Текст книги "Лекарственные психозы и психотомиметические средства"

Автор книги: Григорий Столяров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 37 страниц)

Лекарственные психозы и психотомиметические средства

ПРЕДИСЛОВИЕ

Клинике и течению лекарственных психозов в отечественной литературе уделяется мало внимания. Сведения об этих психозах рассеяны в ряде специальных статей, изредка появляющихся на страницах печати; в учебниках и руководствах им уделяется всего по нескольку страниц и, сколько нам известно, нет ни одной монографии, которая бы содержала подробные сведения об этих психозах. Даже в книгах, специально посвященных вопросу об осложнениях лекарственной терапии, как например в недавно переведенной на русский язык книге о психических нарушениях не говорится почти ничего. Это, по-видимому, объясняется тем, что психозы, вызываемые лекарствами, наблюдаются редко, непродолжительны и заканчиваются, как правило, полным выздоровлением.

Между тем, с нашей точки зрения изучение лекарственных психозов представляет как теоретический, так и практический интерес.

Широкое распространение в последние годы в различных областях медицины лекарственной терапии, ознакомление широких кругов населения с действием лекарств требует от врача знакомства и со всеми нежелательными последствиями, к которым употребление лекарств может привести. Несмотря на свою доброкачественность, лекарственные психозы должны быть своевременно распознаны, в противном случае они могут привести к затяжным и тяжелым психическим нарушениям. Да и сама доброкачественность лекарственных психозов относительна, так как иногда, хотя и редко, они могут заканчиваться смертью больного, особенно если причина психоза нераспознана и лечение продолжается. Может наблюдаться и затяжное течение лекарственных психозов, а также привыкание и развитие токсикомании.

С теоретической точки зрения интерес лекарственных психозов заключается в том, что при них в отличие от многих психических заболеваний не только известна причина заболевания, но может быть определена как структура препарата, вызвавшего психические нарушения, так и доза и точные сроки начала и конца его действия. Это делает возможным более успешное решение вопросов механизма развития и течения психических заболеваний. В этом отношении лекарственные психозы имеют преимущество перед другими психозами, этиология которых известна, например, другими интоксикационными и инфекционными психозами. При этих последних часто невозможно решить вопрос о массивности интоксикации, моменте ее возникновения и окончания.

Все это делает, с нашей точки зрения, оправданной попытку систематического изложения современных сведений о клинике и патогенезе лекарственных психозов.

Объединение в одной книге сведений о лекарственных психозах и о психотомиметических средствах, т. е. о веществах, обычно вызывающих психические нарушения, диктуется следующими соображениями. В обоих случаях речь идет о веществах с определенной структурой, прием которых ведет к психическим нарушениям. В практике можно наблюдать, что не всегда легко решить вопрос, к какой именно группе – лекарствам или психотомиметическим средствам – следует отнести тот или иной препарат. Действие на психику, иногда являющееся побочным действием лекарства, в дальнейшем ведет к тому, что это же самое действие становится предметом изучения и из побочного превращается в его основное – терапевтическое действие. Так, например, ипрониазид (ипразид) стал применяться для лечения депрессивных состояний после того, как была отмечена частота психических нарушений (эйфории) при лечении им больных туберкулезом. Сернил, первоначально применявшийся как анальгетик, стал затем изучаться как психотомиметическое средство. Некоторые из психотомиметиков, как например ДЛК (диэтиламид лизергиновой кислоты), в дальнейшем стали применяться как лечебные средства. В последнее время некоторые из лекарств намеренно – в лечебных целях – употребляются в дозах, вызывающих психические нарушения.

С теоретической точки зрения психотомиметические средства и вызываемые ими психические нарушения представляют еще больший интерес, чем лекарственные психозы. В обоих случаях речь идет о психических нарушениях, вызванных определенным веществом, доза и срок действия которого известны. Но при так называемых экспериментальных психозах, во-первых, отсутствует соматическое заболевание, роль которого и как возможной причины психоза, и как фактора, изменяющего реактивность организма, приходится учитывать при психозах лекарственного происхождения. Во-вторых, так как заранее известно, когда начнутся психические нарушения, появляется не только возможность изучать их с момента их возникновения, но и заранее изучить общее состояние человека, особенности его личности и обменных процессов, проследить их динамику во время и по окончании психоза. При лекарственных психозах такое динамическое изучение невозможно, так как врач или исследователь обычно имеет дело с уже начавшимися психическими нарушениями и может сравнивать состояние больного во время психоза только с состоянием, наступившим после его окончания.

