Текст книги "Психиатрия. Руководство для врачей"

Автор книги: Борис Цыганков

Соавторы: Сергей Овсянников
сообщить о нарушении

Текущая страница: 25 (всего у книги 50 страниц)

ВОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Понижение волевой активности. Гипобулия, абулия (от греч. αβουλία – слабость воли, безволие, нерешительность) – проявление упадка волевой активности. В клинической практике рассматривается как заторможение волевых функций, которые зависят в ряде случаев от тормозящего действия отрицательного аффекта, например, в виде витальной тоски (по К. Schneider, 1923). Мы ранее уже отмечали, что у больных эндогенной циркулярной депрессией имеется интенция, побуждение, но дальнейшее развитие волевого акта затормаживается, что проявляется, в частности, в гипобулии. Такие клинические эффекты могут наблюдаться и при органической мозговой патологии, например при эпидемическом энцефалите. При подобном типе поражения центральной нервной системы могут быть снижены все компоненты волевой активности, начиная с побуждения и заканчивая деятельностью.

Ослабление волевых функций представляет собой облигатное проявление шизофрении, особенно на поздних стадиях ее развития. С. С. Корсаков (1891), описывая основные расстройства, свойственные дизнойе (острой шизофрении), отмечал «ослабление энергии психической жизни». Впоследствии К. Конрад (1959) ввел для таких случаев термин «падение энергетического потенциала». Ослабление волевых функций может также проявляться в подчиняемости чужой воле, во внушаемости («питиатизм», по Ж. Бабинский, 1909, 1917). Это свойственно также больным олигофренией, некоторым психопатическим личностям астенического круга, истерическим субъектам. Снижение волевого ресурса способствует формированию алкоголизма, наркомании.

Усиление волевой активности (гипербулия) проявляется в повышенном стремлении к деятельности, двигательном оживлении, беспокойстве и сопровождается в ряде случаев повышением речевой продукции. Повышение (кажущееся) волевой активности иногда зависит от расторможения низших влечений, вследствие чего действия принимают характер импульсивных, немотивированных. Наблюдаются случаи парциальной волевой активности, например у части истериков, которые в целом, как правило, слабовольны и внушаемы.

РАССТРОЙСТВО ВЛЕЧЕНИЙ

Влечения представляют собой филогенетически старые функции, свойственные животным. Они имеют большое значение для жизнедеятельности, так как направлены на самосохранение и сохранение рода. Влечение к пище, действия, связанные с добыванием пищи, обеспечением безопасности, обеспечением водой для питья и убежищем от опасностей, направлены на сохранение жизни – как своей, так и своих детенышей. В последнем сказывается стремление к сохранению рода. Инстинкт продолжения рода определяется половым влечением. Такие инстинкты, влечения, имеющие биологическое значение, свойственны и человеку (см. раздел «Инстинкты»). Но у человека и предмет влечений, и их качества совершенно особые. Социально– трудовая деятельность человека привела к развитию новых потребностей, относящихся к жилищу, одежде, умственным и эстетическим запросам, к общению с другими людьми. В отличие от влечений, имеющих примитивно– инстинктивный характер, у человека развивается сознательная и целеустремленная волевая деятельность. Примитивные влечения имеют место и у человека (см. формулу инстинктов человека), но они получают подчиненное значение, регулируются высшими сознательными функциями – волей. Человеческая воля оказывает тормозящее влияние на влечения, руководит ими. Слабость воли растормаживает их, резко меняя поведение. В результате в клинике психиатрии мы наблюдаем различные варианты патологических влечений.

Анорексия (от греч. αν – отсутствие, ορεκσίσ— аппетит) – утрата чувства голода, отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. В пубертатном возрасте при нервной анорексии вначале отказ от еды возникает с целью похудания, затем чувство голода угасает, появляется отвращение к еде. Утрата чувства голода наблюдается при психических заболеваниях: депрессии, кататоническом ступоре, алкогольной абстиненции. Анорексия со значительным похуданием наблюдается при эндокринном психосиндроме, в случаях болезней Симмондса и Шихана.

Полидипсия (от греч. πολυ — многие, δυπσεω — жажда) – повышенное потребление жидкости, неукротимая жажда, встречается чаще всего при эндокринных заболеваниях, но наблюдаются случаи и психогенной полидипсии.

