Текст книги "Психиатрия. Руководство для врачей"

Автор книги: Борис Цыганков

Соавторы: Сергей Овсянников
сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 50 страниц)

К.-Л. Кальбаум (1874) предложил также выделять «рефлекторные галлюцинации». Они возникают в сфере одного анализатора при действии реального раздражителя на другой анализатор. Примером могут служить зрительные галлюцинации, возникающие в ответ на звук камертона, или необычные ощущения во внутренних органах при совершении действий, не имеющих прямого влияния на работу сердца, желудка, кишечника и т. д. Как пример Э. Блейлер (1916) описал больного, у которого в ответ на звук поворота ключа в замочной скважине возникало ощущение такого же движения ключа в его сердце. В. Майер-Гросс (1957) привел аналогичный пример, когда его пациент в состоянии мескалинового отравления говорил, что звуки губной гармоники вызывают у него такое ощущение, что через него проходят «громко звучащие черви».

Истинные галлюцинации могут быть простыми, если ограничиваются областью одного анализатора, одного органа чувств, или сложными, когда они распространяются на несколько органов чувств. Галлюцинации, как правило, не являются изолированными психопатологическими феноменами, они часто представляют лишь одно из проявлений психоза. Зрительные галлюцинации, в частности, обычно возникают при помрачении сознания (белая горячка у больных алкоголизмом), слуховые галлюцинации чаще обнаруживаются при ясном сознании и могут сопровождаться бредом (галлюцинаторный бред).

При наличии ярких галлюцинаций у больных белой горячкой нет необходимости спрашивать пациентов, что они «видят», так как галлюцинации отражаются на всем поведении таких пациентов и могут определяться по тому, что они говорят, по эмоциональной окраске их речи, по ответам на воображаемые вопросы, по их мимике, по тем или другим поступкам. Известным практическим приемом в таких случаях является предложение «поговорить по телефону» – больному можно дать какой-то посторонний предмет или ни с чем не соединенную трубку. При этом он сразу начинает вести оживленную «беседу».

Зрительные галлюцинации в случае делириозных состояний заметно усиливаются при надавливании на глазные яблоки (способ Липмана, симптом Липмана). В таких случаях галлюцинации иногда можно внушить больному, спрашивая, что он видит вверху чистого листа бумаги, слева, справа. Вот один пример, с особой яркостью рисующий картину делирия.

«Больная Г., 63 лет. Поступила в клинику 2-го Московского мединститута из соматической больницы 23 апреля 1943 года. Всегда была спокойная, общительная. Несколько месяцев плохо питалась, сильно ослабела, все время лежала. В марте 1943 года заболела рожей. После купирования воспалительных явлений развилась картина делирия с яркими галлюцинациями: видела, как по палате шествовали звери, которые предлагали ей вкусные блюда. При поступлении в клинику крайне истощена, очень слаба, ходит только с помощью. Кожа сухая, дряблая. На крестце намечаются пролежни. Гемоглобин 61%, РОЭ 14 мм. Недостаточно ориентируется в месте и времени. Эйфорична. Яркие зрительные галлюцинации: на зеркальной поверхности видит большой сочный кочан капусты, а над ним в воздухе порхают котлеты. Перед ней стоит маленький турок, такой, что может уместиться на ладони, он в пестрой куртке, яркой феске, он режет ломтиками ветчину и кладет ей в рот, кидает в рот также бутерброды, которые больше самого турка. Перед ней поля спелой ржи, среди которой синие головки васильков, слышит пение жаворонка, видит его в голубом небе. Охотно рассказывает о своих галлюцинациях. На нее наехало метро, прямо на спинной мозг. Вагончики лезут один за другим, проскакивают через голову, сами пролетят, а рамочки оставят. В мозгу она чувствует металлические спирали: „Как по голове стукнут, спираль с визгом и воем, как сирена, протянется по всему мозгу“. Говорит об этом как об ощущении. В голове стучат молоточки, мешают спать. Эйфорична, но часто плачет. Память прошлого сохранена. Затем галлюцинации уже не отмечались, появились особые фантазии. Начала представлять все, о чем ей говорят. Если спросят, не слышит ли она пение жаворонка, тут же соглашается. Часто находится в состоянии грез, полусна. В дальнейшем нарастание физической и психической слабости, резко снизилась память. Exitus – 4 июля 1943 года. На секции: алиментарная дистрофия. Резкое общее истощение и малокровие. Бурая атрофия печени и миокарда. Атрофия желудочно-кишечного тракта. Отек мягкой мозговой оболочки, артериосклеротический нефросклероз».

