Текст книги "Патофизиология. Том 2"

Автор книги: В. Новицкий

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 40 страниц)

• наследственные формы;

• приобретенные формы.

Анемии, ассоциированные с заболеваниями внутренних органов:

• при эндокринных заболеваниях;

• при заболеваниях печени;

• при заболеваниях почек. Анемии хронических заболеваний:

• при хронических инфекционных заболеваниях;

• при системных заболеваниях соединительной ткани;

• при опухолевых заболеваниях.

Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга.

3. Анемии вследствие повышения кроверазрушения (гемолитические):

Наследственные гемолитические анемии:

• связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии);

• связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии);

• связанные с нарушением синтеза или структуры гемоглобина (гемоглобинопатии):

– связанные с нарушением синтеза полипептидных цепей глобина;

– обусловленные носительством аномальных гемоглобинов. Приобретенные

гемолитические анемии:

• связанные с воздействием антител (аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные, изоиммунные);

• связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов, обусловленным соматической

мутацией;

• связанные с повреждением мембраны эритроцитов: механическими, физическими и

химическими факторами;

• обусловленные недостатком витаминов (витамина Е и др.);

• обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярийным плазмодием,

бабезиями и др.).

Основой классификации анемий по степени тяжести является уровень снижения

содержания гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови (табл. 14-2).

Таблица 14-2. Классификация анемий по степени тяжести (Е.Д. Гольдберг, 1989) Степень тяжестиКоличество гемоглобина, г/лКоличество эритроцитов, 1012/л

Легкая

>100

>3,0

Средняя

100-66

3,0-2,0

Тяжелая

<66

<2,0

Морфологическими критериями, заложенными в основу классификаций анемий, являются

величины цветового показателя (ЦП), среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) и тип

кроветворения (рис. 14-2).

Рис. 14-2.

Гематологическая характеристика анемий

По цветовому показателю анемии делят на гипохромные (ЦП ниже 0,8), нормохромные (ЦП от 0,8 до 1,05) и гиперхромные (ЦП выше 1,05).

По величине СДЭ различают микроцитарные – СДЭ ниже 7,2 мкм (железодефицитные

и хроническая постгеморрагическая анемии, болезнь Минковского-Шоффара;

нормоцитарные – СДЭ в пределах 7,2-8,0 мкм (острая постгеморрагическая и

большинство гемолитических анемий); макроцитарные – СДЭ выше 8,0 мкм

(гемолитическая болезнь новорожденных, гипо– и апластические анемии). В группу

макроцитарных анемий входят и мегалоцитарные (мегалобластические) анемии, при

которых СДЭ превышает 9,5 мкм (В12-дефицитные, фолиеводефицитные анемии).

По типу кроветворения анемии можно подразделить на две группы: с

нормобластическим типом кроветворения (нормальный эритропоэз: эритробласт -> пронормобласт -> нормобласт базофильный -> нормобласт полихроматофильный -> нормобласт оксифильный -> эритроцит) (постгеморрагические, гемолитические, гипо– и

апластические анемии) и мегалобластическим типом кроветворения (промегалобласт

–> мегалобласт базофильный -> мегалобласт полихроматофильный -> мегалобласт

оксифильный -> мегалоцит) (В12-дефицитные, фолиеводефицитные анемии) (рис. 14-3, см.

цв. вклейку).

По способности костного мозга к регенерации различают анемии регенераторные –

нормо– и гиперрегенераторные (острая постгеморрагическая и большинство

гемолитических анемий), гипорегенераторные (железодефицитные, В12-дефицитные

анемии) и арегенераторные (гипо– и апластические). Показателем достаточной

регенераторной способности костного мозга служит развивающийся ретикулоцитоз. В

норме на суправитально окрашенных мазках периферической крови выявляется 5-10%о

ретикулоцитов (расчет ведется на 1000 эритроцитов). При анемиях с достаточной

функцией костного мозга их число составляет от 11% до 50%, с гиперрегенерацией – 50-100% и выше, при гипорегенераторных анемиях – 5-10%. При арегенераторных анемиях

ретикулоциты выявляются в виде единичных экземпляров (до 5%) или отсутствуют.

