Текст книги "Психиатрия. Руководство для врачей"

Автор книги: Борис Цыганков

Соавторы: Сергей Овсянников
сообщить о нарушении

Текущая страница: 32 (всего у книги 50 страниц)

Мания

Мания (от греч. μανία – сумасшествие, неистовство) представляет прямую противоположность депрессии. Характерными чертами маниакального состояния (гипертимии) являются повышенное (экспансивное) настроение, ускорение течения идей, ассоциаций, а также двигательное возбуждение. Эта «триада» основных симптомов, так же как и депрессивная «триада» аффективности, обнаруживает разную степень выраженности по интенсивности проявлений и различных комбинаций пропорций внутри отдельных своих компонентов. В одних случаях преобладает повышенное настроение, в других на первый план выступает ускорение ассоциативного процесса, но может преобладать и двигательное возбуждение.

«Мания без мании» характеризуется тем, что ведущим симптомом является двигательное возбуждение без повышения скорости течения ассоциаций. Концентрация внимания не нарушена, но продуктивность мышления снижена. Такие больные подвижны, разговорчивы, много жестикулируют, легко знакомятся, вступают в контакты. Отмечается повышенная деятельность, что характерно для любой мании, но явно выступает сверхценное отношение к своей деятельности. Собственно маниакальная аффективность отличается невыразительностью, неяркостью. Свойственное таким больным ощущение полноты физического благополучия и комфортности не сопровождается чувством радости и веселья; наоборот, проявляется раздражительность или даже гневливость. Имеется переоценка собственных возможностей, но это выражается лишь в некотором преувеличении происходящих событий. Нарушения соматовегетативных функций незначительны, проявляются в нарушении сна (ранние пробуждения, но без чувства усталости и разбитости), незначительном повышении аппетита (М. А. Морозова, 1989).

Мания циклотимического регистра (гипомания) характеризуется повышением физического и психического тонуса, появлением чувства бодрости, физического и психического благополучия, хорошим настроением, оптимизмом. Все психические процессы (восприятие, мышление, запоминание) протекают легко, плавно. Такое самочувствие сопровождается стремлением к энергичной деятельности. Больные просыпаются бодрыми (после глубокого, но короткого сна), сразу берутся за свои привычные дела или легко начинают новые, не испытывая никаких колебаний и волнений. В таком состоянии они обычно успешно справляются с учебой, проявляют завидную инициативу в работе, в семейных делах, в компании за праздничным столом, охотно шутят, веселятся и заражают весельем других. При этом всегда наблюдается повышенная самооценка. Несмотря на большую затрату энергии, у больных нет чувства усталости, они не считаются с мнением окружающих, могут быть шумными, нарушают покой других. Спят они мало, но не теряют боевитости и задора. Аппетит у них повышен, пульс учащен. На лице выражение удовольствия («мимика удовольствия», по И. Сикорскому, 1910) – глаза блестят, взгляд искристый, кожа розовая, иногда красноватая, гладкая, складки разглаживаются, легко появляется улыбка, больные выглядят помолодевшими.

