Текст книги "Психиатрия. Руководство для врачей"

Автор книги: Борис Цыганков

Соавторы: Сергей Овсянников
сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 50 страниц)

Шкала «астения – стения»

 I.      Порог выносливости

       1. Устаю от любой физической (психической) нагрузки, вынужден(а) их избегать.

       2. Легко возникают усталость и раздражительность, невыносимость громких звуков, яркого света, резкого запаха. Легко появляются слезы от обиды или радости, но стараюсь это преодолеть.

       3. Утомляюсь при интенсивной нагрузке (физической или психической), но быстро восстанавливаю силы.

       4. Считаю себя неутомимым, при интенсивных нагрузках психоэмоциональное состояние остается стабильным.

II.       Сенситивность

       1. Резко повышена чувствительность к малейшим воздействиям отрицательного свойства – возникает резкое чувство обиды, от которого долго нельзя отойти.

       2. Я обидчив(а), но всякий раз стараюсь это преодолеть, хотя и не всегда удается.

       3. Обижаюсь, когда сталкиваюсь с очевидной несправедливостью, но могу внешне этого не показать.

       4. Не обижаюсь ни при каких обстоятельствах, моя выдержка позволяет принять любые аргументы. Лишь иногда подавляю чувство злобы.

III.       Неуверенность, нерешительность

       1. Из-за сильной нерешительности не могу предпринимать самостоятельные шаги в любом деле.

       2. Прежде чем что-то сделать, испытываю постоянные сомнения.

       3. Неуверенность возникает только в очень сложных, напряженных ситуациях.

       4. Неуверенность возникает очень редко и мешает мне в жизни.

IV.       Тревожная мнительность

       1. У меня постоянная мнительность, боязнь какого-либо заболевания, даже при отсутствии тревожных обстоятельств.

       2. Если заболевает кто-то из знакомых, то сразу появляется тревога, думаю, что и сам(а) заболеваю.

       3. Если неважно себя чувствую, обращаюсь к врачу, спокойно начинаю лечиться.

       4. Никогда не испытываю страхов перед заболеванием; если заболеваю, стараюсь справиться сам, в крайнем случае обращаюсь к врачу.

V.       Булизис (воля)

       1. Полное отсутствие воли, самостоятельности, легко подчиняюсь чужому влиянию.

       2. Мне легче подражать более сильным людям в действиях, чем делать свою линию поведения главной.

       3. Не могу сказать, что у меня «железная» воля, но стараюсь сам(а) решать важные проблемы, по большей части это удается.

       4. Я всегда решителен(а), независим(а), люблю диктовать свои условия.

* * *

Описать истерический характер затруднительно, поскольку его основные черты интерпретируются многими исследователями по-разному. Истерический субъект отличается, прежде всего, большей впечатлительностью и неустойчивостью эмоциональных, аффективных реакций. Всякое впечатление тем резче действует на его психику, чем больше точек соприкосновения оно имеет с его психическим состоянием. Поэтому самое большое влияние обнаруживает то, что сильнее задевает эгоистическую сторону психической личности истерического субъекта. Наоборот, многое из того, что заставляет содрогаться от ужаса людей, чувствительных к человеческим несчастьям, может совсем не оставить следа на психике истеричного субъекта, если это, конечно, не имеет непосредственной связи с его личностью. Он легко расстроится, придет в состояние раздражения, если что-нибудь будет сделано не так, как ему хотелось бы, но останется равнодушным, видя иной раз самое ужасное, но его не касающееся. Психика таких лиц отличается крайним эгоцентризмом и психическим инфантилизмом с характерными для них нетерпением, обидчивостью, капризностью, требовательностью предоставить то, что им хочется, «немедленно», со стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать всеобщее восхищение, быть в центре событий. Сюда же относятся и стремление к подражательству, фантазирование, пуэрилизм и демонстративность поведения, взбалмошность, непоседливость, неспособность к длительному целеустремленному действию, крайняя отвлекаемость. Более всего им импонирует «легкая» жизнь в праздности с внешней показной пышностью, разнообразными развлечениями, которые, однако, быстро могут им наскучить своим однообразием. Они увлеченно предаются «светским» развлечениям, стремятся следовать моде, ярко одеваются, посещают пользующиеся успехом концерты и спектакли, обсуждают жизнь богемы. Часто при этом обнаруживают доверчивость, привязчивость к людям, склонность к акцентуированной эротизации межличностных отношений при сексуальной холодности. Они легко влюбляются, легко меняют привязанности, быстро остывают, что, естественно, сопровождается возникновением конфликтов на «любовной почве». По мнению К. Ясперса (1913), истерик стремится казаться больше, чем есть на самом деле, пережить больше, чем он может. Для истерического типа характерны повышенная внушаемость и самовнушаемость («питиатизм», по И. Бабинскому, 1917).

