Текст книги "Лекарственные психозы и психотомиметические средства"

Автор книги: Григорий Столяров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 18 (всего у книги 37 страниц)

114. Kirshner N., McGoodall C., Rosan L. – J. Pharmacol. exper. Therap., 1959, v. 127, p. 1.

115. Kline N. – Dis, Nerv. Syst., 1959, v. 20, p. 482.

116. KrakowskiA. – Dis. Nerv. Syst., 1961, v. 22, p. 167.

117. Kröber E. – Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 92.

118. Land H. B. – Dis. Nerv. Syst., 1962, v. 62, p. 172.

119. Launау CI., Designolle L. – Sem. hôp. Paris, 1962, v. 38, p. 1421.

120. Läuppi E., Schärer K., Studer A. – Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 241.

121. Lemere F. – Amer. J. Psychiat., 1958, v. 115, p. 554.

122. Lemere F. – Amer. J. Psychiat., 1960, v. 117, p. 249.

123. Leusen I. – Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 154.

124. Levу L., Lоrenz J. – Canad. Med. Ass. J., 1960, v. 82, p. 1031.

125. Lévу J., Miсhel-Вer E. – J. psysiol., 1960, v. 52, p. 789.

126. Lien J. – Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 131.

127. Lien J., Fossum A. – Acta psychiat. neurol. Scahd., 1959, v. 34, Suppl 136, p. 91.

128. Lukinovich N., Vichi A. – Mschr. Psychiat. Neurol., 1956, v. 132, p. 364.

129. Lundquist G. – Nord. psykiat. Medlemsbl., 1958, v. 12, p. 311.

130. Lundquist G. – Wien. med. Wscr., 1960, Bd. 110, S, 721.

131. Martini F., Angeleri E., Вiagiоlli F. – Rev. Neurobiol., 1958, v. 4, p. 283.

132. Marzuoli U. – Rass. st. psich., 1958, v. 47, p. 401.

133. Maurer H. – Schweiz. med. Wschr., 1958, v. 88, p. 617.

134. Michelacci S., FranchiG. – Minerva med., 1962, v. 53, p. 1521.

135. Middlefell R., Frost I., Egan G., Eaton H.-U. – J. Ment. Sci., 1960, v. 106, p. 1533.

136. Minz В., WaIaszek E. – Ann. N. Y. Acad. Sci., 1959, v. 80, p. 617.

137. Miraillet V. – Lyon méd., 1962, v. 10, p. 581.

138. Mock J., Panero C, Robinson N. – Dis. Nerv. Syst., 1961, v. 22, p. 320.

139. Morgan D. R., Leent J. P. – Med. J. Austral., 1958, v. 2. p. 696.

140. Morrison M., Weitz H. – Dis. Nerv. Syst., 1960, v. 21, p. 395.

141. Muether R., Schuetz A., Del Rosario H., coll. – J. Neuropsychiat., 1961, v. 2, Suppl I, p. 80.

142. Munkvad I. – Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 134.

143. Musсhоll E. – Med. Exper., 1959, v. 1, p. 363.

144. Myschetzky A., Rasmussen E., Haslung J. – Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 20.

145. Norring L., Gottfries C.-G. – Svenska Läk-Tidn., 1959, v. 56. p. 90,

146. O'Connor J., Howlett K., Wagner R. – Amer. Rev. tbc., 1953, v. 68, p. 270.

147. Оjeda P. – Dis. Nerv. Syst., 1962, v. 23, p. 84.

148. Olds J. а. Olds M. – Science, 1958, v. 127, p. 1175.

149. Oltman J., Friedman S. – Amer. J. Psychiat., 1961, v. 117, p. 929.

150. О'Reilly P. – Canad. Med. Ass. J., 1960, v. 82, p. 928.

151. Оrland F., Сamer N. – Dis. Nerv. Syst., 1958, v. 19, p. 182.

152. Özaydin S., Koptagel G. – Neurology Psychiat., 1961, v. 14, p. 286.

