Текст книги "Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности"

Автор книги: Марша М. Лайнен

сообщить о нарушении

Текущая страница: 9 (всего у книги 22 страниц)

Почти все случаи невыполнения домашних заданий (отказы или забывание отрабатывать навыки), а также отказ или неспособность участвовать в групповом тренинге навыков требуют немедленного поведенческого анализа с участием соответствующего клиента. Следует противодействовать тенденции клиента избегать анализа и предлагать простые решения и ответы. Когда клиент сообщает о том, что не выполнил домашнее задание, первым делом следует найти точное определение дефицитного поведения. Выясняя эту информацию, я акцентирую внимание на четырёх переменных: 1) думал ли клиент об отработке навыков; 2) был ли клиент мотивирован к применению навыка или навыков; 3) пытался ли клиент отрабатывать какой–либо навык или способ реагирования, направленный на решение проблем; 4) сработал ли этот способ реагирования (т. е. улучшилось ли положение вещей). Например, клиент мог даже не вспомнить о домашнем задании после того, как ушёл с последнего сеанса; мог думать об отработке навыков, но не хотел этим заниматься; мог думать об отработке навыков и хотеть применить их, но не знал, как это сделать; мог забыть о домашнем задании и т. д. Поведенческое описание в таком стиле прояснит те переменные, которые могут выступать важными причинами невыполнения домашних заданий.

Если клиент сообщает, что забыл о выполнении домашних заданий, задача терапевта – проанализировать факторы, имеющие отношение к такому забыванию, и рассматривать эти факторы как подлежащие разрешению проблемы. Обычно, когда клиент объясняет невыполнение домашних заданий забывчивостью, первые несколько раз я описываю механизм действия кратковременной и долговременной памяти. Затем я помогаю клиенту проанализировать, в чем именно заключается проблема: в том, что а) мысль об отработке навыков просто не перешла из кратковременной памяти в долговременную, или в том, что б) мысль перешла в долговременную память, но не активировалась. Зачастую я обнаруживаю, что мысль об отработке не переходит в долговременную память, потому что клиент был невнимателен во время сеанса, когда обсуждалось выполнение домашнего задания. Если проблема связана не с памятью, а с отсутствием или недостатком мотивации, анализируются причины недостаточной мотивации. Самое главное при этом – не предлагать негативных, унизительных для клиента гипотез и продемонстрировать ему свою некритическую позицию; обычно с избытком хватает критического отношения клиента к себе. Гипотезы, нуждающиеся в особом внимании терапевта, – неверие клиента в то, что навыки помогут; неверие клиента в то, что он сможет освоить навыки; ошибочное убеждение клиента в том, что он не нуждается в навыках, потому что уже обладает ими; ошибочное убеждение клиента в том, что ему следовало освоить эти навыки гораздо раньше, поэтому глупо и бессмысленно осваивать их только теперь. Подобные заблуждения клиента могут вести к негативным эмоциональным реакциям, которых клиент впоследствии старается избегать. В такой ситуации очень важно валидироватъ чувство безнадёжности клиентов и некоторое недоверие к ведущим тренинговой группы. Хотя подобные представления клиентов могут быть обоснованными (поэтому подлежат валидации), клиенты только проиграют, если будут их придерживаться; поэтому показано применение стратегий направляющего ободрения (глава 8 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности), когнитивной модификации (глава И этой же книги) и анализа решений (ниже).

Иногда клиент сообщает, что пытался применять необходимые навыки, но не смог этого сделать. Например, клиент входит в определённую межличностную ситуацию, намереваясь применить освоенные прежде навыки межличностной эффективности, а затем теряется и забывает, что необходимо говорить или как отвечать собеседнику. В других случаях клиент сообщает, что применял навыки правильно, но они не сработали. Даже самые компетентные в межличностной сфере люди не всегда получают то, что хотели бы; упражнения на релаксацию, даже при правильном применении, не всегда снижают тревогу и напряжение. В таких ситуациях существенно важно получить очень точную информацию о случившемся. Как клиент, так и терапевт могут испытывать искушение отказаться от воссоздания и анализа ситуации и считать данные навыки неподходящими для данного клиента. Хотя такая версия может быть вполне обоснованной, не исключено, что клиент просто неправильно применял навыки.