Парорексия, пикацизм (от лат. pica — сорока) – извращение аппетита, распространяющееся на несъедобные вещества (мел, глина, уголь и др.).

Копрофагия (от греч. κόπρος – кал, φαγος – пожирание), или скатофилия, – стремление к пожиранию собственных экскрементов.

Половое влечение также может быть измененным, либо резко повышенным (гиперсексуальность), либо пониженным (гипосексуальность, или асексуальность). Особое значение имеют извращения полового влечения. Приведем некоторые из них.

Аутоэротизм (нарциссизм) – половое влечение, направленное на самого себя.

Гомосексуализм (мужской, в том числе педерастия и мужеложество, и женский, или лесбийская любовь) – половое влечение направлено на лиц одноименного пола.

Педофилия — половое влечение к малолетним.

Геронтофилия – половое влечение к престарелым.

Инцестофилия – половое влечение к кровным родственникам.

Зоофилия (содомия), скотоложество — половое влечение к животным.

Некрофилия – половое влечение к трупам.

Пигмалионизм – половое влечение к статуям.

Трансвестизм – влечение к ношению одежды противоположного пола.

Вуайеризм – влечение к созерцанию полового акта или обнаженных половых органов.

Эксгибиционизм – стремление обнажаться (обычно в присутствии лиц противоположного пола).

Фетишизм — влечение к предметам, вызывающим половое возбуждение (косынка, туфли, белье и др.).

Садизм – наступление полового удовлетворения только при условии жестокого обращения с партнером.

Мазохизм — наступление полового удовлетворения только при условии физических страданий и морального унижения, доставляемых партнером.

Импульсивные влечения – расстройства, характеризующиеся внезапно возникающими стремлениями к совершению какого-либо действия, овладевающие сознанием, рассудком, полностью подчиняющие себе все поведение больного. Они воспринимаются большинством больных как чуждые, болезненные состояния. Импульсивные поступки в типичных случаях реализуются без внутренней борьбы и внутреннего сопротивления. Но иногда их развитию предшествует борьба мотивов, которая может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов. В это время пациенты пытаются переключить внимание на что-либо другое, представляют последствия совершенного поступка, осуждают себя. Но, несмотря на попытки отвлечься от возникшего влечения, внутреннее напряжение, требующее разрядки, у больных нарастает, затем реализуется тот или иной вид влечения. Вслед за реализацией желания наступает кратковременное облегчение, затем, как правило, возникает депрессия с идеями самообвинения или апатия, реже – приподнятый фон настроения с экстатичностью, восторгом, сменяющийся депрессией с самообвинением. Среди видов импульсивных влечений наиболее распространены:

Дромомания — непреодолимое стремление к перемене мест, бродяжничеству.

Клептомания – стремление к воровству.

Дипсомания – влечение к злоупотреблению спиртными напитками, нередко у абсолютных абстинентов.

Пиромания — стремление к поджогу.

Гомицидомания — влечение к убийству.

«Симптом Плюшкина» – патологическое влечение к собиранию хлама.

Отмечаются и различные другие виды импульсивных влечений, которые встречаются гораздо реже.

Приведем клинические примеры патологии сексуальных влечений из классического труда Р. Крафт фон Эбинга «Половая психопатия» (1909).

«Сержант Бертран – человек нежного телосложения, странного характера, с детства замкнутый, нелюдимый, любящий уединение. Состояние здоровья его родственников недостаточно точно известно, но достоверно установлены случаи душевных заболеваний в восходящем поколении. Еще ребенком он обнаруживал ничем не объяснимую наклонность к разрушению и ломал все, что попадалось под руку. Уже в раннем детстве он, без всякого постороннего внушения, стал заниматься онанизмом. На девятом году он начал испытывать склонность к лицам другого пола. В 13 лет в нем пробудилось сильное стремление к половому сношению с женщинами; в это время он предавался онанизму, причем воображение рисовало ему каждый раз комнату, наполненную женщинами, с которыми он имел сношение и затем мучил их. Вслед за сим он представлял себе их трупами, которые он подвергал осквернению. Иногда при этом в фантазиях его возникало представление о сношении с мужскими трупами, но картины эти вызывали в нем отвращение. С течением времени он стал испытывать стремление проделывать то же самое и с настоящими трупами.

