Текст книги "Лекарственные психозы и психотомиметические средства"

Автор книги: Григорий Столяров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 37 страниц)

В некоторых случаях помрачение сознания может быть более глубоким, а по миновании психоза больные обнаруживают полную амнезию на этот период – такая картина стоит ближе к сумеречному состоянию. Иногда по поведению больных трудно судить о степени нарушения сознания – они как будто понимают смысл, по крайней мере, части задаваемых им вопросов, дают на них правильные ответы, как будто ориентируются в обстановке, но когда психоз заканчивается не помнят ничего о том, что с ними происходило.

Приведем одно такое наблюдение.

Больной Св-в, 48 лет, слесарь, злоупотребляет алкоголем 10 лет, синдром похмелья – 8 лет; употребляет суррогаты, продает вещи, чтобы достать деньги на водку. 30.IV.60 г. поступил в областной психоневрологический диспансер. Соматически здоров. С 13.VIII.60 г. начато лечение антабусом, всего за 14 дней получил 12,5 г антабуса (в среднем 0,9 г в день), проведено 3 алкоголь-антабусных пробы, которые перенес легко. Психическое состояние изменилось через 2 дня после последней 3-й пробы. Стал вялым, малоподвижным, необщительным, несколько растерянным, движения медленные, неловкие, обратило на себя внимание неправильное поведение больного: прежде чем съесть огурец, обмакнул его в воду, онанировал на глазах соседей по палате, что-то собирал на кровати, порой подолгу смотрел на стену, громко смеялся. Не мог сказать, где он находится, назвать текущий месяц и число, на вопрос, где он живет, ответил «там», показал в окно на соседнее здание. Внезапно поднялся, ушел из кабинета, ответив на вопрос врача, куда и зачем он идет, – «приду». В тот же день (26.VIII.60 г.) переведен в психиатрическую больницу. На приеме растерян, взгляд блуждающий, пытается куда-то бежать, временами улыбается без видимой причины. Назвал свое имя и фамилию, сообщил отдельные факты из анамнеза, но не мог сказать, где он находится, не знает текущих года, месяца, числа, не называет год своего рождения. В течение 3-х дней (с 26.VIII по 28.VIII) больной дезориентирован во времени (год 1939) и в окружающем – иногда говорит, что он на работе, жалуется, что работа у него не ладится, в то же время понимает, что беседует с врачом, присутствие которого объясняет тем, что «здесь бывают пьянки». Слышит голоса – голос начальника, ругающего его за плохую работу, под полом кто-то повторяет вслух то, что он читает в газете, иногда говорят о музыке. Полагает, что кто-то спрятан в подполье. Говорит тихим, монотонным голосом, речь сбивчива, непоследовательна, иногда отвечает не на вопрос, но все же понимает, о чем его спрашивают. Назвал свой год рождения, но утверждал, что в 1925 году ему было 25 лет, в 1930 г. – 30 лет и т. д. с трудом и грубыми ошибками совершает простые счетные операции, не может объяснить простейших поговорок: «такого никогда не слыхал». Жалоб нет, считает себя здоровым, иногда улыбается, объясняя, что он «радуется хорошему состоянию здоровья». Двигательного беспокойства нет – больной вял, малоподвижен, дни проводит в постели, отвечает только, когда к нему непосредственно обращаются. Соматоневрологически – без особенностей, пульс ритмичный – 76—84 в 1. Отмечено лишь небольшое повышение систолического давления, – до 130—140 мм рт. ст. (до начала психоза 100—110 мм рт. ст.). Утром 29.VIII критический выход из психоза: по пробуждении не мог понять, где он находится, что за люди вокруг, почему они необычно себя ведут. Расспрашивал санитара, от которого узнал, что он в психиатрической больнице. Утверждает, что он был выписан из диспансера на работу, что было дальше – не знает. В последующие дни спокоен, вежлив, общителен, понимает, что перенес какой-то психоз, просит разъяснить его причину. Сон и аппетит не нарушены. А. д. вернулось к исходным цифрам. Выписан 14.IX.60 г. без признаков психоза. (Собственное наблюдение).

Наряду с синдромами нарушения сознания антабус может вызывать и аффективные синдромы – депрессивный и маниакальный. При депрессивных состояниях подавленное настроение обычно сочетается с растерянностью, тревогой и страхами. Речедвигательная заторможенность чаще отсутствует, может наблюдаться суетливость, многоречивость.