Оценить функциональное состояние костного мозга при анемиях помогает также лейко-

эритробластическое отношение (ЛЭО), которое можно определить на мазках костного

мозга при подсчете миелограмм. В норме оно составляет 2:1-4:1. Увеличение ЛЭО при

низкой клеточности костного мозга свидетельствует о редукции красного ростка (гипо– и

апластические анемии), снижение ЛЭО (до 1:1 или даже до 1:2-1:3) при нормальной или

повышенной клеточности костного мозга указывает на гиперплазию эритроидного ростка, что обусловливается компенсаторной активацией эритропоэза (гемолитические анемии) или нарушением созревания эритроидных клеток и задержкой незрелых

эритрокариоцитов в костном мозгу (железодефицитная анемия, мегалобластные анемии).

При тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) ЛЭО может доходить до 1:8.

Патологические формы эритроцитов

При анемиях в периферической крови на фиксированных или суправитально

окрашенных мазках могут встречаться эритроциты и эритроидные формы костного

мозга, не выявляемые у здоровых людей (табл. 14-3).

Таблица 14-3. Особенности морфологии эритроцитов при анемиях

Вариант патологических

Характеристика патологических изменений

изменений

Микроциты – эритроциты диаметром менее 6,5 мкм

Изменение размеров

Макроциты – эритроциты диаметром от 8 до 10 мкм

эритроцитов (анизоцитоз)

Мегалоциты – эритроциты диаметром 10 мкм и более

Изменение

Акантоциты – эритроциты с неравномерно

формы

распределенными по поверхности роговидными

выростами

эритроцитов

(пойкилоцитоз)

Каплевидные эритроциты – клетки в форме «капли»

Мишеневидные эритроциты – клетки в форме «мишени» с

центральным расположением гемоглобина

Дегмациты – «надкусанные» эритроциты

Овалоциты (эллиптоциты) – клетки овальной

(эллипсовидной) формы

Серповидные эритроциты (дрепаноциты) – клетки в форме

«серпа» («полумесяца»)

Стоматоциты («улыбающиеся» эритроциты) – клетки с

центральным просветлением в форме «рта»

Сфероциты – эритроциты шаровидной формы

Окончание табл. 14-3

Шизоциты – осколки разрушенных эритроцитов диаметром 2-3

мкм неправильной формы

Шлемовидные эритроциты – фрагменты разрушенных эритроцитов

в форме «шлема»

Эхиноциты – эритроциты с равномерно распределенными по

поверхности шиповидными выростами

Изменение окраски

Гипохромия – снижение плотности окраски эрироцитов

эритроцитов

Гиперхромия – интенсивная окраска эритроцитов

(анизохромия)

Полихроматофилы – эритроциты серо-фиолетового цвета

Базофильная зернистость (пунктация) – рассеянные в цитоплазме

эритроцитов гранулы темно-синего цвета (агрегаты рибосом,

митохондрий)

Ретикулоциты – молодые эритроциты с остатками

цитоплазматических органелл, выявляемых при суправитальной

окраске в виде нитей и зерен синеголубого цвета (зернисто-

сетчатая субстанция)

Включения в

Кольца Кабо – нитевидные остатки ядерной мембраны в форме

эритроцитах

«кольца» или «восьмерки» синефиолетового цвета

Тельца Жолли – остатки ядерного хроматина округлой формы

сине-фиолетового цвета

Тельца Гейнца – преципитаты гемоглобина округлой формы синего

цвета, выявляемые в эритроцитах при суправитальной окраске

Гемоглобиновая дегенерация Эрлиха – краснорозовые уплотнения

(глыбки) гемоглобина вследствие его коагуляции

Появление их свидетельствует о компенсаторных усилиях эритропоэза или о нарушении

созревания клеток эритроидного ряда в костном мозгу (регенеративные формы

эритроцитов) либо о дегенеративных изменениях эритроцитов, возникающих в

результате нарушения кровообразования в костном мозгу (дегенеративные формы

эритроцитов).

К группе регенеративных форм эритроцитов относят незрелые формы эритропоэза -

ядросодержащие эритроциты (нормобласты, мегалобласты), эритроциты с остатками

ядерной субстан-

ции (тельца Жолли, кольца Кабо). Цитоплазматическую природу (остатки базофильной

субстанции) имеют полихроматофильные эритроциты, ретикулоциты (выявляются на

суправитально окрашенных препаратах), базофильная зернистость эритроцитов (см.

рис. 14-3).

