Текст книги "Психиатрия. Руководство для врачей"

Автор книги: Борис Цыганков

Соавторы: Сергей Овсянников
сообщить о нарушении

Текущая страница: 19 (всего у книги 50 страниц)

Глава 15
ПАТОЛОГИЯ СОЗНАНИЯ

Сознание – высшая интегративная функция головного мозга человека. Именно сознание, отражающее реальность во всех ее проявлениях, лежит в основе процесса познания окружающего мира и собственной личности, а также целенаправленного активного регулирования взаимоотношения человека с природой и обществом. Человек одновременно является субъектом социума и его членом, он входит в сообщество людей, активно преобразующих природу и общество. Если закономерности, свойственные природе и развитию общества, обнаруживают себя бессознательно, самопроизвольно, то человек, напротив, сознательно отображает и применяет их к практике повседневной жизни, к своему существованию. В связи с этим сознание представляет собой то необходимое свойство, которое помогает человеку адаптироваться к окружающей среде.

Древнегреческие философы выдвигали как наиболее важный следующий постулат: «Познай самого себя – и ты познаешь богов и Вселенную» (Хилон из Спарты, VI в. до н.э.). В последующем развивалось положение о том, что сознание отдельного индивида не есть только результат накопления личного опыта жизни, это исторически сформировавшееся достояние опыта человеческого общества, многих поколений людей в истории человечества. Сознание – это прежде всего знание всего окружающего внешнего мира, реального мира всех явлений в их сложном взаимодействии.

Приставка «со» в слове «сознание», как считал С. С. Корсаков (1901), отражает совокупность знаний, которыми располагает данный индивидуум; в этом отношении A. A. Меграбян (1972) высказывает суждение о том, что подобная семантика термина означает и то, что знание достигается личностью совместно с людьми, с обществом. Нельзя не отметить, что сознание не есть только знание окружающего и самого себя, оно включает в себя и процессы мышления, и память, и эмоционально-волевую сферу, и направленность личности, выражающую ее отношение к окружающей среде.

Сознание человека как исключительно важная, фундаментальная функция является предметом постоянного и непрекращающегося в процессе исторического развития исследования, что отражается в трудах крупнейших мыслителей, ученых. Так как сознание обусловлено функционированием различных систем, структурно многогранно, оно служит предметом изучения различных наук: философии, истории, биологии, нейрофизиологии, психологии и, конечно, психиатрии, психопатологии, когда речь идет о его нарушении.

Среди философов, впервые представивших в своей системе ведущее место идее развития сознания, чаще всего называют Г. Гегеля. В своей книге «Феноменология духа» (1807) он раскрывает процесс развития индивидуального сознания на различных его ступенях, рассматриваемых как сокращенное воспроизведение ступеней, исторически пройденных человеческим сознанием. Всякое предметное знание, по Г. Гегелю, есть одновременно знание о себе, поэтому развитие духа идет от сознания к самосознанию. Наше «Я» и познаваемый предмет составляют единство субъективного и объективного; в этом обнаруживается сущность разума. Именно так самосознание возвышается до разумного сознания. Самосознание Г. Гегель рассматривает как единственный способ существования человека. Вся «Феноменология духа» ставит целью показать, что самосознание есть всеобъемлющая реальность. После Г. Гегеля Л. Фейербах показал, что сущность сознания можно понять лишь в форме единства сознания и тела. Бессознательная природа предшествовала сознанию. Л. Фейербах с материалистических позиций правильно понимал обусловленность психических процессов физиологическими и признавал зависимость содержания сознания от явлений объективной действительности.

Психика и сознание человека – это продукт деятельности головного мозга, отображающий окружающую природу и социальную действительность во всей сложности и во всем многообразии реальности. Процесс познания реализуется не как пассивное созерцание, а путем активной творческой деятельности на протяжении всей жизни человека, поэтому рассмотрением проблем сознания занимается и психология. Во второй половине XIX века наиболее широко и полно сформировалось ассоциативное направление в психологии, были достигнуты значительные успехи в изучении физиологии чувственной сферы.

В дальнейшем обнаружились противоречия между биологическими и социальными проблемами внутри психологии. Выявились противоречия между атомизмом ассоциативного метода и волюнтаристическим принципом апперцепции, понятие о которой выдвинул В. Вундт (1912). Он высказал твердое убеждение в том, что психическое, а сознание является именно психическим интегративным актом, может быть объяснено и должно изучаться лишь психическим.

