Текст книги "Психиатрия. Руководство для врачей"

Автор книги: Борис Цыганков

Соавторы: Сергей Овсянников
сообщить о нарушении

Текущая страница: 45 (всего у книги 50 страниц)

БУЛИМИЯ

Самоограничение в еде у многих больных довольно часто приводит к возникновению чувства голода – булимии. Хотя в настоящее время имеется тенденция разграничивать нервную анорексию и нервную булимию как самостоятельные заболевания, существуют данные (М. В. Коркина, М. А. Цивилько), свидетельствующие о том, что они являются стадиями одного заболевания. Во многих случаях собственно самоограничение в еде может быть очень коротким по времени состоянием, почти не заметным для окружающих. Затем оно сменяется выраженными проявлениями булимии, которые выступают на передний план. У многих больных состояние нервной анорексии и нервной булимии сосуществуют. В дальнейшем у ряда из них булимия принимает характер навязчивого влечения, что чаще развивается на фоне гипертимии, переходящей в состояние гипомании. Аффективные колебания проявляются при нервной анорексии (первая стадия болезни) и нервной булимией (вторая стадия болезни) и обнаруживаются в виде депрессии, реже в форме эйфории. Течение нервной булимии длительное, 5 – 7 лет, в ряде случаев с неполными ремиссиями.

Этиопатогенез, патологическая анатомия

Единой причины возникновения нервной анорексии и булимии не установлено. В этиопатогенезе заболевания принимают участие различные факторы. Большую роль играет предиспозиция личности (преморбидные акцентуации), семейные факторы, в анамнезе многих больных отмечаются заболевания желудочно-кишечного тракта. Социально-средовые моменты могут играть определенную провоцирующую роль (формирование в обществе идеи особой значимости для женщины эталона внешнего облика и «культа худобы»). Из черт характера, которые чаще встречаются у больных с нервной анорексией и булимией, чаще других отмечают упрямство, сверхаккуратность, гиперактивность, что сочетается с ригидностью, чрезмерной привязанностью к матери. Во многих случаях при развитии болезни определенную патогенную роль играет дисгармония пубертатного развития. Патогенез определяется многомерностью взаимовлияния психических и соматических факторов. В частности, наличие дистрофии, истощения декомпенсирует психическое состояние, что ведет к прогрессированию болезни. Таким образом, психосоматические связи обнаруживают множественность вариативных форм взаимодействия, в результате чего в клинике обнаруживаются различные оттенки динамики болезни.

Распространенность

Точных данных об эпидемиологии нервной анорексии и нервной булимии нет, но накапливаются сведения о тенденции к увеличению случаев заболевания: один случай заболевания на 200 школьниц в возрасте до 16 лет и один случай на 100 школьниц старше 16 лет, один случай на 50 студенток (А. Крисп, Д. Рид). Многие исследователи отмечают особую частоту нервной анорексии и булимии среди учащихся балетных училищ, манекенщиц, студентов театральных училищ – один случай на 14 учащихся балетных школ и манекенщиц, один случай на 20 студенток театральных училищ. Заболевают, как правило, девочки, подростки и молодые девушки (в 5-25 раз чаще, чем мальчики, подростки и юноши).

Лечение

При развитии дистрофии в случаях нервной анорексии необходимо стационарное лечение. Амбулаторная терапия возможна тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не достигают выраженной степени и отсутствует угроза жизни больного. Прежде всего, независимо от основной причины и нозологической формы нервной анорексии, необходимо провести курс общеукрепляющего лечения для восстановления соматического состояния (витаминотерапия, сердечно-сосудистые средства с одновременным введением достаточного количества жидкости). Показаны такие витаминные препараты, как карнитин, кобамамид. С первых дней лечения больным назначают дробное 6 -7-разовое питание небольшими порциями при наличии постельного режима после еды не менее чем на 2 ч.

В дальнейшем проводится дифференцирование терапии в зависимости от устанавливаемой нозологической принадлежности нервной анорексии и булимии. При самостоятельном синдроме нервной анорексии (пограничный регистр нервно-психических расстройств) показана психотерапия, различные ее варианты, назначают транквилизаторы (феназепам, лорафен, стрезам, грандаксин), нейролептики мягкого действия (терален, хлорпротиксен, клопиксол). Больным шизофренией назначают нейролептики широкого спектра действия и противобредовые препараты (трифтазин, галоперидол, этаперазин, рисперидон) в малых дозах с корректорами. При стабилизации процесса лечение может проводиться амбулаторно. Важным фактором является трудовая терапия, включение больных в учебный процесс с целью полной реабилитации.