В данном клиническом примере особенно отчетливо выступает связь содержания галлюцинаций с переживаниями последнего времени, когда больная голодала. Отмечаются обилие галлюцинаций, их сценичность и фантастичность.

Очень интересны также описания обманов чувств, составленные подвергшимися им врачами. Одно из таких описаний составлено талантливым психиатром В. Х. Кандинским (1880), имевшим несчастье страдать душевным расстройством и описавшим испытанные им явления в специальной работе. Приводим высказывание доктора Кандинского по этому поводу:

«Страдая около двух лет душевною болезнью, я испытывал обильнейшие и разнообразнейшие галлюцинации во всех чувствах, за исключением разве вкуса. Впрочем, галлюцинации обоняния были сравнительно редки, и их было трудно отделить от реальных впечатлений, потому что орган обоняния был до крайности гиперестезирован. Точно так же я оставлю в стороне галлюцинации слуха, потому что в отдельных случаях их тоже нелегко отделить от действительного восприятия: в больницах для умалишенных до больного отовсюду доносится так много звуков – голосов и речей разного рода, – и часто трудно решить, что принадлежит окружающей обстановке и что самому больному. Самыми частыми, самыми разнообразными и живыми были у меня галлюцинации зрения и осязания или общего чувства. К последнему классу я отношу многочисленные ощущения прикосновения, сжимания, душения за горло и особенно замечательные галлюцинации относительно равновесия тела и положения его в пространстве, как-то: кружение окружающих объектов как около оси тела, так и около линии зрения, их движение или только в одну или в разные, но всегда определенные стороны, убегание пола из-под ног вперед, убегание стен (иногда бывало, что часть стены, соответствующая правому глазу, непрерывно катилась по направлению кверху, тогда как часть стены, соответствующая левому глазу, шла вниз, причем таким движением объектов в противоположные стороны вызывалось весьма мучительное чувство раздирания мозга), раздвигание стен, далее – ощущения быстрого скатывания по наклонной плоскости (как на ледяных катках), переворачивания вместе с кроватью, верчения, качания на воздухе, приподнимания, наконец, весьма живое ощущение летания в пространстве... Некоторые из моих зрительных галлюцинаций были сравнительно бледны и неясны, совершенно так, как видит близорукий предметы, к которым глаз не приспособлен. Другие же были так же ярки и сложны, так же блистали красками, как действительные предметы.Яркие галлюцинационные картины зрения вполне прикрывали реальные предметы. В продолжение одной недели я смотрел на стену, оклеенную одноцветными обоями, последовательно видел на ней ряд больших картин al fresco, обведенных вычурными золотыми рамами, картин, изображавших ландшафты, морские виды, иногда портреты, причем краски были так живы, как в картинах итальянских мастеров. В другой раз, приготовляясь ложиться спать, я вдруг увидал перед собою статуэтку средней величины из белого мрамора, нечто вроде Venus; через несколько секунд голова статуэтки отвалилась, оставив гладкий обрубок шеи с ярко-красными мышцами; упавши, раскололась посередине, причем вывалился мозг и полилась кровь; контраст белого мрамора и красной крови был особенно резок. Галлюцинации являлись как при открытых глазах, так и при закрытых. В первом случае они проектировались на плоскость пола, потолка или стен или просто выделялись в пространстве, прикрывая собою лежащие за ними предметы. В некоторых случаях окружающая обстановка совершенно исчезала, заменяясь на несколько мгновений новою, например, вместо комнаты я оказывался на берегу залива, на противоположном берегу которого шла цепь гор; здесь пейзаж являлся телесно, а не в виде писанной масляными красками картины, как в других случаях: При закрытых глазах сложные галлюцинации большую частью возникали в виде телесных предметов, окружающих меня; менее сложные галлюцинации, например картины, микроскопические препараты, орнаментные фигуры, рисовались на темном фоне зрения. С течением времени галлюцинации зрения стали настолько привычными, что не возбуждали никакого волнения или тягостного чувства, а скорее служили средством препровождения времени. Всегда между галлюцинациями и образами воспоминания и фантазии остается целая бездна. Существеннейшая черта галлюцинаций – не столько их живость (бывают из них и бледные), но их чувствуемаяобъективность, тогда как образы воспоминания и воображения связаны с ощущаемою активностью мозга и всегда сохраняют характер субъективности. Некоторые художники и поэты имеют чрезвычайно могучую и живую фантазию, но они не галлюцинируют; с другой стороны, может быть галлюцинантом и человек с весьма бедным воображением».