Простая мания – следующий этап развития эндогенного маниакального состояния. Здесь все проявления мании становятся совершенно очевидными, отчетливыми. Свое самочувствие больные называют «отличным», «замечательным», «прекрасным», «праздничным», «великолепным», настроение – «жизнерадостным». Они поют, шутят, пританцовывают, ощущают прилив неиссякаемой энергии, испытывают жажду неутомимой деятельности. Самооценка еще более повышается – они талантливы, могут писать стихи, сочинять музыку, могут справиться с любой работой, любым заданием. Внешние проявления мании также довольно демонстративны, ярки – больные выглядят оживленными и радостными, празднично-восторженными, экспансивными, задорными, громко смеются по незначительному поводу, легко острят, шутят, наряжаются празднично, по моде, много говорят, жестикулируют. Они постоянно чем-то заняты, выдумывают что-то новое, постоянно что– то делают, однако ничего не доводят до конца. Дома активно занимаются переустройством быта, покупают новые вещи, мебель, затевают перестановки, ремонт, покупают новую одежду, преподносят подарки, часто даже малознакомым людям, проявляют особую щедрость, быстро растрачивают деньги, легко «залезают» в долги, одалживают деньги у знакомых, говорят о том, что хотят всем делать добро. Хотя стремление к деятельности в таких случаях значительно повышено, продуктивность почти всегда снижается. Отвлекаемость, легкое возникновение новых идей, замыслов, планов, недостаток терпения и последовательности мешают больным выполнять то, что задумано, а порой и даже привычные обязанности. Темп мышления ускорен, ассоциации возникают чаще по внешним признакам – то, что попадает в поле зрения, в сферу внимания, легко вызывает ответный «всплеск» размышлений и высказываний на соответствующую тему. В общении с людьми заметно снижается присущая им ранее деликатность, тактичность, обнаруживается склонность к фамильярности. Почти всегда усиливается сексуальность, попытки к интимному сближению подчас следуют одна за другой, при этом жена или подруга сама подчас вынуждена обратиться к врачу-сексопатологу за советом по поводу коррекции сексуального поведения. Больные легко вступают в любовные связи, много и не к месту говорят на эротические темы, устраивают застолья по ничтожному поводу или без всякого повода, пускаются в «загулы», кутежи, многие начинают злоупотреблять алкоголем. Все же на этой стадии способность к самоконтролю еще в значительной степени сохранена, в поведении и поступках больных достаточно отчетливо проявляются их личные особенности. Высказывания больных, их поведение сохраняют рамки беспечно-оптимистических, носящих сверхценный характер. Бредовых высказываний нет. Многие из больных продолжают осознавать (правда, не постоянно) необычность состояния и соглашаются принимать лекарства. Проявления моторной гиперактивности и повышенная самооценка со сверхценными стремлениями свойственны клинической картине и в более развернутых маниакальных состояниях, но тогда они становятся более резко выраженными.

Психотическая мания. Больные на этой стадии развития мании сильно возбуждены, говорят без умолку охрипшим голосом, громко хохочут, поют, декламируют, рифмуют, бурно и громко приветствуют всех встречных, а если находятся в больнице, приветствуют врачей, персонал, громко восторженно комментируют происходящее вокруг, во все вмешиваются, держат окружающих в напряжении. Они сочиняют стихи, пишут любовные письма врачам, предлагают самые необыкновенные нововведения в разных областях жизни, излагают грандиозные планы своих действий, собираются стать знаменитыми учеными, политиками, миллионерами, говорят о возможности свершения ими открытий, которые перевернут весь мир. Недостаток образования и профессиональной подготовки их совершенно не смущает, все кажется доступным, легко преодолимым. Они считают себя самыми счастливыми, самыми умными и красивыми, могут осчастливить всех, весь мир заставят говорить о себе. Такой беспредельный оптимизм ни в коей мере не омрачается их действительным положением и состоянием (например, пребыванием в стенах психиатрической больницы, сложным материальным положением, соматическими болезнями и др.). Идеаторное возбуждение становится также резко выраженным, мысли «бегут», «несутся, как вихрь» (fuga idearum), они говорят о «скачке мыслей». Ассоциации возникают мгновенно, постоянно «вспыхивают» все новые и новые идеи, в этом потоке одни мысли обгоняют другие.

Смешанные аффективные состояния

Смешанные аффективные состояния Э. Крепелин описал как характерные для выделенного им маниакально-депрессивного психоза (Э. Крепелин, 1899). При таких состояниях наблюдаются сочетания маниакального аффекта с фрагментами депрессии, и наоборот. Например, при смене веселого настроения депрессивным (при смене фазы мании фазой депрессии) в клинической картине сочетаются повышенная активность, двигательное беспокойство, вихрь идей и тревога. Это состояние Э. Крепелин назвал «депрессивной, или тревожной, манией». Он выделил также возбужденную (ажитированную) депрессию, говорливую депрессию, непродуктивную манию, манию с «задержкой» (скачка идей и радостное настроение в сочетании с двигательным торможением). Мания с психомоторной заторможенностью может достигать степени ступора («маниакальный ступор»).

