Текст книги "Лекарственные психозы и психотомиметические средства"

Автор книги: Григорий Столяров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 30 (всего у книги 37 страниц)

В отличие от других препаратов с антихолинергическим действием, которые исследовались только как средства, способные вызвать психические нарушения, дитран стал относительно широко применяться и как средство лечения психических заболеваний. Лечебное применение дитрана основано на приведенных выше наблюдениях, когда после токсического делирия развивалась эйфория. Поэтому дитран стали прежде всего применять депрессивным больным. Непосредственная реакция на дитран, который назначают в дозах от 15 до 30 мг, главным образом, внутримышечно, не отличается от реакции здоровых испытуемых – развивается кратковременный делирий, длительность которого (от 4 до 36 часов) и выраженность симптоматики зависят как от дозы дитрана, так, по-видимому, и от характера заболевания. Поскольку дозы дитрана, назначаемые больным, нередко выше, чем дозы, испытанные на здоровых людях, тяжесть психических и неврологических нарушений может быть более значительной: в психическом статусе отмечены состояния ступора или двигательного возбуждения, дереализация и деперсонализация, бредовые идеи отношения и величия; в неврологическом статусе – атаксия, дизартрия, гипотония мышц. Как показывают наблюдения над действием бенактизина, препаратов JB-318, и JB-336, такие же нарушения могут быть вызваны и у психически здоровых людей, речь, следовательно, идет о разнице, обусловленной не разной чувствительностью к препарату у здоровых и психически больных, а лишь разницей в дозировке.

Данные о лечебном действии дитрана при депрессивных состояниях противоречивы, описаны как значительные улучшения и выздоровления, так и кратковременные улучшения и отсутствие эффекта. Все же у части больных психическое состояние значительно улучшается и это улучшение является следствием лечения, а не спонтанным улучшением. Приведем в качестве иллюстрации наблюдение Киссела.

Речь идет о больной 57 лет, на протяжении 5 лет страдавшей депрессией, которая последние 5 месяцев приобрела характер ажитированой депрессии. Больной введено внутримышечно 15 мг дитрана. Через 10 минут появилась яркая зрительная галлюцинация (на потолке увидела свою сестру), была несколько сонливой, временами боязливой, отмечен мидриаз, гипотония мышц, уменьшение реакции на боль, оживление сухожильных рефлексов. В дальнейшем начало нарастать беспокойство, через 3¹/₂ часа после инъекции больная дезориентирована, беспокойна, вскакивает с постели, смотрит перед собой, что-то ловит в воздухе, боязлива, недоступна контакту. Через 10¹/₂ часов ориентировка в окружающем стала восстанавливаться, начала отвечать на вопросы, но оставалась несколько растерянной и беспокойной, течение мыслей было ускорено. Через 12 часов психические нарушения исчезли. Начиная со следующего дня, больная спокойна, активна, настроение хорошее, жалоб нет. Через 2 дня состояние несколько ухудшилось, но после назначения антидепрессивных средств и психотерапии выписана в состоянии значительного улучшения.

Из 5 депрессивных больных с тревогой, бредовыми идеями наблюдавшихся Эйбудом и Медуна, у всех 5 после однократной инъекции дитрана и вызванного им кратковременного делирия, резко улучшилось настроение. 3 из этих больных были выписаны из больницы и начали работать, 1 отказался от выписки из-за неблагоприятной семейной обстановки и у одного, больного состояние через несколько дней снова ухудшилось. Количество наблюдений пока недостаточно для того, чтобы сказать, в каком % случаев лечение дитраном дает успех, насколько прочно улучшение, есть ли необходимость в повторении лечебных процедур, имеет ли этот метод лечения какие-нибудь преимущества – помимо быстроты, с которой появляется улучшение – перед обычными методами лечения депрессии. Неясно также, есть ли необходимость в назначении доз, вызывающих делирий. В частности, Джиберти и сотр. нашли, что введение депрессивным больным небольших доз дитрана 0,75—3 мг вызывает менее выраженные изменения сознания и мышления, неврологические нарушения, отсутствует амнезия, но в эмоциональной среде преобладает эйфория, чувство благополучия, а в двигательной – легкое оживление психомоторики.

