Текст книги "Психиатрия. Руководство для врачей"

Автор книги: Борис Цыганков

Соавторы: Сергей Овсянников
сообщить о нарушении

Текущая страница: 44 (всего у книги 50 страниц)

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной причиной невроза (независимо от развития того или иного клинического варианта) является психическая травма, обусловливающая стрессовое воздействие. Чаще всего это невосполнимая потеря (смерть близкого человека), утрата имущества, угроза здоровью и благополучию (известие о тяжелом заболевании, судебное следствие), унижение, лишение работы, предание гласности порочащих сведений, создание невыносимых условий для жизни и работы. Наличие акцентуаций личности либо психопатической структуры играет роль предиспозиции к развитию невроза. П. Б. Ганнушкин считал, что «нет невроза без психопатии», В. А. Гиляровский убедительно доказывал, что любой человек, поставленный в сложные условия, при действии стресса может обнаружить клинические проявления невроза.

Патогенетические механизмы при неврозе часто определяются его клиническим типом (неврастения, истерический невроз, невроз навязчивостей). Но в самом общем виде, по данным П. К. Анохина, невротические состояния развиваются как следствие взаимодействия двух конфликтных возбуждений, ни одно из которых не может быть подавлено полностью. П. В. Симонов объясняет развитие невроза возникновением застойного возбуждения эмоциональных центров при рассогласованности потребности с вероятностью ее удовлетворения. Главным побудительным моментом любого невротического состояния является так называемый внутриличностный конфликт с наличием разнонаправленных тенденций при резко подчеркнутой эмоциональности переживаний. И. П. Павлов так характеризовал подобную ситуацию: «Меня кто-нибудь оскорбил, но я по какой-нибудь причине не мог ответить словом, а тем более действием. Таким образом, я переживаю конфликт возбуждения и торможения»7979
  Частная сексопаталогия (руководство для врачей) // Под ред. Г. С. Васильченко. – Т. 2. Изд. Медицина, 1983. – С. 281.


[Закрыть].

При изучении патогенеза неврозов учитывается, что невротическое состояние может быть вызвано не только сигналами, свидетельствующими о факте утраты, потери, угрозы или унижения, но и прямым неудовлетворением потребностей. Витальные человеческие потребности, требующие обязательного удовлетворения, обычно делятся на три категории:

1) материально-биологические – необходимость иметь средства для обеспечения индивидуального или семейного существования (пища, жилище, одежда);

2) социальные – потребность занимать определенное место в обществе, пользоваться признательностью, вниманием окружающих, их уважением, любовью;

3) идеальные – духовные, культурные, информационные, потребности познания окружающего мира и своего места в нем.

Все эти виды потребностей обнаруживают сложные индивидуальные взаимосвязи и различные их комплексы.

В. Н. Мясищев рассматривает психоневроз как «психогенное» заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между самой личностью и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение важнейших потребностей, недостигнутая цель, невосполнимая потеря, неумение найти рациональный выход. Это влечет за собой психическую и функциональную дезадаптацию личности, приводит к формированию невроза.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение неврозов проводится как медикаментозными средствами (транквилизаторы, антидепрессанты, витаминотерапия и др.), так и при помощи использования разнообразных психотерапевтических методик, направленных на дезактуализацию стрессогенных факторов и стимуляцию ресурсов самой личности (психодинамические, когнитивно-бихевиоральные, телесно-ориентированные и другие виды психотерапии).

Глава 36
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Психосоматическими заболеваниями называют различные болезни внутренних органов и систем, причиной возникновения и развития которых являются психические воздействия, длительные по интенсивности и негативные по эмоциональному содержанию, болезненно воспринимаемые личностью.

Взаимодействие между «душой» и «телом», между психическими и соматическими факторами в болезни было известно и обсуждалось еще врачами Античности. Демокрит (V в. до н.э.) полагал, что душа часто может служить причиной бедствий тела. Платон (IV в. до н.э.) был убежден, что сумасшествие (мания) у многих людей возникает в силу соматического недуга. Многие считают первым «психосоматиком» М. Цицерона (I в. до н.э.), который первым высказывал аргументированные суждения по поводу воздействия горя, сильных душевных волнений на здоровье человека и возникновение телесных болезней от душевных страданий. Подобные идеи, которые пронизывают развитие медицины и остаются чрезвычайно актуальными и в наши дни, свидетельствуют о необходимости учитывать при любом заболевании не только соматический фактор, являющийся, безусловно, ведущим в терапевтической клинике, но также фактор психический, психологический. Это относится к заболеваниям сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), к болезням пищеварительного тракта, заболеваниям суставов, бронхиальной астме (в классификации Ф. Пинеля «астма» считалась одним из видов «невроза»), тиреотоксикозу, дерматитам. К числу психосоматических заболеваний в последнее время стали относить «нервную анорексию», «нервную булимию».