К группе дегенеративных форм эритроцитов относят клетки с измененной величиной

(анизоцитоз), формой (пойкилоцитоз), различным содержанием гемоглобина в

эритроцитах (анизохромия), гемоглобиновую дегенерацию Эрлиха, вакуолизацию

эритроцитов. На суправитально окрашенных мазках в эритроцитах обнаруживаются

тельца Гейнца, а также иссиня-темные эритроциты – дегенеративная полихромазия (см.

рис. 14-3).

Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические)

Различают острую и хроническую постгеморрагическую анемии. Первая является

следствием быстрой потери значительного количества крови, вторая развивается в

результате длительных постоянных кровопотерь даже в незначительном объеме.

Кровопотеря. Выход значительного количества крови из сосудистого русла

(кровопотеря) возникает в результате нарушения целостности стенки кровеносных сосудов

вследствие травмы, болезни или оперативного вмешательства и характеризуется сложным

комплексом патологических и компенсаторно-приспособительных реакций организма (рис. 14-4).

В механизме расстройства функций организма при кровопотере основную роль играют

следующие факторы: уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), падение

артериального давления, гипоксемия, гипоксия органов и тканей.

Кровопотеря является мощным стрессовым воздействием, активирующим

симпатоадреналовую систему. Выраженность ответной реакции организма при этом

зависит от скорости и объема кровопотери.

Одномоментная кровопотеря в объеме 10-15% всей массы крови у взрослого человека не

вызывает опасных для жизни гемодинамических нарушений. Выброс надпочечниками

катехоламинов приводит к уменьшению объема сосудистого русла вследствие спазма

емкостных сосудов кожи, легких, органов желудочно-кишечного тракта и т.д., что наряду

с мобилизацией в кровоток межтканевой жидкости компенсирует возникающий в

условиях легкой крово-

Рис. 14-4.

Основные нарушения функции органов и систем при острой кровопотере (по В.Н.

Шабалину, Н.И. Кочетыгову)

потери дефицит ОЦК. В результате наступающей «централизации кровообращения»

кровоток в жизненно важных органах (головной и спинной мозг, сердце, надпочечники) остается, как правило, в пределах нормы.

В случае острой кровопотери (более 15% ОЦК) значительно сокращается венозный

приток к правому сердцу, что, в свою очередь, приводит к уменьшению сердечного

выброса, прогрессирующему падению артериального давления и замедлению кровотока.

В ответ на снижение показателей центральной гемодинамики возникает системная

вазоконстрикция, происходит выброс депонированной крови, развивается тахикардия, включается ряд других механиз-

мов компенсации гиповолемии, что до определенного времени (до тех пор пока кровопотеря не

превысит 40-45% ОЦК) позволяет поддерживать артериальное давление на субкритическом

уровне (90-85/45-40 мм рт.ст.).

Продолжающееся кровотечение приводит к истощению адаптационных систем организма, участвующих в борьбе с гиповолемией, – развивается геморрагический шок. Защитные

рефлексы системы макроциркуляции при этом оказываются уже недостаточными для

обеспечения адекватного сердечного выброса, вследствие чего систолическое давление

быстро падает до критических цифр (50-40 мм рт.ст.). В конечном счете нарушается

кровоснабжение органов и систем организма, развивается кислородное голодание и

наступает смерть в связи с параличом дыхательного центра и остановкой сердца.

Основным звеном патогенеза необратимой стадии геморрагического шока является

декомпенсация кровообращения в микроциркуляторном русле. Нарушение системы

микроциркуляции имеет место уже на ранних стадиях развития гиповолемии. Длительный спазм

емкостных и артериальных сосудов, усугубленный прогрессирующим снижением артериального

давления при непрекращающемся кровотечении, рано или поздно приводит к полной остановке

микроциркуляции. Наступает стаз, в спазмированных капиллярах образуются агрегаты

эритроцитов. Возникающие в динамике кровопотери уменьшение и замедление кровотока

сопровождаются повышением концентрации фибриногена и глобулинов плазмы крови, что

увеличивает ее вязкость и способствует агрегации эритроцитов. В результате быстро возрастает

уровень токсических продуктов метаболизма, который становится анаэробным. Метаболический

ацидоз в известной степени компенсируется дыхательным алкалозом, развивающимся

вследствие рефлекторно возникающей гипервентиляции. Грубые нарушения сосудистой

микроциркуляции и поступление в кровь недоокисленных продуктов обмена могут привести к

необратимым изменениям в печени и почках, а также пагубно сказаться на функционировании

сердечной мышцы даже в период компенсируемой гиповолемии.