Глава 37
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Понятие «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) – новая диагностическая единица, введенная в МКБ-10.

Необходимым условием возникновения ПТСР считается фактор вовлеченности индивидуума в экстраординарные ситуационные события со сверхмощным воздействием на психику. По мнению некоторых исследователей (Girolamo, 1992, и др.), хотя ПТСР у большинства пострадавших связано с подобными травматическими в отношении психики событиями, это не значит, что такое же расстройство не может возникнуть у некоторых людей в ситуациях, не относящихся к «экстраординарным», но в силу разных причин являющихся для них серьезной психотравмой.

До выделения ПТСР в самостоятельную рубрику подобные нарушения ближе всего стояли к клиническому понятию «травматический невроз» (X. Оппенгейм, 1888), появившемуся в связи с описанием психических последствий железнодорожной катастрофы. Позднее был введен термин «военный невроз» (С. Barrois, 1907).

Описывая одну из форм «нажитой психической инвалидности» у молодых людей, не имевших опыта и знаний, которых время выдвинуло на ответственные посты, что требовало полной самоотдачи, не считаясь с силами, П. Б. Ганнушкин выделил три группы симптомов. К первой он относил большую возбудимость и раздражительность, которая выходит за пределы астенической раздражительной слабости. Ко второй более распространенной группе симптомов он отнес приступы депрессии различной интенсивности и длительности, что связывалось с особенностями конституциональной основы, реакцией пациента на то или иное тягостное переживание, имевшее место в прошлом. Наконец, третья группа симптомов, как самое частое проявление, представляет различного рода психогенные истерические расстройства. Болезнь развивается в течение двух-четырех лет и приводит «к стойкому, неизлечимому ослаблению интеллектуальной деятельности» (П. Б. Ганнушкин, 1927). В результате тяжелого переутомления – физического, интеллектуального, морального, по П. Б. Ганнушкину, – у больных развивается поражение мелких сосудов мозговой коры и, таким образом, функциональное (невротическое) расстройство переходит в органическое.

В. М. Морозов, ученик П. Б. Ганнушкина, описал прогрессирующую астению и прогерию узников немецких концентрационных лагерей (1958). У них развиваются различные приступы эмоциональной экмнезии с наплывами мыслей (идеорея) и преобладанием тягостных воспоминаний о прошлом.

В соответствии с определением МКБ-X при ПТСР «возникает отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека». Отсюда очевидными являются две особенности этой патологии: психогенно детерминированная природа расстройства и, безусловно, особая тяжесть психогении.

Распространенность. Данные о распространенности ПТСР у лиц, переживших экстремальные ситуации, обнаруживают колебания от 10% у свидетелей событий до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). В отечественной литературе Ю. В. Попов и В. Д. Вид (1998) дали показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50– 85%.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после острой реакции на стресс (F43.0), которая характеризуется возникновением страха, психомоторного возбуждения, растерянностью, в ряде случаев – ступором, реакцией тревоги, паники, сужением сознания, расстройствами памяти. Иногда возникают острые психозы с дезориентировкой, слуховыми и зрительными галлюцинациями, отражающими пережитые события.

В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент чрезвычайного события, а в отдаленные сроки.

Специфическими для клиники ПТСР считаются постоянно повторяющиеся симптомы, связанные с содержанием психотравмирующей ситуации. В их число входят навязчивые воспоминания (идеорея, по В. М. Морозову), с постоянными мыслями или ощущениями; угнетающие, тяжелые сновидения, в которых отражаются происходившие события; нарушения восприятия, ощущения, которые соответствуют постоянно возобновляющемуся событию трагедии или катастрофы. Возможно появление иллюзий, галлюцинаций психогенного содержания. Подобные явления могут возникать в просоночных состояниях. У детей подобная симптоматика возникает аналогично тому, как это бывает у взрослых, но проявляется не так дифференцированно, преобладают неопределенные страхи, кошмарные сновидения.

Характерным симптомом ПТСР, который определяет специфику заболевания, считается постоянно повторяющееся образное представление с характером фотографической четкости наиболее значимого психотравмирующего события (флэшбек). Подобные феномены могут возникать без всякого внешнего стимула.

