Текст книги "Лекарственные психозы и психотомиметические средства"

Автор книги: Григорий Столяров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 16 (всего у книги 37 страниц)

Можно предположить, что оба ряда факторов – доза циклосерина и чувствительность к нему – приводят к психическим нарушениям при определенном их соотношении – что у больных с повышенной чувствительностью изменения психики могут развиваться и после кратковременного приема небольших доз и наоборот. Однако нам не удалось найти работ, в которых проводилось бы такое сопоставление. Часть больных переносит большие дозы циклосерина в течение длительного времени без каких бы то ни было осложнений, однако вполне вероятно, что превышение терапевтических доз могло бы вызвать психозы у этих больных.

Вопрос о механизме возникновения циклосериновых психозов остается до настоящего времени невыясненным. Большинство авторов склоняется к предположению о непосредственном токсическом действии циклосерина на центральную нервную систему, ссылаясь на большую частоту осложнения при применении более высоких доз циклосерина. Высказывалось предположение о роли аллергии, в пользу которой говорит то, что в большинстве случаев нарушения психики появляются не ранее, чем на 10—12-й день лечения. Обе эти гипотезы не доказаны.

Не доказано и предположение, что циклосерин вызывает массовое разрушение Коховских палочек, что ведет к высвобождению большого количества токсинов. Против этой гипотезы говорит то, что циклосерин вызывает нервно-психические нарушения с такой же частотой у больных, не страдающих туберкулезом. Лечение психических нарушений, вызываемых циклосерином, симптоматическое. Для предотвращения судорожных припадков циклосерин с начала лечения комбинируют с дачей противосудорожных средств. Такой метод препятствует возникновению припадков, но неэффективен в отношении других типов психических нарушений. Припадки удается предотвратить и сочетанием циклосерина с пиридоксином (витамин B₆). Те же средства назначают и при уже развившихся судорожных припадках. Если припадки успешно прекращены, возможно продолжение лечения циклосерином в комбинации с противосудорожными средствами.

При состояниях возбуждения назначают нейролептические средства, обычно производные фенотиазина. И в этих случаях можно в дальнейшем продолжать лечение, сочетая циклосерин с нейролептиками.

Несмотря на то, что значение характерологических нарушений, хронического алкоголизма и перенесенных в прошлом психозов до настоящего времени не доказано, рекомендуется воздерживаться от назначения циклосерина этим категориям больных.

При возникновении психозов следует сразу же прервать лечение, в большинстве случаев этого достаточно для купирования психических нарушений. При затяжных психозах назначают обычное лечение: седативные и нейролептические препараты.

Попытки лечения психических заболеваний циклосерином – немногочисленны, не дали положительных результатов и вряд ли оправданы, так как у психически больных, страдающих туберкулезом, назначение циклосерина нередко ухудшает психическое состояние.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бейлин И. Б. – Клин, мед., 1958, № 12, стр. 21.

2. Смольникова Н. М., Кивман Г. Я. – Фармакол. токсикол., 1961, т. 24, стр. 592.

3. Andoye H. – Presse méd., 1957, v. 66, p. 1765.

4. Вenоit G. – Ann. méd. psychol., 1959, v. 11, p. 343.

5. Bernon A., Goyer R., Marecáux L., Tricoire J., Besnard C. – Rev. Tbc, 1957, v. 21, p. 1171.

6. Blanc M., Loiseau P., Meriaux J., Miсhelet X. – Encéphale, 1957, v. 46, p. 46.

7. Breton A., Tacquet A., Gaudier, Beaussart M. – Arch. franc. pediat., 1956, v. 13, p. 1004.

8. Colombi G., Casati G., Cazzaniga G. – Giorn. ital. tuberc., 1957, p. 11, p. 379.

9. Constantinescu G., Cristea M., Vrabie E. – Neurol Psychiat., 1960, v. 13, p. 607.

10. Сrane G. – Amer. J. Psychiat, 1959, v. 115, p. 1025.

