Текст книги "Психиатрия. Руководство для врачей"

Автор книги: Борис Цыганков

Соавторы: Сергей Овсянников
сообщить о нарушении

Текущая страница: 24 (всего у книги 50 страниц)

Глава 17
ПАТОЛОГИЯ ЭФФЕКТОРНЫХ ФУНКЦИЙ

О необходимости изучения выразительных движений психически больных писал еще Ч. Дарвин (1859, 1907), по мнению которого филогенетически выразительные движения развивались по-разному. Одни из них были первоначально полезны для организма, но имели особый, иной смысл; другие сохранялись по принципу антитезы (например, готовность собаки к нападению при виде чужого и приниженное положение туловища, когда она узнавала в чужом хозяина). Особые движения зависят от конституции нервной системы (например, дрожь при испуге). Как считал В. М. Бехтерев (1918), наибольший филогенетический смысл имеет принцип полезности движения.

Расстройства психомоторики. Под психомоторикой, по М. О. Гуревичу (19, 49), понимается совокупность сознательно управляемых двигательных действий, находящихся под волевым контролем. Симптомы психомоторных расстройств могут выражаться в затруднении, замедлении выполнения двигательных актов (гипокинезии), полной обездвиженности (акинезии), а также полярно противоположными проявлениями – двигательным возбуждением либо неадекватными движениями и действиями.

Наиболее характерным примером патологии эффекторной волевой деятельности являются кататонические расстройства, разнообразные по форме. Кататонические нарушения движений отличаются по существу от феноменологически сходных органических двигательных расстройств, которые являются постоянными, имеют определенный патологический мозговой субстрат с поражением соответствующих двигательных зон мозга.

К. -Л. Кальбаумом (1874) первым обобщил наблюдения за больными кататонией в ставшей классической работе «Кататония или психоз напряжения». Его описание болезни клинически достоверно и сохранило значение до настоящего времени: однообразие позы, стереотипные движения, негативизм (сопротивление всякой просьбе и воздействию), эпилептиформные приступы очерчены им так ярко и точно, что последующим наблюдателям почти ничего не пришлось добавлять.

Кататонический ступор сопровождается неподвижностью, амимией, напряжением мышечного тонуса, молчанием (мутизмом), отказом от пищи, негативизмом. Неподвижность больных при кататоническом ступоре обнаруживает последовательное «оцепенение» мышц сверху вниз, так что вначале возникает напряжение мышц шеи, затем спины, верхних и нижних конечностей. Термин «кататония» в переводе с греческого обозначает «развитие напряжения, тонуса сверху вниз» (от греч. ката – сверху вниз). Кататонический ступор, обездвиженность отличается от органических поражений экстрапирамидной системы своей обратимостью, он легко отграничивается и от психогенного ступора, так как не поддается психотерапевтическому воздействию. При кататоническом ступоре проявляется симптом «воздушной подушки» (Е. Dupre, 1900), при этом голова в течение довольно продолжительного времени остается приподнятой над подушкой, когда больной лежит в постели. Может наблюдаться «симптом капюшона» у больных, которые стоят как истуканы, натягивая халат на голову наподобие капюшона. Если все эти явления выражены нерезко, состояние характеризуется как субступор. Варианты ступора с учетом выраженности отдельных его компонентов могут быть различными.

Каталепсия – ступор с явлениями восковой гибкости. В этом состоянии любые изменения позы больного, которые можно вызвать даже извне, надолго сохраняются. Явления восковой гибкости возникают сначала в жевательных мышцах, затем в мышцах шеи, верхних и нижних конечностях. Их исчезновение происходит в обратном порядке.

Негативистический ступор – полная обездвиженность больного, причем любая попытка изменить позу вызывает протест, резкое противодействие и напряжение мышц.

Ступор с оцепенением характеризуется наличием резко выраженного мышечного напряжения, в котором больные постоянно пребывают, сохраняя одну и ту же позу, часто так называемую внутриутробную. При этом они лежат в кровати, согнув ноги и руки, сведя их вместе, наподобие эмбриона. У них нередко наблюдается симптом «хоботка» – вытянутые вперед губы при плотно сжатых челюстях.

Кататоническое возбуждение – состояние, противоположное кататоническому ступору; можно различать несколько клинических вариантов кататонического возбуждения.