В этом отношении очень важным в смысле концептуальности стало обоснование и выделение К. Ясперсом (1913), крупным историком, философом-экзистенциалистом и психиатром, основных критериев клинического понимания и диагностики клинических типов нарушения (дезинтеграции), или помрачения, сознания. Говоря об общих признаках помрачения сознания, которые сформулировал К. Ясперс, важно иметь в виду, что лишь одновременное наличие каждого из них в картине болезни является необходимым и достаточным критерием для диагностики. Действительно, отдельные признаки могут наблюдаться и при других психопатологических синдромах, которые не имеют отношения к синдромам помрачения сознания. Убедительность обобщения К. Ясперсом основных признаков помрачения сознания не вызывает сомнений, так как эти положения подтверждены практикой клинического наблюдения подобных больных рядом поколений психиатров-исследователей, т. е. подтверждены исторически.

Первым признаком наличия помрачения сознания, по К. Ясперсу, считается отрешенность таких больных от внешнего мира, от окружающей обстановки. Это выражается в затруднении или полной невозможности воспринимать реальную действительность. Клинически, на практике, проявления отрешенности обнаруживаются по-разному. Некоторые больные при отсутствии какой бы то ни было позитивной (продуктивной) симптоматики очевидно не воспринимают окружающее, так как реальность не оказывает никакого влияния на их психическую деятельность, при этом отсутствует адекватная психическая активность. У других больных отрешенность причинно связана с наплывом галлюцинаций, бредовых переживаний. В ряде случаев отрешенность зависит от наличия растерянности с характерным для нее симптомом недоумения, что описал С. С. Корсаков (1901).

Второй признак помрачения сознания, по К. Ясперсу, – утрата ориентировки (дезориентировка) в окружающем, во времени и в собственной личности. Больные не знают, где они находятся (дезориентировка в месте), кто их окружает, никого не узнают или обнаруживают «ложные» узнавания. Что касается дезориентировки в собственной личности, то при разных видах синдромах) помрачения сознания этот симптом может быть выражен по-разному или даже отсутствовать на определенных этапах развития подобных расстройств.

Третьим признаком К. Ясперс считает нарушения мышления, которые сопутствуют расстройству (помрачению) сознания. Действительно, сознание как интегративная функция мозга включает в себя все компоненты психики, в том числе и мышление. В клинической практике нарушения мышления при помрачении сознания могут иметь различные формы проявления. Э. Блейлер, например, отмечает бессвязность мышления, «соединенного с галлюцинациями»; может наблюдаться резкое оскудение речи, она становится бедной, ограниченной небольшим набором слов или словесных оборотов, что соответствует и оскудению мышления, выпадению многих ассоциативных связей. У ряда больных отдельные фрагменты речи не обнаруживают целостного единства, возможно и полное отсутствие речи.

Четвертый признак помрачения сознания, по К. Ясперсу, – утрата воспоминаний (амнезия) о периоде, когда больной находился в состоянии помраченного сознания. Во многих случаях имеет место полная амнезия всего периода помраченного сознания (конградная амнезия). У других больных можно установить наличие ретроградной амнезии, т. е. выпадения из памяти событий, непосредственно предшествующих потере сознания. Встречаются случаи антероградной амнезии – утраты воспоминаний о тех событиях, которые следовали непосредственно за периодом бессознательного состояния.

Итальянский врач С. Оттоленги (1891) впервые описал более редкий вариант «запаздывающей», или «ретардированной», амнезии. Он считал, что здесь речь идет о простой амнезии, но устанавливающейся не сразу, а с опозданием, спустя промежуток времени от нескольких часов до нескольких дней: «Здесь, как при сновидении, воспоминание свежо непосредственно вслед за переживанием и утрачивается затем». Случаи «неполной», «частичной», «лакунарной» амнезии описали П. Замт (1876) и К. Бонгеффер (1913).

Г. Груле в своей разработке клинических особенностей нарушения сознания различал три наиболее важных компонента (Н. Grille, 1931): 1) нарушение ясности; 2) нарушение единства во времени; 3) нарушение содержания «Я». Для объяснения нарушения ясности сознания он привел пример: «Если я с полным вниманием направляю сознание на объект внешнего мира, если я в лаборатории слежу за ходом эксперимента, то обладаю ясностью сознания. Каждая из моих психических функций при этом выступает в свете ясного сознания. Эта ясность имеет степени. На почве утомления и легкого отравления ядами возникает нарушение, которое теоретически можно обозначить как легчайшую степень помрачения сознания. При лихорадочных состояниях, опьянениях помрачение сознания доходит до оглушенности, сомнолентности, потери сознания. Помрачение сознания может сопровождаться дезориентировкой и спутанностью».

