Текст книги "Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности"

Автор книги: Марша М. Лайнен

сообщить о нарушении

Текущая страница: 1 (всего у книги 22 страниц)

Annotation

Индивиды с пограничным расстройством личности зачастую испытывают острый дефицит поведенческих навыков совладания со стрессом. Эта книга представляет собой практическое руководство по поэтапному обучению пограничных клиентов четырём категориям навыков: эффективности межличностных отношений, эмоциональной регуляции, перенесения дистресса и психической вовлечённости. Будучи значимой составляющей целостной программы терапии пограничного расстройства личности, данное руководство подробно объясняет практическое применение конкретных процедур, описанных в книге Марши Лайнен Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Используемое в различных формах стационарного и амбулаторного лечения, данное руководство в удобной и доступной форме предлагает всю необходимую информацию для проведения тренинга навыков в группах или с индивидуальными клиентами. Руководство включает информацию лекционного плана, вопросы для обсуждения, упражнения, а также практические советы относительно того, как лучше разрешать возникающие трудности. Книга содержит образцы раздаточного материала в удобном формате, которые разрешено копировать и использовать в работе с клиентами.

Научно–популярное издание

Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Предисловие

Ждём ваших отзывов!

Благодарность автора

1. Тренинг психосоциальных навыков для клиентов с ПРЛ: обоснование[1]

Мировоззрение и основные положения

Биосоциальная теория пограничного расстройства личности[3]

Роль окружения в эмоциональной дисрегуляции

Патогенез эмоциональной дисрегуляции

Терапевтическая программа

Модификации когнитивной и поведенческой терапии для лечения индивидов с ПРЛ

Связь индивидуальной психотерапии и тренинга навыков

Связь пограничных поведенческих паттернов и тренинга навыков

О содержании данного руководства

2. Практические аспекты тренинга психосоциальных навыков

Индивидуальный и групповой тренинг навыков

Индивидуальный тренинг навыков

Групповой тренинг навыков

Открытые и закрытые группы

Модули тренинга навыков

Объединение и разделение модулей

Очерёдность модулей

Гомогенные и гетерогенные группы

Аргументы против гомогенных групп

Аргументы в пользу гомогенных групп

Роль индивидуальной психотерапии в тренинге психосоциальных навыков

Если индивидуальный терапевт не включает анализ применения клиентом навыков в свою работу с ним

Если индивидуальный терапевт ожидает от тренера помощи в преодолении суицидального кризиса

Консультации индивидуальных терапевтов и тренеров

Ведущие тренинга

3. Формат сеанса и начальный этап тренинга навыков

Формат и организация сеанса

Начало сеанса

Обсуждение домашней отработки навыков, обзор домашних заданий прошедшей недели

Если навыки не помогают

Если клиенту трудно справляться с домашней работой

Если клиент не выполнял домашнее задание

Перерыв

Подача нового материала

Завершение

Начальный этап тренинга навыков

Установление отношений

Правила тренинга навыков

1. Клиенты, которые бросают тренинг навыков, выбывают из программы

2. Каждый клиент должен проходить регулярную индивидуальную психотерапию

3. Наркотики и алкоголь препятствуют посещению тренинга навыков

4. Клиенты не должны обсуждать с другими клиентами вне сеанса имевшее место (даже недавно) парасуицидальное поведение

5. Клиенты, обращающиеся друг к другу за помощью при суицидальных побуждениях, должны быть готовы принять помощь

6. Информация, полученная во время сеанса, а также данные клиентов не подлежат разглашению

7. Клиенты, которые собираются прийти позже или не могут присутствовать на сеансе, должны сообщить об этом заблаговременно

8. Клиенты не имеют права строить личные отношения вне терапии

9. Сексуальные партнёры не имеют права участвовать в одной группе

4. Применение стратегий структурирования и тренинговых процедур в контексте тренинга психосоциальных навыков