В последние годы появились сообщения об успешном применении дитрана и при других психических заболеваниях – при неврозах, психопатиях, шизофрении, в том числе и при большой давности заболевания. Так, Карн и сотр. отметили улучшение психического состояния у 14 из 63 больных пожилого возраста, давность пребывания которых в больнице составляла в среднем 16¹/₂ лет, в том числе у 12 из 39 больных шизофренией. Финкенстайн сообщает, что улучшение той или иной степени после однократного введения дитрана наступило у 95 из 103 больных различными психическими заболеваниями, среди которых было 29 больных шизофренией. 64 больных могли быть выписаны из больницы, у 17 из них наступила полная ремиссия; по его же данным ЭСТ дает значительно лучший эффект после применения дитрана: из 19 больных, прежде без успеха лечившихся ЭСТ, у 16 назначение ЭСТ после дитрана привело к улучшению состояния. (К сожалению, мы могли ознакомиться только с рефератом этой работы).

Таким образом, несмотря на ограниченное количество наблюдений, не позволяющее сделать окончательные выводы, можно сказать, что временное, искусственное обострение психического состояния больных может вести к последующему улучшению состояния или делает их менее резистентными к другим – прежде не дававшим успеха – методам терапии. Это согласуется и с наблюдениями над лекарственными психозами, приведенными в 1-й части этой работы (см. главу о психических нарушениях при лечении нейролептиками). Обострение психоза, наступающее у части больных шизофренией под влиянием дитрана, не является противопоказанием к его назначению. Наш опыт с применением других лекарственных средств показывает, что такое обострение обычно непродолжительно и довольно легко купируется, причем у части больных наступает улучшение по сравнению с состоянием, предшествовавшим обострению.

Препараты, обладающие центральным антихолинергическим действием, вызывают, таким образом, кратковременные психозы, весьма сходные по симптоматике и течению как с атропиновым делирием, так и с делириозными состояниями при других заболеваниях, в первую очередь, интоксикациях. Эти психозы обнаруживают большее сходство с психозами, наблюдающимися в клинике, чем психические нарушения, вызываемые ДЛК, мескалином и псилоцибином. В механизме их действия существенную роль, по-видимому, играет центральное антихолинергическое действие. Это подтверждают опыты Гершона, которому удавалось путем внутривенного введения 30—60 мг тетрагидроаминоакрина (ингибитор холинэстеразы) в течение нескольких минут полностью устранить как психические, так и вегетативные нарушения, вызванные дитраном. Другие вещества с центральным холинолитическим действием – препарат win-2299, димедрол также могут вызывать отчетливые изменения психики.

Отмечавшееся выше отсутствие психотомиметического действия некоторых веществ с антихолинергическим действием, очевидно, обусловлено тем, что эти вещества действуют лишь на периферические отделы парасимпатической нервной системы.

Может иметь значение и способ введения препарата. Так, ДМТ при приеме внутрь не вызывает психических нарушений в дозах до 350 мг, тогда как парентеральное введение 10—15 мг ДМТ вызывает отчетливые психические изменения. Димедрол, кстати лишенный гидроксильной группы, на важность которой указывали Эйбуд и сотр., при внутривенном введении в дозах 2—10 мг/кг ведет к развитию делирия. В то же время прием внутрь или внутримышечное введение димедрола не вызывает психических нарушений.

3. Сернил (хлоргидрат 1-фенилциклогексил-пиперидина) первоначально начали применять для местной анестезии, как анальгетик, так как он снижает болевую, тактильную, проприоцептивную и дискриминационную чувствительность. Однако вскоре было замечено, что он вызывает у больных состояния возбуждения, дезориентировки в окружающем, сменяющиеся повышением тонуса мышц, состоянием, напоминающим кататонический ступор, иногда – судорогами, а в послеоперационном периоде обнаруживается амнезия на период операции. При этом нередко поведение больных остается странным: они возбуждены, многоречивы, повторяют вопрос, вместо того, чтобы ответить на него (эхолалия).