11. Сrane G. – Zbl. Neur., 1962, v. 166. p. 143.

12. De Bernart E., Floris V., Nannarelli V. – Osped. Psichiat. 1957, v. 25, p. 440.

13. Dumоn G. – Presse méd., 1957, v. 66, p. 1765.

14. Dumon G., Taranger J., Garbiel M. – Revue de la Tuberculose, 1957, v. 21, p. 1225.

15. Epstein I., Nair K., Boyd L. – Antibiotic medicine, 1955, v. 1, p. 80.

16. Guуоtat J., Rоutier S. – Sem. Hôp., 1957, № 24, p. 543.

17. Jolivet-Neuville G., Dreyfus-Brisас С. – Rev. Neurol., 1957, v. 96, p. 565.

18. Kendig I., Сharen S., Lépine L.-C. – Amer. Rev. Tbc, 1956, v. 73. p. 438.

19. Kirshner J. – Antibiotics Annual, 1957-1958, p. 627.

20. Levi-Valensi A., Porot M., Léonardon P., Dalet R., et coll. – Ann. méd. psychol., 1957, v. 2, p. 899.

21. Levi-Valensi A., Porot M., Léonardon P. et coll. – Presse méd., 1958, v. 66, p. 849.

22. Lewis W., Сalden G., Thurston J., coll. – Dis. Chest., 1957, v. 32, p. 172.

23. Martin-Lalande J., Lо J., Yalсin M. – Le Poumon et le Coeur, 1957, v. 13, p. 339.

24. Meyer L., Reyss-Brion, Durand M. – Presse méd., 1957, v. 66, p. 1766.

25. Modonesi C. – Neuropsichiatria, 1958, v. 14, p. 323.

26. Naquet R., Resende J., Bronillet F., coll. – Ann. méd. psychol., 1958, v. 116. p. 462.

27. Nayras P., Beaussart M., Gaudier B. et coll. – Rev. Neurol., 1957, v. 96. p. 563.

28 Pilot study on cycloserine – Amer. Rev. tbc, 1956, v. 74, p. 196.

29. Pоulet J., Gubler J. – Rev. de la Tuberc, 1957, v. 21, p. 1181.

30. Ravina A. – Presse méd., 1955, v. 63, p. 532.

31. Ravina A. – Presse méd., 1955, v. 63, p. 862.

32. Ravina A., Pestel M. – Presse méd., 1956, v. 64, p. 1241.

33. Ravina A., Pestel М. – Presse méd., 1955, v. 63, p. 1637.

34. Simonin P., de Ren G., Grilliat J.-P. – Rev. médicale (Nancy), 1957, v. 82, p. 631.

35. Storey P., Duvall R., McLean R. – Antibiot. Med. Clin. Ther., 1956, v. 3, p. 258.

36. Tardieu P., RоniIlard M., Labeguerie M. et coll. – Rev. Tuberc, 1957, v. 21, p. 1249.

37. Trillat E., Migneu S.-Cl., Riсhet L. – Ann. méd. psychol., 1959, v. 117, p. 374.

38. VaIlade L., Hugonenq H., Jude J.-P. – Presse méd., 1959, v. 67, p. 138.

39. VaIlade L., Vоisin R., Hugonenq H., Jude J.-P. et coll. – Ann. méd. psychol., 1957, v. 115, p. 343.

40. Véran P., Meigneteau Ch., Trichereau R. et coll. – Rev. Tuberc, 1957, v. 21, p. 1161.

41. Véran P., Moigneteau Ch., Tricherau R. et coll. – Presse méd., 1958, v. 66, p. 393.

42. Warnery М. – Presse méd., 1957, v. 66, p. 1766.

43. Warnery М., Вrin, coll. – Rev. Tuberc, 1957, v. 21, p. 1244.

44. Weill G., Ассard R. – Rev. Tuberc, 1958, v. 22, p. 266.

45. Zitо M., Mоnасо P. – Acta Neurol., 1960, v. 15, p. 585.

46. Zitо M., Mоnасо P. – Acta Neurol., 1960, v. 15, p. 618.

Глава 11
ИПРОНИАЗИД (ИПРАЗИД) И ДРУГИЕ ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ

Ипрониазид (ипразид, марсилид) – синтетический препарат, близкий по строению к изониазиду, представляет собой изоникотимил-изопрапилгидразид. Его химическая формула:

Препарат был предложен для лечения туберкулеза в 1952 г. и вскоре же появились описания вызываемых им психических нарушений. Ввиду значительно большей, – по сравнению с изониазидом, – токсичности ипрониазид вскоре почти совершенно перестал применяться для лечения туберкулеза, однако его способность изменять психическое состояние больных привела к попыткам лечения ипрониазидом психических заболеваний, в первую очередь, депрессивных состояний.

Ипрониазид, в отличие от изониазида, блокирует моноаминоксидазу и таким образом увеличивает содержание в организме, в частности, в головном мозгу, моноаминов, – катехоламинов и серотонина.

Ряд веществ, отличающихся от ипрониазида по химическому строению, но также тормозящих моноаминоксидазу, оказался сходным с ипрониазидом как по характеру вызываемых ими нарушений психики, так и по действию на психически больных. Поэтому мы приводим общее описание психических нарушений и терапевтического применения этой группы лекарств, известных под общим названием ингибиторов моноаминоксидазы (МАО).

Количество этих препаратов весьма велико и продолжает возрастать В настоящее время за рубежом наибольшее распространение получили, помимо ипрониазида фенелзин (нардил), изокарбоксазид (марплан), ниамид (ниаламид), а в 1 последние годы также серинизопропил-гидразин.

Острое отравление ингибиторами МАО наблюдается сравнительно редко – либо как следствие случайной передозировки, либо как результат попытки к самоубийству. Такие попытки могут совершать депрессивные больные, которым лечение ингибиторами МАО назначено амбулаторно, – обычно при этом речь идет о больных, которым удалось скрыть от врача мысли о самоубийстве.

При остром отравлении большими дозами ингибиторов МАО вслед за общей слабостью, головокружениями, атаксией, смазанной речью, клоническими подергиваниями мышц развиваются коматозные состояния или судорожные приладки (типа генерализованных эпилептиформных припадков) с последующей комой. По выходе из комы может некоторое время сохраняться состояние оглушения. В некоторых случаях кома не наступает и начальные симптомы отравления сменяются делириозным синдромом.

Так больная, описанная Бенбоу и Сьюпером, после однократного приема 40 таблеток нардила (600 мг; в 2 предыдущих дня эта больная принимала терапевтические дозы нардила, назначенные ей врачом, – 45 и 60 мг в день) развилась атаксия, бессвязность речи, больная производила впечатление пьяной. Затем появились быстро нараставшие дезориентировка во времени и в окружающем, двигательное возбуждение с несколько повышенным настроением, галлюцинации зрения и слуха, отрывочные бредовые идеи. При обследовании отмечены повышение артериального давления с 120/70 до 170/120, тахикардия, учащение дыхания, повышение температуры, расширение зрачков, сухожильная гиперрефлексия, подергивания отдельных мышц. Психоз длился 5 дней и закончился выздоровлением.

Отметим, что эта больная страдала шизофренией, по поводу которой 8 раз стационировалась в психиатрические больницы. Несмотря на это картина делирия у нее не отличалась от делирия, возникающего у психически здоровых лиц. Подобные примеры мы приводили и в разделах, посвященных отравлениям другими лекарствами.

В некоторых случаях, несмотря на прием больших доз ингибиторов МАО, помрачение сознания не наступает, но почти сразу – приступообразно – депрессия, приведшая к суицидальной попытке, исчезает, сменяясь эйфорией.

