Текст книги "Психиатрия. Руководство для врачей"

Автор книги: Борис Цыганков

Соавторы: Сергей Овсянников
сообщить о нарушении

Текущая страница: 9 (всего у книги 50 страниц)

Аутистическая изоляция от других способствует, разумеется, выработке собственного мировоззрения и любимым занятиям, но не обязательно. Некоторые шизоиды не отличаются особенной продуктивностью мышления и поступков, они просто необщительны. Они ворчат и уходят, если кто– нибудь появляется; если они остаются, то чувствуют себя страдальцами. Они проявляют стоическое душевное спокойствие и ни слова не говорят. У выдающихся «великих молчальников» (Уланд и Мольтке) можно отметить и другие шизотимические черты характера.

Наряду с простой необщительностью характерной чертой некоторых высокоодаренных шизоидов является избирательная общительность в замкнутом кругу. Многие чувствительные аутисты отдают предпочтение определенной социальной среде, определенным сторонам своей психической жизни, которые они считают жизненно важными. Это прежде всего изящные светские формы жизни, аристократический этикет. В строго выдержанном, вылощенном формализме нежная душа аутиста находит все, что ей нужно: красивую линию жизни, которая нигде и ничем не нарушается, и избавление от всех аффективных акцентов при общении с людьми. Затем этот безличный культ формы прикрывает то, что так характерно для шизоида: недостаток сердечности и непосредственной душевной свежести, что выдает также и в этих тонко чувствующих натурах начинающееся охлаждение эмоций.

Аристократическое начало некоторых шизоидных натур выявляется и у простых людей в потребности к высокомерию, в желании быть лучшими и иными, чем другие. Стремление говорить на изысканном верхненемецком наречии в среде не привыкших к этому иногда вскрывает шизоидное предрасположение. То же касается изысканности в одежде и во внешности. С дальнейшим развитием болезни, со сдвигом психэстетической пропорции эта крайняя утонченность и важность может перейти в резкую противоположность. Мало того, часто мы находим, что элегантность и полная неаккуратность уживаются в одном индивидууме. Впрочем, холодную аристократическую элегантность, которая вполне подходит к некоторым здоровым шизотимикам, можно проследить во всех шизоидных оттенках вплоть до симптоматологии шизофренических психозов. Там мы находим ее как известную карикатурную напыщенность в речи и движениях. Самое существенное в этой характерологической тенденции – стремление к замкнутому кругу. Дружба таких шизоидов – это избирательная дружба, неразделимый союз двух мечтающих чудаков или союз юношей, эфирный, торжественный, удаленный от народа; внутри его – экстатический культ личности, вне его – все резко отвергается и презирается. История юности Хольдерлина – наглядный пример этого.

В шизофренических семьях мы нередко встречаем ханжей. Многие шизоиды религиозны или с тенденцией к мистически трансцендентальному, или с фарисейством, набожностью, эксцентричностью, таинственностью, или с тенденцией удовлетворения своих прихотей.

Так же дело обстоит и с эротикой. Для шизоидов характерно не горячее естественное влечение, но экстаз и резкая холодность. Ищут не красивую девушку, но женщину вообще, «абсолютное» – женщину, религию, искусство – в одном лице. Или святая, или мегера – середины для них нет. Стриндберг является красивым примером такого типа.

Еще одна социальная установка шизоидов – поверхностная общительность без более глубокого психического рапорта. Такие люди могут быть очень ловкими, расчетливыми дельцами, суровыми властелинами или холодными фанатиками, либо равнодушными, вялыми ироническими натурами, которые вращаются среди людей всякого круга, но при этом ничего не ощущают. Мы подробнее опишем эти типы у здоровых шизотимиков.