Стратегии инсайта (интерпретации)

Стратегии инсайта применяются в основном при обсуждении домашней отработки навыков и на этапе “сворачивания”. При обсуждении домашней отработки навыков очень важно находить паттерны в ситуационных проблемах, а также выявлять типичные реакции на эти проблемы. Будущему поведенческому анализу особенно может способствовать подчёркивание идиосинкразических паттернов. Как уже упоминалось, для совладания с проблемными ситуациями и эмоциями клиентам крайне необходимо использовать различные стратегии. Ведущие тренинга должны комментировать все жёсткие паттерны, которые обнаруживаются в поведении клиентов, а также эффективные паттерны или навыки, которые используются клиентами. Наблюдения и комментарии клиентов относительно своих собственных поведенческих паттернов или паттернов в поведении других членов группы должны, конечно же, фиксироваться и подкрепляться. Очень важно следовать рекомендациям, приведённым в главе 9 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности. В групповом контексте комментарии относительно поведения членов группы моделируют оценку и интерпретацию собственного поведения не только для тех индивидов, о которых идёт речь, но и для всех членов группы.

Проведение “сворачивания” в конце каждого сеанса даёт ещё одну возможность для того, чтобы применить стратегии инсайта в групповом контексте. При этом ведущим особенно полезно комментировать паттерны коллективного взаимодействия и коллективных изменений в группе, которые они заметили. Такие инсайты подчёркивают и стимулируют роль диалектического мышления.

Анализ решений

Важной составляющей тренинга навыков выступает анализ решений. Навыки подаются как практические решения жизненных проблем, на каждом сеансе обсуждается потенциальная эффективность различных навыков в определённых проблемных ситуациях. Эффективность анализа решений – возможно, в большей степени, чем любого другого комплекса стратегий – повышается в контексте групповой терапии. Каждого члена группы следует побуждать к выработке методов и стратегий решения проблем, описанных другими членами группы. Например, члену группы, которому трудно сосредоточиться во время сеансов и который впоследствии забывает о необходимости применения навыков, можно помочь в преодолении трудностей с концентрацией внимания. Почти всегда можно рассчитывать, что другие члены группы предложат множество способов не забывать о домашней отработке навыков в промежутках между сеансами. Проблема выбора нужного навыка или правильного его применения в определённой ситуации – ещё одна возможность для группового анализа решений. Почти всегда кому–то из членов группы уже приходилось решать подобные проблемы в своей жизни; поэтому ведущим ни в коем случае не следует торопиться и предлагать свои решения, прежде необходимо выслушать других членов группы. Однако ведущим не следует впадать в другую крайность – отказываться предлагать свои методы решения проблемы или применения навыков, когда другие члены группы озвучат свои предложения.

Дидактические стратегии

Вторая половина каждого занятия по тренингу навыков имеет прежде всего дидактическую направленность; на этом этапе терапевты обучают новому материалу, обычно с помощью лекций и дискуссий. Именно такое непосредственное обучение составляет суть дидактических стратегий. При тренинге навыков существенно важно привязывать каждый навык к желаемому результату. Например, при релаксационном тренинге ведущие должны не только описывать принципы действия релаксации, но и объяснять, когда, почему и для чего она применяется. Очень полезно также обсуждать, почему релаксация может оказаться недейственной и как сделать её действенной в таком случае. Чем больше возможных проблем могут прогнозировать терапевты, тем лучше клиенты освоят новые навыки.

Особенно важно помнить о том, что немедленное облегчение болезненных эмоций не является целью каждого навыка, которому обучают в ДПТ. Клиенты часто этого не понимают. Почти в каждом случае жалоба клиента на то, что навык “не работает”, означает только, что он не почувствовал немедленного облегчения эмоциональных страданий. Поэтому следует снова и снова объяснять клиентам взаимосвязь между применением навыков и достижением долгосрочных (а не краткосрочных) целей, разницу между достижением длительного благополучия и кратковременного облегчения эмоциональной боли. Особенно важно не поддаваться искушению обещать клиентам, что после освоения навыков они автоматически будут хорошо себя чувствовать. Во–первых, это совсем не так; во-вторых, даже если бы это было правдой, это не пошло бы клиентам на пользу.