В случае своевременной остановки кровотечения и сохранения жизнеспособности

организма непосредственно после кровопотери восстановление утраченного объема крови

обеспечивается главным образом за счет активного поступления в сосудистое русло

тканевой жидкости. Удержанию жидкости в кровеносном русле

и наступающему при этом увеличению ОЦК способствуют восполнение дефицита белков

плазмы (за счет мобилизации лимфы), являющихся наряду с электролитами основными

водосвязывающими структурами крови, а также повышение выделения

антидиуретического гормона и альдостерона.

Компенсаторная аутогемодилюция неизбежно приводит к снижению дыхательной

емкости крови вследствие уменьшения содержания эритроцитов. В то же время

газотранспортная функция крови существенно не страдает даже при потере до 50% ОЦК, так как для поддержания жизни достаточно и трети имеющегося в норме гемоглобина. В

связи с этим уменьшение кислородной емкости крови при кровопотере не имеет

решающего значения для организма. Уже в первые часы после кровотечения печень

начинает активно продуцировать белки, которые поступают в кровоток и повышают

онкотическое давление крови.

Острая кровопотеря до 15-22% ОЦК условно считается легкой, до 25-35% ОЦК – средней

степени тяжести, до 50% ОЦК – тяжелой. Исход кровотечений определяется также

состоянием реактивности организма – совершенством систем адаптации, полом,

возрастом, сопутствующими заболеваниями и т.д. Дети, особенно новорожденные и

грудного возраста, переносят кровопотерю значительно тяжелее, чем взрослые.

Внезапная потеря 50% ОЦК является смертельной. Медленная (в течение нескольких дней) кровопотеря такого же объема крови менее опасна для жизни, поскольку компенсируется

механизмами адаптации. Острые кровопотери до 25-50% ОЦК рассматриваются как угрожающие

для жизни в связи с возможностью развития геморрагического шока. При этом особенно опасны

кровотечения из артерий.

Острая постгеморрагическая анемия – состояние, развивающееся при скоротечной потере

значительного объема крови в результате наружного или внутреннего кровотечения

вследствие травм, желудочных, кишечных, маточных кровотечений, при разрыве

фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др.

В основе острой постгеморрагической анемии лежат гиповолемия, в результате которой

могут развиться коллапс и шок, и уменьшение массы циркулирующих эритроцитов,

приводящее к нарушению процессов оксигенации тканей организма.

Острая кровопотеря, совместимая с жизнью (до 30% ОЦК), сопровождается

последовательным включением защитно-приспосо-

бительных механизмов, направленных на восстановление ОЦК. Выделяют следующие

фазы компенсаторных реакций: сосудисторефлекторную, гидремическую, костно-

мозговую.

Сосудисто-рефлекторная фаза длится 8-12 ч от начала кровопотери и характеризуется

спазмом периферических сосудов вследствие выброса надпочечниками катехоламинов, что

приводит к уменьшению объема сосудистого русла («централизации» кровообращения) и

способствует сохранению кровотока в жизненно важных органах (см. выше). Вследствие

активации ренинангиотензин-альдостероновой системы активируются процессы реабсорбции

натрия и воды в проксимальных канальцах почек, что сопровождается снижением диуреза и

задержкой воды в организме. В этот период в результате равнозначной потери плазмы крови и

форменных элементов, компенсаторного поступления депонированной крови в сосудистое русло

содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови и величина гематокрита

остаются близкими к исходным («скрытая» анемия). Ранними признаками острой кровопотери

являются лейкопения и тромбоцитопения. В ряде случаев возможно увеличение общего

количества лейкоцитов.

Гидремическая фаза развивается на 1-2-й день после кровопотери. Проявляется

мобилизацией тканевой жидкости и поступлением ее в кровяное русло, что приводит к

восстановлению объема плазмы. «Разбавление» крови сопровождается прогрессирующим

снижением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Анемия носит

нормохромный, нормоцитарный характер.