153. Pare C, Sandler M. – J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1959, v. 22, p. 247.

154. Peters G. – Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 141.

155. Piette Y., Reuse J. – C. r. Soc. biol., 1960, v. 154, p. 842.

156. Pincherle M., Morgante R. – Arch. psicol. neurol. psichiat., 1962, v. 23, p. 45.

157. Pisanty J. – Medicina (Mexica), 1959, v. 39, p. 141.

158. Pletscher A. – Ann. N. Y. Acad. Sci., 1959, v. 80, p. 1039.

159. Pletscher A. – Thérapie, 1960, v. 15, p. 839.

160. Pletscher A. – Dtsch. med. Wschr., 1961, № 14, p. 647.

161. Pletscher A., Resendorf H., Bächtold H., coll. – Helv. physiol. pharmacol. Acta, 1959, v. 17, p. 202.

162. Raine R. С. – Amer. J. Psychiat., 1962, v. 119, p. 372.

163. Rasmussen E., Kristjansen P. – Nord. Psykiat. Medlemsbl., 1958, v. 12, p. 320.

164. Rasmussen E., Kristjansen P. – Acta psychiat. neurol. Scand., 1959, v. 34, suppl. 136, p. 98.

165. Rees L., Вenaim S. – J. ment. Sci., 1960, v. 106, p. 193.

166. Reiter P. – Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 143.

167. Resnick O., Hagopian M., Hoagland H., Freeman H. – Arch. gen. psychiat., 1960, v. 2, p. 459.

168. Resnick O., Wolfe J., Freeman H, EImadjian F. – Science, 1958, v. 127, p. 1116.

169. Reuse J. – C. r. Soc. biol., 1960, v. 154, p. 447.

170. Rоbie T. R. – Amer. J. Psychiat., 1958, v. 114, p. 936.

171. Rоbie Th. – Amer. J. Psychiat., 1958, v. 115, p. 402.

172. Rоbie Th. – Dis. Nerv. Syst., 1959, v. 20, p. 182.

173. Rоbie Th. – Res. Publ. Ass. Nerv. Ment. Dis., 1959, v. 37, p. 440.

174. Rоbie Th. – Dis. Nerv. Syst., 1960, v. 21, p. 124.

175. Rоbie Th. – Dis. Nerv. Syst., 1961. v. 22, p. 452.

176. Rоthman T., Grayson H., Ferguson J. – J. Neuropsichiat., 1961, v. 2, p. 158.

177. Sacerdoti G., Fagioli M. – 1958, v. 47, p. 553.

178. Sainz A. – Dis. Nerv. Syst., 1959, v. 20, p. 537.

179. Sandler S. – Dis. Nerv. Syst., 1959, v. 20, p. 79.

180. Sarró R. – Wien. med. Wschr., 1960, Bd. 110, S. 727.

181 Savoldi F., Maggi G., Noli S. – Boll. Soc. ital. biol. sperim., 1960, v. 36, p. 1423.

182 Sсanlon W., White W. – Amer. J. Psychiat., 1958, v. 114, p. 1036.

183 Schäpperle O. – Nervenarzt, 1959, Bd. 30, S. 557.

184 Scherbel A. – Amer. J. Cardiol., 1960, v. 6, p. 1125.

185. Sсhоpbасh R. – Amer. J. Psychiat., 1958, v. 114, p. 838.

186 Shapiro A., Dussik K., Tolentino J., coll. – Dis. Nerv. Syst., 1961, v. 21, p. 286.

187 Sharp W. – Amer. J. Psychiat., 1960, v. 117, p. 458.

188. Shоre P., Mead J. – Science, 1957, v. 128, p. 1063.

189. Soriano M. V. – Rev. Neurol., 1959, v. 100, p. 789.

190. Spector S., Shore P., Brodie B. – J. Pharmacol. exp. Therap., 1960, v. 128, p. 15.

191. Spilman E., Вadal D. – Arch. gen. Psychiat., 1960, v. 2, p. 545.

192. Stanleу W., Fleming H. – J. Ment. Sci., 1962, v. 108, p. 708.

193. Sutter J.-M., Pelicier Y., Pascalis G. – Ann. méd. psychol., 1960, v. 118, p. 447.

194. Tauber C. – Praxis, 1959, Bd. 48, S. 489.

195. Tauber C. – Praxis, 1959, Bd. 48; S. 508.

196. Tauber C. – Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 148.

197. Tauber C. – Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat., 1961, v. 87, p. 423.

198. Towler M., Lanсaster H. – Dis. Nerv. Syst., 1960, v. 21, p. 390.

199. Travis J. – J. A. M. A., 1960, v. 172, p. 909.

200. Tupin J. – Dis. Nerv. Svst., 1961, v. 22, p. 641.

201. Van Reeth P., Вloch CI. – Acta neurol. psychiatr. Belg., 1960, v. 60, p. 320.