Гораздо более тяжелые реакции возникают у больных с ПТСР в ответ на события, напоминающие пережитые ими в прошлом. Примером служат реакции узников немецких концлагерей на вид свастики, другие формы фашистской атрибутики и др. Во многих случаях на первый план выступают нарушения сна, раздражительность, взрывчатость. Могут развиваться тяжелые депрессии, тревожные расстройства, алкоголизм. Больные выглядят угрюмыми, отчужденными, замкнутыми, они становятся трудными для общения даже с родными и близкими из-за раздражительности, переходящей в агрессивность со вспышками немотивированной злобы. Обычные требования рабочей дисциплины и субординации для них становятся почти невыполнимыми, что часто заканчивается тяжелым конфликтом, приводящим к необходимости оставить работу. Подобные события могут происходить и в семье, что приводит к ее распаду.

На фоне тяжелого психопатоподобного поведения у больных отмечается подавленность, тревога, тоскливость, мысли о полной бесперспективности, иногда могут возникать taedium vitae.

Для всех больных характерны, кроме повторяющихся воспоминаний, вегетативные расстройства. Формируется особый эгоцентризм, больные считают, что мир других людей, их интересы мелки, ничтожны. Они не обращаются за помощью, полагая, что врачи не могут оказать нужную помощь, даже общение с товарищами по пережитому вместе несчастью оказывается не столько успокаивающим, сколько тягостным, так как вновь заставляет вспоминать о тягостных событиях. Стремясь ослабить внутреннее напряжение, больные могут прибегать к приему алкоголя и наркотиков, но это не приносит необходимого облегчения.

Динамика болезненных проявлений свидетельствует о том, что при ПТСР наблюдается сочетание психопатоподобных (эксплозивных, истерических), аффективных расстройств, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков.

На отдаленном этапе заболевания (через 12-14 лет) могут развиваться состояния с тяжелой бессонницей, отчаянием, безысходностью, суицидальными мыслями. Столь тяжелое состояние может приводить к утрате трудоспособности.

Сексуальное насилие, случаи которого в настоящее время становятся довольно частыми, может стать очень тяжелым патогенным фактором, приводящим к развитию у лиц, перенесших его, на отдаленных этапах (по прошествии 9-10 лет) разнообразных посттравматических стрессовых симптомов, что свидетельствует о «долгожительстве» травмы изнасилования (Б. Д. Цыганков, А. И. Тюнева, 2006).

Структурными составляющими данной нозологической формы у женщин являются два типа реакций на стресс: погружение и избегание, выраженность которых может быть оценена с помощью шкалы М. Горовиц. У женщин, подвергнувшихся изнасилованию, выявлялись оба типа реакций.

Активное погружение в воспоминания о прошлых событиях наблюдается у большинства обследованных и включает в себя фиксацию на происшедшем. Подобная фиксация заключается в постоянном возвращении в мыслях к событиям, связанным с сексуальной агрессией, это сопровождается наплывом сильных душевных переживаний, включающих образы, чувства, мысли или восприятия, а также повышенную тревожность, эмоциональную неустойчивость, ухудшение отношений в семье, ослабление социальных контактов, замкнутость (в случаях, когда событие получило огласку). У больных отмечаются повторяющиеся депрессивные сны, отражающие ситуацию насилия с внезапными пробуждениями и вегетативными проявлениями. Характерной чертой при реакции погружения можно считать убежденность в связи своих болезненных переживаний и психологических проблем непосредственно с травмой изнасилования.

Реакции избегания у перенесших изнасилование отличаются упорным, стойким игнорированием мыслей, чувств, разговоров, каким-либо образом ассоциирующихся с сексуальным насилием. В беседах такие больные стараются избегать описания подробностей травмы, ограничиваясь общими фразами, они сами признавали, что воспоминания об изнасиловании вызывают психологический дискомфорт. Некоторые из них не позволяли себе думать о происшедшем, старались ни с кем не говорить о психотравмирующем событии.