В настоящее время выделяют следующие варианты течения аффективных расстройств:

• вариант с монополярными депрессивными фазами;

• вариант с монополярными маниакальными фазами;

• вариант биполярного течения с преобладанием депрессивных фаз;

• вариант биполярного течения с преобладанием маниакальных фаз;

• вариант классического биполярного течения с правильным чередованием депрессивных и маниакальных фаз.

Циклотимия

В ряде случаев аффективные эндогенные фазы в течение всей жизни больных носят характер субдепрессий либо гипоманий, развития психозов не наблюдается. Подобные варианты течения болезни получили название циклотимии. При этом могут быть как монополярные, так и биполярные типы течения циклотимии с формированием циклотимических депрессий (циклотимоподобный этап развития депрессии) либо клинические типы «мании без мании», гипомании.

Дистимия

Термин «дистимия» был впервые использован Карлом Флемингом (1844) в своей классификации психических заболеваний для обозначения всей группы аффективных расстройств. В дальнейшем содержание понятия «дистимия» менялось. Так, Ганс-Йорген Вайтбрехт выделил «эндореактивную дистимию», которая, как он показал, развивалась вначале по законам психогенной депрессии, а затем принимала характер эндогенной. В настоящее время дистимия рассматривается как вариант аффективных (депрессивных) расстройств с умеренно выраженными симптомами и затяжным течением (не менее года). Сторонники такой концепции предполагают, что выраженность симптомов дистимии не достигает уровня развернутой эндогенной депрессии. При этом отмечаются такие признаки: повышенная чувствительность больных к окружающему, гневливые реакции, обидчивость раздражительность, неустойчивая, чаще завышенная, самооценка, сонливость, вялость, расслабленность, застревание на неудачах, представлениях о недоброжелательности окружающих. В ряде случаев на фоне дистимии развивается более отчетливый депрессивный эпизод, что обозначается как «двойная депрессия» (M. B. Keller, R. W. Shapiro, 1982). При таких вариантах дистимия может быть только этапом развития аффективного расстройства.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аффективный эндогенный психоз необходимо дифференцировать с шизофренией (циркулярная форма), при которой в дебюте заболевания могут наблюдаться депрессивные или маниакальные состояния. Однако при шизофрении нет типичного для аффективных психозов развития клинической картины с чувством «витальной тоски», суточных колебаний настроение в то время как появляются характерные нарушения мышления с «обрывом» мыслей, «параллельными мыслями», а впоследствии развивается психоз с явлениями психического автоматизма и симптомами «первого ранга» (и: К. Шнайдеру). Дальнейшее течение прогредиентного эндогенного процесса с наличием аффективных расстройств приводит к постепенному нарастанию дефицитарных симптомов, формирования «чистой ремиссии» не наступает. Преморбидные особенности при шизофрении характеризуются преобладанием шизоидных черт, в то время как при МДП и циклотимии личность до болезни определяется как гипертимная либо имеющая черты эмоциональной неустойчивости.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Важную роль в изучении этиопатогенеза имеют генетические исследования и данные биохимии. Вклад генетических факторов в развитие аффективной патологии составляет 70%, а средовых – 30%. При этом вклад случайных средовых факторов – 8%, общесемейных – 22%. По этим показателям биполярные и монополярные психозы различаются: вклад генетических факторов гораздо значительнее при биполярных психозах (76%), а при монополярных составляет 46%.

Доказана связь аффективных психозов с Х-хромосомой, что находится в полном соответствии с клиническими данными о преобладании среди больных аффективными психозами женщин и их наследственной передаче по линии матери. Данные генетического картирования показали, что локусы генов, которые, возможно, имеют отношение к развитию заболевания, расположены в перицентромерной области хромосомы 18 и на хромосоме 21. Кроме того, исследователи предполагают, что именно при биполярных вариантах течения доказывается их сцепление с хромосомой 18.

Одной из основных концепций развития аффективных психозов до настоящего времени остается серотониновая теория. Она опирается на опыт практического применения трициклических антидепрессантов, которые в механизме своего действия обнаруживают повышение уровня серотонина в синаптической щели.