Наконец, при изучении действия психотомиметических средств можно подобрать однородную группу людей – по возрасту, полу, характеру и длительности заболевания и т. п. При лекарственных психозах, возникающих независимо и даже вопреки намерениям врача, подбор больных, естественно, остается случайным, и больные составляют весьма разнородную группу. Поэтому «экспериментальные психозы» могут использоваться для изучения механизма развития психических нарушений, хотя достигнутые в этом направлении успехи пока весьма незначительны.

Помимо сведений о клинике, патогенезе и лечении лекарственных психозов (или о симптоматике и механизмах развития экспериментальных психозов) мы сочли целесообразным привести краткие сведения о лечебном применении при психических заболеваниях тех из лекарств, которые не являются средствами, специально предназначенными для лечения психических заболеваний. В тех случаях, где возможно привыкание к лекарству и развитие токсикомании, мы приводим соответствующие сведения, хотя сама проблема нарко– и токсикомании выходит за рамки этой монографии.

Количество лекарств, которые способны вызвать психические нарушения, не исчерпывается тем небольшим количеством препаратов, действие которых на психику описано в этой книге.

Мы выбрали те лекарства, которые либо оказывают значительнее действие на психику и наиболее часто ведут к развитию психозов, либо, как например пенициллин, хотя и редко являются причиной психических нарушений, но очень широко применяются в современной медицине. В частности, мы не включили раздела об акрихиновых психозах, так как эти психозы, во-первых, хорошо известны врачам и многократно описывались в отечественной литературе, во-вторых, по нашим данным, в последние годы наблюдаются чрезвычайно редко.

Точно так же при описании психотомиметических средств мы выбрали те из них, которые либо наиболее изучены, либо начали изучаться в последнее время, и исключили те, сведения о которых ограничиваются данными об их употреблении населением в некоторых районах земного шара, а химическая структура остается неизвестной. Мы не включили также сведений о гашише, т. к. он, единственный из психотомиметиков, часто ведет к развитию токсикомании и сведения о гашишизме и психозах при злоупотреблении им имеют большее отношение к проблеме наркоманий, чем к задачам, которые ставятся при изучении экспериментальных психозов.

Приведенные в этой книге сведения о лекарственных психозах и о действии психотомиметических средств основаны как на данных литературы, так и на собственном опыте автора. В течение 6 лет мы наблюдали более 70 больных различными лекарственными психозами, а также изучали терапевтическое действие некоторых из них при психических заболеваниях. Наш опыт в отношении психотомиметических средств ограничивается наблюдениями над действием диэтиламида лизергиновой кислоты, сведения о действии других психотомиметиков приведены на основании данных литературы.

Мы стремились возможно более полно ознакомиться с литературой, посвященной лекарственным и экспериментальным психозам. Хотя список литературы, приведенной в конце каждой главы, не является исчерпывающим (некоторые работы могли остаться неизвестными или оказались недоступными для автора), мы полагаем, что собранные и изученные нами работы дают достаточно полное представление о современном состоянии вопроса.

Общие выводы, с нашей точки зрения сделанные на основании изучения лекарственных и экспериментальных психозов, приведены в заключениях к каждой из частей и в общем заключении.

Часть I
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПСИХОЗЫ

Глава 1
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ АТРОПИНОМ И СКОПОЛАМИНОМ

Атропин содержится в ряде растений, широко распространенных во всех частях света (у нас в дурмане, белене и др.). Способность этих растений вызывать изменения психики известна уже в течение нескольких тысячелетий, во всяком случае, со времен древней Греции и Рима. В древности и в средние века они использовались для религиозных церемоний, колдовства, для доказательства, что противник страдает психическим заболеванием и т. п. Полагают, например, что знаменитые пифии – пророчицы храма Аполлона в Дельфах – пророчествовали под влиянием белладонны. Напомним, что пророчества пифий отличались своей загадочностью и непонятностью. Вместе с тем ряд самооговоров – признания в общении с дьяволом, участии в шабаше ведьм и т. п. в эпоху Средневековья – нередко были следствием отравления атропином. Представление об атропине, как о таинственном средстве, влияющем на душу человека, отразилось и в названиях содержащих его растений – «дурман», Herbe aux sorciers (трава колдунов), Herbe au diable (трава дьявола). Да и само название атропин происходит от имени Атропы – древнегреческой богини судьбы мойры (или Парки), обрезавшей нить человеческой жизни.