Разнообразные психотравматические симптомы у женщин, переживших изнасилование, встречались, по данным Б. Д. Цыганкова и А. И. Тюневой, в 69,8% наблюдений. В таких случаях отмечалось снижение общего уровня функционирования, уменьшение интереса к окружающему, повышенная раздражительность наряду с чрезмерной пугливостью, наличие вегетативных дисфункций, развитие внезапных ярких воспоминаний. Наиболее характерными симптомами ПТСР у жертв сексуального насилия являются высокий уровень тревоги и низкая самооценка. У женщин возникает ощущение безвозвратной потери значительной части своей предыдущей жизни, чувство вины, в ряде случаев при истероидном защитном поведении самоупреки могут быть использованы жертвой насилия для привлечения к себе внимания. Идеи самообвинения чрезвычайно распространены среди жертв сексуального насилия, они зачастую играют ведущую роль в клинической картине ПТСР.

Многие больные ПТСР стремятся полностью изменить направленность своих стремлений, стараются изолировать себя от всего, что связывает их с общественными интересами, избегают разговоров на социальные темы.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные ПТСР требуют медикаментозной (психофармакотерапия), психотерапевтической помощи, а также проведения реабилитационных мероприятий.

Если больные попадают в стационар после воздействия психогенной травмы, должна осуществляться специализированная помощь, по возможности немедленно. Назначать психотропные препараты следует одновременно с другими лечебными мероприятиями терапевтического или хирургического характера. Чаще всего используют небольшие дозы транквилизаторов или антидепрессантов с целью снятия проявлений тревоги, гипотимии, нормализации сна (релиум, амитриптилин, ремерон). При выраженной возбудимости используют нейролептик седативного действия (неулептил, терален).

При длительном течении ПТСР на более поздних этапах заболевания используют большие дозировки препаратов (амитриптилин до 300 мг/сут, леривон до 90-120 мг/сут, сертралин до 200 мг/сут), нормотимики (карбамазепин до 1500 мг/сут).

Самым сложным является организация психиатрической помощи больным ПТСР на отдаленных этапах. Целесообразно создание специальных лечебно-реабилитационных центров. Их преимуществом является возможность анонимного обращения, получения любого вида помощи (например, питания, физиотерапии и др.).

Обязательно проведение психотерапевтической коррекции. С. Н. Ениколопов (1998) полагает, что восстановление здоровья до начального, предшествующего психотравме уровня требует создания дополнительных ресурсов «Я», необходимых для того, чтобы справиться с пережитым стрессом. В реализации лечебной стратегии необходимо формирование позитивного отношения к симптомам, уменьшение «избегания», изменение атрибутики смысла, создание у пациента ощущения «контроля над травмой».

Глава 38
РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ)

Расстройства личности, или психопатии, – стойкая, развивающаяся в детстве и сохраняющаяся в течение всей жизни патология (деформация) личности, проявляющаяся в искажении ее цельности, выраженная в такой степени, что нарушает адаптацию и приводит к затруднению межличностных отношений.

Психопатические личности – это люди, которые, по выражению К. Шнайдера, вследствие своих психических особенностей страдают сами и заставляют страдать других. Личностные девиации у таких больных могут претерпевать известные видоизменения, усиливаться или, наоборот, сглаживаться. Расстройства личности не воспринимаются больными как чуждые, требующие медицинской (психиатрической) помощи. Поскольку патологические изменения при психопатии препятствуют естественной адаптации в обществе, для их диагностики имеют значение социальные критерии.

Еще в античные времена Цицерон (I в. до н.э.) считал, что «подобно изъянам тела могут наблюдаться изъяны души, затрудняющие жизнь людям, которые их имеют, однако термина в отношении их еще не подобрано». Ф. Пинель (1809) одним из первых психиатров описал подобные личностные аномалии под названием «мания без бреда». Сам термин «психопатия, психопатии» появился впервые у русских писателей Н. Лескова и А. Чехова (1885), а затем он был использован в психиатрии В. М. Бехтеревым (1886).

В. Х. Кандинский (1890) основой психопатии считал неправильную организацию нервной системы, что приводит к крайней изменчивости, непостоянству, дисгармонии всей душевной жизни. Причиной подобной патологии он считал наследственную отягощенность или влияние внешних вредностей на центральную нервную систему в раннем постнатальном периоде. Наиболее глубоким исследованием психопатии является классическая работа П. Б. Ганнушкина (1933)8080
  Ганнушкин П. Б. Психопатии. Их статика, динамика, систематика. – М., 1933.


[Закрыть], где автор подробно описал ее статику, динамику и систематику. В современной классификации МКБ-10 расстройства личности описываются в рубрике F60.