Так, у больной П-ко, 39 лет, получившей в течение 15 дней всего 6,5 г антабуса (в среднем 0,43 г в день), 27.IX.60 г. через сутки после последней, 4-й пробы появились сжимающие боли в области сердца, головная боль, головокружение при перемене положения тела. Стала тревожной, подавленной, жаловалась на чувство тоски, боялась ложиться спать, так как опасалась, что во время сна у нее может остановиться сердце. В последующие 2 дня больная тревожна, растеряна, все время плачет, мечется по отделению, не может найти себе места. Выражает опасение, что дома с детьми что-то может случиться, обижена и огорчена тем, что сестры не пришли ее проведать, хотя уже в течение нескольких лет не поддерживала с ними никаких отношений. Многоречива, речь сбивчива, непоследовательна, приводит ряд ненужных подробностей, отвлекается от основной темы, сон тревожный. Объективно изменений со стороны соматического состояния, в том числе пульса и артериального давления не было. Лечение отменено на 2-й день после начала депрессии. Через сутки настроение улучшилось, хотя по-прежнему много плачет, многоречива, речь непоследовательна. На 5-й день (после начала психоза) все эти нарушения исчезли. Выписана 8.IX.60 г. психически здоровой.

На фоне подавленного, тоскливого настроения могут возникать ипохондрические идеи, идеи самообвинения, мысли о самоубийстве, которые больные иногда пытаются привести в исполнение. Так, из 10 больных с психическими нарушениями, развившимися во время лечения антабусом, которых наблюдали Боумен и сотр., 1 больной покончил жизнь самоубийством и еще трое пытались покончить с собой.

Реже, чем депрессии, развиваются маниакальные состояния с повышенным настроением, ускорением течения мыслей, усилением двигательной активности, переоценкой своих возможностей и способностей. Как маниакальные, так и депрессивные состояния могут развиваться на уже описанном выше психоорганическом фоне, но могут наблюдаться и «чистые» картины мании и депрессии. Во время лечения антабусом могут возникать и кататоническое возбуждение или ступор, а также параноидные и галлюцинаторно-параноидные синдромы с бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, преимущественно слуховыми галлюцинациями, протекающие на фоне ясного сознания и иногда обнаруживающие известное сходство с шизофренией.

Наконец, могут развиваться генерализованные судорожные припадки, единичные или повторные, с последующим сумеречным состоянием сознания.

Таким образом, лечение антабусом может вызывать самые разнообразные картины – синдромы нарушения сознания, психоорганический синдром, маниакальные, депрессивные, параноидные и галлюцинаторно-параноидные, кататонические и судорожный синдромы, ни один из которых не является специфичным.

Наиболее характерным для антабусных психозов считают не какой-либо определенный симптом или синдром, а полиморфизм симптоматики. Этот полиморфизм выражается как в том, что картина психоза нередко не укладывается в рамки одного синдрома, так и в быстрой смене различных синдромов. Так, например, колебания настроения могут сменяться сумеречным состоянием сознания, затем псевдопаралитическим синдромом, а этот последний – делирием; депрессия – расстройством сознания и т. д. При этом не удается отметить какой-либо закономерности в этой пестрой смене состояний.

Так, И. В. Стрельчук и А. И. Воздвиженская описывают больного, у которого психоз начался с делирия, затем развилось шизофреноподобное состояние с дурашливостью, разорванностью речи, отрывочными бредовыми идеями величия, преследования, физического воздействия, которое сменилось параноидным и, наконец, гипоманиакальным состоянием, после чего наступило выздоровление.

Соматические изменения с наибольшим постоянством отмечаются при психических нарушениях, возникающих во время алкоголь-антабусной реакции, но не отличаются от симптомов, характерных для этой реакции и не сопровождающихся психическими изменениями. Полная корреляция между соматическими изменениями и нарушениями психики отсутствует. Наряду с совпадением во времени тех и других может наблюдаться сохранение психических нарушений и после исчезновения соматических изменений или даже появление симптомов психоза после того, как соматические нарушения сглаживаются.

При антабусных психозах, возникающих вне связи с пробой, чаще наблюдаются сосудистые нарушения: тахикардия, нерегулярный пульс, изменения ЭКГ, указывающие на коронарную недостаточность, артериальное давление не снижается, чаще оно повышается, иногда до высоких цифр (200—200/100—130). Реже отмечаются бледность кожи, обложенный язык, потеря веса, субфебрилитет, появление белка и уробилиногена в моче, признаки обезвоживания организма (последние, главным образом, при тяжелом и длительном возбуждении на фоне помрачения сознания).