Описания психических расстройств, вызванных дурманом (содержащим кроме атропина близкие к нему по строению и механизму действия скополамин и гиосциамин) и другими растениями, принадлежащие не врачам, известны также с давних времен. Так описано состояние бессмысленного возбуждения у солдат римского полководца Антония, которые переворачивали каждый камень на поле. Беверли в 1676 году описал отравление дурманом у группы солдат, которые были возбуждены, катались по земле, производили бессмысленные действия, гримасничали, лаяли, смеялись, некоторые из них впали в коматозное состояние.

И в наше время атропиновые психозы встречаются относительно часто – в нашей практике они наблюдались чаще, чем другие лекарственные психозы. Причиной психоза может быть как случайное отравление беленой, дурманом или самим атропином, так и отравление медикаментозное – когда атропин применяется по назначению врача. Преступное отравление, упоминаемое еще в руководстве С. С. Корсакова, в настоящее время практически не встречается, во всяком случае в СССР. В зарубежной литературе встречаются упоминания о применении, гл. обр. скополамина в преступных целях для того, чтобы вызвать картину психического заболевания или привести жертву в беспомощное состояние, например, с целью изнасилования. Женщина при этом может не оказывать сопротивления и выполняет предъявляемые к ней требования «с открытыми глазами, но со связанным духом», а впоследствии ничего не помнит о происшедшем.

Имеются также сведения, что полиция в некоторых странах Латинской Америки пользуется скополамином для того, чтобы добиться признания лица, подозреваемого в совершении правонарушения. При этом используется вызываемое скополамином состояние слабости воли, при котором допрашиваемый рассказывает о вещах, обычно им скрываемых.

В некоторых частях Центральной и Южной Америки, Африки и Азии растения, содержащие атропин и скополамин, до настоящего времени используются для получения состояний опьянения. Возможно и длительное применение с привыканием и явлениями абстиненции при отнятии. При этом может развиваться состояние полной безучастности к происходящему вокруг, поэтому индейцы называют таких людей «живыми трупами». В Европе, США хроническое злоупотребление атропином и скополамином не описано.

Чаще всего психоз развивается после однократного или кратковременного приема больших доз атропина, значительно реже при продолжительном курсовом лечении. Так как картина и течение психоза при отравлении беленой (или дурманом) и сернокислым атропином, приготовленным в аптеке, одинаковы, то мы приводим общее их описание.

Как правило, атропиновый психоз протекает в виде делирия. Больные не ориентированы во времени и окружающей обстановке, не узнают окружающих, в том числе близких – родителей, детей, жену или мужа, а иногда – и в собственной личности. Они испытывают обильные зрительные галлюцинации в виде отдельных предметов, людей, мелких животных, змей и т. п. или целых сцен, быстро сменяющих одна другую. Галлюцинаторные образы могут быть однообразными, стереотипными, но могут быть и ярко окрашенными, изменчивыми; Часты и тактильные галлюцинации. Более редко наблюдаются галлюцинации слуха, которые могут быть как элементарными (отдельные звуки, шум. стук, скрип, гудки), так и сложными в виде голосов, произносящих отдельные слова и целые фразы. Мы наблюдали у одного из наших больных и обонятельные галлюцинации, хотя в литературе появление таких галлюцинаций при атропиновых психозах обычно отрицается. Содержание галлюцинаций может быть различным – угрожающим, приятным или просто безразличным, не связанным с личностью больных. Галлюцинаторные образы проецируются вовне, могут быть как плоскими, так и объемными, порой скрывают от больного окружающие его реальные предметы.