Экстатическое растерянно-патетическое возбуждение – резко выраженное двигательное возбуждение, при котором больные мечутся, поют, заламывают руки, декламируют, принимают выразительные театральные позы. На лице больных преобладают выражения восторга с оттенком упоения или мистическая проникновенность, экстаз, пафос. Речь характеризуется высокопарными высказываниями, часто непоследовательными, утрачивает логическую завершенность. Возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора.

Импульсивное кататоническое возбуждение. При таком типе кататонического синдрома у больных возникают резкие неожиданные действия, поступки. Больные могут при этом обнаруживать агрессию, злобу, внезапно срываются с места, бегут, нападают на окружающих, стремятся нанести удар, впадают в состояние исступленной ярости, могут внезапно застыть на месте на непродолжительное время, затем вновь неожиданно срываются с места, становятся возбужденными, неудержимыми. Они не выполняют приказаний остановиться, прекратить свои неукротимые действия. В речи их преобладает стереотипное повторение одних и тех же слов, часто произносимых спонтанно и беспрерывно. Этот феномен К. -Л. Кальбаум обозначил термином «вербигерация». В других случаях больные могут повторять услышанные от кого-либо слова (эхолалия) или увиденные действия (эхопраксия).

Немое (безмолвное) кататоническое возбуждение. При подобном типе кататонического состояния развивается хаотическое, бессмысленное, нецеленаправленное возбуждение, которое, как и импульсивное, может сопровождаться жесткой агрессией, яростным сопротивлением при попытке успокоить больных. Иногда отмечается проявление аутоагрессии с нанесением себе тяжелых повреждений. Подобные больные требуют строгого наблюдения в условиях психиатрической больницы, в отделении для острых форм заболевания.

Гебефреническое возбуждение. Состояние, которое характеризуется дурашливостью, гримасничанием, ребячливыми выходками; у больных отмечаются бессмысленные действия, они хохочут, визжат, прыгают на кровати, кувыркаются, принимают вычурные позы, в которых на короткое время застывают, затем проявления возбуждения с дурашливостью нарастают с новой силой. Больные непрерывно гримасничают, совершают нелепые акробатические упражнения, садятся на шпагат, делают «мостик», при этом продолжают хохотать, часто бранятся, плюются, мажутся испражнениями.

Кататонические расстройства в ряде случаев развиваются при ясном сознании (люцидная, светлая кататония), в других – сопровождаются сновидным помрачением сознания (онейроидная кататония). Э. Крепелин (1902) подробно и детально описал клинические проявления кататонических расстройств у ряда больных, сопроводив их своими комментариями. Приводим фрагмент его работы с описаниями больных кататонией:

« 24-летняя девушка, которую ввезли на постели, находится в полусидячем положении. Глаза у нее закрыты, руки приподняты до уровня головы, пальцы изогнуты, как когти, рот широко открыт. Больная ничем не обнаруживает, что замечает или понимает обращения к ней, приказания не исполняются. Если взять руку больной, то ощущается, как все мускулы руки крайне напряжены; каждая попытка как-нибудь изменить странное положение тела ведет за собой сильное сопротивление. При попытке поднять веки больная крепко их сжимает; глазное яблоко при этом уходит кверху. При отклонении верхней части туловища назад слегка вытянутые и перекрещенные ноги сохраняют свое положение, поднимаясь от своей прежней точки опоры. Уколы в лоб или в верхнее веко не вызывают ни общего вздрагивания, ни оборонительного движения; только глубокий укол булавкой в нос вызывает легкое моргание и покраснение лица, что доказывает, что больная не совсем потеряла чувствительность. Мы видим, как вслед за этим больная совершенно самостоятельно вытягивается и долгое время делает в такт туловищем движения покачивания, которые также внезапно прекращаются. К этому я хочу добавить, что больная большею частью неопрятна в постели, вот уже несколько недель не принимает пищи, и ее кормят через зонд. Что характеризует прежде всего данное состояние – это полная отчужденность от всякого внешнего воздействия, далее отсутствие всякого самостоятельного волевого стремления, за исключением упорного сопротивления. Так как больную ни угрозами, ни болевыми раздражениями нельзя вывести из принятого ею положения, мы должны признать, что ее поведение не обусловливается ни определенными соображениями, ни страхом; предположение, которое впоследствии при расспросах подобных больных обыкновенно подтверждается. Сопротивление, распространяющееся на все волевые проявления, является здесь импульсивным, неосмысленным, без понятного основания и благодаря этому называется негативистическим».