В последнее время получает подтверждение и мелатониновая теория. Она опирается на доказательные исследования того, что секреция гормона шишковидной железы мелатонина подчинена четкому циркадному ритму. Минимум секреции гормона приходится на светлую часть суток, а максимум на темную. Здесь также существуют клинико-биологические параллели, так как из практики давно известно, что гораздо чаще депрессивные фазы развиваются в темное время года (осень – зима), а маниакальные фазы – в светлое (лето).

ЛЕЧЕНИЕ АФФЕКТИВНЫХ ПСИХОЗОВ

В настоящее время основным методом лечения является психофармакотерапия депрессивных и маниакальных фаз. При лечении депрессий используются антидепрессанты различных химических групп – «классические» трициклические препараты (амитриптилин, имипрамин, анафранил и др.), четырехциклические препараты (лудиомил, леривон), а также атипические антидепрессанты (флуоксетин, феварин, ципрамил, пароксетин, золофт). Чем более проста по психопатологической структуре и степени выраженности депрессия, тем более эффективно действует любой антидепрессант. Лечение же меланхолической и, в особенности, психотической депрессии – более трудная задача, которая требует подбора адекватной дозы антидепрессанта, соответствующего клиническим особенностям депрессии. Предпочтительным препаратом для купирования тревожной депрессии является амитриптилин. Терапию начинают с парентерального введения 20-40 мг препарата в сутки, затем дозу повышают в течение недели до 80-100 мг/сут, что обычно приводит к купированию тревоги, восстановлению сна, постепенному улучшению настроения, восстановлению психического тонуса. Это позволяет заменить инъекции приемом препарата в таблетках в дозировке 125-150 мг/сут с тем, чтобы добиться полного исчезновения симптомов депрессии. В дальнейшем целесообразно сохранить поддерживающую дозу лекарства вплоть до выписки больного из больницы и начала его работы, полной адаптации к привычным для него до болезни условиям.

При более резистентных депрессиях с целью их купирования прибегают к внутривенному капельному введению антидепрессантов (амитриптилин, лудиомил, мелипрамин, анафранил) в дозе до 100-120 мг препарата в сутки с постепенным снижением дозы по мере исчезновения симптомов депрессии.

При наличии депрессий, которые не поддаются лечению антидепрессантами, показано проведение электросудорожной терапии (ЭСТ) курсом 5 – сеансов.

При лечении сезонно развивающихся депрессий в последнее время рекомендуют использовать вальдоксан как препарат, обладающий мелатонинэргическим действием.

Лечение маниакальных фаз осуществляется применением нейролептиков, таких как галоперидол, азалептин, клопиксол, тизерцин и др. Предпочтительны соли лития, в частности карбонат лития, который назначается в дозе 900-1200 мг/сут; повышение дозировки при этом требует контроля содержания лития в плазме крови (допустимая граница 1,2 ммоль на 1 мл плазмы). Препараты лития назначаются при монополярном варианте аффективного психоза с развитием маниакальных фаз, так как литий обнаруживает профилактический эффект, предупреждая развитие последующих фаз.

Глава 22
ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ

Шизоаффективный психоз – эндогенное непрогредиентное психическое заболевание с относительно благоприятным прогнозом, которое характеризуется периодически возникающими приступами с наличием депрессий, маний, смешанных расстройств эндогенного характера и галлюцинаторно-бредовых проявлений, не выводимых из аффекта.

Впервые шизоаффективный психоз выделил Казанин (J. Kazanin, 1933) на основании анализа всего 7 больных с острым развитием психоза, но сходные клинические описания еще раньше были даны К. Клейстом (К. Kleist, 1921) как краевые, или циклоидные, психозы.

Большинство отечественных психиатров, например A. B. Снежневский. P. A. Наджаров (1960, 1969), придерживались двучленной систематики эндогенных психозов Э. Крепелина и рассматривали шизоаффективные психозы в рамках циркулярной (периодической) шизофрении.