За отсутствием человеческих трупов он доставал трупы животных, распарывал им животы, вырывал внутренности и при этом мастурбировал, что доставляло ему чувство несказанного наслаждения. В 1846 году он перестал уже довольствоваться трупами и стал убивать собак, проделывая с ними вышеназванные манипуляции. К концу этого года в нем впервые пробудилось страстное желание воспользоваться для своих целей человеческими трупами. Вначале он, однако, боялся этого, но в 1847 году, когда он случайно заметил на кладбище только что засыпанную могилу, желание это, при явлениях головной боли и сердцебиения, овладело им с такою силою, что, несмотря на близость людей и опасность быть застигнутым врасплох, он вырыл труп. За неимением подходящего орудия, которым он мог бы рассечь труп, он схватил могильную лопату и с яростью стал наносить трупу удары.

В 1847 и 1848 годах, примерно через каждые две недели, у него при явлениях сильной головной боли пробуждалось желание надругаться над трупом. Невзирая на большие опасности и преодолевая величайшие затруднения, он около 15 раз удовлетворил эти потребности. Он вырывал трупы руками и под влиянием испытываемого возбуждения не чувствовал даже получаемых при этом повреждений. Овладев трупом, он разрезал его саблею или карманным ножом, вынимал внутренности и при этих условиях мастурбировал. Пол трупа, по его словам, не играл для него никакой роли, хотя следствием было установлено, что этот современный вампир выкопал больше женских трупов, нежели мужских.

Во время совершения этих актов он испытывал неизъяснимое половое возбуждение. Изрезав труп, он каждый раз снова закапывал его.

В июле 1848 года он случайно добыл труп 16-летней девушки. Тут впервые его охватило страстное желание совершить coitus на трупе. «Я покрыл его поцелуями и бешено прижимал его к сердцу. Все, что можно испытать при сношении с живой женщиною, ничто в сравнении с полученным мною наслаждением. Через четверть часа после этого я по обыкновению рассек тело на куски, вынул внутренности, а затем опять закопал труп».

Лишь после этого преступления Бертран, по его словам, почувствовал потребность перед тем, как рассечь труп, совершать с ним половое сношение. Так он поступил впоследствии с тремя женскими трупами. Но собственно мотивом выкапывания трупов было, как и прежде, рассечение их, которое доставляло ему несравненно большее наслаждение, чем совокупление с ними. Последнее являлось всегда только эпизодом главного акта и никогда не утоляло его страсти, вследствие чего он неизменно после совокупления с трупом рассекал его или какой-либо другой труп. Судебные врачи признали в этом случае «мономанию». Военный суд приговорил Бертрана к заключению в тюрьму на один год.

... Известный Ардиссон родился в 1832 году, происходит из семьи преступника и помешанных, учился сносно, не пил, не страдал эпилептическими припадками, никогда не болел, но умственно ограничен. Его приемный отец, с которым он жил, был безнравственный человек. А. в детстве занимался мастурбацией... бегал за девушками, не понимая, что над ним смеются. Ничего плохого в этом не видел. В селе он был известен как fellator. Вместе со своим отцом он пользовался нищенками, которые у них ночевали. Охотно занимался форникацией, женские груди являлись для него фетишем, и он любил mammas sugere. С течением времени он дошел до некрофилии. Он вырывал трупы женщин в возрасте от 3 до 60 лет и на трупах производил succio mammae, cunnilingus и только в виде исключения coitus и mutilatio. Один раз он взял с собой голову женщины, в другой раз – труп 3, 5-летней девочки После совершения своих ужасных дел он старательным образом опять приводил могилу в порядок. Жил он изолированно, для себя, временами был пасмурен, никогда не обнаруживал добрых чувств, но, в общем, был обыкновенно в хорошем расположении духа, которое не оставляло его и позднее в тюрьме, работал в качестве помощника каменщика. Стыд и раскаяние по поводу совершенного были ему чужды. В 1892 году он долгое время исполнял обязанности могильщика. Призванный на военную службу, он дезертировал и занимался нищенством. Любил употреблять в пищу кошек и лягушек. Когда его вернули на военную службу, он снова дезертировал. Его не наказали так как считали его не вполне нормальным. Наконец ему предоставили свободу. Он снова сделался могильщиком. Присутствие на погребении 17-летней девушки с пышной грудью пробудило в нем снова влечение выкапывать трупы. Таких осквернений могил он совершил много. Голову покойницы взял с собой, целовал ее часто и называл своей невестой. Он был захвачен в то время, когда, принесши домой труп 3-летнего ребенка и спрятав его в солому, ночью занимался удовлетворением своей страсти: даже гниение трупа не смущало его. Невозмутимо, с улыбкой сознался во всем. А. небольшого роста, принадлежит к типу прогнатов, с симметрическим черепом, общий tremor, ослабленное питание, половые органы нормальны, половое возбуждение отсутствует. Мало развит. Нравственные чувства совершенно отсутствуют. Пребывание в тюрьме ему нравилось.

