Текст книги "Лекарственные психозы и психотомиметические средства"

Автор книги: Григорий Столяров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 20 (всего у книги 37 страниц)

Отметим, что у этой больной не было назойливости, прилипчивости, а акатизия выражалась только во внутренней потребности в движении, обнаруживалась уже во время депрессии, а не предшествовала ей.

Как и депрессивные состояния у соматически больных, вызванные резерпином, так и депрессии, развившиеся у психически больных (главным образом, «шизофренией») после лечения аминазином, могут быстро заканчиваться после прекращения лечения, но могут затягиваться на длительные сроки – месяцы, а иногда на год и более. В этих случаях приходится прибегать к применению антидепрессивных средств, инсулина, электросудорожной терапии (последней – не ранее, чем через 3—4 недели после отмены аминазина, снижающего судорожный порог).

Следует иметь в виду, что состояния тревоги и тоскливости во время лечения нейролептическими средствами не всегда являются прямым следствием их фармакологического действия. Они могут явиться реакцией личности на необычное состояние: неприятные соматические ощущения, гиперкинезы и т. п. Механизм возникновения аминазиновой депрессии, как и депрессии, вызываемой резерпином, не изучен.

Второй группой синдромов, возникающих при применении нейролептических препаратов, являются синдромы расстройства сознания, чаще в виде делирия. Клиническая картина делирия не обнаруживает отличий от делириозных синдромов при других заболеваниях: больные дезориентированы в окружающем, испытывают преимущественно зрительные иллюзии и галлюцинации, нередко в виде мелких животных, жуков, пауков, мух, могут наблюдаться также тактильные, реже – слуховые галлюцинации. Наблюдается двигательное возбуждение, характер которого связан с содержанием галлюцинаций – больные что-то ловят, показывают, спасаются бегством и т. п. – возбуждение имеется почти у всех больных, но напряженность его может быть различной. Могут наблюдаться и комбинированные галлюцинации в виде сцен – обычно из обыденной жизни больных, в которых они являются активными участниками. Эмоциональные нарушения различны – чаще наблюдается боязливое настроение, но может быть также равнодушное отношение к происходящему, эйфория, склонность к шуткам. Глубина помрачения сознания колеблется, могут быть и светлые промежутки, во время которых больные критически оценивают болезненные переживания. Состояние обычно ухудшается к ночи, сон расстроен.

Продромальный период, указывающий на вероятность развития делирия, наблюдается у части больных и характеризуется чувством слабости, снижением побуждений, дрожанием рук или общим тремором, миоклониями, или ригидностью мышц, сухостью слизистых. Однако у большинства больных продромальных явлений отметить не удается.

В соматическом статусе отмечаются тремор, миоклонии, ригидность мышц, артериальная гипертензия. Нередко соматические изменения обнаруживают значительное сходство с наблюдаемыми при отравлении атропином: покраснение кожи, сухость слизистых, тахикардия, мидриаз и отсутствие реакции зрачков на свет.

Делирий может развиваться как остро, так и исподволь – на протяжении нескольких дней. Продолжительность его невелика, обычно от одного до 5—6 дней, реже затягиваясь до 10—12 дней, выздоровление может наступать как критически, иногда после продолжительного сна, так и литически. Иногда по миновании делирия в течение ряда дней сохраняется картина Корсаковского синдрома или резидуальный бред. Исход делирия благоприятен, мы обнаружили в доступной нам литературе описание только одной больной, которая во время делирия погибла при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. Воспоминание о перенесенном неполное, изредка наблюдается полная амнезия.

После окончания делирия лечение может быть возобновлено без вредных последствий, но иногда наблюдаются повторные делирии, которые однако тоже кратковременно и быстро заканчиваются после отмены лечения. Обычно возникновение делирия является показанием к перерыву в лечении, однако описаны случаи, когда делирий прекращался, несмотря на продолжение лечения и даже без снижения доз нейролептических средств.