Стратегии ориентирования

Необходимость в ориентировании в терапии вытекает из связей терапии с другими формами структурированного обучения. Точное знание того, что представляет собой задача, понимание своей роли, а также адекватные ожидания относительно поведения других людей чрезвычайно облегчают и стимулируют обучение. Я говорила о принципах ориентирования клиентов на тренинг навыков в целом и каждый модуль в отдельности в предыдущей главе. Однако стоит напомнить о том, что освоение каждого отдельного навыка и каждого домашнего задания также требует особого ориентирования.

Стратегии обязательств

Как я неоднократно упоминала и в этом пособии, и в своей книге, успех ДПТ невозможен без обязательств клиента относительно участия в терапии, научения и изменения своего поведения. В предыдущей главе говорилось о принятии клиентом общих обязательств относительно терапии. При тренинге навыков клиент, кроме того, должен возобновлять свои обязательства по каждому отдельному модулю, а также по еженедельной домашней отработке новых навыков.

Стратегии валидации

Стратегии валидации (которые подробно рассматриваются в главе 8 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) абсолютно необходимы в ДПТ. Именно необходимость сочетания валидации со стратегиями решения проблем и другими процедурами изменений натолкнула меня на мысль о создании “новой” версии когнитивно–поведенческой терапии. Как и в индивидуальной терапии, стратегии валидации используются на каждом сеансе тренинга навыков ДПТ. Эти стратегии подразумевают некритическую позицию терапевта и постоянный поиск сущностного смысла реакций каждой клиента (а также группы в целом при групповом формате). При групповом тренинге и ведущие, и группа в целом функционируют в качестве противоположного полюса по отношению к инвалидирующему окружению, обычно воздействующему на индивидов с ПРЛ.

Первая общая задача при валидации – помочь клиентам наблюдать и правильно описывать собственные эмоции, мысли и паттерны внешнего поведения. Значительная часть тренинга психосоциальных навыков в ДПТ, особенно тренинга психической вовлечённости, направлена именно на это. Во–вторых, ведущие тренинга выражают эмпатию по отношению к эмоциональному состоянию клиентов, понимание (но не обязательно согласие) ожиданий и представлений клиентов и/или предлагают чёткие описания их поведенческих паттернов действий. Другими словами, терапевты наблюдают и адекватно описывают поведение клиентов. В-третьих, и это самое важное, ведущие тренинга помогают клиентам понять, что эмоциональные реакции, представления и убеждения, а также внешнее поведение клиентов вполне объяснимы и осмысленны в контексте их современной жизни. В каждом случае специалист просеивает кучу “песка”, чтобы найти “золотой самородок” – смысл на первый взгляд дисфункциональной реакции. Такой подход – полная противоположность позиции инвалидирующего окружения.

Как при групповом, так и при индивидуальном тренинге требуется почти непрерывное направляющее ободрение. Самой большой трудностью для терапевта в этом случае будет, вероятно, необходимость постоянных энергичных усилий – чтобы уговаривать, подталкивать, обхаживать и подбадривать клиентов для освоения нового, более компетентного поведения. Постоянный конфликт – “Я не могу, я не буду” со стороны клиента и “Вы можете, вы должны” со стороны терапевта – может измотать самого энергичного специалиста. При групповом тренинге теряющий “запал” ведущий должен опираться на своего коллегу, который вступит со свежими силами и спасёт ситуацию.

При групповом тренинге в равной мере важно стимулировать и подкреплять взаимную валидацию клиентов. Способность валидировать другого человека – один из навыков, которому обучают в рамках модуля межличностной эффективности. Хотя индивиды с ПРЛ известны своей способностью к взаимной валидации и эмпатии, они могут также реагировать весьма критически. (В некоторых группах критика может стать особенно острой проблемой на этапе завершения сеанса, когда участники делятся своими наблюдениями.) Индивидам с ПРЛ трудно понять и валидировать незнакомые эмоциональные паттерны, мышление и поведение. Мой опыт показывает, однако, что члены группы делают всё возможное и невозможное, чтобы валидировать поведение и эмоции друг друга, и что ведущим гораздо труднее добиться от членов группы негативных наблюдений и описаний друг друга. В групповом контексте необходима также и валидация негативных реакций. Мир и спокойствие любой ценой – типичная цель многих пограничных семей – не считается нормой при групповом тренинге навыков. Другие клиенты, напротив, выросли в иной атмосфере, где мир и спокойствие всемерно избегались, – поэтому снова возникает диалектическая оппозиция.