По мнению Т. Ф. Пападопулоса (1968, 1983) шизоаффективные психозы не имеют до сих пор ни постоянного места в психиатрической классификации, ни общепринятого обозначения. В МКБ-10 эти психозы выделяются как шизоаффективные расстройства в отдельной рубрике (F25) в классе «шизофрения и другие бредовые и психотические расстройства», представляя один из фрагментов шизофренического спектра.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность шизоаффективных психозов в связи с неопределенностью клинических критериев этой группы нельзя считать окончательно установленной. А. Марнерос (A. Marneros, 1989), ориентируясь на критерии DSM-III-R, определил распространенность по этой группе среди всех эндогенных заболеваний в 15-30%. В нашей стране Е. В. Паничева (1975, 1982) и Л. M. Шмаонова с соавт. (1985) установили, что распространенность шизоаффективного психоза составляет 1,13 или 0, 85 (Л. M. Шмаонова) на 1000 человек при отождествлении шизоаффективных психозов с рекуррентными (периодическими) формами шизофрении.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

По преобладанию аффективных или шизофренических расстройств в картине шизоаффективного приступа выделяют аффектдоминантную и шизодоминантную формы.

Аффектдоминантная форма заболевания в основном развивается у лиц с шизоидными чертами, достигающими степени акцентуации и (реже) психопатического уровня. На ранних (продромальных) этапах в периоде пубертатного криза (12-15 лет) отмечаются проявления аффективной лабильности с преобладанием депрессивных реакций, иногда могут формироваться депрессии эндореактивной структуры.

Манифестный шизоаффективный приступ чаще развивается после эндогенной провокации, реже аутохтонно. Этапы развития психоза обнаруживают последовательную смену фаз: аффективных, аффективного бреда, аффективно-бредовых, бредовых неаффективных расстройств и вновь аффективных проявлений при обратном развитии приступа. Клиническая картина подобных приступов может проявляться по-разному – как вариант с преобладанием в картине психоза острого чувственного бреда по типу бреда восприятия, как вариант с наглядно-образным бредом воображения либо характеризоваться преобладанием интеллектуального бреда воображения (см. гл. 11 «Патология мышления (расстройства сферы ассоциаций»). При повторении шизоаффективных приступов можно отметить, что они носят характер «клише». В ремиссиях могут обнаруживаться негативные личностные изменения в виде эмоциональной дефицитарности и снижения продуктивности, не достигающих степени дефекта.

Шизодоминантная форма. Клинические проявления у подобных больных определяются особенностями бредовых синдромов в структуре шизоаффективного приступа. Характерным признаком обычно считают наличие проявлений острого чувственного бреда и тенденцию к идеаторной разработке бредовых построений. В статусе больных присутствует выраженный параноидный регистр с развитием на высоте приступа синдрома Кандинского – Клерамбо. Собственно аффективные расстройства при этом варианте течения болезни непродолжительны (две-три недели), а период формирования выраженных бредовых расстройств здесь более длителен (один-два месяца). Шизофренические симптомы представлены в большем объеме, чем при аффектдоминантной форме. Общая длительность подобного шизоаффективного приступа составляет не менее полугода. Соотношение аффективных и шизофренических (бредовых) расстройств при данном варианте шизоаффективного состоянии составляет примерно 1,5:1. Для доманифестного периода при наличии шизоидного склада характерно заострение преморбидных свойств при одновременном наличии аффективных нарушений с длительным их течением. За один-два года до манифестации наблюдается увеличение тяжести проявлений аффективных расстройств. Манифестный приступ чаще развивается аутохтонно, реже его проявления возникают на фоне психогений или соматогений. В клинической картине преобладают бредовые расстройства, а приступ протекает по типу параноидного психоза с острыми проявлениями синдрома Кандинского – Клерамбо. В связи с преобладанием различных типологических форм бреда выделяется вариант с картиной острого параноидного синдрома, определяющегося бредом восприятия с отдельными элементами интерпретативного бреда, вариант с развитием острого параноидного психоза при наличии наглядно-образного бреда с элементами интерпретации, а также острого параноидного синдрома (Кандинского-Клерамбо) с несистематизированным интерпретативным бредом и элементами чувственного бреда (Г. П. Пантелеева соавт., 1999).