Данные о распространенности психопатий расходятся, и весьма существенно, что связано с отсутствием единства взглядов на критерии отграничения данной патологии у разных авторов.

Б. Д. Цыганков и Б. Д. Петраков (1996) приводят данные о разбросе показателей от 3 до 20-50 случаев на 1000. При использовании диагностических критериев МКБ-10 распространенность психопатий в среднем составляет 5%. Известно, что примерно треть больных, обратившихся к терапевту, имеет те или иные расстройства личности. Распространенность расстройств личности среди амбулаторных больных психиатрической практики составляет 20-40%, среди госпитализированных – 50%. Расстройство личности среди правонарушителей выявляется у 78% мужчин и 50% женщин, находящихся в тюремном заключении (Д. Ю. Вельтищев, 2006).

КЛИНИКА

Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, они занимают положение между личностными акцентуациями (отдельными характерологическими отклонениями, хорошо компенсированными, приводящими к нарушению поведения лишь в непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсаций) и прогрессирующими психическими заболеваниями. В нашей стране при установлении диагноза психопатия используются клинические критерии, установленные П. Б. Ганнушкиным: стабильность личностных деформаций, тотальность психопатических особенностей личности с нарушением всего психического склада и выраженность патологических черт характера до степени, приводящей к нарушению социальной адаптации. По мнению П. Б. Ганнушкина, «нет невроза без психопатии», т.е. невроз по существу представляет собой лишь декомпенсацию психопатии (например, истерический невроз есть декомпенсация истерической психопатии). Но не все разделяют подобную точку зрения. Например, В. А. Гиляровский считает, что при известных (стрессовых) условиях невроз может развиваться и у психически устойчивой, здоровой личности, но в большинстве случаев позиция П. Б. Ганнушкина оказывается клинически верной.

Для классификации психопатии могут быть использованы различные подходы. К ядерным (конституциональным) психопатиям относят типы, обусловленные, в основном, наследственной патологией. К краевым (О. В. Кербиков, 1960), которые обозначают как патохарактерологическое развитие, относят варианты психопатий, обусловленные в первую очередь неправильным воспитанием.

В России долгое время описывали личностные типы в соответствии с теорией И. П. Павлова о соотношении процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. В соответствии с таким представлением выделяют круг возбудимых и тормозимых психопатий. К возбудимым относят эксплозивных, эпилептоидных, паранойяльных, истерических, неустойчивых, гипертимных психопатов. К тормозимым – психастенических, ананкастных, астенических психопатов, сенситивных шизоидов. Наиболее распространены классификации психопатий, основанные на клиническом описании их типов, которые могут соответствовать по внешним проявлениям основным психическим заболеваниям. Э. Кречмер (1921) обозначал характеры, напоминающие шизофрению, как шизоидные, а те, которые напоминают циркулярный психоз, как циклоидные. П. Б. Ганнушкин выделял эпилептоидных и паранойяльных психопатов. Таким образом, первоначальное деление Броуна (1790) всех заболеваний на астенические и стенические в соответствии с наличием астении или стении претерпело трансформацию в связи с уточнением более сложных характеристик аномалий личности.

Все же в практике работы врача-психиатра чаще других встречаются личности астенического психопатического склада (соответствует зависимому расстройству личности по МКБ-10, шифр F60.7).

Астеническая психопатия. Отличительной особенностью этого типа являются легкая истощаемость и раздражительность, что напоминает классическую неврастению Дж. Бирда с «раздражительной слабостью». Больные обращают на себя внимание робостью, застенчивостью и крайней впечатлительностью, склонностью к самонаблюдению. Эти качества проявляются легче всего в необычных, нестандартных ситуациях. Самосознание подобных астеников определяется преобладанием неудовлетворенности собой, чувством собственной неполноценности, несостоятельности, пессимистической самооценкой, неверием в себя, зависимостью от окружающих, опасением предстоящих трудностей. Они страшатся ответственности, не могут проявлять инициативу и чаще занимают пассивную позицию в жизни, обнаруживают покорность и подчиняемость, безропотно сносят все обиды как само собой разумеющееся.