Валидация при групповом тренинге навыков подразумевает постоянное привлечение внимания клиентов к смыслу и истине, содержащимся в комментариях клиентов и групповом опыте, даже когда ведущие демонстрируют противоположную точку зрения. Разрешение конфликта с группой или между отдельными членами группы и ведущим требует валидации обеих сторон конфликта и синтеза обеих точек зрения, но не валидации одной позиции и инвалидации другой.

Процедуры изменения

Причинно–следственные процедуры

Как уже упоминалось в главе 3, основные причинно–следственные факторы, использующиеся в терапии, обсуждаются на первом сеансе при знакомстве с тренинговыми правилами в ДПТ. Однако только два правила содержат явные причинно–следственные меры: пропуск четырёх запланированных еженедельных занятий по тренингу навыков подряд или пропуск четырёх запланированных сеансов индивидуальной психотерапии подряд означает исключение клиента из терапевтической программы. Что касается остальных правил, в них нет очевидных причинно–следственных условий. Мой опыт показывает, что не нужно угрожать клиентам исключением из терапевтической программы за нарушение правил. Каковы же причинно–следственные меры, сопровождающие нарушение правил? Самые основные – неодобрение со стороны терапевта и/или членов группы, внимание к случаям нарушения правил, увеличение межличностной дистанции и потеря терапевтической эффективности.

Причинно–следственное управление

Как уже объяснялось в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, основная идея причинно–следственного управления состоит в том, что результатом адаптивного функционального поведения клиента будет подкрепление, а негативное неадаптивное поведение должно либо приводить к нежелательным результатам, либо не давать очевидных результатов, которые бы положительно подкрепляли данное поведение. При использовании причинно–следственных факторов крайне важно помнить о том, что 1) результаты адаптивного поведения (т. е. поведения, которое подлежит усилению) должны быть действительно положительно подкрепляющими для данного клиента и что 2) следует учитывать принципы формирования, или шейпинга. При тренинге навыков терапевтам приходится заниматься поведением клиентов как во время сеанса, так и между сеансами.

Применение положительно подкрепляющих факторов

Самое главное, чтобы положительное подкрепление было таковым для клиента, а не только для терапевта. Терапевт не должен считать определённое поведение со своей стороны фактором положительного подкрепления для клиента, не убедившись, что именно так на него реагирует последний. Одна из серьёзнейших ошибок, которую часто допускают терапевты, – предположение о том, что публичная похвала будет подкреплять поведение клиента. Наоборот, похвала может стать для клиента наказанием того самого поведения, которое терапевт пытается подкрепить. Если история жизни индивида включает много случаев, когда похвала и признание навыков и умений означали лишение индивида дальнейшей помощи, похвала может ассоциироваться с будущим наказанием. Мой опыт показывает, что данная проблема постоянно проявляется при тренинге навыков. Однако это не означает, что нельзя хвалить клиентов за подлежащее закреплению поведение. Отсутствие похвалы может интерпретироваться клиентом как завуалированная критика – что он ни на что не способен. Как же достичь синтеза в этой ситуации? Самая удачная стратегия заключается в том, чтобы заслуженно хвалить поведение клиента (т. е. называть поведение компетентным, если оно действительно будет таковым; говорить о прогрессе, если он действительно присутствует, и т. д.); а после этого уточнять: успехи и прогресс не означают, что клиент уже способен преодолеть все свои трудности или что у него больше нет проблем. Таким образом, похвала не будет подразумевать лишения помощи. Использование похвалы (как правильное, так и неправильное) в качестве фактора положительного подкрепления подробнее обсуждается в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Ведущие тренинга навыков, насколько это возможно, должны обеспечить естественное подкрепление поведения клиентов. Естественные подкрепляющие факторы подразумевают такие реакции, которые клиенты могут встретить в повседневной жизни. Если клиентов обучают навыкам уверенного поведения (тренинг ассертивности), а терапевты не подкрепляют уверенного поведения клиентов, абсурдно ожидать закрепления такого поведения и новых навыков. Подобным образом, если попытки клиентов снизить эмоциональное напряжение, вызванное необходимостью частых выступлений на тренинговых сеансах, наталкиваются на принуждение терапевта к ещё более частым выступлениям, абсурдно ожидать от клиентов дальнейших попыток эмоциональной регуляции. Если клиенты совершенствуют свои навыки перенесения дистресса, а терапевты ограничивают их возможности сделать сеансы менее травматичными, абсурдно ожидать от клиентов дальнейших усилий по совершенствованию этих навыков. Главное, что когда клиент начинает применять необходимые навыки, терапевт должен отреагировать таким образом, чтобы положительно подкрепить это начинание. Хотя принципы формирования, или шейпинга, требуют, чтобы терапевт мало–помалу сводил подкрепление на нет и требовал всё более компетентного поведения, это должно происходить постепенно. В противном случае клиентам всегда будет казаться, что терапевт вечно ими недоволен или не хочет удовлетворять их потребности. Кроме того, может быть полезно совмещать естественное подкрепление с похвалой.