Практика убедительно доказывает, что описанные выше конституциональные особенности (шизоидные, циклоидные, астенические, истерические) очень часто у одного и того же человека комбинируются в различных пропорциях, так что, по мнению Э. Блейлера, у каждого человека есть что-то от шизоида, что-то от циклоида, однако почти всегда можно выделить «осевой», доминантный тип, что очень важно для диагностики личности, так как в картине психического заболевания конституциональные черты играют довольно заметную роль. Стало быть, для диагностики личности знание ее основного склада очень важно. В этом смысле нельзя недооценивать и ту роль, которую в структуре личностных особенностей играют влечения, инстинкты, их выраженность, композиция, преобладающее значение того или иного из них. По наблюдениям С. А. Овсянникова (1995), «инстинктологический аспект» личности чрезвычайно важен для диагностики прежде всего пограничных психических нарушений, в особенности тех, при которых речь идет о личностной деформации, стойкой и стабильной, что, по П. Б. Ганнушкину (1933), определяет формирование психопатии.

Проблема инстинктов и ранее привлекала внимание психиатров, но специально и направленно «инстинктология» до настоящего времени не разработана. В отличие от позиции 3. Фрейда, делавшего акцент на исключительное значение для любого вида психической патологии сексуального инстинкта, необходимо расшифровывать и квантифицировать всю их совокупность. Мы рассматриваем выраженность инстинкта самосохранения (ИС), пищевого инстинкта (ПИ), сексуального инстинкта (СИ), родительского инстинкта (РИ) – материнского или отцовского, а также когнитивного (познавательного) инстинкта (КИ).

При этом важно выделить доминирующий, «основной» инстинкт, если нарушена их гармония, так как подобная «инстинктивная доминанта» может определять направленность поведения. С этой целью удобно использовать составленную нами «шкалу» инстинктов, которая дает представление о «формуле инстинктов человека» (ФИЧ).

Формула инстинктов человека

А. Инстинкт самосохранения

0. Я не дорожу своей жизнью, у меня часто бывают мысли уйти из жизни, были попытки к самоубийству.

1. Я лишен(а) эгоистических чувств, служение людям и идеалу – главное в моей жизни. Не умею лгать. Во имя чести и справедливости могу сознательно пожертвовать жизнью.

2. Я не люблю лгать, ценю справедливость и стараюсь отстаивать ее, но не жертвуя собой. Материальное благополучие и забота о здоровье не играют для меня большой роли.

3. Материальное благополучие и духовные ценности одинаково важны для меня. Симпатизирую честным людям, но без склонности бороться за справедливость. Нахожу компромиссные решения в любой ситуации. Не буду страдать за других, прежде думаю о себе.

4. Эгоизм – главное для меня, материальное благополучие – основа жизни. Никогда не буду идти наперекор обстоятельствам в ущерб себе. Накопление ценностей дает мне наслаждение. Справедливость и честь для меня ничего не значат, если речь идет о собственной выгоде.

5. Я озабочен только своим здоровьем, постоянно оберегаю себя, безразличен даже к близким людям, стараюсь избегать волнений. Жизнь посвящаю своему здоровью. Мнителен, боюсь любого заболевания, охотно лечусь. Больше всего дорожу своим здоровьем и жизнью, боюсь умереть.