202. Verstracten L. – Acta neurol. Psychiat. Belg., 1959, v. 59, p. 977.

203. Verteuil R., Lehmann H. – Canad. Med. Ass. S., 1958, v. 78, p. 131.

204. Vidal G., Vidal В., Rebeillard M. – Ann. méd. psychol., 1960, v. 118, p. 988.

205. Voelkel A. – Confin. neurol., 1958, v. 18, p. 144.

206. Voelkel A. – Psychiat. Neurol., 1960. Bd. 140, S. 83.

207. Voelkel A. – Wien. Med. Wschr., 1960, Bd. 110. S. 728.

208. Walther-Büel H. – Psychiat. Neurol., 1960, Bd. 140, S. 97.

209. West E., Dally J. – Brit. Med. J., 1959, p. I, p. 1491.

210. Wittenborn J., Plante M., Burgess F., Livermore N. – J. Nerv. Ment. Dis., 1961, v. 133, p. 316.

211. WredeJ. – Nervenarzt, 1962, Bd. 33, S. 30.

212. Yochelson S. – J. clin. exp. Psychopathol., 1960, v. 21, p. 196.

213. Zbinden C, Randall L., Мое R. – Dis. Nerv. Syst., 1960, v. 21, p. 89.

214. Zeller E., Barsky J. – Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1952, v. 81, p. 459.

215. Zimmerman H., Rosenblum L., Korn R., coll. – Ann. N. Y. Acad. Sci., 1959, v. 80, p. 915.

216. Zuanazzi G. – Minerva med., 1959, v. 50, p. 333.

Глава 12
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТОФРАНИЛОМ

Тофранил (имипрамин, отечественный имизин) синтезирован в 1954 году и с 1957 года широко применяется наряду с ингибиторами МАО для лечения депрессивных состояний. Уже в настоящее время имеется большое количество как клинических, так и фармакологических работ, посвященных тофранилу. В последние годы появились сообщения о ряде новых препаратов, близких по строению к тофранилу и оказывающих, как и он, антидепрессивное действие. Мы рассматриваем только один вопрос – о психических нарушениях, вызываемых тофранилом.

Эти нарушения могут быть схематически разделены на 2 группы – изменения, возникающие вследствие однократной передозировки (острое отравление), и изменения, вызванные длительным лечебным применением тофранила.

Однократное отравление тофранилом наблюдается редко – обычно с целью самоубийства, которое пытаются совершить депрессивные больные, находящиеся на амбулаторном лечении. При этом развивается поверхностная кома с сохранением реакции на раздражение, которая может быть даже усилена, расширением зрачков, повышением сухожильных рефлексов, иногда пирамидными знаками. Изменения артериального давления, пульса, дыхания, температуры тела могут быть различными. На этом фоне могут появляться миоклонии и генерализованные судорожные припадки. Припадки, как правило, единичны. После выхода из комы возможно развитие беспорядочного двигательного возбуждения на фоне помраченного сознания. Иногда, как, например, у больной, описанной Ю. В. Аншелевич и С. В. Шен, возбуждение может продолжаться на фоне ясного сознания и даже при появлении критики к своему состоянию. Если передозировка значительна, возможен смертельный исход. Такой случай – кома, судорожный припадок и смерть после приема 4,5 г тофранила – описали Рабинович и сотр. Следует, однако, заметить, что опасность передозировки в клинических условиях сравнительно невелика, тяжелые отравления, подобные описанным, возникают только после приема доз, в 5—10 раз превышающих максимальную терапевтическую дозу.

Обычно психические нарушения развиваются у больных с депрессивными состояниями, получающих лечебные дозы тофранила (при других состояниях тофранил практически не применяется). Наблюдаются, главным образом, три типа реакций: судорожные припадки, маниакальные состояния и синдромы нарушения сознания.