Гашение и техники наказания

Несмотря на то что предпочтительной формой причинно–следственного управления выступает положительное подкрепление, иногда показаны отрицательное подкрепление (“наказание”) и процедуры гашения. Обычно отрицательное подкрепление следует использовать в тех случаях, когда клиент пытается избежать трудных или неприятных для себя видов деятельности (например, посещение тренинга навыков, выполнение заданий терапевта или домашняя отработка навыков, активное решение проблем). В таких случаях требуется немедленное вмешательство и помощь клиенту. Ни в коем случае нельзя игнорировать клиента и позволять ему прогуливать сеансы или не выполнять домашние задания. Другими словами, необходимо активно препятствовать реакции избегания. Идея в том, чтобы сделать непосредственные последствия избегания более отрицательно подкрепляющими, чем последствия неизбегания.

Например, если клиент пропускает сеанс, следует незамедлительно с ним связаться и постараться уговорить прийти на сеанс. При этом терапевт использует технику “испорченной пластинки”, которой обучают клиентов в контексте модуля межличностных навыков. (Обычно при разговоре с клиентом я держу под рукой расписание автобусов.) Исключением является случай, когда звонок клиенту будет положительно подкреплять поведение избегания (я вернусь к этой теме чуть позже).

Ещё один распространённый паттерн избегания при групповом тренинге – попытка члена группы, который не занимался домашней отработкой навыков, избежать обсуждения этого вопроса на сеансе. Если ведущий оставляет этого члена группы в покое и переходит к следующему клиенту, можно считать, что техника избегания сработала. Лучшая стратегия для терапевта в такой ситуации – немедленно перейти к анализу причин невыполнения домашнего задания, в участливой манере и без критики. Если клиент по–прежнему упорствует, несмотря на мягкое побуждения терапевта, последний должен перейти к анализу сопротивления клиента. Самое главное, чтобы избегание не поощрялось. Тщательный и полный анализ сопротивления будет отрицательно подкрепляющим опытом для большинства индивидов.

Позитивное неадаптивное поведение (например, попытки привлечь к себе внимание, плач, враждебное поведение, попытки обсуждения повседневных проблемных ситуаций) подлежит гашению. Ведущий тренинга игнорирует неадаптивное поведение клиента и продолжает общаться с клиентом так, словно тот вовсе не проявляет такого поведения. Или же, если проблемное поведение клиента нельзя игнорировать, терапевт должен кратко прокомментировать его, предлагая клиенту справиться с неадаптивным поведением с помощью некоторых навыков, которые тот осваивает на данном этапе (или осваивал в контексте предыдущего модуля). Например, если клиент начинает плакать, можно напоминать ему о навыках перенесения дистресса или психической вовлечённости. Если клиент выбегает из комнаты, терапевт может мягко предложить ему применить навыки эмоциональной регуляции, а затем вернуться. Обычно не следует догонять клиентов, преждевременно покидающих сеанс, если только у терапевта не будет веских оснований считать, что клиент собирается совершить самоубийство. (Даже если такое поведение специалиста не будет положительно подкрепляющим для уходящего клиента, оно может оказывать опосредованный положительно подкрепляющий эффект на других членов группы.) Однако уходу клиентов (и, таким образом, избеганию сеансов) не следует попустительствовать. Поэтому ведущий тренинга навыков должен поставить в известность основного терапевта, чтобы тот занялся поведением избегания на сеансах индивидуальной психотерапии (в качестве случая препятствующего терапии поведения), или обсудить преждевременный уход клиента на следующем сеансе.