Словом, шизоид не растворяется в среде. Всегда здесь – стеклянная завеса. При гиперестетических типах развивается иногда резкая антитеза: «Я и внешний мир». Шизоида терзают постоянный самоанализ и сравнение: как действую я? Кто поступает со мной несправедливо? Кому я сделал уступку? Как теперь я пробьюсь? Эта черта отчетливо проявляется у талантливых творцов, которые позже заболевали шизофренией или происходили из шизофренических семей: Хольдерлин, Стриндберг, Людвиг II Баварский, Фейербах, Тассо, Микеланджело. Это люди постоянного душевного конфликта, их жизнь представляет собой цепь трагедий и протекает по одному только тернистому пути. Они, если можно так выразиться, обладают талантом к трагическому. Циклотимик вовсе не в состоянии обострить ситуацию, если она трагична; он уже давно приспособился к окружающему миру, а тот – к нему, так он понимает мир и находится в контакте с ним. К таким здоровым натурам из пикнически-циклотимической группы относился, например, живописец Ханс Тома, который не был так понят, как Фейербах, но жизнь которого протекала, как тихий ручей.

Резкий, холодный эгоизм, фарисейское самодовольство и чрезмерное самомнение во всех его вариациях мы находим в шизофренических семьях. Но они не являются единственной формой аутизма. Другой формой его служит желание осчастливить людей, стремление к доктринерским принципам, к улучшению мира, к образцовому воспитанию своих детей при полном игнорировании своих собственных потребностей. Альтруистическое самопожертвование высокого стиля, особенно в пользу общих идеалов (социализма, коммунизма, воздержания от алкоголя), – специфическое качество некоторых шизоидов. В одаренных шизофренических семьях мы иногда встречаем прекрасных людей, которые по своей искренности и объективности, непоколебимой стойкости убеждений, чистоте духовных воззрений и твердости в борьбе за свои идеалы превосходят самых полноценных циклотимиков; между тем они уступают им в естественной, теплой сердечности, в отношении к отдельному человеку и в терпеливом понимании его свойств.

Э. Кречмер, представив такое подробное и многогранное описание личностных особенностей шизоида, полагал, что смягченные проявления подобного типа характеризуют нормального «шизотима», который, подобно шизоиду, ощущает неустранимую преграду, которая всегда сохраняется между ним и окружением.

По мнению Э. Блейлера, «шизоидия» отличается от «синтонии» циклоида как раз тем, что шизоид не смешивается со средой, не может так легко, естественно и органично растворяться в ней, как циклоид. По преобладанию сенситивных, гиперестетических или, наоборот, анестетических элементов можно выделить соответственно «сенситивных» и «экспансивных» шизоидов. То есть шизоиды могут быть «астеническими» или «стеническими». Стенический радикал проявляется, по мнению Т. И. Юдина (1926), у шизоидов в их своеобразной гордости: «Прощаю все другим, но не прощаю себе». В работе они предельно добросовестны, стремятся к односторонней углубленности, обычно ограничиваясь узким кругом повседневных обязанностей.

Выделяют также «экспансивных» шизоидов – решительных, волевых, не склонных к колебаниям, мало считающихся со взглядами других. В отношениях с окружающими они обычно формальны, официальны, сухи. Строгая принципиальность в отношении одних вопросов может сочетаться у них с потрясающим безразличием к судьбе некоторых людей. Они не способны к сопереживанию, высокомерны, круты, иногда бессердечны и даже жестоки. Близким к типу «экспансивного» шизоида Т. И. Юдин считает и тот тип, который С. А. Суханов (1921) описывал как «резонирующий характер». У таких лиц наблюдается склонность к своеобразным рассуждениям при всяком удобном и неудобном случае. В обществе они отличаются разговорчивостью, держатся свободно и больше любят рассказывать и говорить, чем слушать других. Они мало считаются со взглядами других людей и самоуверенны как в поступках, так и в речах; они не склонны к колебаниям, наоборот, решительны. Они любят вмешиваться в чужие дела, давать другим советы, но в то же время эгоистичны, их «Я» стоит обычно на первом месте. Моральные чувствования у них обычно слабо выражены, однако многие резонеры, которые имеют развитой интеллект, пользуются определенным влиянием. Но при слабости интеллекта у них может обнаружиться картина импульсивных вспышек и двигательного возбуждения.