Припадки во время лечения тофранилом наблюдаются редко. Они могут протекать как по типу генерализованных судорожных, так и по типу малых припадков. Чаще всего речь при этом идет либо об учащении или возобновлении припадков у больных, страдающих эпилепсией, либо об индивидуальной непереносимости к препарату. В этих случаях припадки развиваются уже в первые дни лечения при приеме небольших доз тофранила, не позволяющих говорить о передозировке. Так, например, Гезенсуэй и Коген описали больную, у которой на второй день лечения при суточной дозе тофранила 100 мг развились два больших судорожных припадка на протяжении 3-х часов. Одновременно с припадками появились отек и гиперемия открытых частей тела. Речь шла у этой больной, по-видимому, об аллергической реакции. Еще более разительный случай непереносимости (правда, без припадков) описали Ж. и Б. Видаль. Они трижды пытались провести больной лечение тофранилом, но каждый раз уже однократный прием 1—2 таблеток препарата (25—50 мг) вызывал тяжелые осложнения: в первый раз развилось состояние комы, во второй и третий – кратковременные состояния спутанности с последующей амнезией. Наконец, судорожные припадки могут возникнуть у больных пожилого возраста, страдающих артериосклерозом. Частота судорожных припадков у этой категории больных и не получающих лечения тофранилом, хорошо известна. Поэтому нельзя с уверенностью утверждать, что тофранил является во всех случаях главной или единственной причиной возникновения припадков у этих больных. Возможна как провоцирующая роль лечения, так и случайное совпадение появления припадков с периодом лечения.

Наиболее часто наблюдается при лечении тофранилом смена депрессии гипоманиакальным или маниакальным состоянием. Судить о частоте маниакальных состояний трудно, так как цифры, приводимые различными авторами, значительно отличаются друг от друга. Так, если Т. Н. Морозова наблюдала гипо– и маниакальные состояния у 5 из 81 больного, получавшего лечение тофранилом (т. е. в 6,2%), то Баркер и сотр. отметили их у 5 из 35 больных (т. е. в 14,3%), а Блейр только у 2-х из 100 больных (2%). Наиболее высокие цифры – 11 из 33 больных, т. е. 33,3%, приводит М. А. Гольденберг. Чаще наблюдаются гипоманиакальные состояния, реже – выраженное маниакальное возбуждение. Больные чрезмерно деятельны, многоречивы, подвижны, настроение приподнятое, темп мышления ускорен, повышена отвлекаемость. Картина, таким образом, может не отличаться от маниакальных фаз маниакально-депрессивного психоза. Чаще в состоянии больных отмечается наряду с повышенным настроением чувство внутреннего напряжения, раздражительность, гневливость, они с трудом сдерживают желание ударить человека, чем-либо им не угодившего, бросить на пол, сломать попадающиеся под руку предметы. Нередко при этом возникают ссоры, больные вступают в драку, нападают на окружающих. Могут растормаживаться низшие влечения – повышается аппетит, появляется сексуальное возбуждение. Сон нарушен. Картина эта также не специфична для маниакальных состояний, вызванных тофранилом. Она сходна с гневливой манией, нередко наблюдающейся в рамках циркулярного психоза.

Длительность маниакальных состояний, возникающих во время лечения тофранилом, весьма различна. Они могут быть кратковременными, исчезая уже в течение суток или даже через несколько часов при прекращении лечения. Такие короткие маниакальные состояния редки. Чаще они сохраняются от нескольких дней до нескольких недель после отмены тофранила. Однако у части больных маниакальные состояния принимают затяжной характер и продолжаются несколько месяцев, несмотря на отмену тофранила и назначения лечения (обычно аминазином или другими нейролептиками).