Совершенно особыми, отличными от рассмотренных истинных галлюцинаций являются так называемые псевдогаллюцинации В. Х. Кандинского (1890). Подобные расстройства были описаны ранее Ж. Байарже (1846) как «психические галлюцинации».

Псевдогаллюцинации лишены признаков объективной реальности и конкретности. Если возникают слуховые псевдогаллюцинации, то они отличаются отсутствием всего того, что характеризует живой голос, – они часто «беззвучны», как говорят больные, какие-то «безжизненные», что резко отличает их от обычной человеческой речи и звуков человеческого голоса. Это какие-то «внутренние» голоса, не принадлежащие кому-либо извне, а звучащие внутри самого больного, в его голове, в грудной клетке. Точно так же и зрительные образы «бестелесны», лишены «плоти и крови». Больные говорят о «мысленных видениях», «мысленных голосах», «мнениях». В. Х. Кандинский приводит ряд наглядных примеров псевдогаллюцинаций. Вот один из них.

«Дальний родственник А. M., мальчик 12 лет, однажды вечером после молитвы, которая заканчивалась словами: „Да не будет одр сей ми в гроб“, – улегся на свой „одр“ и, приготовившись спать, закрыл глаза. Вдруг совершенно неожиданно он почувствовал, что перед его постелью кто-то стоит. Испуганно открыв глаза, он телесно никого не видит в комнате, слабо освещенной ночником, внутренне – видит, как при открытых, так и при закрытых глазах, при закрытых – резче, что в двух шагах от постели лицом к ней стоит, скрестив руки на груди, седовласый старец в черной рясе; A. M. в эту ночь заснул, измученный душевно, лишь на рассвете, никак не мог отделаться от этого образа, хотя внешними своими очами ничего не видел. Проснувшись на другой день, А. М. почувствовал, что старец, будучи по-прежнему не видим телесно, все еще находится тут, оставаясь в прежней позе. „Это преподобный отец Макарий“, – решил А. М. Он подумал: „Это явление мне обозначает, что я скоро должен умереть“. Образ старца затем в течение двух недель не отвязывался от А. М. и „чуть не свел его с ума“. А. М., боясь насмешек, никому об этом не сказал, но страдал сильно, особенно днем, так как присутствие в сознании одного и того же насильственно вторгшегося туда и крепко там застрявшего зрительного образа тормозило его умственную деятельность. Смотря на то место, где стоял „отец Макарий“, А. М. ничего, кроме реальных предметов, не видел, при этом внутренним, несокрушимым ощущением он чувствовал присутствие этого псевдогаллюцинаторного фантома, образ старика постоянно держался перед его внутренним зрением».

Из описания, данного В. Х. Кандинским, видна характерная особенность псевдогаллюцинаций – насильственность их вторжения в сознание, возникновение помимо воли больного, ощущение постоянного постороннего присутствия, а также навязчивый характер расстройства. В. Х. Кандинский считал, что название «псевдогаллюцинации» не вполне точно, правильнее было бы, по его мнению, говорить в таких случаях о «неполных» галлюцинациях, или «галлюциноидах». По К. И. Ноишевскому (1906), главное различие между истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями состоит в том, что от галлюцинаторного образа можно отвернуться, в то время как от псевдогаллюцинаторного отвернуться нельзя, он следует за движением глаз и головы. Многие психиатры считают данный признак дифференциально диагностическим. Зрительные псевдогаллюцинации, как об этом говорят сами больные, видятся «внутренним оком», глазами, обращенными внутрь себя, так что при этом часто (но не всегда) отсутствует проекция во внешний мир.