Другая сторона нарушения сознания – это нарушение единства во времени. Сюда можно причислить амнезию. К истинной амнезии при этом относится только органическая амнезия. Амнезия возникает при сужении, помрачении сознания, при отравлениях, при эпилептических состояниях, травмах черепа. Нарушение единства во времени, по Г. Груле, можно свободно отнести к группе нарушения ясности сознания.

Нарушения сознания «Я» совершенно отлично от нарушения ясности. При любом психическом акте – при восприятии, представлении, мышлении, – если больной не чувствует, что эти процессы принадлежат ему, его «Я», если он внезапно ощущает чуждость этих явлений своего «Я», то это уже обозначается как расстройство «Я». Этот признак указывает на психический автоматизм и является дифференциальным по отношению к нарушению сознания. Синдромы помрачения сознания по своим клиническим проявлениям отличаются заметным разнообразием. При этом можно все-таки говорить о двух основных типах подобных расстройств. Один тип характеризуется развитием психотических состояний (делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания), которые часто обозначаются как дезинтеграция сознания; другой тип – такие нарушения сознания, при которых острый психоз не развивается (оглушение, сопор, кома).

Среди острых психотических форм помрачения (дезинтеграции) сознания чаще других в клинической практике встречается делирий, в особенности алкогольного генеза (делириозное помрачение сознания). Делирий в наиболее типичной форме был описан К. Либермайстером (1886) с выделением нескольких стадий «лихорадочного делирия».

Основная последовательность стадийности усложнения психопатологических расстройств отмечается и в большинстве наблюдений современных исследователей (Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998).

Начало первой стадии характеризуется тем, что к вечеру и, особенно, к ночи у больных появляется общая взбудораженность. Оживляются и ускоряются речь, моторика, мимика. Больные говорливы, неусидчивы, речь у них временами становится непоследовательной, иногда даже бессвязной. У больных резко расстраивается сон, возникают наплывы образных, чувственно-наглядных, иногда сценичных представлений и воспоминаний. Движения преувеличенно подчеркнуты. Наблюдается общая гиперестезия, больные крайне чувствительно реагируют на все раздражители, прежде всего у них резко обострены тактильные ощущения – любое прикосновение заставляет их вздрагивать. Наблюдаются обострение внимания, изменчивость настроения. Беспокойство и боязливость могут сменяться эйфорией. У некоторых пациентов уже в первой стадии делирия могут возникать эпизоды зрительных иллюзий, единичных галлюцинаций.

Во второй стадии на фоне усиления тревожности и беспокойства вначале появляются зрительные иллюзии, а затем зрительные галлюцинации, происходит нарушение ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке при сохранности сознания своего «Я», сохранности ориентировки в собственной личности. Появление галлюцинаций сопровождается усилением страха. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но к ним часто присоединяются слуховые, тактильные, термические, обонятельные.

Больные видят вокруг себя каких-то страшилищ, зловещие фигуры, искаженные ужасом лица людей, уродливые «рожи», звериные морды – оскаленные, свирепые. В других случаях появляются «видения» полчищ мелких зверушек, мышей, крыс, различных насекомых – тараканов, пауков, кузнечиков и др. В окна «заглядывают» чьи-то пугающие морды, в углах комнаты стоят скелеты, мертвецы «машут руками». Галлюцинации при делирии отличаются конкретностью, образностью, эмоционально ярко переживаются.

В третьей стадии наступает полная бессонница, галлюцинаторные расстройства нарастают, эпизодически возникающая изменчивость аффекта («боязливая веселость», по С. Г. Жислину, 1965) уступает место нарастающему страху и даже ужасу перед развивающимися устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Правда, галлюцинации слуха не столь массивны, как зрительные: слышатся крики, выстрелы, пальба, брань, угрозы. «Голоса» звучат снаружи, с улицы, из-за стены, иногда из вентиляционных отверстий, из-под пола; часто больным кажется, что «голоса» идут от кого– либо из окружающих; характерно, что «голоса» обычно направлены к самому больному, говорят не о нем, а прямо ему, например: «Ты скотина, мерзавец, в тюрьму тебя за то, что ты натворил, все равно тебя прикончим, тебе конец, ты уже мертвец!» и т. д. Почти постоянно в картине делирия наблюдается двигательное возбуждение с преобладанием суетливости, больные пытаются бежать от угрожающих им слов и звуков, могут пытаться выпрыгнуть из окна, или, наоборот, стараются защититься от «нападающих голосов», баррикадируют двери комнаты, прячутся в дальние углы, кричат от ужаса перед надвигающейся смертельной опасностью в виде различных чудовищ.