КЛИНИКА

В настоящее время принято выделять психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Реакции наблюдаются у здоровых людей, они еще не являются патологией в полном значении этого слова, но встречаются как ответы (единичные) организма на те или иные стрессовые воздействия (например, полиурия и диарея при сильном волнении). При определенных условиях такие единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.

К классическим «психосоматозам» (современное обозначение психосоматических расстройств) относят заболевания, в клинической картине которых имеются органические поражения той или иной системы (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит и др.).

Психосоматические расстройства по сути являются психогенно обусловленными патологическими расстройствами, они наряду с неврозами и психопатиями составляют значительную часть контингента больных, относимых к группе пограничных психических заболеваний.

Эти пациенты годами наблюдаются у врачей-интернистов, у специалистов различных областей внутренней медицины. Как правило, лечение при этом неэффективно, что наносит значительный моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи всю медицинскую науку и практику (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская). Это делает необходимым для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов иметь основные сведения и представления о психосоматозах.

Большинство психосоматических расстройств начинается с невротической депрессии. Клиническая картина складывается из разнообразных соматических жалоб и симптомов, за которыми стоят отчетливые аффективные расстройства. При остром начале инициальными симптомами являются тревога, панические атаки, депрессии. При хроническом течении заболевания развиваются неврозоподобные и психопатоподобные расстройства.

В последние годы большое внимание уделяется изучению пищеварительного аппарата. Уже давно известна тесная связь эмоций и желудочно-кишечного тракта, который в ряде исследований образно называется «звучащим органом эмоций», так как первые эмоции человека и животного были связаны с удовольствием от приема пищи.

Распространенным психосоматическим заболеванием желудочно-кишечного тракта является язвенная болезнь. Частота заболеваний пептической язвой варьирует от 2,6 до 18,2 случаев на 1000 человек. У мужчин язвенная болезнь желудка встречается в 2 раза чаще, а язва двенадцатиперстной кишки – в 7 раз чаще, чем у женщин. Преморбидная личность больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки многими исследователями характеризуется такими чертами, как повышенная возбудимость в соединении с тревожностью, мнительностью, у них часто еще в детстве обнаруживается недостаточная выраженность пищевого инстинкта, у многих отмечается ослабление либо отсутствие аппетита. В то же время эти люди отмечаются скрупулезностью в отношении всего, чем они занимаются, добросовестностью. Соматической предиспозицией считается врожденное повышение содержания пепсиногена в плазме крови. Если учесть, что Г. Селье обратил особое внимание на развитие при стрессе эрозий в желудочно-кишечном тракте как облигатный признак, то становится понятной этапность в развитии язвенной болезни желудка: психическое возбуждение (стресс) – функциональное нарушение – двигательное и секреторное нарушение – воспаление – изъязвление – склерозирование.

Особое внимание психиатров привлекает неспецифический язвенный колит как психосоматическое заболевание, которое чаще развивается у молодых людей, в особенности женского пола. Преморбидные особенности этих больных описываются так: они люди спокойные, ровные, однако все же зависимые. Под маской благодушия у них существует чувство враждебности, обиды, вины. Такие эмоции при персистировании, если не находят адекватного выхода, приводят к гиперфункции толстого кишечника, кровенаполнению сосудов, набуханию слизистой оболочки и появлению геморрагических изъязвлений. В клинике язвенный колит часто соотносится с «обсессивно-компульсивной» личностью, наличием ригидности, упрямства, эгоцентризма.

Аналогичные психосоматические параллели строятся в отношении больных, страдающих коронарной болезнью (ишемической болезнью сердца), многие исследователи прямо формулируют особенности личности таких больных, говоря о «коронарной личности», «коронарном поведении», при котором высокая степень нетерпеливости, сенситивности, ранимости, легкости возникновения реакции обиды сочетается с агрессивностью, стремлением к успеху, независимости, внешней индифферентностью к внешним неприятным воздействиям. Подобные особенности у лиц, у которых существует врожденная симпатоадреналовая вегетативная дистония, в результате длительного воздействия стрессов способствуют закреплению спастических сосудистых, в том числе коронарных ангиоспазмов.

Сложные психосоматические связи прослеживаются при бронхиальной астме. Существование собственно психогенной астмы многие исследователи признают как клиническую реальность, хотя некоторые не разделяют такой точки зрения. При этом вновь подчеркивается значение личностного фактора, как это имеет место при развитии сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний.