При описании «галлюциноидов» пациенты отмечают их появление вопреки собственной воле и желанию. Навязчивый характер псевдогаллюцинаций, по В. Х. Кандинскому, свойствен особенно слуховым обманам. Зачастую больные ведут интенсивные разговоры с псевдогаллюцинаторными «голосами», они предлагают им «мысленно» разные вопросы и получают на них ответы; в других случаях, наоборот, вопросы задают сами «голоса». В ряде случаев отмечается «повторение» мыслей больных. Этот феномен описал Г. Клерамбо (1925, 1927) как «эхо собственных мыслей». Некоторым больным «подсказывают» мысли, при этом могут быть жалобы на «звучание» мыслей, «двойное мышление», «насильственное мышление». Известен и феномен «насильственного говорения», тогда больным кажется, что их языком кто– то движет, что их «заставляют» говорить собственным языком. Ж. Сегла, описавший «насильственное говорение», обозначил такое расстройство термином «речедвигательные галлюцинации» (1888). Некоторые больные находятся под влиянием «беззвучных голосов», воспринимают «мысленные голоса».

Во многих случаях у одного и того же больного возникают и истинные галлюцинации, и псевдогаллюцинации. Такой пример приводит В. Х. Кандинский, который мог очень хорошо изучить этот вид патологии, так как сам страдал подобным заболеванием.

«Находясь в больнице, больной Лашков сидел на койке, прислушиваясь к тому, что говорили „голоса из простенка“. Вдруг он внутренне видит на недалеком от себя расстоянии весьма отчетливый зрительный образ – четырехугольный листок бледно-синеватой, мраморизированной бумаги величиной в осьмушку листа; на листе крупными золотыми буквами было напечатано: „Доктор Браун“. В первый момент больной пришел было в недоумение, не понимая, что бы это могло значить. „Голоса из простенка“ вскоре известили: „Вот профессор Браун прислал тебе свою визитную карточку“. Хотя бумагу, карточку и напечатанные буквы больной увидел вполне отчетливо, тем не менее, по выздоровлении он решительно утверждал, что это была не настоящая галлюцинация, а именно то, что он за неимением лучшего термина называл „экспрессивно-пластическое представление“. За первой карточкой стали получаться и другие, с разными фамилиями, причем каждый раз голоса докладывали: „Вот тебе визитная карточка X, профессор Y“ и т. д. Тогда больной обратился к „лицам в простенке“ с вопросом, не может ли он в ответ на любезность врачей и профессоров, почтивших его своим вниманием, разослать им свои визитные карточки, на что было отвечено утвердительно. Больной к этому времени уже настолько освоился с „голосами“, что иногда (но не иначе, как оставшись один в комнате) обращался к ним с разного рода вопросами и протестами, произнося их вслух и выслушивая галлюцинаторно на них ответы. В течение целых двух дней больной только тем и занимался, что получал путем псевдогаллюцинаций зрения визитные карточки от разных лиц и взамен того мысленно (но не псевдогаллюцинаторно) рассылал в большом количестве свои собственные карточки, пока наконец не был резко остановлен „голосом из простенка“: „Не стреляй так своими карточками“. По выздоровлении больной уверял, что он прежде видел, а потом уже слышал объяснение, а не наоборот».

В. Х. Кандинский, резюмируя данные наблюдений, писал, что существует три рода субъективных чувственных восприятий: обыкновенные образы, воспоминания и фантазии; псевдогаллюцинации; галлюцинации. При этом псевдогаллюцинации характеризуются как явления, в которых вследствие «субъективного возбуждения известных сенсориальных областей головного мозга в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы, которые, однако, резко отличаются для самого воспринимающего сознания от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, сознаются как нечто субъективное и вместе с тем как нечто аномальное, новое, весьма отличное от обыкновенных образов, воспоминаний и фантазий» (В. Х. Кандинский, 1890).

Псевдогаллюцинации обоняния, вкуса, тактильные, висцеральные, в отличие от подобных им истинных галлюцинаций, сопровождаются чувством «сделанности», насильственности. Испытывающие их больные жалуются, что вызываются отвратительные запахи, гадкий вкус пищи, напускаются насекомые, образуются посторонние тела в полости живота, в груди и т. п. путем воздействия извне.