Большую роль в формировании картины делирия играют тактильные галлюцинации и галлюцинации общего чувства. Больным кажется, что по ним ползают насекомые, что их кусают собаки, хватают за ноги, колют иглами, режут. Характерно также и то, что чаще всего бывают комбинированные обманы восприятий, относящиеся к различным органам чувств, очень часто больные переживают различные сцены тяжелого, неприятного для себя содержания. В связи с этим можно выделить один очень существенный признак делирия – чрезвычайную яркость галлюцинаций, который носят для больного характер полнейшей реальности. Об этом свидетельствуют эмоциональные реакции больных – экспрессивные, бурные, окрашенные аффектом страха или ужаса. Охваченность галлюцинаторными переживаниями больных доказывается объективным наблюдением – они встряхивают одеяло, простыню, чтобы удалить оттуда воображаемых насекомых ловят в воздухе каких-то птиц, отгоняют набрасывающихся на них собак и т. д. Очень часто больные в своих галлюцинаторных переживаниях отражают какую-нибудь привычную для них ситуацию, как это бывает при алкогольном «профессиональном» делирии. Характерны для галлюцинаций больных «белой горячкой» также разнообразие и сменяемость разворачивающихся картин, которые они видят, возможность вызвать галлюцинации того или иного содержания путем соответствующего внушения. В. А. Гиляровский (1938) наблюдал подобное при алкогольном делирии, предлагая больным смотреть на себя в зеркало. В таких случаях у пациентов возникали отчетливые истинные зрительные галлюцинации. Один из подобных больных после долгого рассматривания себя в зеркале неожиданно бросился к нему и хотел разбить. На вопрос о причине он ответил: «В каждом зеркале очень много хитрости». Ему виделись в зеркале лица каких-то людей, которые издевались над ним. По мнению В. А. Гиляровского, предложение галлюцинанту в состоянии делирия посмотреть в зеркало можно использовать в диагностических целях в еще большей мере, чем рассматривание гладкого листа бумаги, применяемое по предложению М. Рейхардта (1905), или надавливание на глазные яблоки по методу Г. Липмана (1895).

Поведение делириозных больных состоит из отдельных актов, является реакцией на то или иное галлюцинаторное переживание. Они вскакивают с постели, куда-то стремятся, громко поют, хохочут, наливают вино из воображаемой бутылки. К вечеру двигательное беспокойство, как правило, усиливается в связи с усилием галлюцинаций, принимающих в это время устрашающий характер. При этом возможны агрессивные поступки, покушения на самоубийства. Довольно типичный пример развития делириозного синдрома представляет случай, описанный A. A. Портновым (1959, 1971).

«Больной Р., 34 лет. Стал выпивать с 21 года, через восемь лет появились запои, сформировался похмельный синдром, употреблял спиртное регулярно, почти ежедневно, за несколько дней до поступления в больницу прекратил употребление вина. На четвертый день воздержания заметил, что „обои сами собой движутся, на абажурах и лампочках играют маленькие мужчины и женщины“; увидел мальчика, который „бежал по стенке“, позвал мать: „Иди, посмотри, только не спугни“. На следующий день появились слуховые галлюцинации. Мужские голоса предваряли каждое намерение больного. Например, он хочет положить ногу на ногу, а голоса тут же говорят: „Сейчас он положит ногу на ногу“. Пытался не обращать на них внимания. Стал чистить картошку, но голоса не прекратились: „Как хорошо он чистит картошку... А все-таки мы его убьем“. Прислушивался, был тревожен. Молчал. Одновременно были и зрительные галлюцинации: на подоконнике стоит чудовище с человеческим туловищем и „страшной рожей“. Подойдешь к окну, оно исчезает с подоконника, но уже стоит на другой стороне улицы и машет руками". В таком состоянии был госпитализирован. Психоз купирован за три дня, на десятый день больной выписан».