... Ц. является на прием по поводу предполагаемой спинной сухотки, сестра отца – душевнобольная. Многие родственники отличаются крайней нервозностью и причудами. Ближайшее исследование больного позволяет констатировать половую спинномозговую и головно-мозговую астению. Ни анамнез, ни объективные симптомы не обнаруживают следа спинной сухотки. На вопрос о половых излишествах больной заявляет, что с детства предавался онанизму. Дальнейшие расспросы выяснили следующие интересные психополовые аномалии. Уже в возрасте пяти лет у Ц. пробудилась половая жизнь, проявляясь в сладострастном влечении как к самосечению, так и к сечению другими лицами. Определенных в смысле пола индивидов больной при этом в виду не имел. Faute de mieux он предавался самобичеванию и с течением времени добивался этим путем извержения семени. Уже задолго до этого он начал удовлетворять себя мастурбацией, причем каждый раз воображение его рисовало ему картины сечения. Когда он подрос, он посетил публичный дом для того, чтобы быть там высеченным проституткою. Он выбрал для этой цели самую красивую девушку, но, к удивлению своему, был совершенно разочарован, так как акт сечения не привел не только к семяизвержению, но даже к эрекции. Он узнал, что сечение представляет лишь вещь второстепенную, но что главное – это идея подчинения воле женщины. К этому выводу он пришел не в первое свое посещение публичного дома, но во второе, когда его попытка увенчалась полным успехом именно потому, что он всецело был поглощен мыслью о своем порабощении.

С течением времени, настраивая свою фантазию в смысле мазохистических представлений, он мог даже совершать coitus также и без всякого сечения, но получал при этом лишь неполное удовлетворение, почему и предпочитал иметь половое общение мазохистическим путем. Подчиняясь власти прирожденного влечения к бичеванию, он находил в мазохистических сценах удовольствие лишь тогда, когда подвергался бичеванию ad podicem или, по крайней мере, воспроизводил воображением подобную ситуацию. В периоды сильно повышенной возбудимости ему достаточно было даже одного представления о том, что он описывает красивой девушке сцены этого рода. Это вызывало в нем оргазм, и дело по большей части оканчивалось извержением семени.

Очень рано к этому присоединились в высшей степени действительные, в смысле конечного эффекта возбуждения, фетишистские представления. Он заметил, что его внимание приковывали и удовлетворяли такие женщины, которые носили высокие сапоги и короткую юбку (венгерская одежда). Каким путем дошел до этого фетишистского представления, он указать не может. И в мальчиках его возбуждала нога, обутая в высокий сапог, но возбуждение это, по его словам, чисто эстетическое, без примеси чувственной окраски, да и вообще, он не замечал в себе ни разу ощущений однополого характера. Свой фетишизм пациент объясняет пристрастием к икрам, прибавляя, однако, что возбуждают его только дамские икры, скрытые в изящном сапоге. Обнаженные икры, как и вообще обнаженные женские формы, не вызывают в нем ни малейшего полового возбуждения. Другим фетишистским представлением, но уже побочного, второстепенного значения является для больного человеческое ухо. Он испытывает сладострастное ощущение, поглаживая красивое ухо красивого человека. У мужчин это доставляло ему очень незначительное наслаждение, у женщин – огромное. Затем он питает слабость к кошкам.