Э. Кречмер и Т. И. Юдин, описывая «шизоидный темперамент», «шизоидную конституцию», выделяли, как это видно из их описаний, различные оттенки «конституции шизоидного круга». Это имеет очень важное практическое значение в клинической психиатрии для дифференциальной диагностики подобных типов шизоидной структуры от истинной шизофрении как процессуального прогредиентного заболевания. Еще большую значимость этот вопрос приобретает с учетом имеющихся тенденций расширять границы шизофрении, в особенности в отношении так называемых латентных (Э. Блейлер, 1911), «мягких» (Л. M. Розенштейн, 1925, 1933; A. C. Кронфельд, 1928; С. И. Гольденберг, 1934 и др.) форм. Чтобы избежать диагностических ошибок и расширительной диагностики «вялотекущих форм шизофрении», необходимо иметь в виду следующее.

При диагностике шизофрении следует опираться на обнаружение главных ее признаков, которые были доказательно описаны Э. Крепелином и Э. Блейлером. Э. Крепелин, как известно, описал «раннее слабоумие» как самостоятельную клиническую единицу (1896), руководствуясь длительным катамнестическим наблюдением за большой когортой больных, у которых начальные проявления болезни были самыми различными (простая форма, бредовые, аффективные, аффективно-бредовые, кататонические, гебефренические, паранойяльные психозы), но в последующем картина значительно упрощалась в связи с проявлениями так называемого поглупения (Verblodung) и обеднения психики в целом со снижением побуждений и утратой адекватности аффективных переживаний. Еще до Э. Крепелина самостоятельное заболевание «дизнойя» описал С. С. Корсаков (1891), который также отметил характерное для этого заболевания угасание «энергии психической жизни», а также преимущественные нарушения в сфере ассоциаций (мышления). В. Х. Кандинский (1890) подобным образом выделил «идеофрению».

Наконец, Э. Блейлер (1911) в своей работе «Раннее слабоумие или группа шизофрений» ввел в оборот понятие «шизофрения». В этой же работе он отметил возможность развития «латентных» форм заболевания, однако более подробно этой проблемы не коснулся. Он, тем не менее, хотя и расширил границы шизофрении, так как подошел к ее трактовке, в отличие от Крепелина, в основном психологически, используя методологию 3. Фрейда, четко обозначил «основные» и «дополнительные» симптомы болезни. К «основным» симптомам, без которых диагностика не доказательна, Э. Блейлер отнес «нарушение мышления с его расщеплением», «аутистическое мышление», предполагающее формирование амбивалентности и амбитендентности, а также своеобразное изменение аффективной сферы, аффективности, которое он обозначил термином «steife Affektivitat» (неподвижность аффекта). Подобный тип аффекта шизофреника Э. Блейлер противопоставил «аффективной лабильности» органиков, в частности алкоголиков. Таким образом, лишь наличие всех «основных» симптомов (Э. Блейлер) свидетельствует о доказательности шизофрении. «Дополнительные» симптомы – бред, галлюцинации, кататонические, гебефренические проявления и др. – «могут быть, а могут и не быть». Их наличие при отсутствии «основных» симптомов не позволяет доказательно диагностировать шизофрению – протекает ли она остро (с быстро выступающими признаками опустошения личности) или латентно, вяло.

А. Кронфельд (1928), обративший внимание на расширительную диагностику «мягкой» формы шизофрении, в работе, посвященной этой теме, указывал на то, что для диагностики данной формы болезни необходимо иметь в анамнезе указания на наличие хотя бы «стертого» шуба, после которого наступают типические изменения личности со снижением спонтанной активности; одних только «шизоидных» проявлений для диагностики шизофрении недостаточно.

