных органах и тканях.

Другую опасность для больных с нефротическим синдромом представляют инфекционные

осложнения. Ранее дети с этим синдромом умирали от бактериальной инфекции, в частности от

пневмококкового перитонита. Повышенная чувствительность к бактериальной инфекции

обусловлена снижением уровня иммуноглобулинов А и G вследствие потери их с мочой.

Нередко происходит развитие гипокалыщемии, что обусловлено потерей с мочой

связанного с белком кальция и метаболитов витамина D и снижением продукции этого

витамина в проксимальных канальцах нефронов. Следствием гипокальциемии является

развитие гиперпаратиреоза и остеопороза. Из других осложнений следует указать на

возможность развития острой почечной недостаточности в связи с резко выраженной

гиповолемией.

Ренальные показатели при нефротическом синдроме в значительной степени зависят от

заболевания, на фоне которого он развился. В наиболее чистом виде они выражены при

нефропатии с минимальными изменениями. При этом состоянии развивается олигурия, относительная плотность мочи повышена (1030-1050); кроме массивной протеинурии, регистрируется липидурия; в осадке мочи обнаруживаются гиалиновые, восковидные и

эпителиальные цилиндры с жировыми включениями. При других вариантах

нефротического синдрома в осадке мочи могут присутствовать эритроциты и лейкоциты.

Массивная протеинурия повреждает эпителий канальцев, и это может сопровождаться

развитием глюкозурии, гипераминоацидурии, фосфатурии, почечного канальцевого

ацидоза; возникает состояние, подобное синдрому де Тони– Дебре-Фанкони.

Считается, что прогноз нефротического синдрома благоприятен при нефропатии с

минимальными изменениями (при условии своевременно начатого лечения). При

нефротическом синдроме другой этиологии исход зависит от вида заболевания,

возникших осложнений, возраста пациента, своевременности и правильности лечения.

19.11.2. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это быстро возникающее, потенциально

обратимое, резкое снижение функции почек, сопровождающееся появлением

гиперазотемии и многих других нарушений гомеостаза и функций органов.

Различают три формы ОПН:

1) преренальную, характеризующуюся нарушением почечной гемодинамики без

повреждения паренхимы почек;

2) ренальную, связанную с повреждением аппарата почечных канальцев;

3) постренальную, обусловленную остро возникающей окклюзией мочевыводящих путей.

Этиология ОПН

Преренальная ОПН возникает при значительном снижении перфузии почечных сосудов, обусловленном острой системной гипотонией (шок, коллапс), снижением объема

экстрацеллюлярной жидкости (кровопотеря, обезвоживание), уменьшением эффектив-

ного объема кровотока при обширных отеках и водянках (цирроз печени, сердечная

недостаточность).

К этиологическим факторам реналыной формы ОПН относятся такие воздействия, которые обусловливают не только снижение клубочковой фильтрации, но и резко

выраженное нарушение функции канальцев вследствие развития в них дистрофических

изменений вплоть до острого некроза. По этиологии различают два типа острого

канальцевого некроза (ОКН) – ишемический и нефротоксический. Причинами первого из

них может быть резкое снижение системного артериального давления, особенно в

сочетании с ДВС-синдромом и сладжем, при тех же состояниях, которые играют роль в

развитии преренальной ОПН, но более резко выраженных и длительно действующих;

нередко такое состояние может развиться после обширных хирургических операций,

особенно осложненных сепсисом.

Нефротоксический ОКН развивается при прямом повреждающем действии на эпителий канальцев

промышленных ядов (соли ртути, меди, платины, висмута, хрома, серебра, урана, мышьяка), радиоконтрастных средств, лекарственных препаратов (аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, цисплатин, сульфаниламиды! и др.), грибных и

змеиных ядов, бактериальных токсинов (при сепсисе, анаэробной инфекции). Кроме того, к

факторам, вызывающим ренальную ОПН, относят блокаду почечных канальцев миоглобином при

рабдомиолизе (краш-синдром, чрезмерные физические нагрузки, приступы судорог и др.), гемоглобином (при резко выраженном гемолизе), легкими цепями иммуноглобулинов (при

миеломе), уратами (при чрезмерно выраженном распаде нуклеопротеидов в связи с

противоопухолевой терапией). Примерно в 15-25% случаев ренальная ОПН обусловлена

воспалительными процессами в почечной паренхиме, такими, как острый гломерулонефрит и

пиелонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит и др.

Причинами развития постренальной ОПН могут являться нарушение проходимости

обоих мочеточников (закупорка камнями, кровяными сгустками и др.), рак мочевого

пузыря, простаты и др.