С. А. Суханов (1905) выделил гипногагический делирий, который ограничивается многочисленными яркими, иногда сценичными сновидениями пли зрительными галлюцинациями при засыпании или закрывании глаз. У таких больных возникает страх, выраженный нерезко, иногда появляется аффект удивления. При появлении галлюцинаций больные переносятся в иную, галлюцинаторную обстановку. При открывании глаз или пробуждении критическое состояние к болезненным симптомам и ориентировка иногда восстанавливаются не сразу. Гипногагический делирий длится одну-две ночи и может сменяться иными делириозными картинами.

Обычный, типичный алкогольный делириозный синдром с помрачением сознания исчезает, как правило, через три-четыре дня, иногда несколько позже; затем наступает полное выздоровление. Выздоровлению сопутствует крепкий сон, после пробуждения от которого больные становятся спокойными, галлюцинаций уже нет, сознание восстанавливается полностью. Лишь в некоторых случаях, несмотря на прояснение сознания и исчезновение галлюцинаций, довольно долго, на протяжении нескольких дней или даже недель, больные могут высказывать отдельные бредовые идеи, которые отражают бывшие галлюцинаторные переживания. Затем такой резидуальный (остаточный) бред постепенно стушевывается и исчезает.

Критическое окончание психоза свойственно в основном мужчинам; у женщин чаще наблюдается литическое завершение делирия. Делирий во многих случаях сменяется промежуточными синдромами, в большинстве случаев это астенические состояния. Картина абортивного делирия определяется единичными зрительными иллюзиями, встречаются акоазмы и фонемы, преобладает однообразный аффект тревоги. Ориентировка во времени может быть нарушена. Продолжительность такого варианта делирия не превышает суток.

Мусситирующий (бормочущий) делирий. Выделение этого вида делириозного помрачения сознания очень важно в практическом отношении. Мусситирующий делирий сменяет, как правило, типичный делирий при его утяжелении, нередко он возникает при энцефалопатии Гайе-Вернике. Происходит развитие глубокого помрачения сознания с особыми двигательными и речевыми нарушениями. Больные не реагируют на обращение, двигательное возбуждение ограничивается пределами постели. Это ощупывание, разглаживание, хватание, стягивание одеяла, «обирание», или карпология (от греч. καρπoς – плод). При этом часто определяются неврологические стигмы возбуждения – миоклонические подергивания различных мышечных групп, хореиформные гиперкинезы. Речевое возбуждение также носит отпечаток «органического характера» – наблюдается повторение одних и тех же слогов, звуков, междометий, коротких слов, которые больные произносят едва слышно. Могут появляться также и симптомы орального автоматизма, глазодвигательные нарушения, гипертермия. При утяжелении «бормочущего» делирия развивается оглушение. В случае выздоровления полностью амнезируется весь период болезни, в то время как при классическом делириозном помрачении сознания отдельные проявления галлюцинаторных расстройств могут вспоминаться после купирования психоза (лакунарная амнезия).

Профессиональный делирий. Здесь картина психоза начинается как типичный вариант делириозного помрачения сознания, затем возбуждение становится молчаливым, оно принимает характер автоматически повторяемых действий, связанных с привычной профессиональной деятельностью (больные «стирают белье», «шьют иголкой», «гладят белье», «печатают» и др.). Речевой контакт с такими больными труден, хотя иногда они дают односложные ответы. В некоторых случаях при профессиональном делирии у больных возникают ложные узнавания окружающих, отмечается изменчивость ложной ориентировки в окружающем мире. Ориентировка в собственной личности сохранена. Профессиональный делирий чаще всего характеризуется полной амнезией. При утяжелении он может переходить в мусситирующий делирий, а затем – в оглушение. При всех вариантах развития делириозного помрачения сознания выражены соматовегетативные компоненты синдрома: тахикардия, лабильность артериального давления, потливость, субфебрилитет, гиперемия лица. В некоторых случаях можно видеть в структуре делирия явления вербального галлюциноза, которые иногда становятся массивными, а затем имеют тенденцию к ослаблению.

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания. В. Куллен (1769) в своей нозологической методической систематике выделял ониродинию, правда, без подробного специального описания этой формы патологии, отмечая особое расстройство сна с яркими сновидениями тягостного содержания. Первое описание онейроида и сам термин были даны В. Майер-Гроссом (1924). Он описал онейроидный синдром, онейроидное состояние как психоз, характеризующийся калейдоскопичностью переживаний, в которых сливаются в единое целое реальное, галлюцинаторное и иллюзорное, что создает картину сновидности. А. Н. Молохов стал впервые использовать понятие «онейроидная кататония» (1936) применительно к случаям кататонических психозов со сновидным помрачением сознания. Л. Медуна (1950) выделил из группы шизофрений типы, характеризующиеся острым началом заболевания с недостаточно ясным сознанием, расстройствами восприятия, дереализацией, нарушением «схемы тела», отмечая хороший прогноз с полной обратимостью всех симптомов. Эти случаи он отнес к «онейрофрении», понимая ее как самостоятельную болезнь.

