Текст книги "Патофизиология. Том 2"

Автор книги: В. Новицкий

сообщить о нарушении

Текущая страница: 26 (всего у книги 40 страниц)

вирусного либо токсического гепатита, более редкими – цитомегаловирус, вирус инфекционного

мононуклеоза, риккетсиозы, микоплазмозы и смешанные грибковые инфекции, приводящие к

тяжелым некрозам печени. Кроме того, причинами острой печеночной недостаточности могут

быть острый жировой гепатоз у беременных, синдром Рея, состояние после операции, а также

абсцессы печени, гнойные холангиты, сепсис. Синдром Рея – острая энцефалопатия с отеком мозга

и жировой инфильтрацией печени, возникает у новорожденных, детей, подростков (чаще в

возрасте 4-12 лет), связан с вирусной инфекцией (ветряная оспа, грипп) и приемом препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту. Наиболее частая причина его возникновения -

неграмотное назначение аспирина при острой вирусной инфекции, что противопоказано, особенно у детей.

Хроническая печеночная недостаточность развивается при хронических заболеваниях

печени инфекционной и неинфекционной этиологии, в позднюю стадию цирроза печени, а

также после оперативных вмешательств по портокавальному шунтированию.

Выделяют малую печеночную недостаточность (гепатодепрессивный синдром) и

большую печеночную недостаточность (гепатаргия). При гепатаргии в отличие от малой

печеночной недостаточности имеются признаки печеночной энцефалопатии.

При истинной печеночно-клеточной недостаточности развиваются следующие

синдромы:

1) синдром нарушенного питания (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии). В основе этого синдрома лежат

нарушения обменных процессов;

2) синдром лихорадки (до 38 °С и даже до 40 °С) с ядерным сдвигом лейкоцитарной

формулы влево. Этот синдром связан с некрозами гепатоцитов, поступлением

токсических продуктов в кровь, бактериемией (возможно поступление микроорганизмов в

кровь из кишечника);

3) синдром желтухи;

4) синдром эндокринных расстройств. Отмечаются снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального

цикла. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма;

5) синдром нарушенной гемодинамики – накопление гистаминоподобных и других

вазоактивных веществ, приводящее к вазодилатации (компенсаторное повышение

сердечного выброса в сочетании с гипотензией). Снижение синтеза альбуминов и падение

онкотического давления, а также развитие вторичного гиперальдостеронизма

обусловливают отечно-асцитический синдром (см. раздел 18.1.3);

6) специфический печеночный запах (fetor hepaticis) связан с выделением метилмеркаптана.

Это вещество образуется из метионина, который накапливается в связи с нарушением в печени

процессов деметилирования и может содержаться в выдыхаемом воздухе;

7) «печеночные знаки» – телеангиэктазии и пальмарная эритема;

8) синдром геморрагического диатеза – снижение синтеза факторов свертывания крови и

частые кровотечения обусловливают возможность развития ДВС-синдрома (рис. 18-1).

Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабораторные показатели: в

сыворотке крови уменьшается содержание альбумина (чрезвычайно важный показатель!) и факторов свертывания, снижается уровень холестерина, нарастает содержание

билирубина, отмечается накопление фенола, аммиака и повышение активности

аминотрансфераз.

Рис. 18-1.

Основные причины и механизмы развития клинических проявлений печеночно-клеточной

недостаточности и комы (по Н.К. Хитрову, 2005)

Печеночная недостаточность может привести к развитию печеночной энцефалопатии и

печеночным комам.

Печеночная энцефалопатия (гепатоцеребральный синдром) – нервно-психическое

расстройство с нарушением интеллекта, сознания, рефлекторной деятельности и функций

жизненно важных

органов. Выделяют острую и хроническую печеночную энцефалопатию (последняя может

длиться годами с периодическими эпизодами прекомы).

Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии в соответствии с критериями, принятыми Интернациональной ассоциацией по изучению печени.

Стадия I – продромальная. Появляются начальные изменения психики – замедление

мышления, нарушение поведения, дезориентация больного в окружающей

действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие. Пациенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда.

Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия).

ЭЭГ, как правило, не изменена.

Стадия II – начинающаяся кома. Усугубляются симптомы I стадии. У части больных появляются

судороги и психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются убежать из палаты.