Патогенез ОПН

Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое снижение

клубочковой фильтрации и повреждение канальцевого эпителия в связи с ишемией или

действием

нефротоксинов, что сопровождается нарушением процессов реабсорбции, секреции и

экскреции (рис. 19-3). Снижение фильтрации может быть обусловлено спазмом почечных

артериол в связи с падением системного артериального давления (централизация

кровообращения); нарушением их проходимости из-за сладжа эритроцитов или

образования микротромбов (ДВС-синдром), замедлением кровотока и снижением

фильтрационного давления при обезвоживании. Констрикция почечных артериол может

быть результатом внутрипочечной перестройки кровотока, проис-

Рис. 19-3.

Патогенез острой почечной недостаточности (по P.W. Wustenberg)

ходящей независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пониженной

реабсорбции натрия из-за повреждения эпителия канальцев повышается концентрация его

в канальцевой жидкости. Это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-II, который вызывает констрикцию афферентных

артериол почечных клубочков, что сопровождается шунтированием крови на уровне

кортикомедуллярной зоны. В патогенезе расстройств почечного кровообращения важную

роль играет нарушение равновесия между NO, расширяющим сосуды, и эндотелином,

вызывающим их спазм.

Различные нефротоксины в большинстве случаев оказывают прямое повреждающее

действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислительных процессов, структуры и функции клеточных мембран. В повреждении и

гибели канальцевого эпителия играет роль нарушение внутриклеточного гомеостаза

кальция (содержание его в цитоплазме возрастает). Это сопровождается повреждением

митохондрий, усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активацией

фосфолипаз, в том числе фосфолипазы А2. Под действием последней высвобождается

арахидоновая кислота. При ее расщеплении образуются тромбоксаны и лейкотриены,

являющиеся хематтрактантами для нейтрофилов, повреждающих клетки своими лизосомальными

ферментами и активными радикалами кислорода.

В патогенезе ОПН при остром гломерулонефрите играют роль нарушения

кровообращения в клубочках и интерстициальной ткани, заполнение капсулы Боумена

экссудатом и пролиферирующими клетками, отек интерстиция, повышение

внутрипочечного давления, нарушение проходимости канальцев в результате обтурации

кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет

повышение внутрипочечного давления в связи с наличием препятствия для оттока мочи

(см. раздел 19.1).

Нарушение функции почек при ОПН

Преренальная ОПН характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации, уменьшением объема первичной мочи. Происходит недостаточное очищение крови от

азотистых метаболитов. Функция канальцев не нарушена. Поскольку расстройства

кровообращения, приводящие к снижению перфузии почек, сопровождаются повышением

активности РААС и усиленной продукцией

альдостерона, то увеличивается реабсорбция натрия в дистальном отделе нефрона,

экскреция его с мочой уменьшается. Наряду с натрием повышается и реабсорбция

мочевины, которая пассивно следует за ним. Развивается олигурия, чему способствуют не

только снижение фильтрации, но и увеличение реабсорбции воды под действием АДГ, продукция которого стимулируется импульсами, поступающими в гипоталамус от осмо– и

волюморецепторов. Концентрационная способность почек сохранена, об этом

свидетельствует повышение отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови. В

моче могут присутствовать небольшое количество белка и гиалиновые цилиндры.

Ренальная ОПН независимо от этиологии характеризуется наличием четырех

периодов: 1) начального действия этиологического фактора; 2) олигурии, иногда анурии; 3) восстановления диуреза; 4) выздоровления (при благоприятном исходе).

Начальный период имеет длительность от нескольких часов до 1-3 суток, проявляется

симптомами основного заболевания; признаки нарушения функции почек еще отсутствуют; как

правило, на первый план выступают нарушения гемодинамики.

Период олигурии (длительность от 5 суток до 2-3 недель) характеризуется объемом

суточного диуреза менее 500 мл; олигурия может смениться анурией (диурез менее 200

мл/сутки). У 10-30% больных с острым канальцевым некрозом олигурия отсутствует

(диурез более 500 мл/сутки); в таких случаях прогноз является более благоприятным.

В механизме развития олигоанурии играют роль: 1) снижение скорости клубочковой

фильтрации в связи с нарушением кровотока в капиллярах клубочков; 2) нарушение

проходимости (блокада) канальцев из-за набухания поврежденного эпителия или его

отторжения в просвет канальцев при некрозе и их сдавления отечной интерстициальной

тканью; кроме того, просвет канальцев может быть заполнен цилиндрами, кристаллами

миоглобина (при рабдомиолизе), гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе), уратов, лекарственных препаратов; 3) повышение внутрипочечного давления вследствие

неизбирательной диффузии клубочкового фильтрата через поврежденную стенку

канальцев в интерстициальную ткань почек, что ведет к нарастанию давления в капсуле

Боумена и препятствует процессу фильтрации.