Очень важно помнить, что как те клиенты, чьё поведение угашается, так и те, поведение которых вызывает отрицательно подкрепляющие последствия, нуждаются в утешении. (Как показывает мой опыт, способность установить режим гашения для поведения клиента и одновременно утешать клиента – одна из самых сложных задач для начинающих терапевтов.) Всегда нужно помнить о том, что в каждом отдельном случае наказывается поведение человека, а не сам человек. Ведущие должны быть способны игнорировать многие виды дисфункционального поведения клиента и в то же время утешить члена группы после того, как дисфункциональное поведение прекратится. Или же ведущим приходится утешать членов группы, несмотря на проявления дисфункционального поведения, и в то же время настаивать на том, чтобы члены группы практиковали необходимые навыки. Например, если клиентка плачет из–за разрыва отношений, можно сказать ей следующее: “Я знаю, что вам сейчас очень тяжело, но постарайтесь отвлечься от неприятностей. Сосредоточьтесь на задании и расскажите о домашней отработке навыков”. Выслушав нескольких других членов группы, ведущий может вернуться к расстроенной клиентке и участливо спросить: “Как ваши успехи? Получается? Не сдавайтесь!”

Формирование (шейпинг)

Формирование, или шейпинг, – костяк тренинга навыков. Без формирования и клиент, и терапевт пребывали бы в такой глубокой фрустрации и испытывали такие сильные страдания, что тренинг навыков не смог бы продолжаться. К сожалению, индивиды с ПРЛ заведомо не обладают навыками самоформирования. Нереалистичные ожидания пограничных индивидов и стремление к быстрым переменам создают устойчивое препятствие для постепенного освоения навыков. Поэтому существенно важно, чтобы ведущие тренинга навыков моделировали принципы формирования. При индивидуальном тренинге навыков или при работе с отдельным членом группы применяются те же принципы формирования, что и в индивидуальной психотерапии.

Однако ведущие зачастую забывают, что те же самые принципы формирования приложимы к группе в целом. Как показывает мой опыт, одна из серьёзнейших трудностей при проведении группового тренинга навыков в ДПТ заключается в том, что требования терапевта к группе значительно превышают её возможности. В нашей клинике клиенты достигают способности общаться на сеансах, как это делают все “нормальные” клиенты групповой психотерапии, только на третьем году работы.

Соблюдение границ

Как я уже объясняла в главе 10 своей книги, ДПТ не стремится к установлению границ, а предпочитает соблюдать естественные границы. Однако при тренинге навыков сама терапия, если можно так выразиться, устанавливает некоторые границы. Их можно считать произвольными в том смысле, что можно было бы установить иные правила. Другие границы, которые подлежат соблюдению, – личные границы ведущих тренинга и группы в целом (если речь идёт о групповом тренинге).

Границы тренинга навыков

Основные границы тренинга навыков в ДПТ состоят в том, что тренеры не выполняют функций индивидуальных терапевтов на сеансах тренинга навыков. Роль ведущих чётко определена и ограничена тренингом психосоциальных навыков и регуляцией межличностных отношений, возникающих в контексте отдельного сеанса. Обязанности ведущего тренинга напоминают обязанности преподавателя вуза. “Личные” звонки клиентов ведущим приемлемы лишь при определённых условиях. Клиенты имеют право звонить, чтобы сообщить о вынужденном пропуске занятия или если у них возникли серьёзные проблемы в межличностных отношениях со специалистом, которые не могут быть разрешены во время сеанса.

Исключением может быть ситуация, когда клиент проходит тренинг навыков и индивидуальную психотерапию в одной клинике. В таком случае ведущий тренинга может подменять индивидуального терапевта, отвечая на звонки клиента. Например, когда индивидуальный терапевт находится в отъезде, клиент имеет право звонить подменяющему его ведущему тренинга (в тех же ситуациях, в которых звонил бы основному терапевту). Если причина звонка – желание обсудить межличностные отношения в контексте тренинга навыков, устанавливаются некоторые границы. Это естественные личные границы ведущего тренинга навыков, поэтому в данной ситуации применимы обычные стратегии соблюдения границ, которые используются в индивидуальной психотерапии. Очень важно, чтобы в этой ситуации ведущий имел ясное представление об ограничениях в отношении телефонных звонков и донёс их до клиента.