Формируются стереотипные движения, например хлопающий тремор рук (астериксис),

оглушенность. Больные могут стать неопрятными, фамильярными. Часто повышается температура

тела, появляется печеночный запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначительные начальные

изменения.

Стадия III – ступор. Пациенты пребывают в длительном сне, прерываемом редкими

пробуждениями. В неврологическом статусе отмечаются ригидность мускулатуры,

маскообразное лицо, замедление произвольных движений, грубые нарушения речи

(дизартрия), гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются

глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии.

Стадия IV – кома. Теряется сознание, отсутствует реакция на болевой раздражитель, в

начальной фазе отмечаются патологические рефлексы. В дальнейшем зрачки

расширяются, рефлексы угасают, падает артериальное давление, может появиться

дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса и наступает смерть.

Следовательно, печеночная кома – это терминальная стадия печеночной энцефалопатии, характеризующаяся утратой сознания, отсутствием рефлексов и нарушением основных

функций органов.

Факторы, провоцирующие быстрое развитие комы: белковая пища, прием диуретиков (не

сберегающих калий), седативных средств. Летальность больных, находящихся в IV

стадии, достигает 80-90%.

По этиологии выделяют 4 вида комы: 1) эндогенная; 2) экзогенная; 3) смешанная; 4) электролитная.

Эндогенная (истинная) кома развивается при массивном некрозе гепатоцитов в случаях

острой печеночной недостаточности, при этом характерно нарушение многих функций

печени, у пациентов отмечаются выраженная кровоточивость, повышение уровня

свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа, печеночный запах изо

рта. Лечению поддается с трудом.

Экзогенная (шунтовая, обходная) кома чаще возникает при циррозах в случае развития мощных

коллатералей между системами воротной и нижней полой вен. Также может возникать при

искусственном наложении портокавальных анастомозов, по которым кровь из кишечника, богатая

биологически активными веществами (БАВ – аммиак, кадаверин, путресцин и др.), минуя печень, вливается в общий кровоток и оказывает токсический эффект на мозг. Эта форма легче поддается

терапии (диализ крови, очищение кишечника, антибиотики широкого спектра действия), имеет

более благоприятный прогноз.

Чаще наблюдается смешанная кома, которая развивается при далеко зашедшем циррозе

печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием портокавальных анастомозов.

Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии. В патогенезе играют роль

вторичный альдостеронизм, применение мочегонных препаратов, не сберегающих калий, частые рвоты, поносы, что приводит к нарушению электролитного баланса

(гипокалиемия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, снижением тонуса мышц,

адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной

деятельности (тахикардия, ритм «дятла»), нарушением дыхания. Лечение электролитной

комы – применение препаратов калия.

Патогенез печеночной энцефалопатии и комы. Механизм развития печеночной

энцефалопатии изучен не до конца. Существуют три наиболее распространенных теории:

1. Теория токсического действия аммиака. Аммиак образуется во всех тканях, где

происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее его количество поступает в

кровяное русло из желудочно-кишечного тракта. Источником аммиака в кишечнике

служат любые вещества, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые

полипептиды, аминокислоты и мочевина, поступившие из крови. Высвобождение

аммиака происходит с помо-

щью ферментов – уреаз и аминоацидооксидаз кишечной микрофлоры и слизистой кишечника.

80% аммиака, поступающего из кишечника через портальную вену в печень, превращается в

мочевину (орнитиновый цикл). Из аммиака, не включенного в орнитиновый цикл, а также

различных амино– и кетокислот (глутамат, α-кетоглутарат и др.) под влиянием глутамат-синтетазы

образуется глутамин. Оба механизма предотвращают попадание токсичного аммиака в общий

кровоток. Но при печеночной недостаточности наблюдается повышение концентрации аммиака

не только в крови, но и в мозговой жидкости. Поступление катионов аммония через

гематоэнцефалический барьер в нейроны головного мозга вызывает их энергетическое голодание

(аммиак соединяется с α-кетоглутаровой кислотой с образованием глутамина, вследствие этого

наблюдается отток α-кетоглутарата из ЦТК, что приводит к снижению синтеза АТФ) и как

следствие к нарушению функции клеток ЦНС.

2. Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto – передаю). Нарушение функции

печени способствует снижению концентрации аминокислот с разветвленной цепью -

валина, лейцина, изолейцина, которые используются как источник энергии, и повышению

уровня ароматических аминокислот – фенилаланина, тирозина, триптофана (метаболизм

их в норме осуществляется в печени, при заболеваниях печени концентрация этих

аминокислот возрастает не только в крови, но и в моче – аминоацидурия). В норме

соотношение между аминокислотами с развлетвленной цепью и ароматическими

аминокислотами составляет 3-3,5. При патологии этот показатель снижается. Для

перечисленных аминокислот существует единая транспортная система, и ароматические

кислоты используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через

ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных

медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные

нейтротрансмиттеры (октопамин, β-фенилэтиламин и др.).

3. Теория усиленной ГАМКергической передачи. Суть данной теории заключается в том, что при патологии нарушается клиренс ГАМК в печени (ГАМК образуется в реакции

декарбоксилирования глутаминовой кислоты). ГАМК накапливается в ткани мозга,

оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их функцию, что приводит к

развитию печеночной энцефалопатии.

Кроме того, существенную роль в механизме развития печеночной энцефалопатии и комы

играют роль и другие нарушения: интоксикация, кислотно-основные, водно-

электролитные (гипокалиемия, гипернатриемия) и гемодинамические расстройства (см.

рис. 18-1).

18.1.5. Нарушение обезвреживающей и клиренсной функций печени

Печень участвует в обезвреживании токсических продуктов эндо– и экзогенного

происхождения. Детоксикация осуществляется путем окислительных процессов,

восстановительных реакций, а также путем гидролиза. Окисление является наиболее

важной реакцией, которая требует присутствия восстановленного НАДФ-2H и

молекулярного кислорода. Важную роль играет и компонент транспортной системы -

цитохром Р450. Некоторые соединения обезвреживаются путем включения их в синтез веществ, используемых в метаболизме (например, включение аммиака в синтез мочевины).

Реакцией детоксикации является конъюгация, при которой обезвреживание наступает за

счет соединения с глюкуроновой или серной кислотами. Так инактивируются стероидные

гормоны, билирубин, желчные кислоты, ароматические углеводороды и др.

Обезвреживание может происходить и с помощью связывания с глицерином, таурином, цистеином, когда образуются парные соединения желчных, бензойной и никотиновой

кислот. Ряд веществ поглощается из крови и выделяется с желчью в неизмененном виде.

В печени происходят фиксация и фагоцитоз различных микробов за счет активной

деятельности клеток ретикулоэндотелиальной системы. Купферовские клетки печени

обладают не только выраженной фагоцитарной активностью по отношению к микробам, но и обеспечивают очищение крови от эндотоксинов кишечной микрофлоры. Способность

печени метаболизировать чужеродные соединения может быть усилена введением в

организм веществиндукторов. Некоторые из них, например фенобарбитал, стимулируют в

гепатоцитах метаболизм ряда ксенобиотиков путем индукции синтеза цитохрома P450 и

НАДФ-2Н-цитохром-С-редуктазы и повышают активность фермента

глюкуронилтрансферазы.

При ряде заболеваний печени, особенно при циррозах, ее обезвреживающая функция, как

правило, угнетается. Выпадает

функция ретикулоэндотелиальной системы («блокада» фагоцитоза продуктами распада

клеток), появляются гемодинамические изменения (портокавальные анастомозы,

снижение кровоснабжения печени). Результаты этих нарушений сравнивают с

последствиями портокавального шунтирования, когда системный кровоток наполняется

продуктами, поступившими из кишечника по воротной вене. Это приводит к

эндотоксемии – возникают лихорадка, лейкоцитоз, гемолиз эритроцитов, почечная

недостаточность, что особенно выражено при печеночной коме.

18.1.6. Роль печени в нарушении обмена веществ

Нарушение углеводного обмена. Печень участвует в поддержании нормального уровня

глюкозы в сыворотке крови путем гликогеногенеза, гликогенолиза и глюконеогенеза.

Гомеостаз глюкозы часто нарушается при циррозе печени. Как правило, при этом

определяют гипергликемию и снижение толерантности к глюкозе. Уровень же инсулина в

плазме или в норме, или повышен, что связано с устойчивостью к нему. Устойчивость к

инсулину объясняется абсолютным снижением способности печени метаболизировать

глюкозу после нагрузки вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов.