Контрактные стратегии

Предварительные индивидуальные сеансы

Первый сеанс тренинга навыков

Стратегии начала и окончания сеанса

Стратегии завершения программы

Стратегии определения целей

Прекращение поведения, способного расстроить терапию

Приобретение навыков, их закрепление и генерализация

Препятствующее терапии поведение

Цели тренинга навыков и дневниковые карточки

Поведенческие цели при телефонных консультациях

Тренинговые процедуры

Ориентирование и обязательства по тренингу навыков: обзор задач

Приобретение навыков

Оценка возможностей

Инструктирование

Моделирование

Закрепление навыков

Поведенческая репетиция

Подкрепление реакций

Обратная связь и коучинг

Генерализация навыков

Консультации в интервалах между сеансами

Просмотр записей сеансов

Задания для поведенческой репетиции в реальных условиях

Формирование окружения, подкрепляющего компетентное поведение

Сеансы для пар и семей

Принципы угасания

5. Применение других стратегий и процедур в тренинге психосоциальных навыков

Диалектические стратегии

Типичные диалектические противоречия

“Готовность” и “своеволие”

“Хороший” терапевт и "плохой” терапевт

Содержание и процесс

Соблюдение правил и подкрепление уверенного поведения

Конкретные диалектические стратегии

Стратегии решения проблем

Поведенческий анализ

Стратегии инсайта (интерпретации)

Анализ решений

Дидактические стратегии

Стратегии ориентирования

Стратегии обязательств

Стратегии валидации

Процедуры изменения

Причинно–следственные процедуры

Причинно–следственное управление

Применение положительно подкрепляющих факторов

Гашение и техники наказания

Формирование (шейпинг)

Соблюдение границ

Границы тренинга навыков

Личные границы ведущих тренинга навыков

Границы группы в целом

Экспозиционные процедуры

Процедуры когнитивной модификации

Когнитивное реструктурирование

Объяснение причинно–следственных факторов

Стилистические стратегии

Стратегии реципрокной коммуникации

Стратегии негативной коммуникации

Стратегии индивидуального управления

Стратегии средовой интервенции

Стратегии консультирования пациента (клиента)

Специальные терапевтические стратегии

Кризисные стратегии

Стратегии при суицидальном поведении

Стратегии при препятствующем терапии м деструктивном для терапии поведении

Стратегии отношений

Принятие отношений

Стратегии укрепления отношений

Решение проблем в отношениях

Отношения между отдельным участником и ведущим

Отношения между группой и ведущими

Отношения между отдельными членами группы

Отношения между ведущими

Генерализация отношений

6. Схема тренинга психосоциальных навыков: содержание сеансов

Сеанс 1: ориентирование на тренинг навыков

Сеанс 2: основные навыки психической вовлечённости

Сеансы 3-7: основные категории навыков

Сеанс 8: заключительный

7. Основные навыки психической вовлечённости

Навыки психической вовлечённости “что”

Навыки психической вовлечённости “как”

Домашняя отработка навыков

Содержание модуля

I. Сориентируйте клиентов на те навыки, которые подлежат освоению в рамках данного модуля, обоснуйте их важность.

II. Рассмотрите “Раздаточный материал. Психическая вовлечённость 1. Овладение своим разумом: состояния сознания”.

III. Рассмотрите “Раздаточный материал. Психическая вовлечённость 2. Овладение своим разумом: навыки “что”.

IV. Рассмотрите “Раздаточный материал. Психическая вовлечённость 3. Овладение своим разумом: навыки “как”.

VI. Подведите итоги

8. Навыки межличностной эффективности

Цели модуля

Схема подачи учебного материала

I. Сориентируйте клиентов на навыки, которые им предстоит освоить в этом модуле, обоснуйте их важность.

II. Рассмотрите “Раздаточный материал. Межличностная эффективность 2. Цели межличностной эффективности”.

III. Объясните связь между тремя видами эффективности.

IV. Приведите примеры ситуаций и целей.

V. Рассмотрите “Раздаточный материал. Межличностная эффективность 3. Факторы, снижающие межличностную эффективность”.

VI. Рассмотрите “Раздаточный материал. Межличностная эффективность 4. Мифы о межличностной эффективности”.

VII. Рассмотрите “Раздаточный материал. Межличностная эффективность 5. Формулы направляющего ободрения для повышения межличностной эффективности”.

VIII. Рассмотрите “Раздаточный материал. Межличностная эффективность 6. Выбор интенсивности просьб и отказов, а также факторы, которые следует при этом учитывать”.

IX. Приготовьтесь представить участникам навыки межличностной эффективности.

X. Рассмотрите “Раздаточный материал. Межличностная эффективность 8. Принципы эффективности целей: как получить желаемое”.

XI. Рассмотрите “Раздаточный материал. Межличностная эффективность 9. Принципы эффективности отношений: сохранение отношений”.