Так как лечение тофранилом назначается почти исключительно депрессивным больным, значительную часть которых составляют больные в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, возникает вопрос, действительно ли речь идет об экзогенной мании, вызванной тофранилом, или же под влиянием лечения происходит смена одной фазы другой. Хорошо известно, что у больных маниакально-депрессивным психозом смена депрессивной фазы маниакальной может наблюдаться и вне связи с лечением. Ряд данных, однако, свидетельствует о непосредственной связи между возникновением маниакального состояния и лечением. В частности, существование такой связи убедительно показано в работе проф. М. А. Гольденберга. Во-первых, маниакальные состояния могут развиваться при назначении тофранила и у больных шизофренией, для которых эти состояния не характерны. Во-вторых, кратковременность мании, ее исчезновение в течение одного-нескольких дней после прекращения лечения говорит о роли тофранила. Такие кратковременные маниакальные состояния могут, правда, наблюдаться и при маниакально-депрессивном психозе, но они встречаются очень редко. В-третьих, переход депрессивного состояния в маниакальное после введения в практику тофранила стал наблюдаться значительно чаще, чем в прошлые годы. Так, М. А. Гольденберг наблюдал такой переход у 6 из 18 больных циркулярным психозом, лечившихся тофранилом, тогда как у больных, не получавших тофранила, переход депрессии в манию отмечен в единичных случаях. Наконец, сама картина мании, возникающей во время лечения тофранилом, несколько отличается от типичного маниакального состояния преобладанием раздражительности, конфликтности, иногда ощущением чуждости веселья. Правда, эта картина не специфична и при обследовании одного больного нельзя на основании особенностей психопатологической симптоматики решить вопрос о том, что явилось ее причиной. Однако тот факт, что подобные картины не часто возникают у больных циркулярным психозом и наблюдаются у большинства больных, у которых маниакальное состояние развилось во время приема тофранила, говорит в пользу связи между лечением и изменением психического состояния.

Однако нельзя утверждать, что во всех случаях, где депрессивное состояние во время лечения тофранилом сменяется маниакальным, речь идет о психических нарушениях, вызванных лечением. У части больных действительно происходит смена фаз, возможно спровоцированная лечением, а возможно и не зависящая от него. Так, Сегал сообщает о 3 больных, у которых во время лечения тофранилом развилось гипоманиакальное состояние. У всех 3 такая же смена депрессивного состояния маниакальным имела место в прошлом, после электросудорожной терапии. Можно полагать, хотя доказать это в настоящее время невозможно, что у больных, у которых маниакальные состояния продолжаются в течение ряда месяцев, несмотря на своевременную отмену лечения, тофранил сыграл роль только провоцирующего фактора или имело место случайное совпадение лечения с изменением состояния больных.

Возникновение маниакальных состояний обычно связывают с передозировкой тофранила и повышенной чувствительностью к нему. Дозы тофранила у больных, у которых в дальнейшем развивается гипоманиакальное или маниакальное состояние, в среднем несколько выше, чем у больных, перенесших лечение без осложнений. Однако различие это касается только средних цифр, нельзя указать дозу, которая была бы совершенно безопасной или, наоборот, дозу, которая с постоянством вызывала бы маниакальные состояния. У части больных маниакальные состояния развиваются в период снижения доз. Что касается индивидуальной чувствительности, то наличие ее может быть признано в виде общего положения, но остается неизвестным, в чем суть этой повышенной чувствительности. Поэтому, как и при остальных лекарственных психозах, невозможно предсказать, у кого из больных может развиться маниакальное состояние и, следовательно, нельзя подобрать больных для лечения тофранилом таким образом, чтобы избежать этого осложнения.

К третьей группе психических нарушений, возникающих во время лечения тофранилом, относятся состояния нарушенного сознания и состояния психомоторного возбуждения, при которых трудно определить глубину нарушения сознания. Как и при других лекарственных психозах, наиболее частым синдромом нарушенного сознания является делирий. Картина делирия не обнаруживает ничего характерного, отличающего ее от делириозных состояний другой этиологии, поэтому мы воздерживаемся от подробного описания. Наблюдаются дезориентировка, в окружающем, преимущественно зрительные, но также слуховые, обонятельные и другие галлюцинации, психомоторное возбуждение. Галлюцинации могут быть сценоподобными. Состояние больных обостряется в вечерние и ночные часы. Иногда наблюдается только ночной делирий, в дневное время эти больные иногда обнаруживают повышенную активность, суетливость, многоречивость на фоне достаточно сохранной ориентировки в окружающем. По миновании делирия обычно обнаруживаются неполные воспоминания на период психоза, особенно на события, происходившие в действительности, тогда как воспоминание о болезненных переживаниях может быть достаточно полным. У части больных развивается более глубокое помрачение сознания с беспорядочным возбуждением, отрывочной бессвязной речью, а после окончания психоза – полной амнезией на этот период. Картина эта стоит ближе к сумеречному состоянию сознания и также не обнаруживает никаких специфических черт, позволяющих по картине психоза определить вызвавшую его причину.