Костно-мозговая фаза развивается на 4-5-й день после кровопотери. Определяется

усилением процессов эритропоэза в костном мозгу в результате гиперпродукции клетками

юкстагломерулярного аппарата почек в ответ на гипоксию эритропоэтина,

стимулирующего активность коммитированной (унипотентной) клетки-предшественницы

эритропоэза – КОЕ-Э. Критерием достаточной регенераторной способности костного

мозга (регенераторная анемия) служит повышение содержания в крови молодых форм

эритроцитов (ретикулоцитов, полихроматофилов), что сопровождается изменением

размеров эритроцитов (макроцитозом) и формы клеток (пойкилоцитозом). Возможно

появление эритроцитов с базофильной зернистостью, иногда – единичных нормобластов в

крови. Вследствие усиления гемопоэтической функции костного мозга развивается

умеренный лейкоцитоз (до 12-109/л) со

сдвигом влево до метамиелоцитов (реже до миелоцитов), увеличивается количество

тромбоцитов (до 500-109/л и более). В костном мозгу ЛЭО может достигать 1:1.

Восстановление массы эритроцитов происходит в течение 1-2 месяцев в зависимости от

объема кровопотери. При этом расходуется резервный фонд железа в организме, что

может стать причиной железодефицита. Анемия в этом случае приобретает гипохромный, микроцитарный характер.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате небольших повторных

кровотечений (язвы, опухоли желудка и кишечника, геморрой, дисменоррея, геморрагические

диатезы, легочные, почечные, носовые кровотечения и др.). Протекает по типу гипохромной, железодефицитной анемии (см. ниже). В мазках крови обнаруживаются анизоцитоз,

пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов, микроциты. Выявляется лейкопения за счет

нейтропении, иногда со сдвигом влево.

Анемии вследствие нарушения кровообразования

Группа анемий, объединенных одним общим механизмом развития, который заключается

в нарушении или полном прекращении эритропоэза в результате дефицита веществ,

необходимых для осуществления нормального кроветворения, носит название

дефицитных анемий. Сюда относят дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (В12, B6, В2, фолиевая кислота) и белков.

При замещении костномозговой полости жировой, костной или опухолевой тканью

(метастазы опухолей в костный мозг, лейкоз), а также при действии физических

(ионизирующая радиация) и химических факторов, некоторых микробных токсинов и

лекарственных препаратов развиваются анемии в результате сокращения площади

кроветворения.

Железодефицитные анемии. Анемии, обусловленные дефицитом железа в организме, относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляют 80-95%

всех форм малокровия. Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста, девушек-подростков и женщин детородного возраста.

Этиология. Железодефицитная анемия может быть обусловлена самыми разнообразными

причинами: недостаточным поступлением железа с пищей, нарушением всасывания его в

тонком кишеч-

нике, повышенной потребностью в период роста, беременностью, лактацией,

кровотечениями из различных органов и др. Однако наиболее частой причиной

железодефицитной анемии являются кровопотери и в первую очередь длительные

постоянные кровотечения даже с небольшими потерями крови. В этих случаях количество

теряемого железа превышает его поступление с пищей. Дефицит железа в организме

развивается при суточной потере его в количестве, превышающем 2 мг. Схема

метаболизма железа представлена на рис. 14-5.

Рис. 14-5.

Схема метаболизма железа в организме

По патогенетическому принципу с учетом основных этиологических причин

железодефицитные анемии делят на пять основных подгрупп (Л.И. Идельсон): 1)

связанные с повышенной потерей железа; 2) связанные с недостаточным исходным

уровнем железа; 3) связанные с повышенным расходованием железа; 4) связанные с

нарушением всасывания железа и недостаточным поступлением его с пищей

(алиментарные); 5) связанные с нарушением транспорта железа (табл. 14-4).

Таблица 14-4. Причины и механизмы развития железодефицитных состояний

Этиологические факторы

Патогенез

группы

характеристика

факторов

Дети недоношенные и новорожденные

Недостаточный

исходный уровень

Дети первых лет жизни

железа

Особенные

Интенсивный рост (пубертатный

периоды

период)

Повышенное

расходование

жизни

Беременность

железа

Лактация

Хроническая кровопотеря: при частых лечебных

кровопусканиях, донорстве; при заболеваниях

сердечнососудистой системы (гипертоническая

болезнь, геморрагическая телеангиэктазия и др.); при

патологии желудочнокишечного тракта (варикозное

расширение вен пищевода, диафрагмальная грыжа,

Патологические язва желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный Повышенная

состояния

колит, дивертикулез, геморрой и др.);

потеря железа

из органов мочеполовой системы (алкогольная

нефропатия, туберкулез почек, почечнокаменная

болезнь, полипы и рак мочевого пузыря, обильные

меноррагии, эндометриоз, миома матки и др.); из

органов дыхательной системы (рак легкого,

туберкулез, бронхоэктазия и др.);

Окончание табл. 14-4

при заболеваниях системы крови

(лейкозы, апластическая анемия и др.);

при патологии системы гемостаза

(аутоиммунная тромбоцитопения,

гемофилии, ДВС-синдром и др.)