Менее часто наблюдаются изменения окраски всего окружающего: все окрашивается в желтый, зеленый, розовый цвета, которые сменяют один другой, явления дереализации и деперсонализации, – предметы увеличиваются, изгибаются, руки и ноги становятся тяжелыми, удлиняются, голова отделяется от тела и т. п. Возможно, что редкость подобных описаний зависит от того, что многие больные не могут припомнить свои переживания или дать их полное описание. Больные обычно суетливы, что-то ловят в воздухе, хватают на полу, кладут что-то в рот, жуют, стряхивают какие-то предметы с рук, одежды. Может наблюдаться и резкое бессмысленное возбуждение, во время которого больные пытаются куда-то бежать, производят беспорядочные движения, при этом они как бы не замечают преград на своем пути, не обходят их, в буквальном смысле слова «лезут на стену», движения плохо координированы, иногда отмечаются судорожные подергивания мышц. Речь непоследовательна, отрывочна, часто бессвязна, порой совсем неразборчива. Могут быть отрывочные бредовые идеи, тематически связанные с характером галлюцинаторных переживаний, им хотят причинить вред, сжечь, отравить и т. п. Настроение больных связано с характером их переживаний. Чаще наблюдаются страх, тревога, злобность, но больные могут быть веселыми, эйфоричными или спокойно, с некоторым интересом наблюдать за происходящим. При объективном обследовании больных обращают на себя внимание широкие зрачки, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет и аккомодацию (если удается добиться от больного выполнения инструкций), сухой, покрытый белым или коричневым налетом язык, сухость кожи и слизистых – отсюда обычно сильная жажда, хриплый голос, гиперемия лица, тахикардия и учащение дыхания. Остальные симптомы менее постоянны. Могут наблюдаться повышение сухожильных рефлексов, мышечная гипертония и судорожные подергивания мышц, атаксия, головокружения, смазанная речь, повышение температуры тела и артериального давления, лейкоцитоз. Спинномозговая жидкость исследовалась редко, отмечены случаи значительного увеличения числа клеток (лимфоцитов) в ликворе.

Ввиду кратковременности атропиновых психозов, малочисленности наблюдений большинства авторов, а также, может быть, в связи с незначительным интересом в последние годы к атропиновым психозам, которые считаются достаточно хорошо изученными, биохимические исследования при них (как, впрочем, и при большинстве лекарственных психозов) почти не проводились. Такие исследования мы нашли только в работах проф. М. А. Гольденберга и его сотрудников, которые нашли у 3 больных атропиновыми психозами снижение вакат-кислорода в моче, идущее параллельно выздоровлению (повышение вакат-кислорода во время психоза удалось фиксировать только в опытах на собаках), низкое содержание аскорбиновой кислоты во время психоза и его повышение после улучшения. В опытах на собаках, нарушения поведения которых весьма напоминали картину атропинового психоза у человека, отмечены, кроме того, изменения белковых фракций крови и снижение активности холинэстеразы сыворотки крови во время «психоза». Следует отметить, что выраженность и обилие соматических и неврологических нарушений не обнаруживают постоянной корреляции с тяжестью психических нарушений, хотя у одного и того же больного максимальная для него выраженность вегетативных сдвигов обычно совпадает с максимальной выраженностью психических нарушений.

Атропиновый психоз обычно развивается остро, психические нарушения быстро нарастают, достигая наибольшей выраженности уже через несколько часов. При тяжелом отравлении делириозное состояние может смениться сопором или комой. Продолжительность психоза обычно исчисляется часами или днями. Лишь в единичных случаях они могут затягиваться на неделю и больше. Из 15 наблюдавшихся нами больных с атропиновыми психозами 12 поправились менее, чем через сутки, у двух больных делирий продолжался 2¹/₂ суток и только у одного больного около 2-х недель. Атропиновый делирий обычно заканчивается выздоровлением, часто после сна, причем продолжительность его может быть небольшой – 6—8 часов. Однако психические нарушения могут продолжаться и после сна. В этих случаях они обычно усиливаются или вновь появляются в вечерние часы, как это наблюдается и при других интоксикационных и инфекционных психозах. После окончания делирия в течение нескольких дней может сохраняться астения: повышенная утомляемость, слабость, неустойчивое настроение с плаксивостью или раздражительностью, но нередко больные в первый же день после прекращения психоза чувствуют себя здоровыми и при обследовании никаких признаков астении не обнаруживают. Мидриаз и нарушение аккомодации обычно сохраняются в течение одного – нескольких дней после окончания психоза. Больные плохо видят, особенно на близком расстоянии – предметы, особенно буквы, сливаются, чтение затруднено. Как и астения, полнота воспоминаний о переживаниях во время психоза может быть различной. Часть больных ничего не помнит о происшедшем с ними; по выходе из психоза эти больные с удивлением обнаруживают, что находятся в больнице, у других амнезия носит частичный характер и о пережитом сохраняются отрывочные, неполные воспоминания. Наконец, часть больных сохраняет довольно полное воспоминание о своих переживаниях во время психоза. Неспособность больного дать полный и последовательный отчет о том, что с ним происходит во время психоза может быть следствием обилия ярких, быстро сменяющих друг друга образов и сцен, которые больной просто не в состоянии запомнить. Нам кажется, что относить такие случаи к расстройствам памяти (Р. Я. Голант классифицировала их как «синдром мнестического накопления») не совсем правильно – и здоровый человек даже с очень хорошей памятью вряд ли был бы способен запомнить такое многообразие картин, тематически мало связанных между собой.