У психически здоровых делириозный синдром обычно возникает при однократном отравлении (которое, впрочем, лишь в исключительных случаях ведет к развитию психоза) или кратковременном приеме больших доз нейролептических средств. Напротив, у психически больных не удается установить постоянной зависимости между дозами и сроком лечения с одной стороны и возникновением делирия с другой. Все же чаще делирий развивается в первые дни лечения и при быстром наращивании доз. Пожилой возраст больных, наличие признаков органического заболевания ЦНС, наличие экзогенных психозов в прошлом делают более вероятным развитие делирия.

Следует заметить, что количество наблюдений, опубликованных в литературе, невелико – делирии описываются значительно реже, чем депрессивные состояния, поэтому все попытки их обобщения по необходимости носят предварительный характер.

Интересно отметить, что в части случаев делириозные состояния возникают у больных, получающих комбинированное лечение нейролептиками и стимуляторами ЦНС или антидепрессивными средствами. Так, Гейманн наблюдал делирий только у больных, лечившихся фазеином, представляющим собой сочетание резерпина с орфенадрином (стимулятор ЦНС с атропиноподобным действием). Делирии развивались на 2—6-й день лечения (у 26 из 51 больного) и прекращались через 1—2 дня, несмотря на продолжение лечения. Автор высказывает предположение, что причинен делирия у этих больных является орфенадрин, а резерпин купирует делирий, когда его действие становится достаточно выраженным (известно, что седативное действие резерпина достигает максимальной выраженности лишь спустя ряд дней). По поводу этого предположения следует заметить, что орфенадрин в терапевтических дозах вызывает только эйфорию, но не делирий, а седативное действие резерпина через 3—6 дней выражено уже достаточно отчетливо. Таким образом, речь может идти лишь о том, что на фоне седативного действия резерпина обычно не токсичные дозы орфенадрина оказываются достаточными, чтобы вызвать психоз. Другие авторы также описывали возникновение делириозных состояний при комбинированном лечении резерпином с орфенадрином (Шнайдер; Граманн и сотр.), таксилана, – нейролептическое средство, – с тофранилом (Гельмхен).

Хотя развитие делирия в процессе лечения нейролептическими средствами рассматривается как осложнение, делирий нередко оказывает благоприятное влияние на течение основного заболевания. Подобные наблюдения пока немногочисленны, но на наш взгляд представляют значительный интерес Гельмхен отметил у 6 из 17 больных, перенесших делирий, исчезновение или побледнение психопатологической симптоматики основного заболевания (шизофрении), в первую очередь, патологических ощущений, тактильных галлюцинаций, двигательного возбуждения и бредовых идей. Больные становились активнее, настроение их повышалось. Такой благоприятный эффект наблюдался у больных с остро развившимся делирием, тогда как после медленно развивающегося делирия чаще развивалась утомляемость и органический психосиндром с утратой побуждений, аспонтанностью и снижением интеллекта.

Граманн и сотр. вызывали делириозные состояния у больных намеренно с терапевтической целью и получили хороший эффект у всех 10 больных невротической депрессией. У остальных больных (артериосклеротическая депрессия, параноид у больного с атрофическим процессом в головном мозгу, эндогенная депрессия, алкоголизм, маниакальные состояния, шизофрения – дефектное состояние) эффект был неопределенным или отсутствовал, но каждая из перечисленных групп состояла из 1—3 больных и оценка эффективности лечения искусственным обострением психоза при этих состояниях преждевременна.

Картины помрачения сознания, возникающие в процессе лечения нейролептическими средствами, не исчерпываются делириозными состояниями. Могут наблюдаться также состояния возбуждения с расстройством ориентировки в окружающем и последующей амнезией, напоминающие сумеречные состояния.