Речь идет здесь о психической противоположности автоматической подчиняемости; там мы имеем дело с импульсивным подчинением внешним влияниям, а именно с импульсивным сопротивлением. Изучение негативизма потому особенно важно, что он является необычайно частым симптомом раннего слабоумия и редко встречается в таком виде при других заболеваниях. Его внешние проявления очень разнообразны. Он узнается только по известной недоступности больного при попытке проникнуть в его душевные переживания, или по скрытому, уклончивому поведению, или по неразговорчивости, по уклончивым, ничего не говорящим ответам, по настойчивому отворачиванию головы, по отклонению взгляда при разговоре, по отдергиванию руки при приветствии. Яснее негативизм проявляется при полном молчании, при мутизме (мутацизме), при отказе от пищи, при задержке испражнений, причем больные испражняются не в судно, а, сойдя с него, на пол или в постель. К разряду тех же явлений принадлежат залезание под одеяло, под кровать, закрывание лица, глаз, сопротивление всякому внешнему воздействию. Наконец, для понимания сущности негативизма следует обратить внимание на то, что больные делают совершенно противоположное тому, о чем их просят: стоят неподвижно или идут обратно, когда их зовут, поют, когда их уговаривают соблюдать тишину, сжимают рот, когда их принуждают есть. Вследствие этого кажется, что возникающее здесь волевое стремление уже при самом своем возникновении подавляется противоположным стремлением, которое и определяет поступок.

Следующее особое расстройство, с которым мы встречаемся здесь, выражается в упорном сохранении одного и того же положения тела и в однообразном повторении одинаковых, бессмысленных движений. Мы творим при этом о «стереотипии» положения и движений, которая сопровождает разнообразные формы раннего слабоумия.

Особую форму, которая приняла в нашем случае картина раннего слабоумия, мы вслед за К.-Л. Кальбаумом называем кататонией, или психозом напряжения. К.-Л. Кальбаум в 1874 году под этим названием описал болезнь, характеризующуюся оцепенением в мышцах, которое при внешнем воздействии только усиливается. Болезнь должна пройти через ряд состояний и окончиться или выздоровлением, или слабоумием. Описание К.-Л. Кальбаума, долго оспариваемое, оказалось в главных чертах верным, хотя дано для одной из форм раннего слабоумия. К особым «кататоническим» симптомам болезни относятся, кроме негативизма и автоматической подчиняемости, манерность, стереотипия, импульсивное возбуждение.

При этом следует отметить, что наличие подобных расстройств не означает непременное существование кататонии; они встречаются в подобной, хотя не столь резко выраженной форме и при других заболеваниях; в случаях же, связанных с ранним слабоумием, они особенно часты и ясно выражены. В ступорозном состоянии, как оно представлено у описанной выше больной, отсутствие волевых проявлений обусловлено главным образом негативизмом, бессмысленным подавлением всякого стремления, в то время как при ранее нами рассмотренном «циркулярном» ступоре оно зависит от аффективного торможения. Это видно по беспомощному виду больного, попыткам двигаться, бесплодным усилиям исполнить наши приказания, часто также по исчезновении препятствия, при душевном возбуждении, угрозах, настойчивом понукании, посещении родственников. Если привлечь аналогию с тормозящей повозкой, которую, смотря по обстоятельствам, при большем напряжении силы хотя и медленно, но можно двигать вперед, то поведение негативистичных больных соответствует повозке совсем без лошади или запряженной задом наперед, так как возникающее волевое стремление уже при своем появлении просто подавляется или заменяется противоположным стремлением.

«Из анамнеза больной, 6 месяцев тому назад принятой в нашу клинику, мы узнаем, что только в отдаленной, боковой линии имеется одно психическое заболевание. Она училась очень хорошо, любила читать и долгое время во Франции служила воспитательницей. Она не обнаруживала никакого стремления к мужскому обществу и вообще имела мало знакомств. 10 месяцев тому назад, 2 месяца спустя после сильного душевного потрясения, у нее началось тревожное настроение, постепенно усиливавшееся. Через несколько недель она совершенно перестала говорить и сделалась малоподвижной. Когда ее привезли к нам, она находилась уже в том состоянии, что и сейчас. Однако за это время картина несколько раз изменялась. Больная вдруг вскакивала с постели, напевая про себя что-то непонятное, бегала кругом или часами производила однообразные, бессмысленные движения и затем снова впадала в ступор. В то время как пищу больной удается с большим трудом вливать сквозь сжатые зубы или даже ее приходится кормить через нос зондом, иногда больная внезапно вырывает пищу у соседних больных и с жадностью пальцами запихивает ее в рот. Несколько раз на короткое время она была очень приветлива и давала ответы, затем снова без причины замолкала; иногда внезапно набрасывалась на окружающих. При посещении родственников была совершенно недоступной.