ГАЛЛЮЦИНОЗ

Термин «галлюциноз» впервые употребил К. Вернике (1900) для обозначения состояний с обильными, массивными галлюцинациями слуха, которые возникают у больных алкоголизмом и не сопровождаются помрачением сознания. При этом у многих больных развиваются явления вторичного, галлюцинаторного бреда, вытекающего из содержания галлюцинаций («галлюцинаторное помешательство пьяниц», по Э. Крепелину). Но многие случаи слуховых хронически протекающих галлюцинозов не сопровождаются развитием галлюцинаторного бреда. Галлюцинозы могут быть острыми и хроническими, при этом острые развиваются внезапно и быстро, могут сопровождаться выраженным аффектом (страх, тревога, тоска, мания), а хронические характеризуются однообразными галлюцинациями, отсутствием реакций самого больного, монотонностью аффекта. С. Г. Жислин (1965) исследовал явления вербального галлюциноза у больных шизофренией. Приводим две истории болезни из его работы.

«Больная Ж. 1928 года рождения, находилась в больнице им. П. Б. Ганнушкина с 18 января по 13 марта 1958 года. Бабка по линии отца страдала в период климакса каким-то психическим заболеванием. Отец – неуравновешенный, легко возбудим. Родилась в срок в семье военного, росла в материально хороших условиях. Была крепким, живым ребенком, правильно развивалась. В дошкольном возрасте перенесла корь, коклюш, ветряную оспу, дифтерию, дважды болела скарлатиной с последующим отитом и невритом слухового нерва. Вскоре после скарлатины опухали коленные суставы, повышалась температура. Заболевание расценивалось как ревматическое, в дальнейшем обострений его не было. В школу поступила в 8 лет, училась хорошо, ровно, отличалась аккуратностью, усидчивостью. Во время учебы в 8-м классе (15 лет) был обнаружен туберкулезный спондилит, в течение 2 лет лежала на вытяжении, а затем 6 лет носила корсет. По характеру оставалась прежней, была веселой, общительной, очень мягкой и чуткой, несколько впечатлительной, склонной к мечтам и самоанализу. После перерыва, связанного с заболеванием позвоночника, успешно закончила 10 классов и в 1948 году (20 лет) поступила в педагогический институт на отделение логики и философии. По окончании института в 1952 году работала преподавателем литературы в школе. Работа не нравилась, не было настоящего контакта с детьми, что она склонна была связывать с понижением слуха. Через год перешла на работу в библиотеку, в отдел книгохранения. Хорошо справлялась со своими обязанностями, но настоящего удовлетворения не получала.

В начале 1955 года появилась вялость, заметно снизился интерес ко всему, ухудшилось настроение, часто без видимой причины плакала на работе, не могла сосредоточиться на нужном вопросе, охотно и много лежала. Вскоре начала слышать оклики по имени, а затем и целые фразы, обращенные к ней, произносимые голосом близких ей людей. Была растеряна, не могла разобраться в окружающем, находилась во власти галлюцинаторного переживания. В апреле 1955 года была стационирована в больницу им. З. П. Соловьева; проводилась инсулинотерапия (30 шоков). После выписки оставалась вялой, сонливой, мало интересовалась окружающим, к прежней работе вернуться не смогла.

В мае 1956 года пыталась работать в райсобесе, но вскоре «стало трудно соображать», возникли слуховые галлюцинации вначале комментирующего, а затем и угрожающего характера, работала, «как автомат». Была стационирована в больницу им. П. Б. Ганнушкина, откуда вскоре переведена в клинику им. С. С. Корсакова. Была тревожной, растерянной, не могла разобраться в своих переживаниях, не

понимала, что с ней происходит. Постоянно слышала голоса, цинично оскорбляющие. Не могла отличить галлюцинаторные голоса от реальных, иногда казалось, что говорят по радио, разбирая вопросы интимных взаимоотношений полов. Была поглощена содержанием галлюцинаций, ими определялось поведение в отделении. Периодически испытывала страх, заявляла, что сходит с ума. Считала, что через голоса ею управляет какая-то сила, она действует по «какому-то приказу». Один из врачей, прикрываясь именем ее знакомого, преследует ее.