Психические нарушения при острых отравлениях ингибиторами МАО непродолжительны, обычно уже в течение нескольких дней заканчиваются полным выздоровлением.

Значительно чаще, чем при острых отравлениях, наблюдаются психические нарушения у больных, принимающих лечебные дозы ингибиторов МАО. (Разумеется, это объясняется лишь редкостью острых отравлений, а не большей опасностью лечения терапевтическими дозами). Частота таких нарушений оценивается по разному, от 3% до 20% и более к числу лечащихся больных (преимущественно туберкулезом), что зависит, по-видимому, как от контингента больных, так и от того, какие изменения психики принимаются во внимание различными авторами.

У соматически больных, получающих ипрониазид (остальные ингибиторы МАО применяются преимущественно при психических заболеваниях), нередко появляется повышенное настроение, чувство благополучия, не связанное с улучшением их состояния, часто сочетающееся с чрезмерной возбудимостью и раздражительностью. Больные становятся подвижными, шумливыми, повышенно деятельными, не испытывая при этом чувства усталости, усиливаются влечения, прежде всего, половое и пищевое, ослабляется чувство самоконтроля. Это может вести к конфликтам с окружающими вплоть до агрессивных действий, импульсивности. Расстраивается сон. Нарастание веса обусловлено повышением аппетита и, как и повышенное настроение, не свидетельствует об улучшении соматического состояния больных.

Эйфоризирующее действие ипрониазида подтверждено и экспериментами на здоровых испытуемых, большинство которых отмечало появление эйфории после однократного или кратковременного приема ипрониазида.

Иногда развивается типичное гипоманиакальное или маниакальное состояние с эйфорией, речевым и двигательным возбуждением, облегчением течения мыслей, переоценкой собственных сил и возможностей, неутомимостью, отсутствием потребности во сне, расторможением влечений. Неврологически обычно отмечают повышение сухожильных и периостальных рефлексов, мидриаз, запоры, иногда тремор, непроизвольные мышечные подергивания, задержка мочи, затруднение оргазма, однако эти симптомы симпатотонии обычно сопровождаются не подъемом, а снижением артериального давления.

Эйфория и усиление активности могут у части больных чередоваться с подавленным настроением, апатией, вялостью. У некоторых больных эйфория отсутствует, они подавлены, вялы, малоподвижны, много спят, жалуются на слабость, высказывают ряд ипохондрических жалоб. В этих случаях картина сходна с депрессивными состояниями различного генеза, особенно если к подавленному настроению и заторможенности присоединяются бредовые идеи самообвинения и отношения.

Таким образом, ипрониазид и другие ингибиторы МАО могут вызывать как маниакальный, так и (реже) депрессивный синдром, а также их чередование.

Могут наблюдаться – хотя значительно реже, чем эмоциональные синдромы, – также синдромы расстройства сознания (типа делирия), острые параноиды, протекающие на фоне ясного сознания, появление слуховых и зрительных галлюцинаций и, наконец, – судорожные эпилептиформные припадки, которым иногда предшествует аура. Судорожные припадки могут следовать за маниакальным или депрессивным состоянием.

У некоторых больных во время лечения ингибиторами МАО развивается картина, сходная с Корсаковским синдромом. Они становятся забывчивыми, – не могут вспомнить, приняли ли они лекарство, уплатили ли за сделанную в магазине покупку и т. п. Появляется амнезия на недавно прошедшие события при сохранной памяти на прошлое. После отмены лечения эти изменения обычно сглаживаются и память больных восстанавливается.

Развитию психических нарушений обычно предшествуют или сопутствуют общие симптомы токсикоза: кожные сыпи, зуд, отеки ног, головокружения, гипотензия, однако те же симптомы могут развиваться и у больных, не обнаруживающих во время лечения никаких изменений психики.