Начало болезни с депрессивного состояния мы уже встречали при раннем слабоумии, как и аутическое поведение в юности. Мы видим здесь, как в кататонический ступор вклиниваются непонятные, стереотипные движения и импульсивные поступки – два очень обыкновенных явления, обнаружению которых благоприятствует также тяжелое расстройство целесообразности и последовательности волевых актов. Возможно, что дальнейшее течение случая, который может затянуться на годы, принесет нам или сохранение теперешнего состояния, или усиление возбуждения, до сих пор проявляющегося только временами, или же, наконец, постепенное либо внезапное исчезновение ступора без особенно бросающихся в глаза остатков болезни. В первом случае, по всему вероятию, концом заболевания будет тяжелое слабоумие. В общем, этот неблагоприятный исход болезни при кататонических формах раннего слабоумия бывает, пожалуй, менее частым, чем в других случаях, здесь чаще встречаются остановка болезни, улучшение и, может быть, даже выздоровление. Попытки лечения, которые делались исходя из различных точек зрения, особенно в связи с состоянием закрытых желез, оказались до сих пор безрезультатными. Они сулят очень мало надежды до тех пор, пока нам еще совершенно не известны причины и сущность столь частого и тяжелого заболевания, протекающего с тонкими разрушительными процессами в мозговой коре. Следующий больной... 26-летний купец. Его ведут под руки, он волочит ноги и идет с закрытыми глазами и повисшей головой; затем в изнеможении опускается на стул. Бледное лицо, лишенное выражения, не оживляется при разговоре. Больной не отвечает на вопросы, не исполняет приказаний. Если уколоть его иголкой в нос, лоб или прикоснуться к роговой оболочке, то в лучшем случае замечается легкое мигание или покраснение, но без попытки к оборонительному движению. Временами больной совершенно неожиданно начинает тихо смеяться. Если поднять руку больного вверх, то она падает вялой и остается в положении, которое случайно примет. Лишь после повторного, настойчивого требования больной открывает наконец глаза, подает руку, которую сует вперед толчкообразными, напряженными и угловатыми движениями, и оставляет ее в этом положении. Если больному откинуть назад голову, то он остается в этом неудобном положении и в то же время напряженно вытягивает вперед приподнятую мною ногу. Постепенно удается вызвать и другие признаки автоматической подчиняемости. Больной поднимает руки, когда кто– либо это проделывает перед ним, подражает с большой точностью и быстротой толчкообразным и вертящимся движениям, вращению кулаков. Зато он не говорит ни слова, сжимает губы, когда требуется показать язык, не соглашается писать, остается совершенно немым, если не считать повторный и неожиданный бессмысленный смех, повторяет, однако, «эхолалически» с закрытым ртом несколько громко произнесенных перед ним слов. Требование уйти больной выполняет тотчас же.

У этого больного прежде всего бросается в глаза своеобразное расстройство воли. Совершенно непредвиденным образом он, с одной стороны, без участия собственной воли поддается постороннему влиянию, с другой – подавляет как естественные, так и обусловленные внешним импульсом волевые движения. Этот контраст лучше всего проявляется в повторении с закрытым ртом произнесенных перед больным слов. Больной уже в течение довольно продолжительного времени не открывает рта для разговора, но все же он не в состоянии вполне воспротивиться импульсу, требующему копирования того, что в его присутствии произнесено. Отсюда ясно, что негативизм и автоматическая подчиняемость составляют психологические, а не клинические противоположности. Оба эти расстройства не только одновременно наблюдаются у одного и того же больного, но и чрезвычайно легко переходят одно в другое, так что мы никогда не можем быть вполне уверены в том, встретим ли мы у больного в данный момент то или другое из этих расстройств. Временами удается непосредственно перевести одно из них в другое с помощью разного рода вспомогательных средств, действующих путем внушения.