Такие состояния мы наблюдали у больного С-ва, 25 лет, лечившегося в Читинской областной психоневрологической больнице по поводу шизофрении. Давность заболевания около 2-х лет, в прошлом дважды стационировался в психиатрические больницы. Последнее поступление – 21.VII.59 г. после кратковременной ремиссии, наступившей после лечения инсулиношоковой терапией и аминазином. Дома получал поддерживающие дозы аминазина (50 мг в день), однако уже через 1¹/₂ месяца после выписки из больницы перестал разговаривать, не спал ночами, отказывался от еды. В больнице первое время был недоступен, гримасничал, с кем-то переговаривался, отмечались резкие немотивированные смены настроения. Получал аминазин до 600 мг в день, состояние постепенно улучшалось. С начала октября 1959 года больной спокоен, беседует с врачом и больными, соблюдает правила больничного режима, читает книги, галлюцинаций и бреда не обнаруживает. Остается несколько вялым, недостаточно критичным Доза аминазина уменьшена до 200 мг. в день. На фоне упорядоченного поведения 15.XI.1958 г. у больного внезапно развилось состояние бессмысленного двигательного возбуждения – вскочил с постели, рвался к дверям, бил окружающих, плевался. Все это проделывал молча, не реагировал на обращенную к нему речь. Такое состояние длилось около часа. Уснул после введения амитала, а по пробуждении ничего не помнил о случившемся. Лечение продолжали и через 10 дней повторилось аналогичное состояние: больной внезапно побледнел, появилось обильное слюнотечение, резкая тахикардия (до 160 в 1 мин), взгляд бессмысленный, на обращение к нему не реагирует. Двигательное возбуждение в этот раз было менее выраженным. Через 1 час(после введения амитала) уснул, по пробуждении снова полностью амнезировал случившееся. Аминазинотерапия отменена, и подобные состояния не повторялись.

Во время лечения нейролептическими средствами могут наблюдаться и психозы с более сложной структурой, не укладывающиеся в рамки определенного синдрома. Так, Ланг описал больного шизофренией (псевдоневротическая форма), у которого в первую неделю лечения хлорпромазином (аминазином), а затем трифторперазином развились слабость, дизартрия, атаксия, диплопия, деперсонализация, слуховые галлюцинации и бредовые идеи преследования, под влиянием которых больной бежал из больницы. Психоз длился 7 дней и после его прекращения отмечалась частичная амнезия на период психоза. Брольи наблюдал – обычно в первые дни лечения производными фенотиазина – у психически здоровых людей психозы, характеризовавшиеся двигательным беспокойством, порой с агрессивностью, многоречивостью, бредовыми идеями преследования, стремлением к путешествиям. Во время психоза, продолжавшегося от 2—3 до 7 дней, у больных не отмечалось выраженных признаков помрачения сознания, но после прекращения психоза они обычно обнаруживали полную или частичную амнезию на этот период, – свидетельство того, что сознание их во время болезни было нарушено.

Помимо депрессивных состояний и синдромов нарушения сознания во время лечения нейролептическими средствами могут наблюдаться и другие психические нарушения – кратковременная деперсонализация, чувство физического благополучия, не сопровождающееся изменениями соматического состояния, остро развивающиеся маниакальные состояния, порой не отличимые от маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза, состояния кататонического ступора с мутизмом и восковидной гибкостью (в том числе у психически здоровых), превращение навязчивостей в бредовые идеи, параноидные реакции с психомоторным возбуждением на фоне ясного сознания. Все эти состояния кратковременны, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и заканчиваются выздоровлением, если речь идет о психически здоровых людях, или возвращением к исходному состоянию, если речь идет о психически больных.

Особый интерес представляют истериформные состояния, описанные Деле и сотр., главным образом при применении стеметила (прохлорперазина). У больных развиваются приступы каталепсии или припадки, напоминающие большие истерические припадки с сухожильной гиперрефлексией, разнообразными изменениями чувствительности, тонуса мышц, вегетативными нарушениями. В поведении больных отмечаются черты пуэрилизма, сужение сознания. Все эти симптомы возникают чаще после волнения, нестойки, могут быть устранены – по крайней мере на время, – внушением или усилием воли самих больных. Вместе с тем такие состояния развиваются у людей, никогда прежде не обнаруживавших истерических черт характера, и нередко исчезают после уменьшения дозы стеметила или после ее увеличения. В последнем случае некоторые гиперкинезы и судороги, прежде поддававшиеся внушению, сменяются выраженным синдромом паркинсонизма. Эти «истериформные» нарушения не требуют прекращения лечения и даже являются прогностически благоприятным признаком. Интерес их заключается, главным образом, в том, что картина, сходная с истерией, может быть вызвана с помощью лекарств и является как бы этапом в развитии органического (паркинсонического) синдрома.