У больных циррозом печени снижение реакции на инсулин, возможно, связано с

рецепторными и пострецепторными аномалиями в гепатоцитах.

При циррозе печени может повышаться и уровень лактата в сыворотке крови в связи со

сниженной способностью печени утилизировать его для глюконеогенеза.

При тяжелом остром гепатите, как правило, отмечается гипогликемия, а при циррозах

печени это наступает в конечной стадии – при печеночной недостаточности. У больных

циррозом печени при исследовании натощак уменьшается роль углеводов как источника

энергии (2% при циррозе и 38% у здоровых) и увеличивается роль жиров (соответственно

86 и 45%). Это сопровождается мобилизацией триацилглицеролов в качестве источника

энергии. В конечной стадии цирроза гипогликемия объясняется снижением способности

печени (из-за обширного поражения ее паренхимы) синтезировать гликоген и

уменьшением выработки инсулиназы (фермента, разрушающего инсулин).

В норме галактоза, поступающая в организм в составе молочного сахара, превращается в

глюкозу, но при нарушениях функцио-

нального состояния печени (при острых и хронических ее заболеваниях) способность

использовать галактозу снижена.

Нарушение белкового и ферментного обменов при заболеваниях печени проявляется в

изменении: расщепления белков (до аминокислот), синтеза белков, дезаминирования, трансаминирования, декарбоксилирования аминокислот, образования мочевины, мочевой

кислоты, аммиака, креатина.

Вследствие этого возникают следующие нарушения:

1. Гипопротеинемия – снижение уровня белка обычно отражает нарушение белково-

синтетической функции печени. Гепатоциты синтезируют практически весь альбумин, до

85% глобулинов. При тяжелых хронических заболеваниях печени образование альбумина

уменьшается более чем в 2-3 раза, однако его уровень при этом снижается медленно в

связи с продолжительным периодом полураспада. Поэтому при острой печеночной

недостаточности концентрация альбумина может оказаться нормальной, и нарушение

альбуминсинтезирующей функции печени проявится только через две-три недели.

2. Изменение состава глобулинов (высокий уровень α2– и особенно β-глобулинов) – может

отмечаться при билиарном циррозе печени и служит дифференциальным признаком

отличия этого вида цирроза от других. В α2-фракцию входят белки церулоплазмин, α2-

антитромбин, гаптоглобин и α2-макроглобулин. Церулоплазмин – основной

медьсодержащий белок плазмы, определяющий ее антиоксидантную активность. Низкая

концентрация этого белка может наблюдаться при болезни Вильсона-Коновалова и при

декомпенсированных циррозах печени любой этиологии. Уровень гаптоглобина

снижается при хронических заболеваниях печени, при гемолитическом кризе. Содержание

трансферрина (входит в состав β-глобулина) снижается при гемохроматозе (нарушение

обмена железа) и при циррозах печени. При диффузных заболеваниях печени значительно

возрастает содержание γ-глобулинов, что связано с усилением антигенной стимуляции

иммунной системы. Так, при аутоиммунном гепатите и криптогенном циррозе значительно

повышается уровень IgG. У здорового человека α-фетопротеин не обнаруживается, так как после

рождения он исчезает из крови, но может появляться в ней у больных первичным раком печени

(гепатомой) и служит маркером этого заболевания при дифференциальной диагностике

гепатомегалий.

3. Диспротеинемия развивается при синтезе в печени качественно измененных

глобулинов (парапротеинов – макроглобулинов, криоглобулинов).

4. Нарушение метаболизма аминокислот возникает при тяжелых поражениях печени и

приводит к повышению уровня свободных аминокислот в крови и моче (аминоацидемия, аминоацидурия). При фульминантном гепатите отмечается генерализованная

аминоацидурия с преимущественной экскрецией цистина и тирозина, что является

прогностически неблагоприятным признаком.

5. Геморрагический синдром развивается вследствие нарушения синтеза факторов

свертывания и ингибиторов коагуляции и фибринолиза (см. выше раздел 18.1.3).