В процессе лечения аминазином в дозах 75-100 мг внутримышечно в течение 24 дней характер галлюцинаций изменился, они стали менее яркими (больная уже отличала их от реальности), непостоянными и постепенно исчезли полностью, появилась критика к болезни. Выписалась из клиники в ноябре 1956 года в хорошем состоянии. В течение года чувствовала себя хорошо, занималась хозяйством, была общительной, подвижной, мягкой. Аминазин в дозе 25 – 50мг принимала лишь в первые месяцы. В ноябре 1957 года после окончания срока инвалидности вернулась на работу в библиотеку. Работала быстро, четко, с окружающими были хорошие, дружеские отношения. С конца декабря появилось «внутреннее беспокойство», хотелось выяснить отношения со всеми, замечала, что ее преследуют какие-то мужчины, решила, что хотят жениться на ней. Вновь появились галлюцинации, вначале слышала голос своего знакомого, который делал ей сексуальные предложения, угрожая расправой, расстрелом; вскоре присоединилось еще два голоса – сына этого знакомого и бывшего лечащего врача-мужчины. Голоса были громкими, доносились чаще сзади и сверху. Перестала справляться со своими обязанностями на работе, «сначала снизила темпы, а затем совсем перестала работать», «что-то угнетало, давило». Интенсивность голосов нарастала, объявили, что говорят через микрофон, «воспроизводили звуки», грозили убить мать, если она не станет любовницей одного государственного деятеля. Часто фразы скандировали, повторяли одни и те же слова, иногда говорили плавно. Голоса или обращались к больной, или «вели дискуссию между собой». Была возбуждена, почти не спала. 18января стационирована в больницу им. П. Б. Ганнушкина.

В больнице в первые дни растеряна, суетлива, беспокойно ходит по отделению, останавливаясь, прислушивается к чему-то. Не пропускает врача, просит поговорить с ней, помочь разобраться в происходящем. Не понимает, что с ней происходит, «зашла в тупик». Постоянно слышит угрожающие голоса, преимущественно мужские. Обычно она узнает, кому принадлежат эти голоса, иногда же они кажутся ей незнакомыми. Доносятся голоса с подоконников, из телевизора, с потолка. В звуках телевизора она слышит повторения: «Н—рыба, рыба», «Н– щука, щука, щука». «Она должна найти свое счастье». Действия ее комментируются голосами, они делают замечания по поводу поступков окружающих. Иногда кажется, что она слышит голоса не только ушами, но и сердцем. Больная не может понять природу этих голосов, не считает их болезненными, связывает их с «особой одаренностью ее музыкального слуха». Допускает также, что через голоса осуществляется чье-то влияние на нее.

Соматическое состояние без изменений.

Нервная система. Легкая асимметрия носогубных складок. Коленные рефлексы повышенные d>s. Ахилловы d=s. Справа намек на симптом Бабинского.

В процессе лечения аминазином (дозы до 300 мг/сут) состояние больной быстро начало изменяться. Уже на 5-6-й день лечения аминазином при дозе 200мг/сут голоса становятся менее неприятными, уменьшается их количество – «раньше со всех сторон кричали, а теперь один-два голоса слышу». На 7-8-й день "голоса стали перерывы делать, угрожают меньше ". Соответственно изменяется поведение больной, она становится более приветливой, собранной, спокойной, начинает общаться с больными. На 9-10-й день заявляет, что голосов уже не слышит, однако при более подробном исследовании удается выяснить, что теперь идет «разговор в мыслях». На 13-14-й день лечения при той же дозе 200 мг аминазина больная рассказывает, что голосов, которые слышались со стороны и не отличались от реальных, она уже не слышит, но в голове ее происходит постоянный внутренний разговор, «одна мысль идет, как волна, и наталкивается на другую, которая ей отвечает». Постоянно «спрашивают и отвечают». «Одна мысль идет, а другая ее критикует. Это мои мысли, но текут помимо воли».

В процессе дальнейшего лечения аминазином постепенно исчезли и эти внутренние разговоры. Поведение больной становится вполне упорядоченным, она охотно и легко читает, участвует в трудовых процессах, строит реальные планы на будущее. Вполне критично оценивает болезненное состояние. Несколько неустойчивым остается настроение, много думает о будущем, боится повторения болезни. Выписана домой на поддерживающую аминазинотерапию. Принимала по 25 – 50 мг в день. Вскоре приступила к работе, успешно справляется со своими обязанностями. Участвует в жизни семьи, очень тепло и заботливо относится к близким, развлекается вместе с ними, проявляет интерес к своей одежде, внимание к внешности. В течение года еще можно было отметить небольшую утомляемость и иногда ухудшение настроения, обусловленные в значительной степени мыслями о неустроенности личной жизни».