Б. Пищевой инстинкт

0. Мысль о еде мне противна, если что-то съем, вызываю рвоту и избавляюсь от съеденной пищи.

1. Еда для меня не главное, ем потому, что это необходимо. Всегда плохой аппетит.

2. Мой аппетит ниже среднего, могу забыть поесть, не замечая этого, особенно если чем-то занят(а), легко переношу голод.

3. У меня хороший аппетит, ем с удовольствием, стараюсь соблюдать пищевой режим в любых условиях, чувство голода неприятно для меня.

4. Люблю вкусно поесть, мой аппетит «выше среднего», ем много, люблю выпить. Считаю себя гурманом, люблю готовить сам(а), нахожу новые рецепты разных блюд, люблю угощать своей стряпней.

5. Я постоянно хочу есть и думаю о еде, ем очень много, часто без разбора, прожорлив(а), это меня не смущает. Имею избыточный вес.

В. Сексуальный инстинкт

0. У меня вообще нет желания половой близости. Мне это безразлично или даже противно.

1. Я испытываю половое влечение 1-2 раза в год. Близость не дает удовлетворения и радости. Иногда бывают эротические фантазии.

2. Половое влечение возникает не чаще 1 раза в месяц. Романтическая сторона отношений интереснее, чем физическое сближение. Не уверен(а) в своих половых способностях.

3. У меня «нормальное» половое влечение – 3-4 раза в неделю. Нет никакой неуверенности и дискомфорта, почти всегда яркий оргазм.

4. У меня сильное половое влечение к любому человеку, попытки близости могут быть ежедневные, отдаюсь любви без остатка. Нет никакой неуверенности, есть лишь радость и желание.

5. У меня непреодолимое желание половой близости, секс – единственная и главная цель моей жизни. Такое понятие, как любовь, менее значимо, чем секс. Мне нравятся изощренные формы близости, думал(а) о гомосексуализме.

Г. Родительский инстинкт

0. Детей не имею и не хочу иметь. Они мне безразличны или противны. Не люблю ни кошек, ни собак.

1. Не имею детей, не люблю их, лучше заведу кошку или собаку.

2. Я имею ребенка, но не люблю его. Появление ребенка связано с желанием мужа.

3. Я имею одного ребенка, его появление было для меня желанным, могу иметь еще одного ребенка, спокойно отношусь к трудностям воспитания. Люблю детей «в меру».

4. Я люблю детей, хочу иметь много детей, легко переношу все трудности и нагрузки, связанные с их воспитанием. Дети меня любят.

5. Дети – единственный смысл моей жизни, я дрожу над ними, готова жертвовать для них всем, прощать им все. Могу взять на воспитание чужого ребенка.

Д. Когнитивный (познавательный) инстинкт

0. Не имею желания ничему учиться, считаю это «пустым» делом.

1. Учеба никогда не доставляла мне никакого удовлетворения.

2. Я иногда прислушиваюсь к разговорам о новых книгах, но читать их не люблю. Охотнее смотрю развлекательные программы по телевидению, то, что смотрят все.

3. Я всегда охотно учусь, мне нравится узнавать новое, стремлюсь не отставать от общего уровня, но в «ученые» не рвусь. Хочу знать столько, сколько мне нужно для жизни.

4. Книги, чтение, образование занимают большое место в моей жизни. Много читаю, собираю книги, но «без фанатизма». Познание нового радует и вдохновляет.

5. Смысл моей жизни в постоянном познании нового, в науке и искусстве, я много читаю, когда есть свободное время, или пишу сам(а). Всего(ю) себя отдаю постижению нового.

Ниже приводится шкала инстинктов (табл. 2). Данная шкала построена как квантификационная, что позволяет определить выраженность каждого инстинкта по числовым коэффициентам от одного до пяти. Практика показала, что пациенты достаточно свободно справляются с заполнением анкеты о «формуле инстинктов человека», а это свидетельствует об адекватности методики и дескрипторов.