Так, Майер и сотр. наблюдали психозы длительностью от 12 до 72 часов у 13 из 80 больных, получивших сернил внутривенно перед операцией, и у 8 из 22 больных различными неврологическими заболеваниями, которым сернил давали внутрь для снятия болевого синдрома.

Поэтому применение сернила в качестве анальгетика было вскоре оставлено, но его способность вызывать психические нарушения привлекла к себе внимание психиатров, начавших изучение сернила как нового психотомиметического средства.

В большинстве опытов применяли медленное внутривенное введение сернила в дозах от 0,03 до 1 мг/кг. Обычно сернил вызывает сонливость, чувство апатии, одиночества, безразличия к окружающему, от которого испытуемые как будто отделены невидимой перегородкой, отсутствие желаний и побуждений. Эйфория наблюдается редко – чаще у лиц, в прошлом злоупотреблявших алкоголем. Может появляться и чувство враждебности, эмоциональная лабильность. Двигательная активность уменьшается, движения замедлены, иногда наступает состояние полной обездвиженности, сходной с кататоническим ступором. При этом может развиваться и восковидная гибкость. На фоне двигательной скованности могут наблюдаться стереотипные движения, гримасничанье, негативизм, эхопраксии.

Однако у больных, получавших сернил перед операцией, отмечались и состояния двигательного возбуждения.

Одним из постоянных и ранних симптомов действия сернила являются расстройства схемы тела, деперсонализация и дереализация. Конечности кажутся увеличенными или уменьшенными, отделяются от тела, исчезает граница между личностью и окружающим миром. Предметы, окружающие испытуемого, удаляются, форма их искажается, хотя узнавание предмета не нарушено, появляется чувство нереальности всего происходящего. Менее значительно и постоянно страдает оценка времени, продолжительность которого чаще недооценивается. В отличие от большинства психотомиметиков сернил лишь изредка ведет к появлению галлюцинаций, обычно гипнагогических. Мышление замедлено, испытуемые забывчивы, с трудом подбирают слова, необходимые для выражения их мысли, им трудно поддерживать беседу в определенном направлении, последовательно изложить свою мысль, появляется чувство остановки мыслей, в речи неологизмы, эхолалии, персеверации, иногда речь приобретает характер словесной окрошки. Выполнение психологических тестов ухудшается, утрачивается понимание переносного значения – пословицы толкуются в прямом смысле. Так например, один из испытуемых, описанных Дэвисом и Бичем по специальности врач-психиатр, которому было предложено объяснить пословицу: «Новая метла чисто метет», ответил: «У нее длинные щетины».

Некоторые исследователи отметили сходство между характером выполнения психологических тестов больными шизофренией и здоровыми людьми, получившими сернил, тогда как ДЛК и амитал подобных нарушений не вызывали. Это сходство, впрочем, подтверждается не всеми исследователями. Бредоподобные идеи отношения наблюдаются редко. Ориентировка в окружающем и воспоминание о пережитом сохранены – они нарушаются только после введения больших доз сернила – 0,5 мг/кг и более – но отсутствует склонность к самонаблюдению и анализированию своих переживаний, которые характерны для лиц, принявших ДЛК или мескалин.

В неврологическом статусе отмечаются нистагм, птоз, атаксия, снижение болевой и тактильной чувствительности, иногда – диплопия, а при больших дозах – снижение зрачковых и корнеальных рефлексов, оживление сухожильных рефлексов, дизартрия. На ЭЭГ исчезает α– и β-ритм появляется диффузный Θ-, а иногда и δ-ритм. Изменения ЭЭГ появляются позже, чем психические нарушения и исчезают раньше, они непостоянны и могут отсутствовать, несмотря на появление отчетливых изменений психики.