В неврологическом статусе отмечают дизартрию, атаксию, нарушения координации движений, тремор пальцев рук, реже – анизокорию, неравномерность или вялость сухожильных и периостальных рефлексов, гипотонию мышц, болезненность нервных стволов, миоклонии. Неврологическая симптоматика может отсутствовать, чаще она сочетается с картиной психоорганического синдрома.

Антабусные психозы обычно непродолжительны и исчезают через несколько дней после прекращения лечения Все же длительность их обычно больше, чем при нарушениях психики, возникающих во время алкоголь-антабусной реакции. Если лечение продолжают несмотря на развитие психоза, то психические нарушения обычно обнаруживают тенденцию к нарастанию, именно в этих случаях чаще всего обнаруживается психоорганический синдром с грубыми нарушениями памяти, неспособностью к выполнению простых интеллектуальных операций. И в этих случаях отмена антабуса ведет к улучшению психического состояния, однако нередко выздоровление наступает более медленно, затягиваясь на несколько недель, в более редких случаях – до нескольких месяцев.

По миновании психоза сохраняется астения, длительность и тяжесть которой обычно тем больше, чем более тяжелыми и длительными были психические нарушения.

Из наблюдавшихся нами 9 больных с антабусными психозами только у одного наблюдалось затяжное течение психоза – и этот больной был единственным, продолжавшим получать антабус и после появления выраженных психических нарушений; приводим это наблюдение.