Синдромы нарушения сознания чаще возникают на фоне выраженной симпатотонии. Наблюдаются тахикардия, мидриаз, сухость кожи и слизистых, в связи с которыми больные нередко испытывают сильную жажду, задержка мочи, тремор, запоры, бессоница. Могут также отмечаться головные боли, головокружения, повышение температуры тела. Эти изменения могут как предшествовать развитию делирия, так и появляться одновременно с психическими нарушениями. Психозы, протекающие по типу синдрома нарушенного сознания, обычно кратковременны и исчезают через один – несколько дней, лишь иногда затягиваясь до 7—10 дней.

Доза тофранила существенной роли не играет. Не установлено и определенной зависимости от продолжительности лечения, однако чаще делирий развивается либо в первые дни, либо через несколько недель после начала лечения тофранилом. Большинство исследователей, описывавших состояние нарушенного сознания при применении тофранила, отмечает, что, как правило, это осложнение развивается у лиц пожилого возраста, особенно при наличии сосудистого заболевания или признаков органического заболевания ЦНС. Однако возможно развитие делирия и у лиц молодого возраста без признаков поражения ЦНС или сердечно-сосудистых заболеваний.

Особый интерес представляют наблюдения, в которых замена ингибиторов МАО тофранилом очень быстро приводила к развитию бурного экзогенного психоза и выраженной симпатотонии. Так, например, у больной, описанной Сингхом, которая в течение 12 дней получала нардил (ингибитор МАО), психоз развился через 20 минут после первого введения 25 мг тофранила (на 13-й день лечения). Кратковременный делирий сменился генерализованными судорогами, отмечались покраснение и сухость кожи, сухость во рту, мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, резкая тахикардия – до 200 ударов в 1 минуту, учащенное дыхание, гипертермия; после назначения жаропонижающих, снотворных, обильного питья, наступило быстрое выздоровление.

Интерес этих наблюдений заключается в том, что они свидетельствуют о различиях в механизме действия ингибиторов МАО и тофранила, поскольку при замене одного ингибитора МАО другим подобные состояния не развиваются. Как ингибиторы МАО, так и тофранил, вызывают симптомы симпатотонии, но механизм, вызывающий симпатотонию, по-видимому, различен. Можно полагать, что в этих условиях присоединение тофранила к ингибиторам МАО[2]2
  Обычно в подобных случаях речь идет не о комбинации, а о замене ингибиторов МАО тофранилом. Однако поскольку действие ряда ингибиторов МАО, например, имразида сохраняется несколько суток после их отмены, фактически можно говорить о комбинации действия обоих препаратов. (Прим. авт.).


[Закрыть] ведет к резкому перевозбуждению– симпатических центров в головном мозгу и психозу.

Состояния психомоторного возбуждения у больных, получающих тофранил, по клинической картине напоминают тоскливое возбуждение, иногда наблюдающееся при депрессиях и независимо от лечения тофранилом. Поэтому в подобных случаях можно говорить об обострении симптоматики основного заболевания, вызванном лечением. Больные испытывают страх, чувство тоски, стремятся куда-то бежать, наносят себе повреждения, плачут, стонут, мечутся по палате, не находят себе места, нередко испытывают галлюцинации неприятного содержания – слышат угрозы по своему адресу, крики и плач детей и т. п. Сознание при этом может быть и не помрачено, но у части больных, судя по отрывочному характеру воспоминаний о перенесенном, могут иметь место и нарушения сознания.

Подобные состояния, как и делирии и сумеречные состояния сознания, чаще развиваются у лиц среднего и пожилого возраста и протекают на фоне симпатотонии, в частности олигурии, повышения температуры. Как и делириозный синдром, состояния психомоторного возбуждения чаще кратковременны и быстро проходят после отмены тофранила, что подтверждает их связь с назначением лечения. Однако иногда, особенно если лечение продолжается и после изменения психического состояния, они могут затягиваться и сохраняться в течение недель после запоздалой отмены препарата. Приведем одно такое наблюдение.