По 3. Фрейду, астма рассматривается как особый невроз, а приступ определяется экзальтацией «эрогенности» дыхательных путей. Развитие нервно-психических расстройств при длительном течении бронхиальной астмы при этом трактуется с позиций глубинной психологии, а особенности поведения больного считают изначально присущими ему свойствами, без которых невозможно развитие самих аллергических реакций. Предлагалось даже называть такую астму «аллерго-психической». Преморбидные особенности лиц, у которых в дальнейшем развивается бронхиальная астма, трудно отнести к единому типу, хотя тревожный радикал подчеркивается многими исследователями. При изучении роли психических травм в формировании бронхиальной астмы связь первого приступа с психическим волнением, потрясением была обнаружена более чем у трети больных. Однако в этих случаях, как и в тех, генез которых не включал в себя психическую травматизацию, выявлялись положительные пробы на аллерген, специфическая десенсибилизация имела успех, кроме того, психическая травма выступала в сочетании с воздействием инфекции. Неврозоподобные расстройства при бронхиальной астме проявлялись в форме реакций пациента на приступ либо в особенностях субъективного переживания больных. Такие реакции усложняли клиническую картину болезни, привнося в нее черты ипохондричности, болезненной тревожности, опасений, вызывая негативистские установки на лечение. У больных отмечается недоверие к врачебным рекомендациям, самому врачу. Острота реакций на болезнь особенно выражена на начальном этапе болезни, при появлении первых приступов у многих возникали тревожные опасения, что они на самом деле заболели «раком легких», их болезнь неизлечима, смертельна. Изредка наблюдается общий беспредметный страх, диффузная тревога.

Некоторыми психиатрами-психосоматиками выдвигается также понятие «артритической личности», то есть продолжаются попытки определения особых «профилей» личности как предиспозиции для развития определенного типа соматической патологии.

Хорошо известна роль психогенного фактора, эмоционального стресса в развитии многих кожных заболеваний. Поскольку нервная система и кожа развиваются из одного зародышевого листка, становится понятной взаимосвязь двух подобных патологических процессов, объединенных признаком «симпатии» (сочувствие частей тела, по К. Галену). В таких случаях очень велика роль вегетативной нервной системы, которая становится как бы расширенным «плацдармом» для ее влияния на систему кожи. Все большее внимание в связи с этим уделяется вопросам диагностики «маскированных» депрессий с симптоматикой нарушения функций кожи. Л. Кирн (1878) одним из первых обратил внимание на появление зуда и крапивницы у многих больных циркулярными депрессиями и высказывал весьма прогрессивную мысль о том, что патология кожи, как и психические симптомы, служит проявлением одного и того же захватывающего весь организм психосоматического страдания.

Разнообразные кожные реакции выступают в таких случаях как своеобразное зеркальное отражение внутреннего и, прежде всего, эмоционального состояния человека. К числу наиболее часто проявляющихся признаков изменения аффекта относятся, как известно, резкая бледность либо гиперемия лица, локальный гипергидроз и пиломоторный рефлекс («гусиная кожа»), разлитая или пятнистая эмотивная эритема (краска стыда или смущения). Может также обнаруживаться универсальный или локальный кожный зуд, рецидивирующая крапивница, псориаз и красный плоский лишай, нейродермит и экзема. Тяжелый эмоциональный стресс лежит в основе хронической крапивницы примерно у 60% таких больных и чуть ли не у каждого второго больного красным плоским лишаем (Б. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986). Несомненная депрессия с аутоагрессией диагностируется у 66% из 200 больных нейродермитом, исследованных этими авторами. Можно вспомнить, что в прошлом экзему считали одним из проявлений истерии. Именно депрессия способствует формированию и обострению хронической экземы, что отмечается довольно часто. Классическим отражением стойких депрессивных состояний становятся явные трофические расстройства и, прежде всего, «старение кожных покровов». Кожа становится при этом суше, темнее, морщинистее, утрачивает эластичность, слой эпидермиса утолщается, лицо кажется более старым, чем должно быть по возрасту. При заметном снижении аппетита и похудании больных на сухой, обезжиренной, все более грубой и шелушащейся коже очень легко образуются трещины, особенно в углах рта и в области мелких суставов, под воздействием охлаждения, частого мытья рук или стирки. Затянувшаяся соматизированная депрессия с анорексией или синдромом раздраженной толстой кишки при прогрессирующем истощении больного сопровождается типичными для алиментарной дистрофии изменениями кожных покровов: сухая, висящая складками кожа с просвечивающими под ней венами приобретает грязно-серый или серовато– желтый оттенок с участками депигментации, или, наоборот, гиперпигментации.