6. Увеличение остаточного азота и аммиака в крови обнаруживается при нарушении

синтеза мочевины (показатель тяжелой печеночной недостаточности).

7. Повышение содержания в крови ряда ферментов (аминотрансфераз, γ-

глутамилтранспептидазы и др.) Наибольшее диагностическое значение имеет определение в

сыворотке крови активности аминотрансфераз – АлАТ и АсАТ. Их активность является наиболее

надежным показателем цитолитического процесса при поражении печени. Синдром цитолиза

наиболее выражен при острых заболеваниях печени любого генеза, но особое значение он

приобретает для диагностики острых вирусных гепатитов, протекающих в безжелтушных и

латентных формах. Этот тест информативен уже при небольших повреждениях клеток печени, что

имеет большое значение для ранней диагностики заболеваний. Синдром цитолиза при патологии

печени характеризуется более выраженным повышением активности АлАТ по сравнению с АсАТ, а

коэффициент де Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ) позволяет судить о тяжести поражения печени. В

норме этот коэффициент равен 1,33; при остром вирусном гепатите он становится ниже 1.

Из маркеров холестаза (экскреторные ферменты) наибольшее клиническое значение

приобретает определение в крови активности щелочной фосфатазы. Источниками этого

фермента, кроме печени, являются костная ткань, кишечник, плацента, однако главным

выделительным органом является печень. Поэтому повышение активности щелочной

фосфатазы является важным показателем нарушения желчеоттока (холестаза). Наиболее

высокая гиперферментемия регистрируется при подпеченочной желтухе и билиарном

циррозе. При остром вирусном гепатите уровень ще-

лочной фосфатазы в сыворотке крови обычно либо нормальный, либо повышается до

умеренных значений. Диагностическая ценность определения активности изоферментов

данного фермента возрастает в связи с тем, что высокий уровень его активности может

указывать на возможность опухолей различной локализации.

Нарушение жирового обмена. Жировой обмен при патологии печени характеризуется: 1) нарушением расщепления и всасывания жиров пищи в кишечнике, что связано с

дефицитом желчных кислот при патологии желчеобразования и желчевыделения;

2) нарушением синтеза и окисления триацилглицеролов, фосфолипидов, липопротеинов, холестерина;

3) увеличением образования кетоновых тел. Повреждение гепатоцитов вызывает

снижение содержания

холестерина, его эфиров и приводит к уменьшению продукции желчных кислот. При ряде

заболеваний печени снижается и синтез липопротеинов, что ведет к накоплению

триацилглицеридов с последующей инфильтрацией и жировой дистрофией печени.

Причинами возникновения этого состояния, в частности, является недостаток в пище

липотропных веществ (холина – составной части лецитина, метионина или участвующих в

их синтезе витамина В12, фолиевой кислоты). В патогенезе жировой дистрофии печени

можно выделить следующие основные механизмы: а) поступление жира в печень; б) снижение синтеза фосфолипидов и повышение образования триацилглицеролов из

жирных кислот; в) снижение окисления жирных кислот и липолиза;

4) нарушением выхода жира из печени вследствие пониженного образования

липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП – основная транспортная форма

удаления триацилглицеролов из печени) или недостатка продукции липокаина

поджелудочной железой.

Гепатиты и циррозы нередко сопровождаются снижением образования

этерифицированного холестерина или уменьшением общего его количества в крови,

нарушением синтеза и окисления холестерина, выведения его с желчью.

Гиперхолестеринемия при механической желтухе возникает в результате поступления

холестерина в составе желчи в кровь, а также за счет нарушения синтеза желчных кислот

из холестерина.

Нарушение обмена гормонов. Нарушение обмена гормонов и биологически активных

веществ при патологии печени проявляется в изменении: а) синтеза гормонов (из

фенилаланина образу-

ется тирозин – предшественник тироксина, трийодтиронина, катехоламинов),

транспортных белков (транскортина, связывающего 90% глюкокортикоидов); б)

инактивации гормонов (конъюгации стероидных гормонов с глюкуроновой и серной

кислотами, ферментативного окисления катехоламинов под влиянием аминооксидаз,

расщепления инсулина инсулиназой); в) инактивации биологически активных веществ

(окислительного дезаминирования серотонина и гистамина). Поражение печени и

нарушение инактивации таких гормонов, как инсулин, тироксин, кортикостероиды,

андрогены, эстрогены ведет к изменению их содержания в крови и развитию

соответствующей эндокринной патологии. Уменьшение дезаминирования БАВ может

усугубить клинические проявления аллергии при патологии печени.