Такую же позицию по данному вопросу занимает К. Берингер при описании различных психопатологических симптомов подобных типов, напоминающих проявления нерезкой формы шизофрении. Он считает доказательной диагностику шизофрении при наличии шизоидной структуры личности только тогда, когда имеются признаки прогредиентного течения болезни с очевидной утратой активности у подобного рода больных. Й. Берце (1935) считает принципиальным отличием шизоида от больного шизофренией то обстоятельство, что шизоид продуктивен; шизоидность он предлагает обозначать термином «гиперфрения», в то время как больной шизофрений непродуктивен («гипофрения», по Й. Берце).

Впоследствии и Э. Блейлер стал высказываться в том смысле, что «шизоид – это тип психической реакции, который у каждого имеется в той или иной степени. Надо спрашивать относительно каждого человека не о том, шизоид он или нет, а насколько он шизоиден». В своих последних работах Э. Кречмер также стал более требовательно подходить к диагностике шизоидных типов, чтобы не смешивать их с процессуальными больными шизофренией.

В то же время имеется немало наблюдений, свидетельствующих в пользу того, что у будущих больных шизофренией как преморбидные особенности выявлялись признаки, сходные со структурой шизоида (Э. Крепелин, 1920; Г. Вильманнс, 1932, и др.). Все это свидетельствует о важности выделения таких значимых в психиатрии типов, как циклоид и шизоид, знании основных клинических особенностей подобных типов, сопоставляемых с соответствующими заболеваниями – такими, как аффективные психозы (маниакально-депрессивный психоз, по Э. Крепелину) и шизофрения.

Астеническая конституция, или, как ее понимают и обозначают, психастеническая конституция, представляет собой тот тип, который особенно часто встречается у пациентов психиатрической клиники в качестве «фундамента», на котором возникают различные невротические реакции и аффективные расстройства.

Основателем понятия «конституционной астении» считают Б. Штиллера, который в 1907 году описал совокупность признаков подобного «ядерного» типа. Он отмечал у астеников высокий рост, лептосомное телосложение, узкую грудную клетку, подвижное десятое ребро, слаборазвитую мускулатуру, склонность к побледнению кожи, наличие в некоторых случаях «капельного сердца». Кроме того, у астеников определяют тонкую аорту, спланхноптоз, слабость связок, сухожилий и соединительной ткани. Э. Кречмер находил, что особенности склада мужчины-астеника заключаются главным образом в слабом росте в толщину при среднем росте в длину. Это слабое развитие поперечного размера проходит через все части тела (лицо, шею, туловище, кости, сосудистую систему) и через все формы тканей (кожу, жировую ткань, мышцы и т. д.). В соответствии с этим средняя масса тела, а также его объем и ширина меньше, чем у «нормостенического» мужчины. Общая картина при этом следующая: подобный тип представляет собой худого человека, кажущегося выше, чем он есть на самом деле, с бедной соками и кровью кожей, узкими плечами, сухими, имеющими тонкие мышцы и тонкокостные кисти, руками. Грудная клетка длинная, узкая и плоская, на ней можно пересчитать ребра, реберный угол острый. Живот, руки и ноги тонки и лишены жира. Вариант этого типа обнаруживает более широкие плечи при плоской, как доска, грудной клетке и очень нежных плечевых костях. В отдельных случаях наблюдается дряблый, отвисший живот или отложение жира евнухоидного или женского распределения. Часто встречаются варианты астенического типа с более сильным или слабым выражением стигм телосложения дисгенитальной группы, инфантилизма, феминизма и особенно евнухоидного высокого роста с чрезмерной длиной конечностей.

Нередко образуются варианты и комбинации астенического типа с атлетическим: например при наличии узкой грудной клетки конечности крепкие, мощные, имеется инконгруэнция между лицом и строением тела; встречается средний тип жилисто-стройной фигуры. Астенические мужчины, по Э. Кречмеру, обнаруживают тенденцию к преждевременному старению. Женщины-астеники обнаруживают значительное сходство по всем параметрам с мужчинами, за исключением того, что они не только худощавы, но и малорослы. Э. Кречмер считал, что здесь преобладают астенично-гипопластичные типы. Вследствие этого несоответствие между ростом и массой тела у женщин выражено слабее, чем у мужчин.