Далее приводим следующий клинический пример.

«Больная X., 45 лет, поступила 30 декабря 1945 года. Душевнобольных в роду не было. Родилась в Москве в семье служащего. Развивалась нормально. Была здоровой девочкой, веселой, общительной, „забиякой“, „тормошила всех“. Училась хорошо. Окончила 5 классов городской школы, затем без посторонней помощи подготовилась к экзаменам в 7-й класс гимназии. Окончила гимназию с золотой медалью. Отец умер, мать осталась с малолетними детьми, больная стремилась поскорее начать зарабатывать, чтобы помочь матери. Работала учительницей в школе, затем финансовым работником. Замужем была два раза. С первым мужем развелась через год в связи с болезнью мужа (эпилептические припадки). Со вторым мужем тоже развелась; он пил, кроме того, были нелады в связи с тем, что она встречалась с первым мужем. Оставалась, несмотря на все это, жизнерадостной, энергичной, все считали ее доброй, отзывчивой, но в то же время нервной, экзальтированной.

В детстве страдала суставным ревматизмом, болели все суставы рук и ног, лежала в больнице около 2 месяцев. Тогда же было найдено заболевание сердца («заболевание клапанов»). Поправилась, но по временам снова наступали обострения, появлялись боли в суставах. Особенно выраженное обострение отмечалось в 1944 году. В 1943 году перенесла малярию. В марте 1945 года было лихорадочное состояние, которое держалось свыше недели. Поправилась, но через неделю снова повысилась температура. Плазмодии в крови не были обнаружены.

18 марта 1945 года больная стала возбуждена; возбуждение нарастало, речь стала бессвязной. Была помещена в психиатрическую клинику 1-го Московского медицинского института. Во время пребывания в клинике больная вначале была возбуждена, дезориентирована, спутана; отмечены двигательное и речевое возбуждение, часто бессвязная речь. Была проведена инсулиновая терапия – 23 шока, вводилось до 85 единиц инсулина. Больная стала спокойнее, более упорядочена в поведении, но замкнута, неприветлива, иногда злобна, к своему состоянию некритична, называет себя другим именем, заявляет, что говорит с кем-то по телефону. 30 декабря переведена в больницу им. П. Б. Ганнушкина с диагнозом «шизофрения».

Соматическое состояние: жалобы на сильные боли в нижних конечностях, «перебои» в работе сердца. Объективно: форма суставов не изменена, при движении отмечается хруст в коленных суставах. Сердце – расширено влево, левая граница на 2 см влево от левой срединно-ключичной линии. Систолический шум в верхушке. Редкие экстрасистолы.

Анализ крови: Hb 61%, эр. 4 800 ООО, л. 6800, цветной показатель 0,7, э. 6%, п. 3%, с. 57%, лимф. 28%, мон. 6%; РОЭ 28 мм/ч.

Анализ мочи без особенностей. Реакция Вассермана отрицательная. Неврологический статус без особенностей.

Со стороны ЛОР-органов обнаруживается значительная тугоухость.

Психическое состояние: в отделении ни с кем не общается. Держится особняком. Погружена в свои бредовые переживания. При обращении к ней раздражается, высказывает много претензий и жалоб. Заявляет, что приехала из психологического института, где собраны симулянты. Там над ней издевались, «садистически избивали ее». Легко отвлекаема, вопрос приходится повторять несколько раз. Одновременно начинает с кем-то разговаривать, заявила, что на расстоянии слышит звуки; люди, которые хорошо к ней относятся, предупреждают ее о пропаже вещей. Более подробно о голосах не говорит. Большей частью лежит в постели, шепчет, временами громко разговаривает. Речь бессвязна, себя называет вымышленными именами: она Вера Радио, Вера Правда, говорит с иностранным акцентом. Высказывает бредовые идеи эротического характера. Обвиняет персонал в каких-то злоупотреблениях. Злобна, напряжена; бывает агрессивна. Говорит, что над ней делали опыты, ее испортили. Кругом происходит какая-то комедия, подают непонятные знаки. Временами более благодушна, улыбается, принимает разные театральные позы, танцует кавказские танцы, считает себя балериной. Повесила у кровати записку с набором отдельных фраз: она балерина, она поэтесса, зовут ее Верой Правдой.