Больной Т-в А. А. 46 лет, инженер-геолог, злоупотребляет алкоголем около 20 лет, синдром похмелья – 17 лет. Последние 14 лет пьет запоями, продолжительность которых постепенно возрастала (от 3—4 до 10 дней), а продолжительность промежутков между запоями сокращалась с 3—4 до 1—1¹/₂ месяцев. Последние годы изменился характер – стал грубым, несдержанным, легко переходит от гнева к сентиментальности. Дважды лечился от алкоголизма, после 1-го курса лечения воздерживался от приема алкоголя 5 лет, после 2-го – 3 года. 25.I.58 г. после очередного запоя поступил в районную больницу, где после общеукрепляющего лечения проведено лечение антабусом. В течение 18 дней получил 14 г антабуса (в среднем 0,78 г в день), проведено 4 пробы (последняя проба 14.II.58 г.). На 18-й день (16.II) психическое состояние больного изменилось – стал вялым, сонливым, обнаруживал полное безразличие к жене и детям, не обнаруживал никакого беспокойства о положении семьи, хотя во время лечения в больнице был уволен с работы. Был забывчив, путал даты, не мог отыскать свои вещи, лежавшие на обычных местах. Сам говорил жене, что бывают периоды, когда он «ничего не может понять и осознать». Продолжал приём антабуса по 0,5 г в день. 19.I, собираясь в поликлинику, надел брюки, а затем начал искать кальсоны, плакал, говорил, что ничего не понимает. В этот день в последний раз принял 0,25 г антабуса. Несмотря на такое состояние больному была проведена 5-я проба, протекавшая по сообщению врача, легко. После пробы состояние больного резко изменилось – вернулся домой в приподнятом настроении, смеялся, пел песни, сам без всякой необходимости вымыл полы в квартире (чего обычно не делал). В последующие дни настроение оставалось повышенным, но стал вести себя нелепо: мочился на пол в комнате, ползал по полу, бранился, в поликлинике обращался к врачу и незнакомым женщинам с циничными предложениями, пел песни, доходя до крика, не стесняясь присутствием посторонних, в том числе, женщин, помочился на пол, показывал жене язык, плюнул в лицо незнакомому человеку. Был дезориентирован во времени, утверждал что календарь перепутан, но окружающих (жену, детей, врача) узнавал. 22.V.58 г. доставлен в областную психиатрическую больницу; на приеме был возбужден, назвал свою фамилию, имя и отчество, на все остальные вопросы отвечал циничной бранью, оплевал врача, оправился в приемном покое. В течение следующей недели находился в состоянии хаотического возбуждения, ограничивавшегося пределами постели: производит беспорядочные нецеленаправленные движения, выкрикивает ругательства, отдельные слова и обрывки фраз, часто упоминая слово «антабус», неопрятен. Изредка, на отдельные простые вопросы дает правильный ответ (например: кем работаете? Я геолог) или адэкватную двигательную реакцию (пожимает протянутую ему руку). Температура субфебрильная, пульс 100—110 в 1 минуту, АД 135—45/75—80, дыхание до 30—32 в 1 минуту, губы сухие, лицо и склеры гиперемированы. 1—2.III был несколько спокойнее, сказал, что беседует с врачом, называл показываемые ему предметы, но не мог вспомнить свое имя. имена жены и детей. С 3.III снова возбужден, не узнает окружающих, громко кричит, смеется, кого-то зовет, плюет на стену, упоминает о клопах, тараканах. Иногда, обычно на первый вопрос, отвечает правильно, затем повторяет вопрос, а на последующие отвечает бессмысленным набором слов. Образец беседы с больным: Где Вы находитесь? – Больница, вы врач. В какой больнице находитесь? – Повторяет вопрос. Где Вы живете? – Иркутск (неправильно), конкретный ансамбль. Как Вас зовут? Вы вечно любимая его мать, кипятку в нос, да здравствует тарамбус, вечно блестящего колышка» и т. д. Иногда отказывается от еды, говорит, что ему дают червей вместо пищи. 7—8.III. стал спокойнее, но был растерян, подолгу думал прежде чем ответить, лицо недоумевающее, назвал свое имя и отчество, но не мог припомнить имена жены, детей, домашнего адреса, текущего года. Более сложные вопросы оставляют без ответа. В последующие дни восстановилась ориентировка в месте и времени, охотно отвечал на вопросы, но был забывчивым, истощаемым, несколько растерянным. Испытывал обильные слуховые галлюцинации, голоса называли его пьяницей, говорили, что его неверно лечат и т. п. Иногда по вечерам видел порхающих в палате птиц, слышал их пение. С 15—16.III галлюцинация исчезли, восстановилась критика к перенесенному. Больной спокоен, упорядочен, скрупулезно выполняет все указания врача, беспокоится о семье. О перенесенном сохранил смутные, отрывочные воспоминания. Рассказывал, что в больнице переживал различные ситуации, то обыденные, то фантастические. Помнит, например, что ему казалось будто он сидит в складе, а вокруг аккуратно сложены консервные банки. Видел как машина с женой и детьми мчится по дороге, затем взрывается и они летят в космос на атомной машине, казалось, что сам он едет на вершине Эльбруса на паровозе к полюсу – в сторону от железной дороги. Иногда казалось, что наступил конец мира, вот-вот должна произойти всеобщая катастрофа. «С огромного самолета я прочитал по радиотелефону: «Конец мировой системе» – все разлетелось в пространстве, там же разлетелись мои дети. В космосе летали части их тел». Все это вспоминается как странный сон. Истощаемость, снижение запоминания сохранялись еще около 2-х недель и постепенно сгладились. Выписан 3.IV.58 г. психически здоровым.

Таким образом, у этого больного психоз продолжался месяц, в том числе более 3-х недель после окончания лечения. В течении психоза наблюдалась быстрая смена синдромов (психоорганический – маниакальный – псевдопаралитический – аментивно-делириозный, галлюциноз на фоне астении – астенический).

Следует отметить, что зависимость между продолжительностью психоза и продолжением лечения после его начала отмечается далеко не всегда. Известны случаи, правда, единичные когда выздоровление наступало быстро вслед за отменой лечения, хотя больные получали антабус в течение нескольких дней или даже недель после появления психических нарушений. Вместе с тем психоз, развившийся в последние дни или уже после окончания лечения антабусом, иногда затягивался на несколько недель. Психоз, вызванный антабусом, может протекать волнообразно: после нескольких дней, в течение которых больной не обнаруживает больше психических нарушений, вновь наступает ухудшение психического состояния.

Возобновление лечения антабусом нередко ведет и к рецидиву психоза. Такие рецидивы особенно часты, если лечение возобновляют через несколько дней или недель после выздоровления. Повторные психозы могут повторять картину первого психотического эпизода, но возможна и трансформация синдрома, как например, у одного из больных, наблюдавшихся Мартенсен-Ларсеном, у которого во время лечения антабусом возникла дезориентировка в окружающем, страхи, которые исчезли вскоре после прекращения лечения. Возобновление приема антабуса вновь вызвало психоз, но уже с иной симптоматикой: бред супружеской измены и отношения на фоне ясного сознания. Отмена антабуса ведет и в этих случаях к быстрому выздоровлению, закономерной разницы в продолжительности первого и повторных психотических эпизодов отметить не удается.