Судорожные припадки наблюдаются во время лечения нейролептическими средствами (чаще резерпином) сравнительно редко, обычно в первые недели лечения. У части больных речь идет об учащении и прежде наблюдавшихся припадков или о появлении вновь припадков, прекратившихся за несколько лет до назначения нейролептиков под влиянием противосудорожных средств. Однако судорожные припадки могут возникать и впервые у лиц, никогда ими не страдавших. Припадки обычно не являются показанием к прекращению лечения, они проходят, несмотря на его продолжение (или, – если имело место только учащение припадков, – вновь урежаются) и не возобновляются в дальнейшем.

Не установлено сколько-нибудь заметной разницы в частоте и характере психических нарушений в зависимости от того, какое нейролептическое средство применено для лечения. Сведения о психических нарушениях, вызываемых производными бутирофенона, пока немногочисленны и не дают возможности обобщения, но, по-видимому, не отличаются от нарушений, вызываемых резерпином и производными фенотиазина.

Механизм возникновения психических нарушений, вызываемых нейролептическими средствами, как и механизм благоприятного влияния некоторых из этих нарушений на течение основного заболевания остается неясным, что вполне естественно, если учесть, что механизм их терапевтического эффекта, несмотря на громадное количество исследований, также выяснен недостаточно.

Из числа так называемых транквилизаторов, психические нарушения нередко возникают при передозировке амизила (бенактизина). Это послужило основанием для применения его в качестве психотомиметика, поэтому мы приводим описание этих нарушений в разделе, посвященном экспериментальным психозам.

Другой широко применяющийся транквилизатор – мепротан (мепробамат, андаксин), не вызывает психических нарушений, но может вести к развитию привыкания. Мы встретили лишь единичные описания больных, которые добровольно увеличивали бы дозу, доводя ее до доз, намного превышающих терапевтические. Однако при прекращении приема мепробамата, особенно, если он применялся длительно и в больших дозах, а отнятие лекарства было быстрым – развивается картина абстиненции. Она характеризуется головными болями, слюнотечением, бессонницей, чувством тревоги, раздражительностью, иногда наблюдаются большие судорожные припадки. При более медленном снижении доз явления абстиненции обычно отсутствуют, а после прекращения лечения отсутствует влечение к приему препарата. Однако эти оптимистические данные должны оцениваться с осторожностью. Хорошо известно, что многие средства широко пропагандировались как совершенно безопасные и лишь через ряд лет, когда их способность вызывать токсикоманию не вызывала сомнения, начинали принимать меры к ограничению свободной продажи такого лекарства, что не всегда давало желаемый эффект. Уже сейчас мепробамат получил широкое распространение в ряде зарубежных стран – так в Дании с населением в 4¹/₂ миллиона человек за 1958 год было продано более 60 миллиардов таблеток мепробамата.

Лане приводит описание больного – хронического алкоголика, который начал принимать мепробамат вместо алкоголя, постепенно увеличивал дозы до 20—25 таблеток в день (около 10 г), а когда через 6 месяцев прекратил прием, у него развилась тяжелая абстиненция с судорожным припадком и последующими галлюцинациями слуха.

Подобные примеры – пусть пока единичные – заставляют с осторожностью относиться к назначению мепробамата.

В последние годы появились и единичные сообщения о том, что длительный прием другого транквилизатора – либрия – также может вести к развитию абстиненции после прекращения лечения.

Все эти данные ни в коей мере не умаляют терапевтической ценности как нейролептических средств, так и транквилизаторов и не могут явиться основанием для ограничения их применения. Однако возможность серьезных осложнений, в частности нарушений психики, делает необходимым тщательное наблюдение за больными, получающими это лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Галенко В. Е., Кузнецова О. Н. – Ж. невропат. психиатр., 1963, № 1, стр. 80.