Нарушение обмена витаминов. Нарушение обмена витаминов при патологии печени

характеризуется: а) уменьшением всасывания жирорастворимых витаминов (ретинола, эргокальциферола, токоферола и др.) в результате нарушения желчевыделительной

функции печени; б) нарушением синтеза витаминов и образования активных форм

(ретинола из каротина, активных форм витамина В6 и др.); в) нарушением депонирования

витаминов (цианокобаламина, фолиевой, никотиновой кислот и др.) и их экскреции. В результате

нарушения обмена витаминов многие патологические процессы в печени могут сопровождаться

гиповитаминозами.

18.2. НАРУШЕНИЕ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ

(ЭКСКРЕТОРНОЙ) ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Гепатоциты секретируют желчь, в состав которой входят желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, жирные кислоты, желчные пигменты, муцин, вода и другие вещества.

Печень принимает участие в синтезе, метаболизме и экскреции желчных пигментов (рис.

18-2). В звездчатых эндотелиоцитах печени, макрофагах костного мозга, селезенки из

гема разрушенных эритроцитов образуется под влиянием фермента гемоксигеназы

биливердин, который при участии фермента биливердинредуктазы превращается в

билирубин (неконъюгированный, свободный, непрямой); в крови он связывается с

альбумином, образуя нерас-

Рис. 18-2.

Метаболизм билирубина.

Примечание. ЖКИ – желудочно-кишечный тракт.

творимый в воде комплекс, который не проходит через почечный фильтр, токсичен,

липофилен. Непрямой билирубин при участии белков (Y-лигандин и Z-

глутатионтрансфераза) переносится в гепатоциты, где осуществляется его конъюгация с

уридиндифосфоглюкуроновой кислотой под влиянием микросомального фермента УДФ-

глюкуронилтрансферазы. Ообразуется связанный, или прямой, билирубин, который

растворим в воде, не токсичен, в составе желчи поступает в кишечник, где под действием

ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген (мезобилиноген), при

этом от билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление.

Из тонкого кишечника часть уробилиногена всасывается в кровь и по воротной вене

поступает в печень, где расщепляется до дипирроловых соединений и в общий кровоток

не проникает. Невсосавшийся в кровь уробилиноген в толстом кишечнике

восстанавливается в стеркобилиноген, а в нижних отделах толстой кишки окисляется, превращаясь в стеркобилин. Основная часть стеркобилина выделяется с калом, придавая ему

естественную окраску. Лишь очень небольшое количество стеркобилиногена поступает через

стенку кишечника в геморроидальные вены, а оттуда в общий кровоток и выделяется с мочой.

Таким образом, нормальная моча содержит следы стеркобилиногена. В табл. 18-1 представлены

основные свойства прямого и непрямого билирубина.

Таблица 18-1. Свойства прямого и непрямого билирубина

Непрямой билирубин

Прямой билирубин

Токсичен

Не токсичен

Дает прямую реакцию с

Дает непрямую реакцию с диазореактивом Эрлиха

диазореактивом Эрлиха

В норме в сыворотке крови содержание не

Находится только в желчи

превышает 3,4-22,2 мкмоль/л

Не появляется в моче

Появляется в моче

Растворим в жирах

Растворим в воде

Не соединен с глюкуроновой кислотой

Соединен с глюкуроновой кислотой

18.2.1. Этиология и патогенез желтухи

Желтуха (icterus) – симптомокомплекс, характеризующийся желтой окраской кожи, склер, более глубоко расположенных тканей и

сопровождающийся повышенной концентрацией желчных компонентов в сыворотке

крови и в некоторых биологических жидкостях.

Желтуху следует отличать от желтой пигментации кожи вследствие каротинемии (при

употреблении большого количества моркови), обусловленной присутствием каротиновых

пигментов в крови и появлением желтого окрашивания в основном ладоней, а не склер.