Психические нарушения, вызываемые ингибиторами МАО, обычно кратковременны и быстро исчезают после прекращения лечения. Однако возможны и затяжные психозы. Так из 6 больных, находившихся под наблюдением О'Коннора и сотр. только 4 выздоровели от психоза. Крэйн наблюдал больного, у которого после назначения ипрониазида развилось затяжное маниакальное состояние. Спустя 2 года больной все еще оставался в психиатрической больнице. По-видимому, несвоевременная отмена лечения способствует затяжному течению психоза, однако, сведения, имеющиеся в литературе, скудны и не позволяют утверждать это с такой же определенностью, как, например, в отношении психозов, вызванных изониазидом.

Разумеется, у части этих больных трудно исключить возможность провокации психического заболевания иной этиологии под влиянием лечения или даже простое совпадение начала психоза с лечением ингибиторами МАО. Чаще всего возникает предположение, что у депрессивных больных речь идет не об изменениях психики, вызванных лекарством, а о спровоцированной лечением смене депрессивной фазы маниакальной, – особенно если маниакальное состояние длится недели и месяцы после отмены лечения. Отвергнуть такое предположение трудно, но в ряде случаев еще труднее отбросить роль лекарств, как, например, когда у больных с депрессией, продолжающейся месяцы и даже годы, она исчезает уже с первых дней лечения, уступая место маниакальному синдрому.

Возобновление приема ипрониазида после исчезновения психических нарушений может не вызвать осложнений, но иногда возобновление лечения ведет и к повторному психозу, который на этот раз может принимать затяжной характер.

Привыкание к ипрониазиду и другим ингибиторам МАО и развитие токсикомании не описаны, однако на возможность привыкания указывают те случаи, когда больные самовольно, без указания врача повышают дозировку препарата, стремясь вызвать у себя эйфорию, а также развитие абстиненции после прекращения лечения. Если лечение было кратковременным, абстиненция не развивается, но если лечение продолжается несколько месяцев, его отмена нередко ведет к абстиненции. Так, Зеликоф, Робитцек и Орнстайн наблюдали абстинентный синдром в виде головных болей, бессонницы, головокружений, сонливости, раздражительности, подавленного настроения, кошмарных сновидений, иногда поносов, зуда, общей слабости у 39 из 56 больных, получавших ипрониазид в течение 16—44 недель. Явления абстиненции обычно появляются через 24—48 час. после отмены ипрониазида и постепенно исчезают в течение 4—6 недель. При более постепенном снижении дозировок абстинентный синдром полностью не исчезает, но появляется позже и менее выражен.

Как и при ряде других лекарственных психозов не удалось установить прямой зависимости между дозировкой, продолжительностью лечения, влиянием на основное заболевание, по поводу которого было назначено лечение, его давностью и тяжестью, полом и возрастом больных, с одной стороны, и возникновением психических нарушений – с другой. Некоторое значение имеют особенности преморбидной личности – эмоциональная неустойчивость, психопатические черты характера, перенесенные в прошлом психические заболевания, а также наследственная отягощенность, однако все эти условия вовсе не обязательны. Следует отметить, что и характер психических нарушений не может быть объяснен, исходя из особенностей личности, – так, состояние близкое к маниакальным, с конфликтностью, агрессивностью и т. п. может развиваться во время лечения ингибиторами моноаминоксидазы и у лиц, до заболевания отличавшихся пассивностью, нерешительностью, застенчивостью.

В механизме действия ингибиторов МАО основное значение, как явствует уже из самого названия этой группы лекарств, придают их способности блокировать фермент моноаминоксидазу, что, в свою очередь, ведет к нарушениям обмена моноаминов в головном мозгу. Так как в настоящее время обмену моноаминов в ЦНС и его роли в возникновении ряда психических заболеваний придается большое значение, мы не рассматриваем этот вопрос в настоящей главе, а выделяем его в специальный раздел.