Однако в отечественной литературе еще С. С. Корсаков выделил сноподобное, или сновидное, состояние сознания (1901), отметив его некоторые отличительные особенности.

Онейроидное помрачение сознания сопровождается полной отрешенностью больного от внешнего мира при наличии ярких фантастических, грезоподобных переживаний сновидного характера. В сознании больных возникает самая причудливая смесь, с одной стороны, фрагментов реальности, а с другой – необычайных, калейдоскопически сменяющихся, изменчивых по своей фабуле представлений и образов. Симптоматика онейроида в целом очень напоминает сновидение по содержанию своей внутренней картины, но формируется как психоз, имеющий определенные стадии развития и особую динамику. Онейроидное помрачение сознания всегда сопровождается развитием либо депрессивного, либо маниакального аффекта, проявлениями кататонического ступора или возбуждения с последующей, различной по степени выраженности амнезией в отношении пережитого. Особенностью является то, что многие больные впоследствии могут дать сведения о том, что они «видели» и «слышали» во время болезни. При онейроидном помрачении сознания наблюдаются также изменение самосознания с перевоплощением «я» и диссоциация между стремительно развивающимися динамичными, как в сновидениях, фантастическими событиями и внешней неподвижностью (ступор) или бессмысленным растерянно-патетическим кататоническим возбуждением.

Развитию онейроидного помрачения сознания с кататоническими расстройствами предшествуют аффективные нарушения в виде депрессии или мании, сменяющиеся острым чувственным бредом интерметаморфозы, антагонистическим (манихейским) бредом. Клиническая картина онейроида развивается вследствие усиления непроизвольного фантазирования с наличием очень ярких представлений о различных необычайных, часто почти сказочных событиях: путешествиях, божественных превращениях, всемирных катаклизмах, войнах, космических полетах, межгалактических катастрофах, нашествиях представителей внеземных цивилизаций, суперроботов. Это может осознаваться и переживаться одновременно с реальными событиями, происходящими с больными на самом деле, и сопровождаться правильной ориентировкой в окружающем. В таких случаях говорят о начальном этапе онейроида – ориентированном онейроиде. Затем по мере углубления расстройства развивается онейроидное, или сновидное, помрачение сознания. Внешне у таких больных обращает на себя внимание полная отрешенность от окружающего фантастическим содержанием их переживаний, видоизменением своего «я», а затем его перевоплощением. Больные как будто бы загружены, окружающее проходит «мимо» них, не привлекает их внимания. Выражение лица соответствует характеру переживаний – это или радостное удивление, изумление, или ужас, оцепенение, или крайняя тревога. В зависимости от преобладания тех или иных переживаний, связанных с наличием либо иллюзорно-фантастических, либо грезоподобных явлений, можно условно говорить об иллюзорно-фантастическом или о грезоподобном онейроиде. Во многих случаях эти компоненты соединяются, и картина становится полиморфной. Совершенно очевидным является соответствие чувственных оттенков переживаний основному аффекту – радостные, сказочные и интересные перевоплощения сопровождаются экзальтацией, возбуждением; ужасы и катастрофы – депрессией с субступором или ступором (кататонической природы).

После разрешения психоза некоторые больные достаточно подробно рассказывают о картине пережитого онейроида, правда, не всегда помнят реальную обстановку. У других больных обнаруживается полная амнезия, но в дальнейшем появляются воспоминания о том, что с ними происходило.

С. Т. Стоянов вторым после В. Майер-Гросса в монографии «Онейроидный синдром в течении периодической шизофрении» (1968) подробно изучил и описал этот вид патологии, показав, что онейроидный синдром – итог предшествующих метаморфоз клинического расстройства со сменой стадий от бреда значения и интерметаморфозы до фантастического бреда и так называемого ориентированного онейроида, после чего развивается типичный онейроид. Приводим авторское наблюдение.

«Больная Т-на З. И., 1927г. р. Находилась в больнице им. П. Б. Ганнушкина с 8 ноября 1960 года по 3 апреля 1961 года.