Относительная плотность мочи падает до 1010-1012 в связи с утратой почками

концентрационной способности. Моча темного

цвета, содержит белок, цилиндры (пигментные, зернистые, лейкоцитарные), эпителий

почечных канальцев или клеточный детрит, иногда эритроциты.

Период восстановления диуреза (продолжительность 5-10 дней) характеризуется

увеличением объема выделяемой мочи, что объясняется: 1) прекращением вазоконстрикции и

восстановлением проходимости сосудов, вследствие этого нормализуется клубочковая

фильтрация; 2) восстановлением проходимости канальцев, при сохранении базальной мембраны

и наличии некоторого количества жизнеспособных клеток происходит регенерация канальцевого

эпителия; 3) уменьшением отека интерстиция, что обусловливает снижение внутрипочечного

давления, в том числе в капсуле клубочков.

Объем мочи возрастает сначала до нормы, а затем превышает ее – возникает полиурия, при этом суточный диурез может достигать нескольких литров. Развитие полиурии

объясняется недостаточной способностью канальцев реабсорбировать воду вследствие

функциональной неполноценности регенерировавшего эпителия. Таким образом, функция

клубочков восстанавливается раньше, чем функция канальцев. Моча имеет низкую

относительную плотность – это свидетельствует о недостаточной концентрационной

способности почек.

Период выздоровления занимает от 6 до 12 месяцев. Он характеризуется постепенной

нормализацией объема диуреза, функций канальцевого эпителия, величины клиренса

инулина и эндогенного креатинина.

Постренальная ОПН, в случае полной непроходимости мочевыводящих путей,

характеризуется анурией. Если закупорка является частичной, количество мочи может

быть нормальным. Анализ мочи чаще дает нормальные результаты, иногда

обнаруживаются слабая протеинурия, эритроциты и кристаллы. Если закупорка

устраняется в течение недели, то функция почек может восстановиться полностью. При

более длительной закупорке полного восстановления функции почек не происходит,

может развиться хроническая почечная недостаточность.

Функционально-метаболические расстройства при ОПН

В период олигоанурии, в связи с резким снижением экскреторной функции почек,

возникают гиперазотемия и водно-электролитные расстройства. Концентрация мочевины

в сыворотке

крови может достигать 120-150 ммоль/л, остаточного азота – 200– 300 ммоль/л; увеличивается

также содержание креатинина (1,3– 1,7 ммоль/л), мочевой кислоты, аминокислот, «средних

молекул», гуанидинов и др. Развитию гиперазотемии в ряде случаев способствует также

усиленный распад белков в травмированных тканях.

Нарушения водно-электролитного обмена проявляются в виде гипергидратации,

гиперкалиемии, гипермагниемии, гиперфосфатемии; экскреция почками натрия, хлора и

кальция также затруднена, но концентрация их в сыворотке снижена из-за гидремии и

нарушения кишечной абсорбции кальция в связи с пониженным синтезом витамина D3.

Гипергидратация сопровождается развитием периферических отеков и водянок, иногда

отека легких и мозга; в ряде случаев могут развиться артериальная гипертония и

левожелудочковая недостаточность. В целях профилактики этих нарушений следует

ограничивать поступление жидкости извне. Гиперкалиемия может возникнуть в первые

дни олигурического периода и вызвать остановку сердца. Гипокальциемия способствует

появлению судорог и развитию гиперпаратиреоза.

У большинства больных ОПН возникает метаболический ацидоз. Этому способствует

нарушение образования в почечных канальцах бикарбоната натрия и аммония, в составе

которого экскретируются Н+. Уровень бикарбоната в сыворотке снижается до 13 ммоль/л

(в норме – 24 ммоль/л). Происходит задержка в крови анионов SO 2-

3-

4 и PO4 , которые

устраняются только через почки. При развитии некомпенсированного ацидоза появляется

дыхание Куссмауля, возникают нарушения функции ЦНС. Перечисленные нарушения

гомеостаза обусловливают появление симптомов уремии; иногда на 5-7-е сутки ОПН

возникает состояние уремической комы (при анурии).

В период восстановления диуреза (полиурии) может развиться состояние обезвоживания

(дегидратации), происходит повышенная потеря с мочой натрия и калия из-за пониженной

способности вновь образованного почечного эпителия к реабсорбции этих ионов. В связи с

нарушением баланса электролитов возникают гипотония мышц, гипорефлексия, возможно

появление парезов и параличей. Основную роль в генезе этих расстройств играет гипокалиемия.

Уровень остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови остается еще

повышенным, но постепенно снижается.

Исходы ОПН зависят в значительной степени от ее вида: при преренальной форме