Несмотря на то, что психические нарушения, вызываемые антабусом или возникающие во время алкоголь-антабусной реакции, как правило, заканчиваются выздоровлением, они представляют собой серьезное осложнение. Прежде всего, алкоголь-антабусная реакция (особенно, если больной употреблял большое количество алкоголя) может привести к коллапсу и смертельному исходу. Подобные случаи неоднократно описывались, главным образом, в зарубежной литературе. Депрессивное состояние может явиться причиной самоубийства, сам психоз, хотя и в редких случаях, может закончиться смертью больного.

В некоторых случаях, особенно после длительного психоза, полное выздоровление не наступает и остается стойкий дефект органического (снижение памяти и интеллекта) или функционального (характерологические изменения) типа. Дефект этот, однако, выражен незначительно, тяжелое слабоумие или грубые эмоционально-волевые нарушения не развиваются.

Необходимость отмены лечения ухудшает прогноз основного заболевания – хронического алкоголизма (из-за невозможности провести курс лечения и последующей терапии поддерживающими дозами), особенно если психоз развился в начале лечения до проведения проб.

Лечение антабусом может вызвать обострение шизофрении, которая прежде протекала вяло и маскировалась хроническим алкоголизмом, а под влиянием антабуса принимает неблагоприятное прогрессирующее течение.

Диагностика психических нарушений вызываемых антабусом, несмотря на разнообразие и полиморфность симптоматики обычно не вызывает серьезных трудностей, благодаря тому, что речь идет как правило о больных, которые начинают прием антабуса по назначению и в дозах, предписанных врачом. В этих условиях сразу же возникает предположение о связи между психозом и лечением. Отмена антабуса и быстрое улучшение состояния больного позволяет подтвердить правильность диагноза. Менее достоверны дифференциально-диагностические критерии, основывающиеся на особенностях симптоматики. М. А. Гольденберг указывает, что в отличие от алкогольных психозов для психозов, вызванных антабусом, характерны больший полиморфизм и смена синдромов, отсутствие «алкогольной фабулы». Впрочем, вопрос об отграничении антабусных психозов от алкогольных возникает очень редко, так как больные во время лечения воздерживаются от приема алкоголя, а алкоголь-антабусная реакция легко диагностируется как по характерной вегетативной симптоматике, так и по специфическому запаху ацетальдегида. Обратимость нарушений позволяет исключить как органическое заболевание головного мозга, так и шизофрению, с картиной которых антабусные психозы могут обнаруживать значительное сходство. От других инфекционных и интоксикационных психозов антабусные психозы отличаются не по психопатологической картине и течению, а по отсутствию анамнестических и объективных (соматических и лабораторных) данных, позволяющих связать заболевание с другой причиной, кроме лечения антабусом.

Острое отравление антабусом может вызвать коматозное состояние, по выходе из которого развивается помрачение сознания и двигательное возбуждение. Эта картина неотличима от отравления другими лекарственными веществами, например, барбитуратами, но подобные случаи чрезвычайно редки. Нам удалось найти в литературе описание лишь одной такой больной – пятнадцатилетней девочки, принявшей 19 таблеток антабуса с целью самоубийства.

В возникновении антабусных психозов важную роль играет передозировка препарата. При этом играет роль не общее количество принятого больными антабуса, но его средняя суточная доза. Эта доза обычно выше у больных, у которых развились интоксикационные (антабусные) психозы, по сравнению с больными, у которых лечение протекало без осложнений. Так, В. В. Бориневич и сотр. сообщают, что из 126 больных, получавших 0,25—0,5 г антабуса в день, психозы, развились у 3 человек (0,3%), тогда как из 64 больных, получавших 1 г в день антабуса, психозы отмечены у 4 человек (6,45%). Из наблюдавшихся нами 9 больных с антабусными психозами 7 получали 0,77—0,9 г в день и только 2-е – 0,35 – и 0,43 г в день антабуса. О роли дозировок свидетельствует и то, что психозы в первые годы применения антабуса, когда более широко применялись высокие его дозы, наблюдались значительно чаще, чем в последние годы, когда применяемые дозы антабуса уменьшились. Все же нельзя объяснить возникновение психических нарушений только применением больших доз антабуса. Во-первых, как показывают приведенные выше примеры, антабусные психозы развиваются и у больных, получающих небольшие дозы антабуса, во-вторых, часть больных, несмотря на прием больших доз препарата переносит лечение без осложнений.