Таблица 2. Шкала инстинктов

Существуют различные варианты «формулы инстинктов человека» (при математическом обсчете – более 10 ООО), однако по сути их можно свести к нескольким основным типам. При наличии во всех дескрипторах цифры «3» после заполнения шкалы мы имеем средний «нормативный» вариант, свидетельствующий о нормальной детерминированной выраженности основных инстинктов; это обусловлено известной «гармонией» в сочетании основных свойств личности, что формирует устойчивое поведение в стандартных ситуациях, при которых создаются условия для «насыщения» каждого инстинкта.

Однако чаще всего в условиях практической работы у больных, в частности с наличием пограничной психической патологии, встречаются варианты с большим разбросом показателей по разным инстинктам. Это позволяет говорить об «акцентуации» какого-либо их них или об «основном», преобладающем инстинкте, явно выделяющемся на фоне всех других. Таким образом, можно характеризовать основную биологическую, инстинктивную «направленность» личности. Например, при абсолютных значениях «5» по пищевому инстинкту отмечаются явные признаки так называемого пищевого поведения с булимией либо, наоборот, с проявлениями анорексии при показателе «0». При показателе «5» по сексуальному инстинкту мы наблюдаем явления гиперсексуальности (при значении «0» – асексуальности).

Поэтому формула «нормы» может быть записана так: А-3, Б-3, В-3, Г-3, Д-3 = 15,0.

При акцентуации пищевого инстинкта (синдром Пиквика): А-3, Б-5, В-3, Г-3, Д-3 = 17,0.

При «сатириазисе» или «нимфомании»: А-3, Б-3, В-5, Г-3, Д-3 = 17,0.

Подобные «гипернормативные» или «гипонормативные» типы ФИЧ чаще всего, как видно, встречаются у психопатических личностей («пищевая психопатия», «половая психопатия» и др.) Кроме того, у психопатических личностей в шкале инстинктов наблюдается дисгармоническая комбинация отдельных компонентов (максимальное значение для одного из них при минимальных значениях для других).

Глава 12
ПАТОЛОГИЯ ВОСПРИЯТИЯ

Восприятие представляет собой сложную систему процессов приема и преобразования информации, что позволяет организму реализовать функции отражения объективной действительности и ориентировки в окружающем мире. Вместе с ощущением восприятие синтезирует отправной путь процесса познания, поставляя организму подходящий чувственный материал. Восприятие в процессе так или иначе опосредуется деятельностью мышления и проверяется практикой.

Из многочисленных раздражителей, действующих на организм, воспринимается лишь часть. Это зависит как от физиологических особенностей структуры мозга, так и от предшествующего опыта. Человек не воспринимает пассивно все, что влияет на его органы чувств. Он воспринимает все то, что соответствует его установке, заинтересованности, оставляя на заднем плане или исключая все остальное. Восприятие, в отличие от ощущения, бесспорно, включает центробежный (фугальный) компонент и является активным, что подтверждает и семантика этого термина. В основе восприятия действительно лежит, как известно, совокупность изолированных ощущений. Однако такой процесс относится лишь к анализу предметов и явлений, не имеющих связей с прежним опытом, совершенно новых для субъекта, чуждых ему, требующих исследования. Таким же образом подобный процесс восприятия увязывается с социально-историческим и индивидуальным опытом, представляет собой целостный процесс узнавания и усвоения предметов и явлений, а этим определяется дальнейшее восприятие деталей, отдельных частей предмета. О понятии структуры по отношению к процессу восприятия следует говорить, не только имея в виду определенное анатомическое строение мозговых аппаратов, но и как об особом функциональном принципе.