Больная Ли-ва В. Н., 52 лет, в течение 9 лет находилась в психиатрической больнице с диагнозом инволюционный психоз. Заболела психически в возрасте 44-х лет, появилась бессонница, подавленное настроение, начала слышать голоса, говорившие ей о том, что все ее родные обречены на гибель, просила убить ее. В больнице галлюцинации через несколько месяцев прекратились, но существенного улучшения в состоянии больной не наступило. В течение ряда лет поведение ее было совершенно одинаковым. Больная целые дни проводила сидя где-нибудь в уголке с опущенной вниз головой, и выражением глубокой печали на лице, почти не отвечала на обращенные к ней вопросы. Отмечались колебания артериального давления от 115/70 до 180/100. С 5 по 12.I.63 получала мелипрамин до 375 мг в день, состояние больной за эти дни не изменилось. Лечение было прервано в связи с отсутствием препарата и возобновлено 18.II.63. Уже в первые дни наметилось улучшение в состоянии больной – она стала несколько подвижней, при обращении к ней приветливо улыбалась, отвечала на вопросы, хотя беседу активно не поддерживала. Однако уже к 9—10 дню лечения состояние больной ухудшилось – появилась тревога, двигательное беспокойство, – больная стонет, охает, ходит взад и вперед по палате, ломает руки, говорит, что на свете творится что-то непонятное, что с ее дочерьми что-то случилось. В связи с имевшимися в литературе указаниями на то, что подобные обострения легко купируются аминазином, больной был назначен аминазин и продолжали лечение тофранилом (мелипрамином). Несмотря на это состояние больной продолжало ухудшаться – усилилась тревога, больная плачет, кричит, зовет детей, повторяя, что с ними что-то случилось, рвется к двери, окнам, пытается разбить стекла в окне, наносит себе повреждения. Значительное уменьшение дозы мелипрамина и увеличение дозировки аминазина также не улучшило состояния больной и 9.III.63, т. е. через 11 дней после ухудшения ее состояния, мелипрамин был отменен. Несмотря на это больная еще в течение 4 недель оставалась в состоянии тревожного возбуждения – плакала, рвалась к двери, кусала себе руки, царапала кожу, била себя кулаками по голове, рвала постельное белье, отказывалась от еды и лекарств, почти не спала по ночам. Совершенно не отвечала на вопросы, что-то неразборчиво шептала. В период ухудшения психического состояния отмечалась тахикардия до 110—120 в 1 мин., АД 150—155/100—105, кожа, язык и губы сухие, умеренный мидриаз. Подробное обследование было затруднено из-за резкого сопротивления больной. Лишь с 8—10.IV.63 года стала несколько спокойнее, начала есть, лучше спать. Нормализовалось артериальное давление, исчезли тахикардия, мидриаз, сухость кожи и слизистых (больная в этот период получала андаксин (мепротан), вливания глюкозы и изотонического раствора, витамины). К середине апреля состояние вновь стало таким же, как до назначения тофранила, но еще через 3 недели, несмотря на то, что в это время лечение не проводилось, настроение больной улучшилось, она стала охотнее беседовать, улыбалась, исчезло выражение печали. После 2-х сеансов ЭСТ наступило дальнейшее улучшение: больная стала значительно активнее, охотно помогала в отделении, следила за собой, охотно беседовала с врачом, начала разговаривать с больными и персоналом, спрашивала о выписке, о которой в предшествующие годы не упоминала. В течение июня получала небольшие дозы мелипрамина (до 75 мг в день) без осложнений.

Это наблюдение, с нашей точки зрения, представляет двоякий интерес. Во-первых, длительное – в течение 12 дней – продолжение лечения тофранилом после ухудшения психического состояния вызвало затяжной психоз, продолжавшийся около месяца после прекращения лечения. Во-вторых, вслед за тяжелым психозом наступило улучшение, которое вряд ли можно считать спонтанным, если учесть, что речь идет о больной, состояние которой оставалось неизменным на протяжении ряда лет.