Даже однократный прием большой дозы, во много раз превышающей терапевтическую суточную дозу (до 18 г), может не сопровождаться психическими нарушениями.

Некоторую роль может играть и доза алкоголя принимаемого больными во время проб, однако и роль алкоголя относительна. У больных, получающих антабус амбулаторно и принявших большие дозы алкоголя, тяжелая алкоголь-антабусная реакция вплоть до развития коллапса может не сопровождаться психическими нарушениями. С другой стороны, антабусные психозы развиваются у больных, которым пробы вообще ни разу не проводились, в том числе у больных, не злоупотреблявших алкоголем и лечившихся антабусом по поводу псориаза. Симптоматика и течение этих психозов не обнаруживают никаких отличий по сравнению с психозами, возникшими у больных, которым проводились алкоголь-антабусные пробы (но вне непосредственной связи с алкоголь-антабусной реакцией).

Другие факторы, обычно принимаемые в расчет, – возраст и пол больных, длительность и тяжесть злоупотребления алкоголем (до начала лечения) перенесенные в прошлом алкогольные психозы, особенности преморбидной личности, наследственная отягощенность нервными и психическими заболеваниями, черепно-мозговые травмы и другие соматические и инфекционные заболевания в анамнезе, соматический статус (разумеется, исключая заболевания, при которых лечение антабусом противопоказано) и неврологическая симптоматика к моменту начала лечения – по мнению большинства авторов, в том числе и по нашим наблюдениям, не оказывают заметного влияния на частоту и тяжесть антабусных психозов. Высказывавшиеся в прошлом указания на роль поражений печени и симптомов органического поражения головного мозга не подтвердились при изучении больших контингентов больных.

Отметим, в частности, что хотя антабус может вызывать эпилептиформные припадки, больные, страдающие алкогольной эпилепсией, нередко хорошо переносят лечение антабусом и судорожные припадки у них не развиваются.

В патогенезе психических нарушений, возникающих во время алкоголь-антабусной реакции, основное значение обычно, придают интоксикации ацетальдегидом. Как известно, антабус блокирует альдегидоксидазу и тем самым задерживает окисление алкоголя на стадии образования ацетальдегида, концентрация которого в крови значительно возрастает во время пробы. В пользу роли ацетальдегида в возникновении психических нарушений свидетельствуют и наблюдения Христи, который наблюдал психозы у 3 больных, получавших наряду с антабусом паральдегид (расщепление паральдегида также идет через стадию образования ацетальдегида.

Антабус блокирует действие и ряда других ферментов: альдегиддегидрогеназы, ксантиноксидазы, триозфосфатдегидрогеназы, но связь блокирования этих ферментов и механизма лечебного и токсического действия антабуса не изучена.

Патогенез антабусных психозов (возникающих вне связи с алкоголь-антабусной реакцией) обычно объясняют токсическим действием самого антабуса. Однако вполне вероятно, что различие между механизмом возникновения этих двух типов психических нарушений не столь значительно. Антабус и вне алкоголь-антабусных проб ведет к увеличению концентрации ацетальдегида. По данным Дерворта содержание в крови ацетальдегида у больных хроническим алкоголизмом, не получающих алкоголя, возрастает с 250 γ% до 600—700 γ%. В последние годы получен ряд данных, свидетельствующих об образовании в организме эндогенного алкоголя (т. е. вырабатываемого организмом из других веществ). Вполне возможно, что антабус, блокируя альдегидоксидазу, препятствует расщеплению этого эндогенного алкоголя и в результате ведет к накоплению ацетальдегида. Отличия психозов, возникающих вне связи с пробой от психических нарушений, в развивающихся непосредственно во время пробы (большая длительность первых, отсутствие значительного падения артериального давления и даже нередко наблюдающаяся тенденция и его повышению) объясняются тем, что антабус сенсибилизирует симпатические рецепторы (механизм этой сенсибилизации не выяснен) и таким образом может приводить к гиперсимпатотонии, способствующей возникновению психоза.