Психические изменения, вызываемые сернилом у здоровых людей, обычно непродолжительны и исчезают через 1—1¹/₂ часа. При внутримышечном введении изменения появляются позже, но сохраняются несколько дольше, чем после внутривенного введения. Интересный эксперимент провели Коген и сотр., вводившие сернил 5 здоровым людям, помещенным в условия «сензорной изоляции». Известно, что «сензорная изоляция», т. е. помещение человека в условия, максимально ограничивающие раздражение его органов чувств, сама по себе часто ведет к развитию психических нарушений. Оказалось, однако, что «сензорная изоляция» не усиливает, а подавляет психотомиметические свойства сернила – испытуемые в этих условиях более спокойны и адэкватны, лучше контролируют свое поведение, чем после введения тех же доз сернила в обычных условиях. Возможно, что сернил изменяет реакцию человека на сензорные раздражения.

Действие сернила на психически больных существенно не отличается от его влияния на психически здоровых людей. У больных неврозами наряду с уже описанными симптомами, наблюдающимися у здоровых, может развиваться чувство тревоги, страх смерти, усиление прежде имевшихся симптомов, а со стороны вегетативной нервной системы – тахикардия, потливость, слюнотечение, упоминания о которых мы не нашли в описаниях опытов на здоровых испытуемых. У части больных неврозами сернил вызывает эйфорию, расторможенность, оживление воспоминаний.

У больных шизофренией сернил обычно усиливает имевшиеся налицо симптомы заболевания. При этом удается отметить, что более активные больные становятся под влиянием сернила более подвижными, суетливыми, тогда как менее активные чаще впадают в состояние ступора. Наряду с кратковременной реакцией, обычной для здоровых и больных неврозами, у больных шизофренией иногда отмечается длительное обострение симптоматики, сохраняющееся до 1 месяца. Вегетативная и неврологическая симптоматика такая же, как у психически здоровых.

Растормаживание больных неврозами, выявление эмоционально заряженного материала использовано Дэвисом для лечения неврозов – в сочетании с психотерапией. Распространения этот метод не получил. Нам удалось найти в литературе упоминание лишь об одном больном шизофренией, который через 4 дня после введения сернила, не вызвавшего непосредственной реакции, вышел из состояния кататонического ступора; улучшение сохранялось несколько недель.

Судя по отдельным наблюдениям, хлорпромазин (аминазин) купирует психические нарушения, вызванные сернилом. Тетрагидроаминоакрин (ингибитор холинэстеразы) на эффект сернила не влияет. Действие других лекарств не изучено.

Метаболизм сернила и механизм его психотомиметического действия не изучены. В механизме действия сернила большинство исследователей придает значение нарушением проприорецепции, но более детально этот вопрос не исследован. Леви и сотр. упоминают о том, что сернил уменьшает использование головным мозгом серотонина и ведет к высвобождению адреналина и норадреналина, однако мы не смогли найти описания экспериментов, на которых основано это утверждение.

Интерес к сернилу обусловлен тем, что он вызывает психические нарушения, в значительно большей степени сходные с наблюдаемыми при шизофрении, чем большинство психотомиметических средств. Однако уже появившиеся предположения о сходстве патогенетических механизмов шизофрении и экспериментальных психозов, вызванных сернилом, носят спекулятивный характер, так как патогенез и шизофрении и психических нарушений, вызываемых сернилом, неизвестен.