Здесь в особенности приходится считаться с поражением или патологической заинтересованностью области интерпариетальной борозды, имеющей значение для синтеза ощущений, которые относятся к различным органам чувств. Ряд исследователей показали, что при поражении этой зоны наблюдаются патологические явления, входящие в понятие «метаморфопсия», когда искажается форма воспринимаемых объектов; кроме того, могут наблюдаться расстройства «схемы тела», когда больному, например, кажется, что его голова или тело увеличиваются и занимают всю комнату и т. п. М. О. Гуревич показал (1949), что эти расстройства церебральных аппаратов, изучаемые неврологами, имеют значение и в клинике психиатрии.

С точки зрения представителей «гештальтпсихологии», окружающее всегда воспринимается как некое единство, имеющее передний и задний планы. В русле этой психологии развивается идея К. Гольдштейна (1880), связывающего с деятельностью лобных долей способность выделять существенное, отграничивать «фигуру от основного фона». Хотя методы «гештальтпсихологии» не в полной мере отвечают всем требованиям универсального метода объяснения психических явлений, этот структурный принцип сам по себе заслуживает внимания.

Механизм восприятия зависит от правильной функции рецепторов (органов чувств) и анализаторов (центральных органов), состоящих из ряда трансформаторов (нервных узлов), при посредстве которых энергия, получаемая из внешнего мира, превращается в субстрат для психической функции восприятия; этот механизм также зависит от состояния сознания и внимания и, кроме того, от социального опыта. Особое значение имеют нарушения функций центральных механизмов восприятия, в особенности в том случае, если имеет место не полное выпадение функций, а лишь патологические изменения, ведущие к извращению чувственного опыта и к так называемым обманам чувств, которые и являются основными психопатологическими расстройствами, связанными с нарушениями в данной сфере.

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

Научное понимание и определение галлюцинаций сложилось в процессе исторического развития изучения этой проблемы психиатрии. Первоначальное, житейское значение слова «allucinacio» в переводе с латинского соответствует таким понятиям, как «бессмысленная болтовня», «несбыточные мечты», «пустые бредни». В период Ренессанса Ж. Фернель во Франции применил термин «галлюцинации» в разделе «Патология» своего трактата «Всеобщая медицина» (1554), где описывались заболевания глаз. Он пояснил: греки называли галлюцинацию термином «parorhasis», что означает нарушение зрения. По Ж. Фернелю, при галлюцинации наблюдается болезненное окрашивание роговой оболочки в лимонно-желтый цвет или она становится красной, воспаленной. Очевидно, что бытовое, утилитарное понимание слова «галлюцинация» постепенно начинает принимать научный смысл, обозначая болезненное расстройство. Позднее швейцарский врач Ф. Платер (1625) писал по поводу галлюцинаций: «Помешательство, или галлюцинация, называемая также греками «paraphrosine», состоит в том, что люди воображают вещи, которых нет, или о вещах, которые имеются налицо, воссоединяют извращенные суждения и плохо помнят все вообще или отдельный какой-либо предмет, причем описанные расстройства наблюдаются у них в мыслях, речах или в действии». Отсюда видно, что автор отождествлял понятие «галлюцинация» с понятием «помешательство вообще». Также в эпоху Ренессанса П. Заккиас (1624) в книге «Судебно-медицинские вопросы», выделяя класс «меланхолия», перечисляет следующие ее разновидности: «ипохондрическая меланхолия с частичным бредом», «ипохондрия без бреда», «галлюцинации без бреда». Здесь впервые понятие «галлюцинация» отделяется от «бреда» как самостоятельное явление.

В дальнейшем исследователи давали различные определения галлюцинаций. Например, К. Линней (1763) в книге «Роды болезней» разделил эти феномены на слуховые, которые он обозначил по-гречески syringmos, и зрительные – Phantasma, самого же термина «галлюцинация» он не употреблял.