Он находит их красивыми, каждое их движение симпатично ему. Вид кошки в состоянии даже вывести его из самого подавленного состояния. Кошка представляется ему чем-то священным, больше того – он видит в ней даже божественное существо! В причинах этой странной идиосинкразии он не может дать отчета. В последнее время в его воображении стали возникать часто и садистские представления, содержанием которых являлось бичевание мальчика. В этих представлениях играют роль как мужчины, так и женщины (по преимуществу), однако последние наслаждения, испытываемые им, в этом случае несравненно больше.

Больной утверждает, что наряду с ощущениями мазохистскими он имеет еще другие, которые он характеризует названием «пажизм» («pagismus»). В то время как его мазохистские представления и действия носят, безусловно, грубо-чувственный характер и окраску, его «пажизм» состоит в идее, что он служит пажом красивой девушки. Девушку эту он представляет себе вполне целомудренною. хотя пикантною, и свои отношения к ней – отношениями раба, но отношениями совершенно невинными, чисто «платоническими». Идея служения пажом «чудному созданию» окрашена сладостным ощущением, отнюдь, однако, не полового характера. Он испытывает при этом исключительно нравственное удовлетворение в противоположность чувственно окрашенному мазохизму, потому должен видеть в своем «пажизме» нечто совершенно иное.

Внешность пациента на первый, поверхностный взгляд не представляет никаких отклонений от нормы, но при ближайшем осмотре оказывается, что таз его чрезмерно широк, с плоскими подвздошными костями, с ненормальным наклоном, безусловно, женственного характера. Глаза невропатические. Ц. сообщает затем, что он часто испытывает чувство щекотания и сладострастного возбуждения в заднем проходе и что может доставлять себе удовлетворение ope digiti и с этой области (эрогенная зона). Пациент беспокоится за свое будущее и сомневается в своем выздоровлении. Полагает, что для него, возможно, было бы единственным спасением – заинтересоваться женщиной надлежащим образом, но считает для этого слишком слабыми и свою волю, и свое воображение.

То, что пациент, историю болезни которого мы только что привели, называет «пажизмом», в сущности мало чем отличается от мазохизма, как это доказывают: 1) нижеследующие случаи «символического» мазохизма и другие аналогичные наблюдения, 2) то обстоятельство, что совокупление при этом виде полового извращения иногда отвергается больными как неадекватный акт, 3) тем фактом, что в подобных случаях нередко дело доходит до фантастической экзальтации извращенного идеала».

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ (ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЕ) РАССТРОЙСТВА

Изучение гиперкинетического синдрома начато в 50-х годах XX века. Эти расстройства представлены явлениями гиперактивности, нарушениями внимания и импульсивностью. Детям с гипердинамическими расстройствами свойственны следующие особенности поведения: они не могут спокойно сидеть, легко отвлекаются на посторонние стимулы; с трудом дожидаются своей очереди в различных ситуациях; часто отвечают, не задумываясь над вопросом, не выслушав его до конца; с трудом сохраняют внимание при выполнении заданий или во время игр; переходят от одного незавершенного действия к другому; болтливы; часто мешают другим, пристают к окружающим; часто теряют вещи в школе, дома; часто совершают опасные действия, не задумываясь о последствиях (например, перебегают улицу, не оглядываясь по сторонам); склонны к заниженной самооценке и т. п. Интеллектуальные способности у этих детей могут быть различными, но, как правило, указанные симптомы гиперактивности затрудняют интеллектуальную деятельность и замедляют развитие ребенка.

Симптоматика данных расстройств достаточно специфична, независимо от того, развился ли данный синдром в рамках прогредиентных нервно-психических заболеваний (эпилепсия, энцефалиты и другие текущие органические процессы и состояния, психоорганический синдром) или имеется резидуально-органическая симптоматика, нередко отождествляемая с минимальной мозговой дисфункцией. Эти расстройства изучают не только психиатры, но и детские неврологи, педагоги и другие специалисты. Об интересе к такого рода расстройствам свидетельствует разнообразие терминов, которые встречаются в литературе: «гипердинамический», «хронический мозговой синдром», «минимальное повреждение мозга», «легкая детская энцефалопатия», «легкая дисфункция мозга» и пр. При этом все авторы единодушны в том, что гиперкинетические нарушения следует вовремя квалифицировать, лечить и корректировать.