Следует иметь в виду, что прогноз атропинового делирия не всегда благоприятен и если лечебные мероприятия своевременно не были проведены, может – хотя и в редких случаях – наступить смертельный исход. В течении атропинового делирия некоторые исследователи выделяют несколько стадий или фаз. В. В. Шостакович и сотр. различают гиперсимпатотоническую фазу, характеризующуюся соматическими изменениями и возбуждением, психическую стадию и стадию сопора или комы. Проф. М. А. Гольденберг выделяет 4 стадии: 1) нарастающей оглушенности, 2) нарастающего помрачения сознания, 3) обратного развития расстройств сознания и 4) астении.

С достоверностью удается констатировать у больных только вторую стадию – помрачения сознания или психическую. Предшествующие ей изменения часто настолько кратковременны, что большинство больных попадает под наблюдение врача уже после их исчезновения (или замены следующей – второй – стадией) и картину начальных изменений поведения приходится реконструировать по рассказам родных, которые часто не в состоянии дать о ней ясный отчет. Сопор и кома развиваются далеко не всегда, а лишь при наиболее тяжелых отравлениях. Фаза обратного развития может быть прослежена лишь у больных с более длительным течением психоза, а астения, как уже упоминалось выше, не обязательна.

Приведенное выше краткое описание психоза при остром отравлении атропином показывает, что картина этого психоза вовсе не так однообразна и наряду с общими чертами – быстротой возникновения, помрачением сознания с возбуждением, кратковременностью имеются и различия, которые отчетливо выступают при знакомстве с больными. Приведем несколько иллюстраций.

Больной Я-н Ф. Ф. (Собственное наблюдение), 48 лет. I Всегда отличался хорошим здоровьем. Алкоголем не злоупотребляет. 6.VI.61 после случайного ушиба пожаловался на боль в боку. Врачом был назначен атропин. В первый день принял 7 капель внутрь, на следующий день «капать не стал, просто налил немного». Вскоре почувствовал сухость во рту, обратил внимание на то, что лицо стало красным. Заметил, что из висевших на стене оленьих рогов выглядывает какой-то старик, и услышал голос: «Тов. Я-н, Вы скоро умрете», затем голос добавил: «Жаль, что ты в моем отряде не служил, а то был бы ни живой ни мертвый». Больной решил, что принял недостаточное количество лекарства и допил остальное, принял, т. о., около 10 мг атропина. После этого состояние его ухудшилось: цвета окружающих предметов стали меняться, преобладал красный цвет; сами предметы пришли в движение, стали переговариваться между собой («кастрюля тарелку хвалит, тарелка – кастрюлю, а чурбанчик говорит детским голосом»). Иногда разговор касался и личности больного. На крышах соседних домов, в комнате появились какие-то люди; бородатые мужчины в странных ярких халатах, женщины в пестрых юбках», «персидских нарядах». Выходя на балкон видел вокруг лес (больной живет в центре города), артистов в странных нарядах, разыгрывавших непонятный спектакль. Ощущал запах дыма. Во рту все пересохло, думал, что задохнется, много пил, но плохо соразмерял движения. Когда под утро хотел выйти из дома, кастрюли, тарелки, загрохотали: «папонька, родной, куда ты уходишь!» Чувствовал, что кто-то хватает его за брюки. Все эти переживания не вызывали ни страха, ни удивления, было «просто интересно». Такое состояние длилось всю ночь и первую половину следующего дня (9.VI). 10.VI.61 обратился в диспансер. Был несколько взволнован и напуган происшедшим, но явлений астении не было. Подробно рассказывал о своих переживаниях. Объективно отмечена только вяловатая реакция зрачков на свет.