Мой опыт показывает, что лучшим способом разъяснения ограничений, касающихся телефонных звонков клиентов, будет обсуждение важной роли индивидуального терапевта в общем контексте ДПТ, а также объяснение того факта, что ведущий тренинга навыков не дублирует деятельность индивидуального терапевта. Как свидетельствует опыт, клиенты быстро усваивают это правило и редко его нарушают. Большинство телефонных звонков от клиентов, которые не касаются отмены сеансов, связаны с отношениями клиентов с ведущими тренинга или (при групповом формате) с другими членами группы. Иногда клиент может звонить только затем, чтобы спросить тренера, не испытывает ли тот к нему ненависти и не хочет ли выжить его с тренинга навыков. В других случаях клиент может звонить, чтобы заявить о невозможности дальнейшего прохождения тренинга, поскольку он причиняет ему невыносимые страдания. При таких телефонных беседах специалисты должны применять стратегии решения проблем в отношениях, которые подробнее обсуждаются в главе 15 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности и в конце данной главы. Второе ограничение, действующее на первом году тренинга навыков в ДПТ, заключается в том, что личные кризисы клиента обычно не обсуждаются на сеансах тренинга навыков. Это ограничение чётко формулируется для клиента на первых нескольких сеансах и объясняется вновь всякий раз, когда клиенты хотят обсудить текущий кризис в своей жизни во время тренингового сеанса. Конечно же, в случае серьёзного кризиса ведущий тренинга навыков может нарушить правило по своей инициативе. Например, одна из клиенток нашей группы была изнасилована, когда шла на сеанс тренинга навыков, и нам, конечно же, пришлось говорить об этом. Смерть близкого человека, развод, разрыв отношений, неприятие клиента терапевтом – такие серьёзные случаи могут кратко обсуждаться в начале сеанса.

Секрет того, как заставить клиента следовать этому правилу, кроется в подходе к разрешению кризиса. Обычно можно обсуждать любую тему, если обращать внимание на применение осваиваемых навыков для разрешения кризиса. Таким образом, хотя на первый взгляд может показаться, что “кризис недели” обсуждать нельзя, при ближайшем рассмотрении становится очевидно, что это делать можно, пока обсуждение связано с использованием значимых навыков ДПТ. Однако такая ориентация часто не отвечает желаниям клиента. Вместо того чтобы позволять клиентам обсуждать свои проблемы и описывать подробности по своему усмотрению, ведущий тренинга вмешивается и демонстрирует связь проблем клиента с определёнными навыками.

Например, если индивидуальный терапевт отказывается работать с клиентом, к этой проблеме можно применять навыки межличностной эффективности, с помощью которых клиент может выяснить причины такого поведения терапевта, найти другого специалиста или восстановить отношения с прежним. К этой проблеме можно также подходить с точки зрения чувств клиента – насколько его ранил такой отказ и как сделать так, чтобы клиент почувствовал себя лучше. Если делается упор на основные навыки психической вовлеченности, клиента можно побуждать к наблюдению и описанию произошедших событий и своих реакций на них. Можно также помочь клиенту осознать своё критическое отношение (если таковое присутствует) и сосредоточиться на конструктивных мерах, а не на планах мести. Наконец, можно построить обсуждение кризиса на том, как клиент способен к перенесению трудностей, не прибегая к импульсивному, деструктивному поведению. Большинство проблем поддаются анализу в свете применения навыков определённого модуля. Ситуации, не связанные с межличностными отношениями, которые на первый взгляд кажутся абсолютно не связанными с модулем межличностной эффективности, могут рассматриваться как возможность обратиться к друзьям и найти у них поддержку и понимание, которые необходимы для решения проблемы. Ведущие тренинга навыков должны внимательно следить за тем, чтобы кризис всегда соотносился с определёнными навыками. Если навыки кажутся неэффективными или не подходящими для решения данной проблемы, следует поощрять консультации клиента с индивидуальным терапевтом.