По-видимому, оба эти расстройства служат выражением того, что потеряно господство над волевыми импульсами со стороны сознающего цель рассудка, так что импульсы и противоимпульсы как внутреннего, так и внешнего происхождения беспорядочно определяют собою поступки больного. До некоторой степени можно бы это понимать так: хотя соображение у больного само по себе и не расстроено, но он без участия воли следует каждому воздействующему на него импульсу, или чрезвычайно упрямо отвечая на него длительным противоимпульсом, или повторяя бессмысленный волевой акт бесконечное число раз, притом всегда игнорируя собственные интересы.

Настроение нашего больного не имеет определенной окраски Он отличается совершенной тупостью чувства: не обнаруживает никакого интереса к происходящему кругом него, даже к посещениям ближайших родных, во время которых выражение его лица нисколько не меняется и он не говорит ни слова. Больной не выражает никаких желаний и ни о чем не беспокоится. В то же время, как в этом можно случайно убедиться, больной имеет ясное представление о своем положении, узнает окружающих и понимает все, что ему говорят. Мы, следовательно, и в данном случае еще раз встречаемся с той же группировкой расстройств, какую мы имели возможность установить в разнообразных до сих пор случаях раннего слабоумия.

Такому пониманию отвечает и анамнез. Отец больного перенес кратковременное душевное расстройство и не в состоянии был поэтому докончить своего образования. Больной наш учился с трудом, после того как перенес в юности тиф. Он легко возбуждался, был боязлив, был склонен к ипохондрическим страхам. Заболел он полгода тому назад. В связи с разногласиями относительно его женитьбы он стал боязлив, думал, что над ним везде смеются, опасался, что придется иметь дело с прокурором, и, наконец, считая, что его жизни грозит опасность, выпрыгнул ночью в одной рубахе из окна, причинив себе перелом пяточной кости. Уже при поступлении в клинику больной был в значительной степени тупым, охотно соглашался оставаться в клинике, хотя он не душевнобольной, а только страдает бредовыми идеями. Он думал, что его убьют: все ему представлялось измененным. Голоса беседуют с ним о всевозможных семейных делах. Каталепсия, эхолалия и эхопраксия были очень ясно выражены.

В дальнейшем течении у больного все ярче выступали отсутствие критики и тупость чувства. Он думал, что мясо, которое ему предлагают, человеческое. В газетах пишут все о нем. Убийство императрицы австрийской и мирная конференция связаны с ним. Его мать намерена убить его. Он худший из людей. Врача он называл немецким кайзером, выкрасившим свою бороду, другого господина называл Христом. Все это он высказывал равнодушным тоном, без малейшего чувства. Временами он повторял бессмысленные рифмы: «hem, hem, kem, dem, schem, rem» или же многократно повторял одни и те же непонятные фразы: «один за всех и все за одного, и двое за всех и трое за всех, и здесь, и там, и везде, и всемогущество, и всемогущество, и всемогущество» и т. д. – явление, которое Кальбаум обозначает как «вербигерацию» . Постепенно он становился все тише и тише, вовсе перестал говорить и есть, залезал под одеяло, принимал чрезвычайно неудобные позы, слюна текла у него изо рта. Лишь в последнее время он стал несколько живее.

Здесь снова мы встречаем целый ряд уже знакомых нам расстройств: галлюцинации, чудовищные бредовые сочетания, эмоциональную тупость, автоматическую подчиняемость, негативизм, странные позы, вздорные речи с набором слов. К этому присоединяются однообразное повторение бессмысленных фраз и слюнотечение, черты которого еще в большей мере дополняют картину раннего слабоумия. О дальнейшем протекании данного случая можно сказать, что эти столь резко выраженные теперь симптомы, вероятно, постепенно побледнеют, зато останется более или менее значительное слабоумие... (После некоторого улучшения, оставаясь слабоумным и нелепым, прибавив в весе 24 килограмма, больной перешел в патронаж. Позднее он вновь поступил в больницу, где после пятилетнего продолжения болезни умер.)