Некоторые астеники отличаются общей вялостью, отсутствием инициативы, нерешительностью, мнительностью, апатичным или (чаще равномерно угнетенным настроением. Они не способны к длительному усилию, работа их утомляет. Опасаясь всевозможных болезней, они ищут в своих отправлениях какие-либо признаки отклонения от нормы. Направляя свое внимание на мельчайшие ощущения своего тела, они против воли расстраивают и без того неправильно у них действующие вегетативные функции, и если к этому добавляются неприятные моменты (тяжелые условия жизни, неприятности на работе и др.), у них легко возникают настоящие «неврозы органов» (например, кардионевроз).

Разновидностью астенической психопатии П. Б. Ганнушкин считает тип, описанный С. А. Сухановым как психастения и тревожно-мнительная личность. Здесь основное свойство – это склонность к излишним тревогам и к утрированной мнительности. Люди подобного типа волнуются по поводу того, к чему большинство людей относится спокойно или даже равнодушно (тревожное, уклоняющееся расстройство личности).

По мнению П. Б. Ганнушкина, у ряда больных-психастеников преобладает склонность к сомнениям, крайняя нерешительность в принятии решений, определении собственной линии поведения, у них отсутствует уверенность в правильности своих чувств, суждений, поступков. Им не хватает самостоятельности, умения постоять за себя, решительно ответить отказом. В соответствии с концепцией П. Жане, все эти свойства являются результатом ослабления напряжения психической деятельности, общим чувством «неполноты», переживания всех психических процессов. Хотя поведение психастеников, их взаимоотношения с людьми не всегда рациональны, они редко сопровождаются спонтанными побуждениями. Непосредственное чувство малодоступно психастенику, как писал П. Б. Ганнушкин, а «беззаботное веселье редко является его уделом». Постоянное осознание недостаточной полноты и естественности различных проявлений психической деятельности, постоянные сомнения в возможности их реализации способствуют превращению таких личностей в несамостоятельных, зависимых, постоянно нуждающихся в советчиках, вынужденных прибегать к посторонней помощи. Э. Крепелин справедливо оценивал это как общее свойство психопатии – психический инфантилизм.

Тревожно-мнительных, описанных С. А. Сухановым психастеников Т. И. Юдин расценивает как сенситивных. Они впечатлительны, склонны к застреванию на отрицательно окрашенных впечатлениях, боязливы, ранимы, обидчивы, конфузливы, иногда их робость настолько велика, что они не могут поступать по собственному усмотрению. Они мало приспособлены к физическому труду, непрактичны, неловки в движениях. Как подметил П. Жане, они увлекаются проблемами, очень далекими от реальной действительности, постоянно озабочены, как бы кого-либо не обеспокоить, они постоянно анализируют себя со свойственной им уничижительной самооценкой, преувеличением собственных недостатков.

Обычно психастеники все же в достаточной мере компенсированы в жизни, при правильном укладе жизни им удается преодолевать свои сомнения. Несмотря на мягкость и нерешительность, психастеники могут проявлять неожиданную для них твердость, если того требуют обстоятельства, часто они стараются сделать намеченное как можно быстрее, далают это с особым старанием. В экстремальных ситуациях такие люди могут совершенно неожиданно обнаружить не свойственную им ранее отвагу.

Ананкастная психопатия характеризуется формированием навязчивостей различного содержания. Преобладают мыслительные навязчивости, при декомпенсации могут обнаруживаться ритуалы.

Шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия) характеризуется замкнутостью, преобладанием внутренней жизни (аутизм, по Э. Блейлеру).

Люди, принадлежащие к этому типу, предпочитают одиночество, у них нет активного стремления к общению, они предпочитают чтение, природу, созерцательную жизнь, лишены спонтанности. По Э. Кречмеру, шизоидные психопаты обнаруживают особую, психэстетическую пропорцию в структуре личности с сочетанием черт чрезмерной чувствительности (гиперестезии) и эмоциональной холодности (анестезии). В зависимости от преобладания гиперэстетических или анэстетических элементов выделяют два типа, соединенных между собой рядом переходных вариантов. Сенситивные шизоиды – гиперэстетичные с преобладанием астенического радикала, в то время как экспансивные шизоиды – холодные, безразличные вплоть до тупости с преобладанием стеничности, гиперактивности.