Больная Де-я Алла 7¹/₂ лет (собственное наблюдение). Родилась в срок. Перенесла корь, коклюш, скарлатину, несколько раз болела ангиной, в развитии от сверстников не отставала. Живая, охотно играет со сверстниками, предпочитая подвижные игры, помогает дома матери. Настойчива, впечатлительна, отличается хорошей памятью. Из-за косоглазия с 6 лет носит очки. 14.II.62 по назначению врача-окулиста девочке для подбора очков назначили закапывание 1%-ного раствора атропина по 2 капли в каждый глаз 2 раза в день. В ночь на 15.II были повторные рвоты, однако на утро почувствовала себя хорошо и закапывания атропина продолжали. Вечером т. е. на второй день применения атропина, через 30—40 минут после последнего его закапывания девочка начала «заговариваться», назвала брата женским именем, показывая на кровать, спросила, что это такое и, когда мать ей ответила, сказала: «а, это которую нам на день рождения подарили» (на самом деле никто кровати не дарил). Что-то искала на полу, ловила в воздухе, стучала по ковру, говорила, что видит маленьких людей – «марсиан», выкрикивала угрозы в их адрес. Затем перестала узнавать родителей, громко кричала, дралась. Все это время просила пить.

Во 2 часу 16.II.62 доставлена в больницу. Временами узнает мать, просит отвезти ее домой, называет свое имя, возраст, пока к ней обращаются с вопросами сидит спокойно, но предоставленная самой себе лезет под стол, что-то хватает на полу, стряхивает с рубашки – говорит что по ней ползет что-то черное. Видит около себя паровоз, знакомых детей, угрожает им: «Я вам покажу». Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, сухость кожи и слизистых, пульс 82 в 1 мин. АД 70/45 мм рт. ст. Со стороны сердца, легких, органов брюшной полости изменений не обнаружено, общие анализы мочи и крови без особенностей. Под утро девочка уснула (сделано вливание глюкозы, приняла 0,02 люминала) спала немногим более часа. По пробуждении спокойна, ориентирована, галлюцинаций нет, о происшедшем говорит неохотно, несколько вяловата, быстро утомляется Зрачки остаются широкими. В тот же день взята домой матерью.

Больной Яс-в П. А., 63 лет (собственное наблюдение), вахтер. Наследственность не отягощена, развивался нормально, с 15 лет работал – сначала в своем хозяйстве, а затем в колхозе. С 1939 года рабочий промкооперации, с 1962 года – вахтер. В 1928 году вывих правого бедра после падения с лошади, в 1942 году диагностирован туберкулез легких, последние годы не лечился – чувствовал себя хорошо. Женат, имеет 5 взрослых детей. По характеру спокойный, уравновешенный, приветливый, хороший семьянин. Алкоголем не злоупотребляет. 2.I.61 обратился к врачу с жалобами на кашель и принял лекарство. Вследствие ошибки работников аптеки больному выдали вместо дионина порошки, содержавшие по 20 мг сернокислого атропина. Принял всего 1 порошок. Примерно, через час почувствовал головокружение, плохо различал лица окружающих «глаза будто пленкой затянуло», во рту пересохло, все время просил пить, наблюдалась рвота. Затем перестал узнавать окружающих, ходил по комнате, стучал кулаком по стенам, по полу, утверждая что он строит, ловил что-то в воздухе. Сам ходить не мог – его поддерживали родственники. Состояние быстро ухудшалось, появилось выраженное двигательное возбуждение, никого не узнавал, стремился куда-то бежать, что-то неразборчиво шептал. Машиной скорой помощи доставлен в больницу. Первые часы возбужден, порывается куда-то бежать, трое взрослых мужчин с трудом удерживают больного. Никого не узнает, пытается что-то схватить в воздухе, на стенах, на полу, на вопросы о фамилии, возрасте отвечает «не знаю», на большинство вопросов не отвечает совсем. Зрачки широкие, на свет не реагируют, язык сухой, обложен, пульс 90 в 1 мин, АД 160/80 мм рт. ст., температура – 36,2°. К ночи успокоился, уснул. На утро 3.I спокоен, полностью ориентирован, охотно беседует, сообщает подробные анамнестические сведения, не обнаруживая заметного снижения памяти. О том, как он себя вел дома и в больнице ничего не помнит. Настроение хорошее, доволен, что все обошлось благополучно, просит не писать жалоб на работников аптеки, зрачки остаются расширенными, реакция их на свет вяловата, тремор пальцев вытянутых рук. пульс 72 в 1 мин, АД 140/80. Ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе, в легких – рассеянные сухие и влажные хрипы, тоны сердца приглушены.