Лечение в большинстве случаев сводится к отмене препарата, вызвавшего психические нарушения. При выраженных состояниях возбуждения назначают нейролептические средства, главным образом, производные фенотиазина (отечественные препараты – аминазин, пропазин, стелазин), при повторных судорожных припадках – противосудорожные средства, при состояниях комы – общеукрепляющие, сердечные. Применение в этих случаях стимуляторов нервной системы противопоказано, т. к. они по механизму действия близки к ипрониазиду и другим ингибиторам МАО и могут усилить их токсическое действие.

Если токсичность ипрониазида и, в частности, частота психических нарушений при его применении привели к тому, что он почти совершенно перестал применяться при лечении туберкулеза, то с другой стороны, его эйфоризирующее действие послужило основанием для применения ипрониазида для лечения психических заболеваний, прежде всего, депрессивных синдромов. Остальные ингибиторы МАО испытывались уже непосредственно как антидепрессивные средства.

Количество как экспериментальных, так и – особенно – клинических работ, посвященных применению ингибиторов МАО при психических заболеваниях, чрезвычайно велико, оно уже в настоящее время превышает тысячу и продолжает увеличиваться из месяца в месяц.

О том, насколько широко стали применяться эти препараты свидетельствует, например, то, что только в США к 1958 году насчитывалось около 400 тысяч больных, которым было проведено лечение одним лишь ипрониазидом.

Однако по ряду важных вопросов – о показаниях к их применению, эффективности, рекомендуемых дозах и сроках лечения нет полного единства мнений. Во многих работах объединены вместе результаты лечения депрессивных синдромов различного происхождения – депрессивные фазы маниакально-депрессивного психоза, инволюционные депрессии, реактивные депрессии, депрессивные синдромы при органических заболеваниях ЦНС, при шизофрении и т. д. С другой стороны до настоящего времени нет единой, общепризнанной классификации депрессий и различные исследователи подразделяют депрессивные синдромы каждый по своему. Так, наряду с депрессивной фазой циркулярного (маниакально-депрессивного) психоза зарубежные авторы нередко выделяют эндогенные депрессии, периодические эндогенные депрессии, которые в отечественной психиатрии не рассматриваются как отдельные виды депрессий, а обычно, в соответствии со взглядами Э. Крепелина, относят к маниакально-депрессивному психозу. Многие авторы подразделяют больных не по характеру заболеваний, а по клиническим особенностям депрессивного синдрома: так, широко распространено деление депрессий на психотические и непсихотические, в зависимости от их тяжести, выделение депрессий с навязчивостями; ипохондрических депрессий и т. д. К тому же оценка эффективности лечения часто субъективна. Если понятия о практическом выздоровлении или полной ремиссии понятны и не вызывают сомнений (хотя и здесь субъективная оценка исследователя играет известную роль), то понятия значительного, умеренного и частичного улучшения, «хорошего» эффекта и т. п. страдают неопределенностью и различны у разных авторов. Так, иногда в группу улучшений относят больных, которые после окончания лечения не могут быть даже переведены в спокойные отделения, или больных, у которых заторможенность сменилась раздражительностью, агрессивностью, усилением галлюцинаций. Между тем, в ряде работ приводится только общее количество или процент больных, давших в результате лечения улучшения разной степени или просто «положительный эффект».

Хорошо известная частота спонтанных, наступающих вне зависимости от лечения, улучшений и выздоровлений у депрессивных больных также затрудняет оценку эффективности лечения. Если кратковременное лечение не дало положительных результатов, то возникает предположение, что лечение прервано преждевременно, если же улучшение наступило после продолжительного курса лечения, то трудно доказать, что речь не идет о спонтанном выздоровлении.

Несмотря на все эти оговорки, положительный эффект ипрониазида при депрессивных синдромах, почти никем в настоящее время не оспаривается. Этот эффект особенно убедителен у больных, у которых депрессия тянется годами, не обнаруживая заметных колебаний, а после начала лечения уже в первые недели состояние начинает улучшаться.