Распознавание подобных нарушений у детей, несмотря на очевидные признаки, представляет большие трудности. Во-первых, следует учесть возможность временного сочетания проявлений гиперактивности и неспособности длительное время удерживать внимание, которое наблюдается у ребенка при утомлении (например, длительный переезд) или после перенесенного заболевания. Каждый из этих случаев необходимо подвергнуть специальному анализу. Во-вторых, трудности распознавания гиперкинетических расстройств связаны с наличием у ребенка в первые пять лет жизни физиологической подвижности, являющейся возрастной нормой. Особенно это относится к возрасту до трех лет.

Однако в отличие от физиологической подвижности, имеющей место на соответствующем эмоциональном фоне, у ребенка с гиперкинетическими расстройствами двигательная активность не адекватна ни ведущему эмоциональному состоянию, ни окружающей обстановке. Вместе с тем состояние повышенной отвлекаемости, свойственное таким детям, следует отличать от явлений так называемого гиперметаморфоза (сверхотвлекаемости), от тревожных эпизодов и пр., которые по сути являются выражением остро развивающихся психотических нарушений.

С другой стороны, гиперактивность необходимо дифференцировать от таких неврологических проявлений, как гиперкинезы. В отличие от гиперкинезов, сопровождающихся также повышенной двигательной активностью, у детей с гиперкинетическими нарушениями отсутствуют разнообразные движения, отличающиеся вычурностью, связанные с сокращением отдельных групп мышц и т. п. Кроме того, требуют специального дифференцирования такие типичные для гиперкинетических расстройств признаки, как импульсивность и дефицит внимания (А. Н. Голик, 2005). Импульсивность, свойственная детям с гиперкинетическими расстройствами, проявляется в любой ситуации, не определяется какими-нибудь конкретными внешними влияниями и, как правило, не контролируется запретами. Однако в отличие от импульсивности в рамках, например, кататонических расстройств, у детей с гиперкинетическими расстройствами не обнаруживается системность нарушения мышечного тонуса.

Наконец, при дефиците внимания у ребенка не сформировано активное внимание; из-за чего ему трудно поддерживать беседу. Подобные явления необходимо отличать от утомляемости и истощаемости, которые также могут сопровождаться повышенной двигательной активностью. От состояния дефицита внимания в данном случае утомляемость отличается тем, что она затрагивает, как правило, все психические процессы, больные при этом могут испытывать головные боли и т. п. Кроме того, у детей с такими нарушениями часто встречается явное запаздывание развития речи.

Своевременное распознавание у детей гиперактивности и дефицита внимания позволяет прогнозировать их обучаемость. Так как гиперактивность возникает до семилетнего возраста и, в отличие от здоровых детей, дети с гиперкинетическими расстройствами не могут тормозить свою локомоторную активность, когда этого требуют социальные ограничения, можно ожидать наличия у них эмоциональной незрелости и в целом некоторое замедление психического созревания к началу обучения в школе. Кроме того, у таких детей обычно возникают проблемы при установлении контакта со сверстниками. Таким образом, у гиперактивных детей эмоциональная и социальная составляющие школьной зрелости к началу обучения зачастую оказываются не сформированными.

Поведение детей с умеренно выраженной гиперактивностью с возрастом компенсируется. Дети, которые в младшем возрасте отличались резко повышенной гиперактивностью, и в дальнейшем имеют отклонения поведения, что требует коррекции при выполнении игровых и школьных заданий. Приводим краткую клиническую иллюстрацию гиперкинетических расстройств (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994).

«Восьмилетнего Фреда отправили к школьному врачу в связи с тем, что он „не может держать себя в руках“ и контролировать свое поведение. Мальчик невнимателен, часто не слушает, о чем говорят, и легко отвлекается. Он слишком активен во время урока, но не в плане участия, а в двигательном отношении: часто вертится, встает починить карандаш или идет в туалет. Учителя жалуются, что он часто выкрикивает ответ, не дослушав вопроса до конца. Его трудно заставить сосредоточиться и организовать себя в классе. Дома за ним также нужно постоянно следить, чтобы он выполнил домашнее задание».