Сенситивные шизоиды – это лица с «сверхнежной» (по Э. Кречмеру) внутренней организацией, болезненно чувствительные, мимозоподобные. Они подолгу переживают замечания в свой адрес, любую, даже мелкую, обиду, им трудно освободиться от воспоминаний о давно услышанной грубости. Это люди с настороженным отношением ко всему, что их окружает, глубоко чувствующие, круг их привязанностей достаточно ограничен. «Острие» их переживаний всегда направлено на самих себя, что может достигать степени самоистязания. Несмотря на скромность, мечтательность, легкую истощаемость, отсутствие склонности к бурному проявлению эмоций, они болезненно самолюбивы. Т. Н. Юдин полагает, что стенический аффект проявляется у них как особая гордость: «Прощаю все другим, но не прощаю себе». Они обнаруживают одностороннюю углубленность в работе, предельную добросовестность и обстоятельность, чаще ограничиваются узким кругом повседневных обязанностей. Под воздействием травмирующих их обстоятельств, вследствие, например, различных этических конфликтов, они легко теряют душевное равновесие, становятся подавленными, вялыми, у них усиливается отгороженность от окружающих, могут возникать нестойкие сенситивные идеи отношения при обострении недоверчивости.

Экспансивные шизоиды решительны, не склонны к сомнениям и колебаниям, они мало считаются с взглядами других, сухи и официальны в отношениях с окружающими. Требовательная принципиальность в общении сочетается у них с полным безразличием к судьбам людей. Все это делает их характер трудным, даже «скверным» при выраженном высокомерии холодности, неспособности к сопереживанию, бессердечии и даже жестокости. Одновременно они легко уязвимы, умело скрывают неудовлетворенность и неуверенность в себе. Нередко у экспансивных шизоидов проявляются эксплозивные реакции, вспышки гнева, импульсивные поступки как ответ на серьезные жизненные затруднения. В более тяжелых случаях возможно появление состояний, близких к параноидным реакциям, при этом свойственная им недоверчивость проявляется катотимными бредовыми переживаниями. Экспансивные шизоиды, по мнению С. А. Суханова, очень близки к тому типу, который он описывал под названием «резонирующего характера». При этом наблюдается наклонность к своеобразным рассуждениям при всяком удобном и неудобном случае. Такие личности мало считаются с взглядами других и самоуверенны как в поступках, так и в речах, они любят вмешиваться в чужие дела, давать всем советы, собственное «Я» всегда стоит на первом месте. Моральные чувствования у резонеров выражены слабо.

Внешнее поведение шизоидов лишено эмоциональности, естественной пластичности и гибкости психики, что придает всему рисунку личности черты схематичности. Лица шизоидного типа не смешиваются со средой, между, ними и окружающими людьми сохраняется невидимая преграда. Их внешний облик и поведение часто дисгармоничны и парадоксальны, мимика и моторика лишены естественности, непринужденности, что может считаться также характерным для их психического облика в целом.

Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия). Этот тип личности ближе всего стоит к шизоидам. Готовность к параноическим развитиям является здесь наиболее типичной. Для этого типа психопатических личностей характерными являются стеничность, переоценка своего «Я», подозрительность и склонность к образованиям сверхценных идей. Это люди неоткровенные, своенравные, раздражительные, с преобладанием односторонних аффектов, которые часто берут верх над логикой и рассудком. Они чрезвычайно аккуратны, добросовестны, нетерпимы к несправедливости. Их кругозор довольно узок, интересы, как правило, ограничены, суждения чересчур прямолинейны, не всегда последовательны. Случайные поступки окружающих они часто расценивают как враждебные, во всем видят какой– то особый смысл. Крайний эгоцентризм является отличительной чертой параноических психопатов, именно это является основой их повышенного самомнения, обостренного чувства собственного достоинства. Ко всему, что лежит вне сферы собственного «Я», они безразличны. Постоянное противопоставление себя окружающим может сочетаться с глубоко скрываемым чувством внутренней неудовлетворенности. Недоверчивость в таких случаях легко переходит в подозрительность, легко возникает убежденность, что к ним относятся без должного уважения, хотят оскорбить, ущемить их интересы. Любой пустяк, любое индифферентное событие может истолковываться как проявление плохих намерений, враждебного отношения. Комплекс подобных личностных аномалий остается стойким и не меняется в течение всей жизни, может даже наблюдаться патологическое разрастание того или иного признака (С. А. Суханов, 1912). Это обусловливает готовность к параноическому реагированию. По П. Б. Ганнушкину, специфическим свойством параноика является склонность к образованию сверхценных идей, которые различны по фабуле (преследование, ревность, изобретательство) и подчиняют себе всю личность, определяют общее поведение.