Наконец, Жан Этьен Доминик Эскироль в своем «Руководстве по психиатрии» (1838) окончательно сформулировал научное понятие «галлюцинация»: «Человек, который имеет глубокое убеждение о наличии у него в данный момент восприятия (sensation), в то время как нет никакого внешнего объекта в пределах досягаемости его чувств, находится в состоянии галлюцинации – это визионер» (от франц. visionnair – фантазер, мечтатель). В этом определении обнаруживается полное соответствие означаемого и означающего, кроме того, оно включает в себя фактор личности галлюцинанта, что дает возможность системного понимания этого клинического феномена, при котором существует и нарушение в сфере восприятия, и наличие стойкого убеждения в ошибочном суждении.

Если коротко резюмировать, то галлюцинация — это восприятие без объекта (Б. Балль, 1881), или мнимое восприятие.

П. Осипов (1923) считает, что галлюцинация не есть простое представление, не есть только воспоминание о чем-то прошлом, так как воспоминания не носят чувственной окраски, доводящей их до степени восприятия как реальных предметов или звуков. Вот почему галлюцинация может быть определена как восприятие чувственных признаков идеи (Бриер де Буамон, 1862), точнее – идеи, представления с его чувственными признаками.

Можно также сказать, что галлюцинация есть восприятие не существующего в данный момент перед лицом галлюцинирующего реального предмета.

С. Корсаков (1901) определял галлюцинации как представления, соединенные с ощущениями, соответствующими таким предметам, которые в действительности в данную минуту не производят впечатления на органы чувств человека. Часто приводится как довольно удачное определение К. Гольдштейна (1880): «Галлюцинация есть чувственное переживание прошлого восприятия без наличия соответствующего ему внешнего раздражителя». По существу же, как замечает В. П. Осипов, все определения галлюцинаций – лишь варианты определения, данного Ж. Эскиролем. Исторически сложилось деление галлюцинаций по органам чувств, которым они соответствуют. Еще в первой работе Ж. Байярже (1846), посвященной этой теме, галлюцинации разделяются на слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные, осязательные (тактильные), или галлюцинации кожного чувства, галлюцинации мышечного чувства, а также висцеральные, которые характеризуются мнимыми ощущениями во внутренних органах.

Зрительные галлюцинации могут иметь элементарный характер – видения света, искр, не соответствующих внешним раздражителям световых и цветовых ощущений, не имеющих определенной формы (вспышки, цветные пятна). Такие расстройства обозначаются как фотопсии, они встречаются чаще при органической патологии (например, сопровождают ауру у больных эпилепсией).

При типичных зрительных галлюцинациях больному видятся какие– нибудь определенные фигуры, лица или настоящие сцены. Это могут быть различные звери, насекомые, люди знакомые и совершенно незнакомые. Такие видения иногда статичны, неподвижны, но могут быть движущимися. Иногда галлюцинаторные образы носят устрашающий характер. Их размеры – самые разные: могут быть очень малыми (микроскопическими) или, наоборот, очень большими (макроскопическими).

Яркость и необычность галлюцинаторных переживаний находят свое отражение в художественной литературе. Вот как описывается зрительная галлюцинация в стихотворении Эдгара По «Черный ворон»:

 
... Только я наружу глянул, как в окошко Ворон прянул.
Древний ворон – видно, прожил он несчетные года.
Взмыл на книжный шкаф он плавно и расселся там державно,
Не испытывая явно ни смущенья, ни стыда,
Словно так сидел всегда...
Я сидел, молчаньем скован, взглядом птицы околдован,
Чудилась мне в этом взгляде негасимая вражда...
 

Иногда галлюцинирующему видятся не целые фигуры людей, а только отдельные части, например огромные головы, страшные глаза, разрубленные на куски части тела, кровь и т. д. Описаны случаи видения своего двойника, который повторяет все движения больного (аутоскопические галлюцинации). Поэтическое изображение переживаний этого рода представляет «Двойник» Г. Гейне. Своего двойника видел в галлюцинаторных переживаниях И. Гёте.