Перечисленными веществами далеко не исчерпываются психотомиметические средства. Существует целый ряд как различных растений, так и синтетических препаратов, обладающих способностью изменять психическое состояние человека. Среди этих психотомиметиков наиболее подробно изучен гашиш, вызывающий значительные психические нарушения. Мы не приводим описания гашишизма и вызываемых им психозов, так как эти нарушения достаточно подробно описаны в отечественной литературе, а быстрое развитие токсикомании (гашишизма) препятствует его экспериментальному изучению. Из психотомиметических средств, полученных из растений, упомянем гармин и гармалин, выделенные из азиатского степного растения Peganum harmala и южноамериканского ползучего растения Banisteria caapa; йохимбин, близкий по строению к резерпину. Активный принцип, содержащийся в большинстве этих растений – как например в Piper methysticum (кава-кава, употребляющася на островах южной части Тихого океана), в грибах Amanita muscaria, употребляющихся некоторыми народами Севера для получения рауша, неизвестен; только в 1961 году появилось сообщение Гофмана о том, что ему удалось выделить из семян растений Rivea corymbosa и Ipomoea violacea употребляющихся до настоящего времени в Мексике для приготовления напитка под названием Ololiuqui, вызывающего психические нарушения, ряд веществ, в том числе амид d-лизергиновой кислоты. К синтетическим препаратам, вызывающим психические нарушения, относятся, помимо уже упомянутых, лорфан (производное и антагонист морфина), наллин (синтетический антагонист морфина), 3, 4, 5-триметоксиамфетамин, диметилацетамид. гидразид циануксусной кислоты. Количество этих препаратов увеличивается из года в год, однако в настоящее время большинство из них изучено мало и мы опускаем описание их действия, клинически принципиально не отличающегося от действия известных психотомиметических средств.

ЛИТЕРАТУРА

а) Производные триптамина

1. Arnold О., Hofmann G. – Wien. Z. Nervenheilk, 1957, Bd. 13, S. 438.

2. Axelrod J. – Science, 1961, v. 134, p. 343.

3. Böszörményi Z., Brunecker G., Dér P., Nagy T. – Orv. Hetil, 1959, v. 100, p. 641.

4. Böszörményi Z., Dér P., Nagy T. – J. Ment. Sci., 1959, v. 105, p. 171.

5. Böszörményi Z., Szára St. – J. Ment. Sci., 1958, v. 104, p. 445.

6. Fabing H. – Amer. J. Psychiat., 1956, v. 113, p. 409.

7. Fabing H., Hawkins J. – Science, 1955, v. 123, p. 886.

8. Fabing H., Kropa E., Hawkins J., Leake C. – Fed. Proc. 1956, v. 15, p. 421.

9. Fischer E, Vazquez A., coll. – J. Nerv. Ment. Dis., 1961, v. 133, p. 441.

10. Fish M., Hоrning E. – J. Nerv. Ment. Dis., 1956, v. 124, p. 33.

11. Kajtor F., Szára St. – Confinia neurol., 1959, v. 19, p. 52.

12. Rinaldi F. – J. Nerv. Ment. Dis., 1958, v. 126, p. 272.

13. Sai-Halász A., Brunecker G., Szára St – Psychiat. Neurol., 1958, Bd. 135, p. 285.

14. Szára St. – Experientia, 1956, v. 12, p. 441.

15. Szára St. – Fed. Proc., 1961, v. 20, p. 885.

16. Szára St, Axelrod J. – Experientia, 1959, v. 15, p. 216.

17. Turner W., Merlis S. – Arch. Neurol. Psychiat., 1959, v. 81, p. 121.

18. von Мeter W., Costa E., Ayala G., Himwich H. – Rec. Advanc. Biol. Psychiat., 1961, v. 3, p. 166.

б) Антихолинергические средства

1. Бамдас Б. С. – Ж. невропат. психиатр., 1960, т. 60, стр. 1042.