Анамнез. Отец спокойный, общительный, чуткий человек. Мать раздражительная, вспыльчивая, злопамятная. Старшая сестра в связи с изменой мужа покончила жизнь самоубийством. Ранее была уравновешенной. Родилась пятой по счету. Вскармливалась искусственно, болела рахитом. Ходить начала в четырехлетнем возрасте, тогда же говорить. С того времени была бойкой, подвижной, общительной. В 6 лет перенесла коклюш. Училась с 8 лет, плохо: несмотря на усидчивость, с трудом запоминала. Окончила три класса польской школы. Затем, учитывая трудности учебы по иной программе в русской школе (местечко присоединилось к СССР в 1939 году), пошла в школу рабочей молодежи, но вскоре ее оставила. Работала гладильщицей белья в прачечной. В 1944 году была изнасилована, после чего заболела сифилисом. Лечилась в венерическом диспансере полтора месяца, затем четыре месяца получала амбулаторное лечение, после чего была принята на работу помощницей повара столовой. Всего до 1952 года прошла 12 курсов лечения (в последующем, во время беременности, – еще два курса).

Менструации с 19 лет, регулярные, болезненные. С 1947 по 1949 год дважды пыталась устроить личную жизнь, но неудачно. Все время работала поваром, получала премии. Была живой, веселой, общительной, чуткой. Ходила на танцы, посещала кино и театры. В 1953 году поехала в геологическую экспедицию на Дальний Восток. В 1953 году перенесла атаку суставного ревматизма. В 1956 году вышла замуж. Жизнь сложилась хорошо. Имела четыре беременности, из них три окончились криминальными абортами, одна – нормальными родами. Родила здорового мальчика. Домой из роддома вернулась в хорошем состоянии, ухаживала за ребенком, вела хозяйство, недосыпала. Через полтора месяца после родов больной стало казаться, что за ней идет слежка. В это время заболела фурункулезом, затем гриппом. С середины февраля 1959 года появился безотчетный страх, снились кошки и собаки, сидящие в углу комнаты. Проснувшись от страха, старалась не смотреть в угол комнаты.

17марта стала растерянной, металась с ребенком по городу, брызгала его водой «от страха». Поехала к священнику отслужить службу, чтобы снять «порчу». Пересаживалась на трамваи, идущие в противоположных направлениях. Кричала: «Спасите ребенка!» Прощалась с городом: «Прощай, меня увозят на кладбище» Ждала, что ее будут распинать на кресте. Считала, что всех мужчин и женщин положили на аборт. Была госпитализирована в Хабаровскую психиатрическую больницу. Там была дезорганизована, возбуждена, галлюцинировала. Отмечался фебрилитет. Лечилась антибиотиками, аминазином. Об этом периоде помнит смутно. Думала, что находится в тюрьме, как будто привязана к кровати. Считала, что на нее действуют электрическим током. Затем пережила состояние, в котором ощущала себя летящей в самолете. Слышала гул мотора: лежала там на электрической кровати и была предупреждена, если двинется – умрет. Разговаривала с сопровождающими ее врачами. Затем видела себя лежащей в больнице в Индии, где ей предоставляли исключительно хорошие условия. Отсюда вновь летела на самолете в Советский Союз в сопровождении тех же врачей.

Получала аминазин. Постепенно разобралась в окружающем. После периода с колебаниями настроения выздоровела, но продолжала ощущать слабость. Поехала в дом отдыха. Узнала, что муж оставил ее в связи с болезнью. Там появилась тоска, не хотелось жить. Затем настроение выровнялось. Устроилась на работу поваром, но из-за неприятностей по работе в марте 1960 года оставила ее. Затем пыталась устроиться жить у родителей в деревне, у сестры в совхозе, но нигде не преуспела, не могла устроиться на работу. Уехала в Гродно.

С мая 1960 года больной стало казаться, что соседи к ней плохо относятся, опасалась быть зарезанной. Стала тоскливой, в поисках работы подходила к дверям учреждений, но войти не решалась. Плохо спала. С 3 ноября настроение резко повысилось. Считала себя «большой головой». Перестала разговаривать с сестрой: сочла это ниже своего достоинства. Вместе с детьми 6 ноября поехала в Москву, в Совет Министров. Хотела просить отправить ее в космос, устроить на работу в Москве. Была вместе с детьми в Кремле, на Красной площади. Ночевала в гостинице. Но платить за нее впредь было нечем – отправилась на Белорусский вокзал в милицию с целью получить помощь, изложила смысл своего приезда. Оттуда была отправлена в больницу им. П. Б. Ганнушкина.