Патологические

Патология желудочно-кишечного

состояния и болезни тракта:

резекция желудка и кишечника;

Нарушение всасывания

гипосекреция желудочного сока;

железа

хронический энтерит; дисбактериозы;

глистные инвазии и др.

Наследственная атрансферринемия

Приобретенная гипотрансферринемия Нарушение транспорта железа

(при нарушении белоксинтезирующей

функции печени)

Алкоголизм

Комбинация факторов:

недостаточное поступление

железа; нарушение

транспорта железа;

нарушение всасывания

железа; потеря железа

Недостаточное

Нерациональное питание: голодание;

поступление

Неблагоприятные вегетарианская диета; искусственное

воздействия

вскармливание грудных детей

железа

Повышенное расходование

Избыточные физические нагрузки

железа

Патогенез. Основным звеном патогенеза заболевания является снижение содержания

железа в сыворотке крови, костном мозгу и депо. В результате нарушается синтез

гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях,

признаками которых являются: сухость и вялость кожи, ломкость ногтей, выпадение

волос, атрофия слизистой оболочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мы-

шечная слабость и др. (сидеропенический синдром Вальденстрема). В патогенезе

клинических проявлений болезни в еще большей степени, чем недостаточное снабжение

тканей кислородом, имеет значение нарушение активности железосодержащих ферментов

в тканях организма (цитохром С, цитохромоксидаза, сукцинатдегидрогеназа, пероксидаза, митохондриальная моноаминооксидаза, α-глицерофосфатоксидаза). Признаки гипоксии

тканей появляются лишь при значительной выраженности малокровия, когда наступает

истощение компенсаторных механизмов, обеспечивающих на ранних этапах развития

дефицита железа нормализацию отдачи кислорода из гемоглобина тканям.

Картина крови. Основным признаком железодефицитной анемии является гипохромия со

снижением цветового показателя ниже 0,8 и, соответственно, уменьшением содержания

гемоглобина ниже 110 г/л. Количество эритроцитов, как правило, остается на исходном

уровне, но в ряде случаев может оказаться сниженным до (2,0-1,5)-1012/л вследствие

нарушения процессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозгу и усиления

неэффективного эритропоэза (в норме разрушение эритронормобластов в костном мозгу не

превышает 10-15%). Содержание ретикулоцитов колеблется в пределах нормы, но при

значительной кровопотере бывает несколько повышенным. Важным морфологическим

признаком железодефицитных анемий является анизоцитоз эритроцитов с преобладанием

микроцитов.

В костном мозгу отмечаются нарушение процессов гемоглобинизации эритрокариоцитов, сопровождающееся увеличением количества базофильных и полихроматофильных

нормобластов при параллельном снижении числа их оксифильных форм, а также резкое

уменьшение количества сидеробластов – нормобластов, содержащих единичные гранулы

железа в цитоплазме (в норме до 20-40%).

В диагностике железодефицитной анемии решающее значение имеют показатели обмена

железа (сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, общий запас

железа в организме и др.). Количество железа в сыворотке крови при выраженной

железодефицитной анемии падает до 5,4-1,8 мкМ/л при норме 12,5-30,4 мкМ/л (мужчины; у женщин этот показатель на 10-15% ниже). Увеличивается железосвязывающая

способность сыворотки. В норме одна треть трансферрина насыщена железом, а две трети

– свободны. Под общей железосвязывающей способностью сыворотки понимается не

абсолютное количество трансферрина, а коли-

чество железа, которое может связаться с трансферрином (в норме 54,0-72,0 мкМ/л).

Содержание ферритина в сыворотке крови, по результатам радиоиммунологических

методов исследования, при железодефицитных анемиях снижается до 9,0-1,5 мкг/л (в

норме – 12-300 мкг/л). Об уровне депонированного железа можно судить по содержанию

железа в суточной моче после однократного введения больному 500 мг десферала

(продукт метаболизма актиномицетов, избирательно выводящий ион железа из

организма). В норме этот показатель соответствует 0,6-1,3 мг железа, а при

железодефицитной анемии снижается до 0,2 мг в сутки и менее.