2. Abood L. – В кн. The effect of pharmacol. drugs on the Nerv. Syst. Baltimore, 1959. p. 384.

3. Abood L., Meduna L. – J. Nerv. Ment. Dis., 1958, v. 127, p. 546.

4. Abood L., Ostfeld A., Biel J. – Proc. Exper. Biol. Med., 1958, v. 97, p. 483.

5. Bultasová H., Grof St., coll. – Čsl. psychiat., 1960, v. 56, p. 14.

6. Bultasová H., Grof S., coll. – Ideggyog. Szle, 1960, v. 13, p. 225.

7. Burchard J. – Fschr. Neurol. Psychiat., 1962, Jg. 30, S. 602.

8. Coady A., Jewesbury E. – Brit. Med. J., 1956, p. I, p. 485.

9. Davies B. – Brit. Med. J., 1956, p. I, p. 480.

10. Finkelstein B. – J. Neuropsychiat., 1961, v. 2, p. 144.

11. GershonS. – Nature, 1960, v. 186, p. 1072.

12. Gershon S., Olarin J. – J. Neuropsychiat., 1960, v. 1, p. 283.

13. Giberti E., Rоссatagliata G., Rossi R. – Sistema nerv., 1961, v. 13, p. 167.

14. Grof S., Vojtechovský M. – Čsl. psychiat., 1958, v. 54, p. 369.

15. Hollister L., Prusmack J., Paulsen J., Rosenquist N – J. Nerv. Ment. Dis., 1960, v. 131, p. 428.

16. Jacobsen E. – Dan. Med. Bull., 1955, v. 2, p. 159.

17. Karn W., Mead В., Fishman J. – Dis. Nerv. Syst., 1961, v. 22, p. 268.

18. Kissel W. – Amer. J. Psychiat., 1962, v. 118, p. 847.

19. Lebоvits В., Visоtskу Н., Оstfeld A. – Arch. gen. Psychiat., 1960, v. 2, p. 390.

20. Lebоvits В., Visоtskу Н., Оstfeld A. – Arch. gen. Psychiat., 1960, v. 3, p. 176.

21. Lebоvits В., Visоtskу Н., Оstfeld A. – Arch. gen. Psychiat., 1962, v. 7, p. 39.

22. Оstfeld A. – Fed. Proc. 1961, v. 20, p. 876.

23. Оstfeld A., Visоtskу Н., Abооd L., Lebоvits В. – Arch. Neurol. Psychiat., 1959, v. 81, p. 256.

24. Rysánek K., Smahel O., coll. – Activ. nerv. super., 1962, v. 4, p. 422.

25. Sсhullze F. – Med. exptl., 1960, v. 2, p. 233.

26. Vojtechovský M. – Acta Psychiat. Neurol. Scand., 1958, v. 33, p. 514.

27. Vojtechovský M., Grof S., coll. – Wien. Z. Nervenheilk., 1960, Bd. 17, S. 279.

28. Vojtechovský M., Rysánek K., Vítek V. – Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 139. p. 406.

29. Vojtechovský M., Vítek V., Rysánek G., Bultasová H. – Experientia, 1958, v. 14, p. 422

в) Сернил

1. Вan Т., Lohrenz J., Lehmann H. – Canad. Psychiat. Ass. J., 1961, v. 6, p. 150.

2. Beech H., Davies В., Morgenstern F. – J. Ment. Sci., 1961, v. 107, p. 509.

3. Cohen B., Luby E., Rosenbaum G., Gottlieb J. – Comprehens Psychiat., 1960, v. 1, p. 345.

4. Cohen В., Rosenbaum G., Luby E., Gottlieb J. – Arch. gen. psychiat., 1962, v. 6, p. 395.

5. Collins V, Gorospe C, Rovenstine E. – Anesth. Analg. Current., Res., 1960, v. 39, p. 302.

6. Davies B. – J. Ment. Sci., 1960, v. 106, p. 1073.

7. Davies B. – J. Ment. Sci., 1961, v. 107, p. 109.

8. Davies B., Веесh H. – J. Ment. Sci., 1960, v. 106, p. 912.

9. Lear E., Suntау R., Pollin I., Chiron A. – Anesthesiology, 1959, v. 20, p. 330.

10. Levy L., Cameron D., Aitken R. – Amer. J. Psychiat., 1960, v. 116, p. 843.

11. Luby E, Cohen В., Rosenbaum G., coll. – Arch. Neurol. Psychiat., 1959, v. 81, p. 363.

12. Meyer J., Greifenstein F., Devault M. – J. Nerv. Ment. Dis., 1959, v. 129, p. 54.

13. Rоdin E., Lubу E.,Meyer J. – EEG clin. Neurophysiol., 1959, v. 11, p. 796.

14. Rosenbaum G., Cohen B., Luby E., Gottlieb J., Yelen D. – Arch. gen. Psychiat., 1959, v. 1, p. 651.

15. Rump S. – Neurol. Neurochir. Psychiat. Pol., 1962, v. 12, p. 111.