... Третья больная, 29-летняя девушка, проявляет сильное беспокойство. Будучи введена в залу, она опускается на пол, катается по полу, стучит ногами, хлопает в ладоши, дергает и взъерошивает себе волосы, вырывает целый клок их, гримасничает, прячет лицо, плюет вокруг себя. На обращения или уколы булавкой она большей частью вовсе не реагирует, но сильно сопротивляется, когда хотят взять ее руку или влить ей в рот воды. Она не исполняет никаких требований, не показывает языка, закрывает глаза, как только их хотят исследовать. Из отдельных, быстро брошенных ею ответов и замечаний следует, однако, что она не только понимает вопросы, но и довольно ясно осознает окружающее. Она большей частью громко выкрикивает совершенно бессмысленные отрывочные слова, не имеющие никакого отношения к ее положению: «пупп-бупс-моль-Вы-знаете-температура– страховое-от-огня-вода-вода-креолин-накажи Вас Бог-20 марок-скажи, что вода креолин-не заглядывай сюда-20 марок-скажи, что такое, прочь это-благодарю-20 марок-скажи, чего хочешь-накажи ее Бог-милое дитя-так-оставайся дома с женой своей-сокровище-ау-свинья-скажи, чего хочешь-благодарю» и т. д. Говоря это, она каркает по-вороньи, поет петухом, начинает затем внезапно и выразительно петь хорал, переходит к уличной песенке, развязно смеется и тут же начинает громко всхлипывать. Состояние питания у пациентки нежного сложения весьма плохое: губы растрескались, покрыты корками; лицо красное, пульс сильно учащен. Во рту свежие сифилитические язвы, которые вследствие сильного сопротивления больной удается исследовать, впрочем, весьма не обстоятельно.

Что при этом состоянии тяжелого возбуждения прежде всего бросается в глаза, так это – противоположность между полной спутанностью речи и незначительными нарушениями способности воспринимать впечатления и ориентироваться Больная обращается к врачу со словами: «господин доктор», делает верные замечания по поводу отдельных фактов, но в то же время не дает ответа на простейшие вопросы, а медленно, не торопясь, произносит бессвязные слова и восклицания. При этом весьма заметно частое повторение одних и тех же оборотов, а также иногда игра рифмами и созвучиями. Больная, по-видимому, нисколько не интересуется окружающим, несмотря на хорошее восприятие впечатлений; всему сопротивляется и все отталкивает. Настроение ее в общем равнодушное, скорее даже веселое и лишь временами бывает грустным. Ее беспокойство бесцельно, однообразно: то, что она делает, не есть поступки, а лишь движения. Ее поведение поэтому кажется здоровым людям непонятным и странным.

Если с первого взгляда больную, пожалуй, можно счесть за маниакальную, то более тщательное наблюдение укажет нам много черт, отличающих ее от маниакальных больных. Сюда относятся малая доступность больной при сохранившейся способности воспринимать окружающее, полная бессвязность ее речи при сохранившейся сознательности, повторение тех же самых оборотов речи, недостаток эмоциональной окраски, бессмысленность и однообразие волевых проявлений. Эти расстройства противоположны повышенной отвлекаемости плохо воспринимающих маниакальных больных, их ассоциациям, связанным со скачкой идей, недостатку осмысления у них, постоянной смене представлений, яркости их чувственных переживаний, их стремлению к деятельности, ищущей все новых целей. Мы узнаем, напротив того, в негативистическом отказе от связи с окружающим, в разорванности хода мышления, в эмоциональной тупости, в стереотипии в речи и в поведении симптомы болезни, свойственные раннему слабоумию. С более слабым проявлением подобных расстройств, возникающих эпизодически, мы уже встречались при кататонических ступорозных состояниях; вследствие частоты такой связи мы называем это состояние кататоническим возбуждением.

Отец нашей больной был пьяница. Сама она отличалась слабыми способностями. На 23-м году жизни после незначительного повреждения головы, осложнившегося, по-видимому, рожей, была замечена перемена в поведении больной. Она стала застенчивой, замкнутой, поразительно забывчивой и боязливой: ей казалось, что горит, и она поэтому лила воду к себе в постель, мочилась на свою подушку, ей являлись привидения, и она быстро пришла в состояние сильного возбуждения, по-видимому, очень похожего на теперешнее. Здесь, в клинике, куда больную доставши, она не отвечала на вопросы, монотонно выкрикивала отдельные, отрывочные слова, принимала странные позы и спустя короткое время перешла в состояние полного ступора, из которого вышла через несколько недель, не будучи в состоянии ближе описать свою болезнь. После выписки она стала, в противоположность прежнему своему поведению, вести неправильный, легкомысленный образ жизни Она заразилась сифилисом и родила трех детей вне брака, из которых последнего задушила в кровати вскоре после его рождения. Во внимание к ее ограниченности больная была приговорена за это к 2 годам 3 месяцам тюремного заключения. Этот факт поразительно мало подействовал на нее, она слабоумно улыбалась при разговоре об этом.