Желтуха связана с заболеваниями печени и желчных путей или с усиленным разрушением

(гемолизом) эритроцитов. Видимая желтуха появляется при гипербилирубинемии более

35 мкмоль/л. Принято различать билирубинофильные и билирубинофобные ткани. Кожа, слизистые оболочки и внутренняя стенка кровеносных сосудов окрашиваются наиболее

сильно. Роговица глаза, хрящ, нервная ткань обычно окрашиваются слабо. Слюна,

желудочный сок, слезная жидкость, как правило, не бывают желтыми.

Различают три типа желтухи: надпеченочную, печеночную и подпеченочную.

Гипербилирубинемия отмечается во всех случаях (см. табл. 18-2, рис. 18-3).

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха, не связанная с поражением печени,

возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением

метаболизма билирубина. Причины, вызывающие надпеченочную желтуху, различны.

Имеется ряд наследственно обусловленных энзимопатий и гемоглобинопатий,

сопровождающихся гемолитической желтухой, например наследственная

микросфероцитарная гемолитическая и серповидно-клеточная анемии. Выделяют также

аутоиммунные, инфекционные (при малярии, сепси-

Рис. 18-3.

Патогенез билирубинемий

се), токсические (отравления мышьяком, свинцом, сероводородом, змеиным ядом) и

другие приобретенные формы гемолитической анемии. При усиленном разрушении

циркулирующих эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина.

Таблица 18-2. Классификационная схема патогенетических типов желтух (по А.Ф. Блюгеру) Тип желтухи (по

Характеристика

локализации

основного

Ведущий механизм Нозологические формы и

основного

развития желтухи

синдромы

патологического

патологического

процесса)

процесса

Повышенное

образование

Повышенный

непрямого

Гемолитическая желтуха,

Надпеченочная

распад

билирубина,

гематомы, инфаркты

эритроцитов

недостаточность

функции захвата

билирубина печенью

Печеночная

Поражение

Нарушение захвата и Печеночноклеточная

гепатоцитов (и

экскреции

желтуха при остром и

холангиол)

билирубина,

хроническом гепатитах,

регургитация

гепатозах, циррозе

билирубина

Холестатическая желтуха

Нарушение экскрециипри холестатическом

и регургитации

гепатозе, первичном

билирубина

билиарном циррозе, при

печеночно-клеточных

Нарушение

поражениях

конъюгации и захвата Энзимопатическая желтуха

билирубина

при синдромах Жильбера и

гепатоцитами

Криглера-Найяра,

физиологическая желтуха

Нарушение экскрецииноворожденных

билирубина

При синдромах Дабина-

Джонсона и Ротора

Окончание табл. 18-2

Интраканаликулярная закупорка

Нарушение

Нарушение

камнем, опухолью, паразитами,

проводимости

экскреции и

Подпеченочная

воспалительным экссудатом.

желчных

регургитации

Экстраканаликулярная закупорка

протоков

билирубина

опухолью, эхинококком и др.

Печень способна метаболизировать и выделять в желчь количество билирубина, в 3-4 раза

превышающее его нормальный физиологический уровень. При усиленном гемолизе

эритроцитов печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом

образующегося в избытке билирубина, что может привести как минимум к 4-кратному

увеличению его концентрации в крови. При этом варианте желтухи билирубин, казалось

бы, должен быть только неконъюгированный, поскольку речь идет о накоплении

непрямого билирубина. Однако необходимо учитывать, что в печеночную клетку

поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система

выведения его из клетки может оказаться недостаточной, и тогда в крови, наряду с

непрямым билирубином, увеличенное содержание которого будет обязательно

преобладать, одновременно отмечается повышение и уровня прямого билирубина.

Основными признаками этой желтухи являются повышение уровня билирубина

преимущественно за счет неконъюгированной фракции, отсутствие билирубина в моче.

Кроме того, при гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике

синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена,

стеркобилиногена (гиперхолия – увеличенная секреция желчи в кишечник), что приводит

к увеличению количества уробилиногена и стеркобилиногена в моче и в фекалиях на фоне

отсутствия клинических и лабораторных подтверждений заболеваний печени. Печень

метаболизирует большее, чем в норме, количество пигмента, и поэтому билирубин

усиленно выделяется через желчь и далее в кишечник. Накопления в крови желчных

кислот и холестерина не происходит, так как отток желчи свободен. В некоторых случаях