Однако имеется ряд фактов, не укладывающихся в гипотезу об исключительной роли ацетальдегида в механизме алкоголь-антабусной реакции. Прием алкоголя сам по себе вызывает повышение содержания ацетальдегида, иногда столь же значительное, как и во время алкоголь-антабусной реакции, но алкогольное опьянение не вызывает симптоматики, характерной для этой реакции. Ацетальдегид ведет к артериальной гипертензии, тогда как алкоголь-антабусная реакция (и возникающие во время нее психические нарушения) сопровождается гипотензией.

Неясно каким образом можно объяснить появление первых признаков психоза через несколько дней после отмены антабуса, когда содержание в крови ацетальдегида должно снизиться или, по крайней мере не нарастать. Правда, считают, что антабус полностью выделяется из организма только через 4—5 дней после прекращения лечения, но В. В. Бориневич и сотр., основываясь на реакции больных на алкоголь, нашли, что длительность действия антабуса не превышает 1—2 дней после последнего его приема.

Наконец до настоящего времени нет данных, показывающих, что психические нарушения, возникающие во время пробы или лечения антабусом, сопровождаются более значительным повышением концентрации ацетальдегида, чем у больных, получающих то же лечение, но не обнаруживающих изменений психики. Наблюдение такого рода, опубликованное Нейманном (параллелизм между динамикой концентрации ацетальдегида в крови и психическими изменениями) пока остается единственным в литературе.

Важным звеном в патогенезе антабусных психозов являются изменения сердечно-сосудистой системы. Психические нарушения во время алкоголь-антабусной реакции обычно сопровождаются резким падением диастолического давления, тахикардией, сжимающими болями в области сердца. М. А. Гольденберг сообщает о больной, погибшей во время девятой алкоголь-антабусной пробы, причем 2 последних пробы сопровождались резчайшим страхом смерти. На секции обнаружен свежий инфаркт миокарда и несколько микроинфарктов различной давности, развившихся, по мнению патологоанатома, во время алкоголь-антабусных реакций. Точно так же и при антабусных психозах появлению психических нарушений обычно предшествуют жалобы больных на головные боли, головокружения, усиливающиеся при перемене положения тела, сжимающие боли в области сердца, которые сохраняются и после развития психоза. Мы наблюдали эти симптомы у большинства наших больных. Во время психоза нередко отмечается повышение артериального давления, мерцание симптомов. Де Майо и Мадедду констатировали у наблюдавшегося ими больного мерцательную аритмию и коронарную недостаточность на ЭКГ, развившиеся одновременно с психическими нарушениями. После исчезновения психических нарушений ЭКГ нормализовалась. Имеются также данные об уменьшении под влиянием антабуса мозгового кровотока.

Ряд зарубежных авторов пытается объяснить возникновение антабусных психозов с чисто психологических позиций. Согласно этим воззрениям употребление алкоголя является для больных способом подавления душевных конфликтов. Антабус лишает их возможности прибегнуть к этому испытанному способу и тем самым создает состояние напряженности (стресса), которое приводит к психозу. Эти теории носят спекулятивный характер и не соответствуют ряду клинических фактов, – например, уменьшению частоты психозов с уменьшением доз антабуса, отсутствию психозов при применении апоморфина, тиосульфата натрия и других лекарств и лекарственных смесей, также препятствующих приему алкоголя.

Таким образом, в патогенезе антабусных психозов играет, по-видимому, роль накопление ацетальдегида и, возможно, вызываемые тем же ацетальдегидом изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако накопленные до сих пор данные показывают, что свести весь механизм психических нарушений к этим изменениям невозможно и ряд важнейших вопросов патогенеза остается неизученным.

Так как условия, ведущие к развитию антабусных психозов, полностью не изучены, то и профилактические мероприятия не могут предотвратить опасности их возникновения. Наряду с учетом соматического состояния больных, особенно состояния сердечно-сосудистой системы (противопоказания к применению антабуса изложены в специальной инструкции, поэтому мы воздерживаемся от их перечисления), лечением небольшими дозами антабуса и алкоголя, необходимо тщательное наблюдение за психическим состоянием больных. Кратковременные психические нарушения, возникающие во время пробы, не являются показанием к прерыванию течения, они могут не возобновляться при последующих пробах. При повторении подобных эпизодов следует попытаться уменьшить дозы антабуса и алкоголя и лишь в том случае, если эти меры не дают эффекта или при тяжелых и длительных психических нарушениях лечение следует прекратить. Напротив, если вне связи с пробой появляются симптомы астении, которые обнаруживают тенденцию к нарастанию, лечение лучше прекратить во избежание более серьезных осложнений..