2. Жислин С. Г. – Ж. невропат. психиатр., 1962, т. 62, стр. 161.

3. Коган С. И. – В сб. Вопр. психиатр, невропат. вып. 6, Л., 1959, стр. 259.

4. Левин В. Г. – Ж. невропат. психиатр., 1960, № 5, стр. 602.

5. Смулевич А. Б. – Ж. невропат. психиатр., 1959, № 8, стр. 981.

6. Смулевич А. Б. – Ж. невропат. психиатр., 1961, т. 61, стр. 236.

7. Тарасов Ю. К. – Ж. невропат. психиатр, 1958, № 2, стр. 234.

8. Achor R., Hanson N., Gifford R. – J. A. M. A., 1955, v. 159, p. 841.

9. Alemá G., Gianniotti G., Rosadini G. – Boll. Soc. ital. biol. sperim., 1961, v. 37, p. 1037.

10. Alemá G., Gianniotti G., Rosadini G. – Boll. Soc. ital. biol. sperim., 1961, v. 37, p. 1040.

11. Ауd F. – Amer. J. Psychiat., 1956, v. 113, p. 16.

12. Barsa J., Kline N. – J. A. M. A, 1955, v. 158, p. 110.

13. Barsa J., Kline N. – Amer. J. Psychiat., 1956, v. 112, p. 684.

14. Вaruk H., Launeу J., Conte С, Вasset P. – Ann. méd. psychol., 1958, v. 116/11, p. 141.

15. Berry R., Kamin Sh., Kline A. – U. S. Armed For. Med. J., 1958, v. 9, p. 745.

16. Bolte E., Marс-Aurele J., coll. – Canad. Med. Ass. J., 1959, v. 80, p. 291.

17. Воуd L., Сammer L. coll. – J. A. M. A., 1958, v. 168, p. 1839.

18. Broglie M., Jörgensen G. – Dtsch. med. Wschr., 1954, Bd. 79, S. 1564.

19. Broussolle P., Jouvet M., Rosier Y. – Ann. méd. psychol., 1959, v. 117, p. 151.

20. Сieslak G – Nervenarzt, 1960, Bd. 31, S. 102.