При слуховых галлюцинациях больные воспринимают несуществующие звуки. Иногда они элементарны – шумы, свист, гудение, скрежет, стук, грохот, звон. Такие галлюцинации определяются как акоазмы. Иногда слуховые галлюцинации бывают более сложными, например оркестровая музыка. В других случаях это отдельные звуки (фонемы), оклики, слова либо целые фразы, произносимые знакомыми или незнакомыми людьми. «Голоса» могут исходить из разных частей помещения – из-под пола, из-за стен, с потолка, с ближних или дальних расстояний. Такие «голоса» могут быть тихими, громкими, гневными, просительными, приказывающими (императивными). Слуховые галлюцинации в виде «голосов» называются вербальными.

Больные могут слышать крики, брань, угрозы, длинные диалоги. При этом в ряде случаев одни «голоса» выступают против больных, другие, наоборот, их защищают (антагонистические, или манихейские, галлюцинации, описанные В. Маньяном в 1897 году). «Голоса» носят характер полнейшей реальности, слышатся ясно и четко, что заставляет больных реагировать на них соответствующими поступками, действиями, ответами. При наличии «голосов» неприятного содержания некоторые больные затыкают уши; если содержание «голосов» приятное, интересное, больные замирают, внимательно слушают, улыбаются.

В. А. Гиляровский (1949) описывает случай, когда одну молодую скромную девушку, страдающую шизофренией, «мучили голоса», выкрикивающие циничную брань в ее адрес. Ей казалось, что брань произносилась ее сослуживцами, находившимися в той же комнате. Обиды, которые ей наносились таким образом, были настолько невыносимы, что она нередко требовала объяснения от своих коллег и приводила их этим в недоумение. Подобные реакции в ответ на высказывания «голосов» формируют галлюцинаторное поведение, что является объективным доказательством наличия слуховых обманов. Бывают случаи, когда больные целыми днями ведут диалоги со своими воображаемыми собеседниками.

При наличии обонятельных галлюцинаций больные чувствуют различные не существующие реально в данный момент запахи – гари, копоти, газа, падали, мертвечины, испражнений. Реже возникают ощущения приятных запахов – аромата цветов, благоухания лесных трав.

При возникновении вкусовых галлюцинаций больные говорят о приятном или, наоборот, резком, отвратительном вкусе во рту. Неприятные обонятельные или вкусовые галлюцинации часто заставляют их отказываться от пищи, что объективно указывает на наличие подобной патологии.

При осязательных (тактильных) или кожных галлюцинациях (их называют также галлюцинациями общего чувства) у больных появляется ощущение ползания по телу или под кожей насекомых, паразитов, прохождения по коже каких-то разрядов, ощущение покалывания, щекотания. В. Маньян (1897) обратил внимание на частоту возникновения ощущения «ползания мурашек» под кожей у кокаинистов. В. А. Гиляровский (1949) описывал пациентку-кокаинистку, у которой возникал сильный зуд кожи всего тела, она была убеждена, что там у нее накапливаются вши. Больная не только постоянно расцарапывала себя, но требовала, чтобы врачи разрезали ей кожу для освобождения от этих насекомых.

Ощущения прикосновения чужой руки к своему телу обозначаются как гаптические галлюцинации.

Висцеральные (интероцептивные) галлюцинации характеризуются ощущением явного присутствия в полости тела, чаще в животе, инородных предметов, живых существ, иногда неподвижных, но часто находящихся в движении.

Галлюцинации обонятельные, вкусовые, кожного и мышечного чувства, общего чувства подчас трудноотличимы от иллюзорных восприятий, так как в этих областях чувств не всегда можно исключить наличие какого-либо реального раздражителя в форме легкого запаха, вкусового ощущения и парестезий, неправильно оцениваемых больными.

Все описанные галлюцинации обнаруживают отношение к ним больных как к предметам и явлениям реальной действительности, для больных они – объективная реальность. Галлюцинирующие пациенты действительно видят, слышат, обоняют, чувствуют то, чего на самом деле в настоящее время нет. Вот как говорит об этом один из пациентов В. Гризингера: «Я слышу голоса, потому что слышу их; как это делается, я не знаю, но они для меня так же явственны, как и Ваш голос; если я должен верить в действительность Ваших слов, то позвольте же мне верить и в действительность слов, которые я слышу; как те, так и другие для меня в равной степени ощутительны» (В. Гризингер, 1845). Такие галлюцинации, убежденно осознаваемые как объективная реальность восприятия, называются истинными галлюцинациями.