После осуждения ей предстояло еще проделать лечение втираниями, но внезапно спустя восемь недель она заболела психически и потому снова была доставлена в клинику. Она находилась тогда в состоянии самого бессмысленного возбуждения, царапала и била себя, рвала на себе волосы, каталась по полу, бросалась с кровати на пол, в результате чего появилось много кровоподтеков на верхних и нижних конечностях. Из желудка выделялась при промывании вонючая густая жидкость, изо рта – гнойная слизь и кровянистые корки. Больная давала отдельные осмысленные ответы, но большей частью говорила непонятно, с криком требовала воды и разливала, как только ее приносили. Вся эта картина весьма походила, следовательно, на теперешнюю, будучи лишь гораздо тяжелее. С большим трудом удалось путем частых промываний желудка и кормления зондом, а также опорожнения переполненного кишечник, поднять сильно упавшее питание. Уже спустя несколько дней беспокойство улеглось и, по-видимому, совершенно пришедшая в себя больная снова стала много есть. Теперь, спустя четыре недели после ее поступления, вот уже несколько дней как наступил рецидив возбуждения. Мы постараемся бороться с ним, как и прежде, заботясь о питании и применяя длительные ванны вперемежку с двухчасовыми влажными обертываниями – мероприятиями, которые в подобных тяжелых случаях действуют обыкновенно великолепно. Вероятно, мы снова и быстро добьемся успокоения. Правда, весьма сомнительно, чтобы состояние нашей больной когда бы то ни было опять стало удовлетворительным. Прежде всего, она с детства была ограниченных способностей; сохраняет, однако, как это удалось установить, в светлые промежутки скудные школьные познания, помнит также прежнее свое пребывание в клинике и тогдашних врачей. Подобное развитие раннего слабоумия на почве врожденной или в раннем детстве приобретенной умственной слабости не очень редко, так что подозрение, что заболевание надо отнести еще к периоду юности, может быть, имеет под собой почву; в этих случаях говорят о «добавочной гебефрении» (Pfropfhebephrenie). С другой стороны, мы наблюдаем то же заболевание как раз и у особенно способных учеников. Дальнейшим моментом, ухудшающим прогноз, оказывается в данном случае то обстоятельство, что после первого приступа болезни, по-видимому, совершилось глубокое изменение всего существа больной. Уже раньше мы указывали на то, что улучшение в течении раннего слабоумия оказывается обыкновенно не настоящим выздоровлением. Всевозможные следы от прежних расстройств, как и наклонность к последующим рецидивам, доказывают нам, что болезнь создала известную степень психической инвалидности. Из числа этих оставшихся следов болезни особенно важны, как и в нашем случае, эмоциональное оскуднение, далее отсутствие сознания перенесенной болезни, несвободность в поступках и поведении, намеки на каталепсию, манерность, негативистическое упрямство, замкнутость и недоступность. Окружающие часто даже не догадываются о патологическом значении произошедших перемен. Оно становится ясным, когда впоследствии наступают рецидивы. В нашем случае, по-видимому, содействовала появлению рецидива совокупность послеродового периода, судебного процесса, осуждения и, наконец, лечение втираниями. Исход в лучшем случае сведется к слабоумию в значительной степени».

Приведенные выше клинические случаи, которые рассмотрел и подверг глубокому анализу Э. Крепелин, являются хрестоматийными образцами двигательных (эффекторных) расстройств. Впоследствии немецкие психиатры обозначили их как двигательные (Motilitatpsychose) психозы (К. Kleist 1908, 1909; К. Leongard, 1957). Действительно, двигательные расстройства, нарушения моторики в таких случаях являются облигатными, постоянными. Подобные картины психозов, наблюдаемые со времен К. -Л. Кальбаума, регистрируются в том же самом виде и современными врачами-клиницистами, что свидетельствует об устойчивости подобной патологии в психиатрической клинике, определяя специфичность выделенного К. -Л. Кальбаумом симптомокомплекса (кататонического синдрома).