После того как такое же затяжное обострение развилось у другого больного Д-ва, мы отказались от попыток купировать обострения, вызванные тофранилом с помощью комбинирования его с аминазином.

Помимо уже описанных, тофранил может вызывать и другие психопатологические синдромы: слуховые галлюцинации на фоне ясного сознания, ступор сходный с кататоническим. Однако такие состояния развиваются в единичных случаях, значительно реже, чем маниакальный и делириозный синдромы и психомоторное возбуждение. Поскольку тофранил вызывает у больных улучшение настроения, исчезновение неприятных эмоций, возникает вопрос о возможности привыкания. Случаи токсикомании с влечением к приему тофранила, стремлением к повышению доз нами не наблюдались и, сколько нам известно, не описывались в литературе. Однако синдром абстиненции может развиваться у больных, длительное время принимавших тофранил, особенно при резком прекращении лечения. Так, группа американских исследователей (Крамер и сотр.) наблюдала соматические симптомы абстиненции у 22 из 26 больных, принимавших тофранил в дозах 300 мг в день в течение более 2-х месяцев. У этих больных после отмены тофранила появлялись головные боли, головокружения, озноб, слабость, иногда боли в мышцах. Все эти явления исчезали после назначения небольших доз тофранила. Мы наблюдали у 4 больных после отмены тофранила и психические нарушения, сходные с описанными выше осложнениями, вызванными приемом тофранила. У 3 больных развились гипоманиакальные и у 1-го сумеречное состояние сознания. Все эти больные получали большие дозы тофранила, 3 из них – в течение 2—4 месяцев и одна больная – 1 месяц. Так как возможность развития абстинентных психозов после отмены тофранила не описывалась в литературе, приведем два наших наблюдения.

Больная Я-ая З. А. 43-х лет, врач по профессии, находилась в областной психиатрической больнице с 17.III по 8.IX.1961 года. Впервые заболела в I960 году, жаловалась на слабость, пониженное настроение. После общеукрепляющего лечения, проводившегося амбулаторно по месту жительства больной, состояние ее улучшилось, но через 3 месяца (в конце 1960 года) вновь почувствовала себя хуже и в январе 1961 года обратилась за советом к психиатру. Жаловалась на слабость, бессонницу, плохое настроение, которое связывала с неблагоприятной семейной обстановкой, опасалась, что у нее начинается «склероз мозговых сосудов». Лечилась в психоневрологическом диспансере, но состояние ее продолжало ухудшаться, стала говорить, что она преступница, что жить ей осталось недолго, высказывала мысли о самоубийстве. В связи с этим переведена в больницу, где была тосклива, высказывала бредовые идеи самообвинения, говорила о бесцельности жизни, обреченности, пыталась покончить с собой. С 16.V по 18.VI.1961 года получала тофранил в дозах 225 мг в день. Значительных изменений в состоянии больной не произошло, но на 3-й день после прекращения лечения поведение ее резко изменилось. Больная стала расторможенной, подвижной, многоречивой, говорила, что больные своим видом и поведением раздражают ее. Начала ссориться с больными, бранила их и даже била, вступала в споры с персоналом и врачами, давала им указания и советы, сердилась, когда их не выполняли, на замечания врача отвечала грубостью, не замечала неправильности своего поведения. Такое состояние продолжалось около 2-х недель, постепенно сглаживаясь. В последующие 3—4 дня поведение больной было правильным, настроение ровным, но вслед за тем снова развилась депрессия. Постепенное выздоровление к концу VIII.1961 без применения антидепрессивных средств. Катамнез 1¹/₂ года – психически здорова, возобновила работу по специальности.

Аналогичные состояния наблюдались после отмены тофранила еще у 2 больных. Эти картины сходны с гипоманиакальными состояниями, наблюдающимися во время лечения тофранилом.

Больной К-ль В. Е., 50 лет, инженер, находился в областной психиатрической больнице более 2-х лет. Впервые заболел в 1960 году – появилась тоска, говорил, что он плохо работал, требовал, чтобы его предали суду. В больнице все время сидит с опущенной головой, на окружающих не обращает внимания, но при виде врача плачет, повторяет, что он виноват и должен быть осужден за то, что отлынивает от работы.