21. Delay J., Deniker P. – Acquis. méd. récentes Paris. Flammarion, 1958, p. 205.

22. Diсkel H. a. Dixоn H. – J. A. M. A., 1957, v. 163, p. 422.

23. Doyle A, Smirk F. – Lancet, 1954, v. 1, p. 1096.

24. Essig C, Ainslie J. – J. A. M. A., 1957, v. 164, p. 1382.

25. Ewing J., Haizlip T. – Amer. J. Psychiat., 1958, v. 114, p. 835.

26. Fauсett R., Litin E., Achor R. – Arch. Neurol. Psychiat., 1957, v. 77, p. 513.

27. Feinblatt Th., Feinblatt H., Fergusоn E. – J. A. M. A., 1956, v. 161, p. 424.

28. Fellner С – Amer. J. Psychiat., 1958, v. 115, p. 547.

29. Fоrd R., Mоуer J. – Postgrad. Med., 1958, v. 23, p. 41.

30. Freis E. – N. Engl. J. Med., 1954, v. 251, p. 1006.

31. Gahagan L. – Dis. Nerv. Syst, 1957, v. 18, p. 390.

32. Genest J., Adamkiewiecz L., Robillard R., Tremblay G. – Canad. Med. Ass. J., 1955, v. 72, p. 483.

33. Grahmann R., Peters D. H., – Nervenarzt, 1962, Jg. 33, S. 398.

34. Greenberg R., Jоseph E. – J. Mt. Sinai, Hosp., 1962, v. 29, p. 165.

35. Harris T. – Amer. J. Psychiat., 1957, v. 113, p. 950.

36. Heimann H. – Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat., 1959, v. 84, p. 336.

37. Helmchen H. – Arch. Psychiatr. und Z. Neurol., 1961, Bd. 202, S. 395.

38. Hiоb J., Hippius H. – Med. Klin., 1955, Bd. 50, S. 1746.

39. Hippius H. – Internist, 1960, Bd. 1, S. 453.

40. Hollister L. – N. Engl. J. Med., 1957, v. 257, p. 170.

41. Hollister L., Motzenbecker F., Degan R. – Psychopharmacologia, 1961, v. 2, p. 63.

42. Jensen K. – Acta psychiat. neurol. Scand., 1959, v. 34, p. 195.

43. Kass I., Brown E. – J. A. M. A., 1955, v. 159, p. 1513.

44. Kline N., Вarsa J., Gоsline E. – Dis. Nerv. Syst., 1956, v. 17, p. 352.

45. Laane С – T. norske Laegeforen, 1960, v. 80, p. 15.

46. Lang A. – Amer. J. Psychiat., 1961, v. 117, p. 939.

47. Lemieux G., Davignon A., Genest J. – Canad. Med. Ass. J., 1956, v. 74, p. 522.

48. Litin E., Fauсett R., Achor R. – Proc. Mayo Clin, 1956, v. 31, p. 233.

49. Lосket S. – Brit. Med. J., 1955, p. I, p. 809.

50. Löffler W., Essellier A., Prött F., Wegmann A. – Schweiz. Med. Wschr., 1953, Bd. 83, S. 1012.

51. Mackenzie-van der Noordaa M. – Neerland Tijdschrift Geneesk., 1956, v. 100, p. 1003.

52. Mahrer P., Bergman P., Estren S. – Amer. J. Psychiat., 1958, v. 115, p. 337.

53. Mау R. H. – Amer. J. Psychiat., 1959, v. 115, p. 1119.

54. Moore J., Martin E. – Lancet, 1955, p. I, № 6874, p. 1126.

55. Morsing С – Svensky Läk. Tidn., 1961, Bd. 58, S. 3459.

56. Müller D., Gladtke E. – Psychiat. Neurol, med. Psychol., 1962, Jg. 14, S. 54.

57. Muller J., Pryor W., Gibbоns J., Orgain E. – J. A. M. A., 1955, v. 9, p. 836.

58. Nick J. – Bull. Soc. Méd. Hôp Paris, 1955, v. 71, p. 884.

59. Niedermeyer E. – Klin. Med., 1956, Bd. 11, S. 280.

60. Platt R., Sears H. – Lancet, 1956, p. I, p. 401.

61. Reisner H. – Wien. klin. Wschr., 1956, Bd. 68, S. 872.

62. Riser M., Geraud J., Gayrol L. – Toulouse méd., 1958, v. 59, p. 92.

63. Riser M., Gayrol L., Rоux G. – Ann. méd. psychol., 1961, v. 2, p. 324.

64. Riser M., Gayrol L., coll. – Ann. méd. psychol., 1959, v. 117, p. 150.

65. Schwer-Foner G., Ogle W. – Canad. Med. Ass. J., 1956, v. 74, p. 526.

66. Sсhneсk J. – Amer. J. Psychiat., 1958, v. 115, p. 78.

67. Schneider G. – Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat., 1959, v. 84, p. 329.

68. Sсhroeder H, Perry H. – J. A. M. A., 1955, v. 159, p. 839.

69. Sher N. – Amer. J. Psychiat., 1962, v. 118, p. 746.

70. Simkó A. – Medizinische, 1958, Bd. 47, S. 1927.

71. Smirk F., McQueen E. – Lancet, 1955, p. II, p. 115.

72. Stоugh A. – J. A. M. A., 1958, v. 166, p. 882.

73. Vaughan G., Leiberman D., Cook L. – Lancet, 1955, p. I, p. 1083.

74. Waldrop F., Robertson R., Vourlekis A. – Comprehens. Psychiat., 1961, v. 2, p. 96.

75. Wallace D. – Lancet, 1955, v. 269, p. 116.

76. Welsh A. – J. Indien. Med. Profess., 1959, v. 6, p. 2609.

77. WHO – Technical report series, № 116, Geneva, 1957.

78. Wоrtis J. – Amer. J. Psychiat., 1960, v. 116, p. 595.