Трофические изменения кожных покровов сочетаются, как правило, с изменением фактуры и цвета волос. При невротических аффективных расстройствах волосы утрачивают блеск, становятся тусклыми и хрупкими, напоминающими старый парик. Тяжелым душевным переживаниям сопутствуют обычно постепенное, а иногда довольно быстрое обесцвечивание (поседение) волос. На высоте реактивной или эндогенной депрессии можно отметить фиксированные реакции, протекающие по типу клише: например, описаны у одного больного три приступа обесцвечивания волос (с последующим восстановлением их прежней окраски), как это наблюдали исследователи (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986). Сильные аффективные перегрузки с нарастающей астенизацией могут стать причиной диффузного, очагового или тотального выпадения волос (облысение), развивающегося постепенно или очень быстро. Например, описано полное облысение у циркового артиста, искусанного дрессированным медведем (В. Я. Арутюнов, 1971). Отдельную группу больных составляют лица, страдающие невротической аллопецией, которую до настоящего времени включают нередко в нозологически неоднородное понятие «гнёздной плешивости».

Частыми проявлениями затяжных астено-невротических состояний являются изменения ногтевых пластинок, они становятся мутными, тусклыми, порой пятнистыми, сильно истонченными, мягкими и ломкими.

Симметричная локализация кожных высыпаний известна как проявление психогенного нейродермита. При этом часто обнаруживаются явления вегетативной дистонии.

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Этот вид патологии развивается чаще у девушек в период пубертатного криза (15-18 лет) и выражается в сознательном отказе от приема пищи с целью похудания. У больных формируется навязчивая мысль об избыточной массе тела (дисморфофобический этап болезни). Отказ от еды приводит к нарастанию физического истощения, которое может достигать степени кахексии. В тех случаях, когда больные не могут выдерживать длительного голодания, они искусственно вызывают у себя рвоту после каждого приема пищи. Дисморфофобическая стадия болезни характеризуется навязчивыми опасениями уродливости своего тела, отдельных его частей, при этом отмечается фиксация на «излишней полноте». Дисморфофобия может принимать также характер сверхценной или бредовой идеи, что приводит больных к мысли о необходимости исправления (коррекции) этого мнимого или явно переоцениваемого физического недостатка. Подобные больные склоны к диссимуляции, они стараются скрыть от окружающих (и родителей) не только мотивы своего поведения, но и сами приемы подобной коррекции, они стараются питаться отдельно от других членов семьи или прибегают к обману, различным способам отвлечения внимания от своих методов борьбы с «лишним весом». Они могут незаметно выплевывать уже пережеванную пищу, прячут ее, кормят ею кошку или собаку и т.д. При этом изучается полезность и питательность каждого продукта, больные подсчитывают принятые калории, отказываются от «вредной пищи», которая может дать прибавку в весе. Кроме резкого самоограничения в еде больные часто принимают слабительное, интенсивно занимаются физическими упражнениями. Самой распространенной разновидностью нервной анорексии является стремление больных к похуданию путем регулярного вызывания искусственной рвоты, многие из них используют «крайние меры», такие как введение желудочного зонда для полного очищения желудка от пищи. У таких больных в дальнейшем развивается булимия. Они поглощают большое количество пищи, но затем вновь вызывают рвоту.

Определение метода борьбы с лишним весом зависит от преморбидных особенностей личности. Подростки с признаками истерической акцентуации характера пользуются «более легкими способами» (слабительные, клизмы, искусственная рвота), больные психастенического склада считают такие методы неэстетичными, стараются сверх меры ограничить себя в еде, прибегают к интенсивным физическим нагрузкам. М. В. Коркина считает, что при развитии дисморфоманического этапа болезни у пациентов могут появляться идеи отношения, подавленное настроение. В последующем при развитии аноректического этапа эти расстройства исчезают.

Через полтора-два года после начала болезни наступает третий этап – кахектический, когда больные теряют до 50% массы тела и обнаруживаются признаки дистрофии, эндокринных нарушений. Отмечается аменорея, истончение мышц, кожа становится сухой, цианотичной, шелушится, образуются пролежни и трофические язвы. Наблюдается ломкость ногтей, выпадение волос, кариес, выпадение зубов. Регистрируются признаки дистрофии миокарда, брадикардия, гипотония, общие энтероптоз, спланхноптоз, атония кишечника. Резко снижается содержание сахара в крови, определяются следы белка в моче, есть признаки анемии. Все эти признаки подтверждают психосоматический характер болезни с тесной взаимосвязью психического и соматического факторов.

Диагноз, в особенности в начале болезни, представляет затруднение в связи с диссимуляцией, которая свойственна подобным больным. Они часто направляются к эндокринологу и лечатся по поводу эндокринопатии. В связи с этим очень важно знать первые признаки заболевания и психологический фактор формирования стойкой симптоматики нервной (психической) анорексии.