Что касается выраженности галлюцинаций, то в начальном периоде болезни они могут быть очень яркими, больные живо реагируют на них, галлюцинаторное поведение проявляется достаточно заметно. На поздних этапах болезни, например при длительно, годами текущей шизофрении, яркость галлюцинаций тускнеет, больные привыкают к наличию «голосов», «сживаются» с ними и могут в ряде случаев спокойно, «правильно» к ним относиться.

«Голоса» иногда слышатся не со стороны других людей, не сверху или снизу (это относится и к «видениям»), а неизвестно откуда. Это не мешает оставаться им галлюцинациями в собственном смысле. Однако возможны такие случаи, когда зрительные образы галлюцинаторного характера локализуются где-то позади больных, вне поля их зрения. Одна пациентка В. А. Гиляровского видела две особенные светлые полосы позади своих глаз, где-то внутри головы. Э. Блейлер (1903) назвал такие переживания экстракампинными галлюцинациями (т. е. находящимися вне поля зрения).

Кроме того, некоторые зрительные галлюцинации могут возникать только при засыпании (гипнагогические галлюцинации) либо только при пробуждении (гипнопомпические галлюцинации).

Помимо описанных выше галлюцинаций встречаются и более редкие виды – такие, как гигрические (с ощущением появления влаги на поверхности тела) и температурные (при этом больные ощущают изменение температуры с чувством холода или тепла на поверхности тела).

К. -Л. Кальбаум (1874) ввел понятие о «функциональных галлюцинациях» в отношении истинных слуховых обманов, которые характеризуются тем, что возникают при наличии действительных внешних звуковых раздражителей. При этом «голоса» появляются, когда больные, например, слышат шум льющейся воды, завывание ветра за окном, гул работающего мотора. После исчезновения такого гула или шума исчезают и истинные слуховые галлюцинации. В. А. Гиляровский дает пример такого рода.

«Больная Н., 50 лет, уборщица. Училась только два года и осталась полуграмотной. Работала по домашнему хозяйству, потом в селе. По характеру застенчивая, любила быть одна. В 18 лет вышла замуж. Беременностей не было. Год назад овдовела, сразу начался климакс. Первые проявления болезни стали отмечаться 4 месяца назад после поступления ее на фабрику „Гознак“. В шуме машин начала слышать голоса, ей казалось, что машины поют песни. Вода, выливавшаяся из крана, как ей слышалось, выговаривала: „Иди на фабрику, Наденька“. Голоса надоедали ей настолько, что трудно было работать. Сначала они слышались при наличии только реальных звуков. Последние 3 месяца они стали слышаться и сами собой в полной тишине. Потом машины стали говорить, что заведующий интересуется ею, хочет на ней жениться. Голоса слышатся обоими ушами. При закрывании ушей они исчезают. В дальнейшем содержание галлюцинаций сводится к разговорам о заводе, о заведующем, о переходе в другую мастерскую, иногда это оклики по имени, однообразные приказания („Иди домой, Наденька“). Один раз попросила заведующего остановить машины, и голоса на некоторое время прекратились. Решила, что заведующий остановил машину, производящую голоса. Уверена в реальности слышимых ею звуков. После помещения ее в клинику оставалась убежденной в существовании каких-то машин и здесь, просит сломать их».

В приведенном примере звуковые феномены В. А. Гиляровский рассматривает как функциональные галлюцинации Кальбаума, возникающие тогда, когда соответствующие органы чувств, в данном случае речь идет о слухе, находятся в состоянии функционального возбуждения. У этой больной можно было экспериментально вызвать галлюцинации, приставляя к уху карманные часы или заводя метроном. Галлюцинации возникали вслед за внешними раздражениями, отражая их ритм.