После проведенной электрошоковой терапии состояние значительно лучше. Стала спокойна, поведение в отделении правильное. Продолжает слышать голоса, но они стали значительно глуше. Старается к ним не прислушиваться. Вспоминает отдельные моменты из своего заболевания, говорит, что теперь ей стыдно больных, так как она всех пугала. Занимается рукоделием, пишет стихи. Считает себя больной, инвалидом, «хотя бы вылечиться полностью». В течение последних месяцев состояние больной не изменялось. Продолжает испытывать почти непрерывные слуховые галлюцинации, считает, что она находилась в клинике под гипнозом. Сейчас она тоже находится под гипнозом: возможно, ее не могут разгипнотизировать. Повторяет, по просьбе врачей, содержание голосов: «Жизнь хороша, если спорится труд» (больная засмеялась, заметив при этом, что голоса не мешают, если есть сила воли им сопротивляться); «Знайте, что это будет продолжаться до тех пор, пока я захочу» (возмущенно говорит: «Что это такое, я не понимаю, странно, угрожает»); «Вы еще в нашей власти» (повторяется два раза), возмущенно говорит: «Странно, не хочу больше слушать». Дальше больная сообщает, что слышит, как идет какая-то работа, диктовка, «стенографы расшифровывают», что именно – разобрать не может; говорит: «Зачем медицина меня заставила жить, если меня не могли сделать здоровой». Врач просит ее снова послушать и повторить. Слышит: «Разве ты не знала, что я тебя тоже спрашиваю?». «Зачем же ты не хочешь выполнить то, что я тебе приказала?»; «Я тебе приказала никогда не думать о том, о чем думать не надо» (больная замечает: «Странно, игра слов»); «Несколько раз говорил, чтобы ты не отвечала ни на один вопрос» (больная плачет); «Будешь дальше хворать» (больная отвечает: «Не хочу хворать»); «Там нам не понадобишься» (больная говорит врачу: «Видите, я еще, значит, в каком-то запасе»); «Не разговаривай на эту тему, не разговаривай на эту тему» (больная: «Повторяет два раза, хотя мне достаточно раза». Обращается к врачу: «А ведь Вы не слышите?»); «Не забывай о том, что тебе говорено раньше» и т. п. Слышит голоса все время, непрерывно, фразы повторяются по два-три раза («Они проявляют настойчивость»). Когда прислушивается, у больной шевелятся губы, как будто она повторяет что-то. Говорит, что раньше ей трудно было сопротивляться действию голосов, гипнозу, которому ее подвергли в клинике. Все же пыталась и раньше сопротивляться, но тогда, если переставала слушать и клала в это время руку на сердце, то слышала в стуке сердца окончание этих голосов, отдельные слова и фразы.

В дальнейшем, когда ей стало легче, она «проверяла» и больше уже в стуке сердца ничего но слышала. И сейчас она не всегда сопротивляется, иногда слушает охотно, «бывает интересно слушать, чтобы застоя мысли не было, они умнее меня». Во время болезни испытывала разные необычайные ощущения во всем теле. Чувствовала себя наэлектризованной. Происходили как бы включения ее в штепсель и выключения; моментально чувствовала это. Ток шел из ее пальцев, из ног, из головы, все дрожало, в голове был хруст, луч света, например, от лампочки, шел к ней таким снопом, как будто она притягивала к себе свет. Внутри все было пусто, как будто никаких внутренних органов в ней не было, просила посчитать ей ребра, не знала, сохранился ли ее скелет. Называла себя в то время «пропускной шкуркой», потому что она была только «шкуркой» и через нее пропускали ток.

Все эти симптомы в дальнейшем выражены значительно слабее, но до конца периода наблюдения отмечались состояния, когда она вновь чувствует себя наэлектризованной, «включенной в штепсель», опять начинаются те же ощущения, опять начинается «верченье мной», в это время усиливаются и голоса, которые в такие периоды оказывают большое влияние на поведение больной. Не соглашаясь, что это галлюцинации, продолжает считать, что ее в это время включают в штепсель, чтобы разговаривать через ее язык, что она продолжает находиться под гипнозом».

Помимо слуховых галлюцинозов описаны также явления зрительного, тактильного и висцерального галлюцинозов.