Обычно в первую очередь уменьшается двигательная и речевая заторможенность, – оживляется мимика, больные более свободно двигаются, им легче говорить, затем больные становятся активнее, им легче принять решение и осуществить его, улучшается внимание, наконец, в последнюю очередь, улучшается настроение больных. Поэтому ипрониазид (как и другие ингибиторы МАО) относят к группе «психоэнергизаторов» в отличие от другой группы антидепрессивных препаратов, основным представителем которой является тофранил (имипрамин, отечественный имизин), прежде всего улучшающий настроение («тимолептические средства»). Вместе с тем ипрониазид – хотя и менее постоянно – может оказывать и успокаивающее действие, устраняя тревогу, беспокойство, страх. С психологической точки зрения этот эффект объясняют тем, что больные, ощущая бо́льшую энергию, легче преодолевают трудности, прежде вызывавшие у них страх и тревогу.

Описанную динамику (сначала улучшение моторики, волевой активности и затем – настроения) удается проследить не у всех больных. У части из них состояние улучшается очень быстро – скачкообразно: в течение одного дня или даже – редко – нескольких часов исчезают все симптомы депрессии. У некоторых больных оживлению психомоторики предшествует период успокоения, некоторой расслабленности, сходный с эффектом, наблюдаемым при лечении нейролептиками, но отличающийся непродолжительностью.

Улучшение наступает далеко не у всех депрессивных больных. Цифры, приводимые различными авторами, колеблются в довольно широких пределах. Если некоторые исследователи отмечали улучшение у 80—90% всех лечившихся больных, то другие вообще не наблюдали сколько-нибудь значительного эффекта от применения ипрониазида. Так, например, Рис и Бенейм не нашли статистически достоверной разницы между больными, лечившимися ипрониазидом, и больными, получавшими плацебо. Сходные результаты получили Каммен и сотр., которые пришли к выводу, что хотя лечения ипрониазидом «дает кое-что, но это кое-что не слишком значительно». Все же большинство авторов приводит сходные цифры – порядка 60—70% (всех улучшений). Различна и отмечаемая разными авторами частота практических выздоровлений, которая колеблется от 5—10% до 60—70%.

Такие различия, очевидно, зависят от неоднородности больных, объединяемых по признаку преобладания депрессивного синдрома, от различий в тяжести и картине депрессии.

Сколько-нибудь отчетливой зависимости между эффективностью лечения эндогенной и экзогенной (реактивной, в том числе депрессивных реакций у невротических и психопатических личностей) депрессии установить не удалось. Правда, отдельные исследователи получали лучший результат то при эндогенной депрессии, то при экзогенной, однако в целом результаты лечения той и другой не обнаруживают заметной разницы При депрессиях старческого возраста, депрессивных синдромах при органических заболеваниях ЦНС и хронически текущих соматических заболеваниях эффективность ипрониазида незначительна, хотя у части больных удается добиться значительного улучшения.

Тяжесть депрессии играет известную роль, – результаты лечения обычно лучше при более мягко протекающих, «амбулаторных» (т. е. не требующих обязательного стационирования) депрессиях, при которых получены наиболее высокие цифры выздоровлений и значительных улучшений. Высказывается даже мнение, что только при такой «мягкой» депрессии» целесообразно назначение ипрониазида. Однако этому противоречит клинический опыт, показывающий, что значительная часть больных с тяжелыми депрессивными состояниями также поправляется – полностью или частично – под влиянием лечения.

Давность заболевания не играет существенной роли – эффект лечения одинаков и у больных с давностью заболевания, исчисляемой неделями или месяцами, и у больных, у которых депрессия протекает хронически на протяжении нескольких лет.

Большое значение имеют клинические особенности депрессивного синдрома. При депрессиях с преобладанием речевой и двигательной заторможенности, вялости, пассивности, лечение ипрониазидом дает наилучший результат. Напротив, при преобладании тревоги, страхов, двигательного беспокойства назначение ипрониазида нередко усиливает возбуждение и ухудшает состояние больных (хотя иногда – как отмечалось выше – страх и тревога исчезают под влиянием ипрониазида).