В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии. Витамин В12 и фолиевая кислота -

кофакторы синтеза ДНК. Их дефицит сопровождается нарушением процессов

пролиферации клеток с высоким кругооборотом – клеток крови, клеток кишечного

эпителия и как следствие развитием анемии, характеризующейся наличием в костном

мозгу мегалобластов, расстройствами пищеварения. Сочетанный дефицит витамина В12 и

фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витаминов.

Этиология. Дефицит витамина В12 чаще развивается в результате нарушения его

всасывания при снижении секреции внутреннего фактора Касла (рис. 14-6) вследствие

атрофии слизистой желудка либо после резекции желудка (агастрические анемии). У

большинства больных с дефицитом витамина В12 обнаруживаются антитела,

направленные против обкладочных клеток желудка и внутреннего фактора Касла. В12– и

фолиеводефицитные состояния могут развиваться также при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В12, при беременности, нарушении

всасывания витамина В12 в кишечнике, реже – при недостатке поступления с пищей (табл.

14-5).

Таблица 14-5. Причины развития мегалобластных анемий

Рис. 14-6.

Схема метаболизма витамина В12 в организме

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера). Представляет собой одну из форм

заболевания, связанного с дефицитом фактора Касла и связанной с ним недостаточностью

витамина В12. Различают наследственную и приобретенную формы болезни (см. табл. 14-5).

Приобретенная форма анемии чаще развивается у лиц пожилого возраста (в среднем в возрасте

60 лет), редко встречается у детей в возрасте до 10 лет (ювенильная форма). Заболевание

характеризуется поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков

языка, гистаминрезистентная ахилия, связанная с глубокой атрофией слизистой желудка, в

peзультате чего железы дна и тела желудка прекращают выработку внутреннего фактора Касла -

гастромукопротеина), нервной (фуникулярный миелоз – дегенерация задних и боковых столбов

спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного

чувства, изменение ахилловых, коленных и др. рефлексов) и кроветворной (гиперхромная

макроцитарная мегалобластическая анемия).

Патогенез. Расстройства пищеварения и переход на мегалобластический тип

кроветворения обусловливаются резким снижением активности В12-зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты), необходимых для синтеза

ДНК. При этом обнаруживается yменьшение активности метилтрансферазы,

сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и

нарушением синтеза ДНК (синтез РНК не страдает) (рис. 14-7), что приводит к удлинению

S-фазы клеточного цикла и патологии деления и созревания эпителиальных клеток

желудочно-кишечного тракта и миелокариоцитов. В костном мозгу развивается

мегалобластоз.

Нарушение кроветворения связано с замедлением темпа мегалобластического эритропоэза

в результате удлинения времени митотического цикла и сокращения числа митозов:

вместо трех митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, регистрируется

только один. Срок жизни эритроцитов сокращается до 30-40 дней (в норме – 90 дней).

Часть клеток погибает на ранних стадиях развития. Распад мегалобластов в костном

мозгу, наряду с их замедленной дифференциацией, и мегалоцитов в крови приводит к

тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроверазрушения.

Развивается мегалобластическая анемия.

В основе неврологических расстройств (фуникулярный миелоз) лежит нарушение

превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-

Рис. 14-7.

Схема биохимических реакций, протекающих в организме с участием витамина В12 и

фолиевой кислоты (по В.В. Долгову и соавт., 2001)

КоА при недостатке 5-дезоксиаденозил-В12 (см. рис. 14-7) и накопление в нервной ткани

токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот, вызывающих жировую дистрофию нервных

клеток и демиелинизацию нервных волокон спинного мозга и периферических нервов.

При монодефиците фолиевой кислоты нарушения метаболизма жирных кислот в нервной

ткани, а следовательно, признаки неврологических расстройств отсутствуют.

Картина крови. В периферической крови обнаруживаются гиперхромная анемия

(цветовой показатель 1,2-1,5), явления пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу, анизоцитоза с выраженным макроцитозом и мегалоцитозом. Характерны явления

анизохромии и гиперхромии эритроцитов; могут обнаруживаться полихроматофильные и