Психическое состояние: растеряна. Внешне опрятна, упорядочена. В часы трудотерапии работает, но часто отвлекается, встает. Врачу отвечает с благодушной улыбкой. Правильно называет дату. Довольна пребыванием в больнице: ей здесь нравится. Охотно, монотонным голосом рассказывает о цели приезда: хотела рассказать главе правительства, как живут люди на периферии, и предложить отменить деньги, так как «людей из-за денег убивают и купить без денег ничего нельзя». Намеревалась благодарить «за мир от матерей». Хотела просить отправить ее в космос. Сообщает все анамнестические сведения.

С 11 ноября начато лечение аминазином. С 27 ноября тосклива, лежит в постели. Заявляет, что хочет лететь на Луну. Об этом ей говорили «в правительстве». Не объясняет сказанного. 3 декабря рассказала, что ей часто снятся сны. Недавно видела, что бросилась под колеса, чтобы чем-нибудь острым проткнуть шину – вывести машину из строя. Сокрушенно говорит, что не придется летать в космос, так как ракету только что отправили. Говорит, что теперь умрет, так как у нее болит поясница, ее «парализовало». Иногда спокойна, благодушна. Написала родителям письмо: «Любите нашу столицу Москву. В ней так тепло и уютно всем народам многонациональной страны». 31 декабря спокойна, упорядочена. Рассказала, что за месяц до поездки в Москву ей стало казаться, что соседки хотят «околдовать» ее, чтобы не было мужа. Испытывала страх. Плохо спала. Снились устрашающие сновидения. Собиралась застрелить мужа, если он войдет к ней в спальню. Приехав в Москву, замечала, что за нею следили какие-то женщины и милиция, предполагала, что ее считают шпионкой.

В первые дни пребывания в больнице не понимала, где она. Казалось, что в общежитии. Чувствовала, что готовится нападение на Москву. Немцы уже под Москвой. Временами «как во сне» видела, что уже идет война. В окно лезли немцы, рядом – зеленое поле с множеством людей, а недалеко от них рвутся снаряды, земля перепахана взрывами. Она ведет наблюдение, чтобы люди не шли по другой стороне дороги, разделяющей эти два участка. Считает, что заболела еще в мае 1960 года (стала тоскливой, боялась, что муж ее зарежет). В Москву приехала по болезни. По дороге в больницу казалось, что летчики везут в самолете. В больнице видела, как о ней и ее жизни показывают по телевизору. Глаза окружающих казались большими и выпуклыми. Цветы, стоявшие в шкафу, принимала за своих детей, каждый день поливала их. Никому не говорила, так как боялась, что их выбросят. Через неделю поняла, что находится в больнице. Не рассказывала о своих переживаниях, потому что все пережитое вспоминалось постепенно. Рассказывает, что в течение всего времени, начиная с мая 1960 года, отмечались колебания настроения. Сейчас считает себя здоровой. Утверждает, что стала спокойнее, чем до болезни, меньше раздражается. В отделении несколько неряшлива, много лежит. Малоподвижна, безынициативна. В беседе монотонна и однообразна.

Соматическое состояние: избыточного питания, нарушение жирового обмена. Неврологическое состояние: левый зрачок чуть больше, чем правый. Реакция на свет средней живости; конвергенция удовлетворительная; коленные рефлексы слева больше, чем справа; ахилловы – слева меньше, чем справа; патологических рефлексов нет. Симптом Ромберга (-); скороговорки – удовлетворительно. Заключение: данных о нейролюэсе нет. Лабораторные данные в норме. Выписана 3 апреля 1961 года».

У описанной больной первый приступ заболевания развился после периода, характеризовавшегося аффективными нарушениями в виде безотчетного страха, расстройствами сна, устрашающими сновидениями. Начало заболевания проявилось состоянием бреда интерметаморфозы, затем быстро развился острый фантастический бред, перешедший в онейроид. По окончании приступа наступила нестойкая ремиссия с отдельными параноидными явлениями. В течение второго приступа обращали на себя внимание преобладание ориентированного онейроида по сравнению с истинным и мало выраженные кататонические явления в онейроидном периоде. Если первый приступ пси– юза вызывал сомнение в смысле отнесения его к шизофрении (его можно было диагностировать и как послеродовой психоз), то последующее течение заболевания уже не оставляло сомнений в его шизофренической природе.