Психика людей астенического, или психастенического, типа, как его чаще обозначают, начинает складываться, по мнению Г. Е. Сухарева, достаточно рано, еще в младшем школьном возрасте. Таким детям свойственны застенчивость, склонность к тревожным опасениям, повышенная впечатлительность, неуверенность в себе, боязливость, обидчивость, тревожность, склонность к сомнениям. Классические описания психастенического характера принадлежат С. А. Суханову (1905, 1912). Он ввел для этого типа термин «тревожно-мнительный характер», который, пожалуй, наиболее точно отражает сущность подобной личностной структуры.

Отличительной чертой лиц, обладающих, по С. А. Суханову, тревожно-мнительным характером, является склонность к излишним тревогам и утрированной мнительности. Люди такого типа очень часто волнуются по поводу того, к чему большинство людей относится более или менее просто и спокойно или почти равнодушно. Иной раз подобный человек начинает волноваться из-за таких пустяков, на которые можно было бы вовсе не обращать внимания. Через всю жизнь лиц подобного типа, нередко с тех пор, как они начинают помнить себя, яркой чертой проходит склонность к патологической мнительности и болезненным тревогам. Анализируя их поведение и поступки, можно легко убедиться в том, что подобные проявления обнаруживаются различным образом в зависимости от индивидуальных особенностей, окружающей обстановки, внешних впечатлений и т. п. Если ученик с тревожно-мнительным характером отправляется на экзамен, то он волнуется подчас так, что «внутри все дрожит», «голова плохо соображает», у него возникает сердцебиение, руки и ноги потеют. С возрастом эти черты характера и соответствующие поведенческие реакции не исчезают. Мать семейства, обладающая тревожно-мнительным характером, наполнена тревожными заботами и опасениями за всех членов семьи, сомневается в реализации даже обычных, рутинных действий. Почтенный мужчина робеет перед любой, даже самой банальной, житейской ситуацией, перед визитом к начальству, перед новым начинанием, в связи с малейшей сменой привычной ситуации.

При наличии тревожно-мнительного характера обыкновенно наблюдается патологическая нерешительность. Прежде чем сделать что-либо, особенно выходящее за рамки обыкновенного, такого рода субъект будет колебаться и раздумывать более, чем это требуется при обстоятельствах данного дела. Подчас такая нерешительность обнаруживается и тогда, когда предстоит предпринять самое простое и банальное решение. При наличии психастенического или тревожно-мнительного типа приходится констатировать довольно часто несоответствие между энергией, затрачиваемой на предварительное обдумывание, и важностью того, с чем такое обдумывание связано. Естественно, что у одного и того же человека этот признак выражен не всегда одинаково и проявляется по-разному в разные периоды жизни одного и того же индивидуума. Содержание этих тревог и проявление излишней мнительности может меняться, чаще такой человек успокаивается насчет одного, но начинает испытывать волнение по какому-либо другому поводу.

При повышенной впечатлительности у него остается нередко более интенсивный след от многих впечатлений, особенного неприятного содержания. Эти неприятные впечатления иной раз чаще, чем нужно было бы, возникают в поле сознания, мешая привычным занятиям, отвлекая от них внимание. Случающиеся у таких людей неприятности долгое время остаются в их памяти. Глубина следа, оставляемая данным впечатлением, не соответствует при этом важности последнего.