Выписан 4.I.61 психически здоровым.

Если у первого больного обильные зрительные, слуховые, а также тактильные и обонятельные галлюцинации не сопровождались расстройствами ориентировки в окружающем и двигательными нарушениями, то у второй больной наблюдалась типичная картина делирия с дезориентировкой, пробуждаемостью (сглаживание психических нарушений при привлечении внимания), яркими зрительными галлюцинациями. Состояние 3-его больного ближе к сумеречному состоянию сознания.

Мы полагаем, что более правильно было бы подразделять острые атропиновые психозы на делирии и сумеречные состояния сознания.

Авторы, описывавшие атропиновые психозы, неоднократно пытались отметить черты атропинного делирия, отличающие его от делириозных состояний другой этиологии. К таким признакам относят: более глубокую дезориентировку, почти исключительно зрительный характер галлюцинаций, их однообразие и стереотипность, преобладание чувства тревоги или тоскливости, отсутствие эйфории и профессионального бреда, амнезию на период психоза и сохранение после пробуждения остаточной психопатологической симптоматики или астении. Уже из общего описания атропиновых психозов и наблюдений, приведенных выше, видно, что ни один из этих критериев не может считаться действительно специфичным для атропиновых психозов. Глубина помрачения сознания, характер, содержание и яркость галлюцинаторных образов, эмоциональные нарушения и, наконец, окончание психоза достаточно разнообразны при отравлении атропином. Упомянем еще о картине так называемого «профессионального бреда» (точнее – профессионального делирия), при котором больной считает, что он находится на привычной работе и ведет себя соответственным образом – портной «шьет», сапожник «чинит обувь» и т. п. Такая картина считается весьма характерной для белой горячки, но в действительности она, во-первых, при белой горячке встречается не часто (по крайней мере, мы за последние годы наблюдали профессиональный бред лишь в отдельных случаях), во-вторых, может наблюдаться и при других интоксикационных психозах, в частности, при атропинном делирии. Например, из 15 наблюдавшихся нами больных «профессиональный бред» был достаточно отчетливо выражен у 2. Так, больная Г-ва, по профессии медицинская сестра, считала, что она находится на работе, зашедшего в приемный покой человека приняла за больного, подала врачу лист бумаги со словами: «доктор, заполняйте историю болезни» (в действительности принимали саму больную). В отделении следовала за врачом, считая, что она участвует в обходе, докладывала о якобы выполненных ею назначениях. Другая больная, заведующая складом, также считала, что она находится на работе, обращалась к мнимым сотрудникам, говорила, что сейчас отпустит им требуемый материал, производила соответствующие движения – что-то отмеряла, отрезала воображаемыми ножницами и т. п. Близкие к этому картины мы наблюдали у 6-летнего мальчика К., который играл с ребятами в футбол, бил ногой по воображаемому мячу, обращался к соседу (также отсутствующему) с просьбой прокатить его на машине. Б-ная Т., 80-летняя женщина считала, что она находится дома, угощала соседок, наливала им чай. Общие как для этих наблюдений, так и для ряда больных с аналогичными состояниями, описанных в литературе, является то, что они новую, незнакомую для них больничную обстановку принимают за более для них привычную; эта делириозная дезориентировка характерна для самых различных экзогенных психозов, а не специально для белей горячки.