Уэст и Дэлли считают, что атипичная депрессия с тревогой, фобиями, бурной, напоминающей истерическую, реакцией на самые незначительные неприятности, – со слезами, дрожанием всего тела и т. п. дает наилучшие результаты при лечении ипрониазидом. Больные, несмотря на сходство с истеричными, ни до начала заболевания, ни после выздоровления не обнаруживают истерических черт характера. Эти данные, сколько нам известно, никем не опровергнуты, но и не подтверждены.

Хорошие результаты наблюдались и при так называемой ангедонической депрессии, при которой больные не столько испытывают чувство тоски, сколько жалуются на то, что ничто не доставляет им радости, на неспособность испытывать удовольствие. Правомерность выделения такой формы депрессии многими оспаривается, но не подлежит сомнению, что у ряда больных с депрессией на первом плане в картине заболевания стоит ангедония (неспособность испытывать приятные чувства, в сущности, мало чем отличающаяся от хорошо известной «болезненной бесчувственности» депрессивных больных).

При наличии бредовых идей самообвинения и отношения, а также галлюцинаций, а особенно ипохондрического и нигилистического бреда эффективность лечения ипрониазидом не велика, хотя эти синдромы не являются противопоказанием к назначению лечения. Если в картине депрессии на первый план выступают различные соматические жалобы, но нет бредовой их трактовки, то лечение ипрониазидом дает хороший эффект.

Влияние ипрониазида на депрессии с навязчивыми состояниями, в том числе и на невроз навязчивых состояний, непостоянно. Иногда навязчивости под влиянием лечения слабеют и даже исчезают, но этот эффект наблюдается далеко не всегда и прогноз в подобных случаях всегда сомнителен.

Некоторое влияние оказывает ипрониазид и на больных шизофренией. Под влиянием лечения часть из них становится живее, общительнее, активнее, иногда упорядочивается поведение; настроение, если оно было подавленным, улучшается. Хотя и редко, но может наступать расторможение у больных, находящихся в состоянии кататонического ступора. Вместе с тем, на галлюцинации, нарушения мышления, в том числе, бредовые идеи, негативизм лечение обычно не оказывает положительного действия. Напротив, нередко эти нарушения усиливаются или становятся более заметными благодаря большей активности больных. Может изменять содержание и характер бредовых идей, например, смена ипохондрического бреда и бреда самообвинения, бредовыми идеями отношения и преследования. Естественно, что у тех больных, у которых апатия, абулия или депрессивный синдром являются основными проявлениями или полностью исчерпывают собой картину заболевания, лечение ипрониазидом может привести к значительному улучшению. Напротив, у большинства больных, у которых эмоционально-волевые нарушения составляют только часть болезненных симптомов, улучшение носит частичный характер, нередко речь идет не об улучшении, а о трансформации клинической картины. Если увеличение активности больных сочетается с агрессивностью, конфликтностью, обострением болезненных переживаний (галлюцинаций, бредовых идей), то такая трансформация с практической точки зрения, равносильна ухудшению. Таким образом, небольшой процент улучшений, их нестойкость, возможность обострений весьма ограничивают применение ипрониазида при шизофрении. Все же у части больных с апато-абулическим синдромом, не давших улучшения после лечения инсулиношоковой, электросудорожной терапией, нейролептическими средствами, наступает улучшение после назначения ипрониазида.

Мнения о влиянии ипрониазида на больных эпилепсией противоречивы. Некоторые авторы считают, что наличие судорожных припадков является противопоказанием к назначению ипрониазида, другие, напротив, отмечают урежение больших и малых судорожных припадков, а также смягчение характерологических нарушений у больных эпилепсией, получающих ипрониазид. При этом ипрониазид не только потенцирует действие барбитуратов, но и сам оказывает противосудорожное действие. Напомним, что в то же время передозировка ипрониазида может вызвать судорожные припадки.