Если в одних случаях психастеник проявляет слабость воли, часто обусловленную обдумыванием ненужных деталей перед тем, как принять какое-либо решение, то в других случаях он может быть, наоборот, очень решительным и настойчивым; дело в том, что при наличии тревожно-мнительного характера приходится наблюдать патологическую нетерпеливость. Например, если такому человеку предстоит принять какое-нибудь решение, то у него появляется потребность сделать это как можно быстрее – то, что в общежитии носит название «загорелся желанием». Пока не сделано то, что нужно и необходимо, психастеник испытывает недовольство, и ему не по себе, поэтому он стремится обязательно сделать то, что задумал, в таких случаях возникают решительность и даже настойчивость, обнаруживается поразительная находчивость в достижении намеченной цели.

Вместе с признаками слабости воли или кажущегося безволия у таких лиц нередко проявляются упрямство, желание сделать по-своему – так, как им хочется. Если же не получается так, как намечалось, у них остается излишне неприятное впечатление от происходящего.

Психастеники часто бывают педантичны, данная их наклонность сказывается в разных мелочах: Они любят, например, чтобы вещи в комнате у них стояли в определенном порядке, они могут отличаться излишней аккуратностью, трудно расстаются с приобретенными привычками, иногда странными для постороннего взгляда. В одних случаях они обнаруживают чрезмерную аккуратность и педантизм, в других – беспорядочность и неаккуратность. Отличаясь утрированной брезгливостью, они подчас не боятся пыли и даже грязи, которой себя окружают.

Мнительность и излишние тревоги у людей такого рода связаны не только с внешними впечатлениями, но касаются и их здоровья. Некоторые из них обнаруживают ипохондричность, беспокоятся больше, чем следует, по поводу своего здоровья – как физического самочувствия, так и нервно-психического состояния. Однако это не мешает им вести негигиеничный образ жизни. Они часто пугливы, робки, застенчивы, конфузливы, эти качества выражены в разной степени не только у разных индивидуумов, но и у одного и того же человека.

Склонность к тревожной фиксации на «мнимых» проявлениях какого– либо нездоровья причиняет тревожно-мнительному психастенику много неприятностей. Например, по поводу пустяковой раны, ссадины могут возникнуть тревожные опасения насчет возможного заражения столбняком; появление прыщей на лице или на других частях тела порой наводит на мысль о возможном заражении либо о подрыве сил иммунитета; признаки обычной усталости, связанной с переутомлением, которое у подобных лиц развивается чаще, чем у других, заставляет думать о грозных симптомах тяжелых заболеваний. Опасения часто появляются после того, как становится известно о заболеваниях у кого-либо из близких или знакомых, в особенности после известия о внезапной смерти какого-либо совершенно незнакомого человека. Подобные тревожные переживания, часто сопровождаясь различными вегетативными проявлениями – сердцебиением, потливостью, сухостью слизистых и др., естественно фиксируют внимание на подобных опасениях, пока не удается разубедить в необоснованности тревоги и привести аргументы, отрицающие наличие заболевания. С. А. Суханов отмечает, кроме того, склонность психастеников к образованию различных навязчивых расстройств, из которых самыми частыми являются навязчивые сомнения. Эти психопатологические феномены будут рассмотрены в специальном разделе, здесь же целесообразно отметить, что в ряде случаев для личности астенического типа с тревожно-мнительными проявлениями приходится приводить дифференциальную диагностику со сходными по клинической картине случаями малопрогредиентной шизофрении. Против диагноза последней свидетельствуют сохранность эмоциональной сферы, теплота и естественность душевных переживаний психастеников, то, что они быстро успокаиваются после психотерапевтического разъяснения неправомерности их опасений, сохраняя все же свойственный им «рисунок» личности на протяжении всей жизни; как правило, они активны, хотя часто требуют опеки, поддержки. При этом они могут заниматься общественным делом, иногда весьма крупным и ответственным, обладают высокими моральными качествами, отличаются честностью, искренностью, преданностью, достаточно критически относятся к своим слабостям.

Для удобства диагностики личности данного типа мы предлагаем специальную шкалу, которая помогает идентифицировать астенический тип (значения «1» и «2» соответствуют астеническому профилю, значение «3» – относительной норме либо стеническому типу, значение «4» – показатель гитерстенического типа).