XII. Рассмотрите “Раздаточный материал. Межличностная эффективность 10. Принципы эффективности самоуважения: сохранение самоуважения”.

XII. Подведите итоги

9. Навыки эмоциональной регуляции

Конкретные навыки эмоциональной регуляции

Идентификация и обозначение эмоций

Выявление препятствий для изменения эмоций

Снижение эмоциональной уязвимости

Усиление позитивных поведенческих событий

Повышение психической вовлечённости в эмоции

Действия противоположной направленности

Применение техник перенесения дистресса

Схема подачи учебного материала

I. Сориентируйте клиентов на навыки, которые подлежат освоению в данном модуле, обоснуйте их важность.

II. Опишите два вида эмоционального опыта.

III. Опишите роль эмоций в жизни человека.

IV. Рассмотрите “Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 2. Мифы об эмоциях”.

V. Объясните теорию эмоций.

VI. Представьте концепцию узнавания, описания и обозначения эмоций.

VII. Опишите факторы, препятствующие наблюдению и описанию эмоций.

VIII Рассмотрите “Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 5. Для чего нужны эмоции?”

IX. Подготовьтесь к объяснению методов снижения эмоциональной уязвимости.

X. Рассмотрите “Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция б. Снижение уязвимости для отрицательных эмоций: как избегать “эмоционального разума”.

XI. Рассмотрите “Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 7. Меры по увеличению количества и усилению положительных эмоций”.

ХII. Рассмотрите “Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 9. Избавление от эмоциональных страданий: психическая вовлечённость в эмоции”.

XIII. Рассмотрите “Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 10. Изменение эмоций посредством действий противоположной направленности”.

XIV. Подведите итоги

10. Навыки перенесения дистресса

Цели модуля

Схема подачи учебного материала

I. Сориентируйте клиентов на навыки, которые подлежат изучению в данном модуле, обоснуйте их важность.

II. Рассмотрите “Раздаточный материал. Перенесение дистресса 1. Стратегии кризисного выживания”.

III. Рассмотрите упражнения по наблюдению за дыханием, упражнения полуулыбки и упражнения на осознанность.

IV. Рассмотрите “Раздаточный материал. Перенесение дистресса 5. Основные принципы принятия реальности”.

V. Подведите итоги

Дополнительный материал

Раздаточный Материал. Общие Положения 1

Цели тренинга навыков

Конкретные цели

Раздаточный материал. Общие положения 2

Раздаточный материал. Психическая вовлечённость 1

Раздаточный Материал. Психическая Вовлечённость 2

Овладение своим разумом: навыки “что”

Раздаточный материал. Психическая вовлечённость 3

Овладение своим разумом: навыки “как”

Межличностная эффективность 1

Ситуации межличностной эффективности

Межличностная эффективность 2

Цели межличностной эффективности

Межличностная эффективность 3

Факторы, снижающие межличностную эффективность

Межличностная эффективность 4

Межличностная эффективность 5

Межличностная эффективность 6

Выбор интенсивности просьб и отказов, а также факторы, которые при этом следует учитывать

Факторы, которые следует учитывать

Самоуважение

Межличностная эффективность 7

Межличностная эффективность 8

Принципы эффективности целей: как получить желаемое

Межличностная эффективность 9

Будьте вежливы

Действуйте заинтересованно

Применяйте валидацию

Ведите себя непринуждённо

Другие идеи:

Межличностная эффективность 10

Домашняя отработка навыков. Межличностная эффективность 1

Домашняя отработка навыков. Межличностная эффективность 2

Домашняя отработка навыков. Межличностная эффективность 3

Использование навыков межличностной эффективности

Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 1

Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 2

Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 3

Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 4

Слова, выражающие любовь

Слова, выражающие радость

Слова, выражающие гнев

Слова, выражающие печаль

Слова, выражающие страх

Слова, выражающие стыдятся

Другие важные слова, связанные с эмоциями

Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 5

Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 6

Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 7

Раздаточный материал. Эмоциональная Регуляция 8

Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 9

Избавление от эмоциональных страданий: психическая вовлеченность в эмоции

Раздаточный материал. Эмоциональная регуляция 10

Страх

Чувство вины или стыд

Печаль или депрессия

Гнев

Домашняя отработка навыков. Эмоциональная регуляция 1

Домашняя отработка навыков. Эмоциональная регуляция 2

Домашняя отработка навыков. Эмоциональная регуляция 3

Меры по ослаблению болезненных эмоций

Раздаточный материал. Перенесение дистресса 1

Отвлечение

Самоутешение

Улучшение момента

Взвешивание ЗА и ПРОТИВ

Раздаточный материал. Перенесение дистресса 2

Раздаточный материал. Перенесение дистресса 3

Рекомендации по принятию реальности: упражнения полуулыбки

1. Полуулыбка при пробуждении

2. Полуулыбка в свободную минуту

3. Полуулыбка при прослушивании музыки

4. Полуулыбка при раздражительности

5. Полуулыбка в положении лёжа

6. Полуулыбка в положении сидя

7. Полуулыбка при размышлении о самом ненавистном или презираемом человеке

Раздаточный материал. Перенесение дистресса 4

1. Осознание положения тела

2. Осознание связи со Вселенной

3. Осознанность при приготовлении чая или кофе

4. Осознанность при мытьё посуды

5. Осознанность при ручной стирке

6. Осознанность при уборке дома

7. Осознанность при приёме ванны

8. Осознанность при медитации

Раздаточный материал. Перенесение дистресса 5

Домашняя отработка навыков. Перенесение дистресса 1

Домашняя отработка навыков. Перенесение дистресса 2

Об авторе

notes

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Марша М. Лайнен,

д-р философии

Вашингтонский университет

Посвящается моим учителям, Джеральду Дэвисону, д-ру философии, и Виллигису Ягеру.

Каждый из них учил меня “эффективным средствам”.

Предисловие

Я работала над этим руководством двадцать лет. Оно представляет собой последнюю из дюжины версий (и, по всей видимости, первую из многих последующих версий, которые будут составлены с учётом опыта практического применения данного пособия). Навыки и раздаточный материал прошли “обкатку” при работе с более чем сотней клиентов в различных условиях и форматах. Однако каждая новая группа клиентов находит по меньшей мере один аспект тренинговой программы, который подлежит усовершенствованию. Поэтому постоянно вносятся исправления и улучшения. Те, кто будут использовать это пособие, также могут модифицировать, сжимать, расширять и/или реорганизовывать описанные здесь модули.

Моей целью было составление краткой интенсивной тренинговой программы (например, десять занятий) для кризисной терапии. Каждое занятие строится на определённом раздаточном материале и домашнем задании. Некоторые психиатрические отделения уже сделали это, адаптируя мою программу для своих потребностей. Рассматривая различные сокращённые версии, я поразилась разнообразию их форм и структур. Некоторые психиатрические отделения оставили только модули перенесения дистресса и основных навыков психической вовлечённости, проходя их за восемь–десять сеансов. Другие выборочно используют раздаточный материал из всех четырёх модулей. Третьи выбрали некоторые навыки из модулей эмоциональной регуляции и перенесения дистресса и добавили некоторые элементы из других модулей. Я не думаю, что существует одна–единственная лучшая структура тренинга; наоборот, я рекомендую заинтересованному читателю экспериментировать с различными вариантами сокращённых программ.

Ждём ваших отзывов!

Вы, читатель этой книги, и есть главный её критик и комментатор. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и что ещё вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересно услышать и любые другие замечания, которые вам хотелось бы высказать в наш адрес.

Мы ждём ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать нам бумажное или электронное письмо либо просто посетить наш веб–сайт и оставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также выскажите своё мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас.

Посылая письмо или сообщение, не забудьте указать название книги и её авторов, а также ваш обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтём его при отборе и подготовке к изданию последующих книг. Наши координаты:

E-mail: info@williamspublishing.com

WWW: http://www.williamspublishing.com

Информация для писем:

из России: 127055, Москва, ул.Лесная, д.43, стр 1

из Украины: 03150, Киев, а/я 152

Благодарность автора

Многим из того, что вошло в данное руководство, я обязана своим многочисленным клиентам – членам групп, с которыми я занималась тренингом навыков. Я благодарна всем тем клиентам, которые терпеливо переносили неэффективные или малоэффективные тренинговые методы, а также тем, чьи отзывы и критика помогли мне внести необходимые изменения в программу тренинга навыков.

Многие усовершенствования и изменения терапевтических стратегий, применяющихся для обучения навыкам, особенно в групповом контексте, были предложены моими коллегами–терапевтами. Это Дуглас Оллмон, д-р философии; Беатрис Арамбуру, д-р философии; Хью Армстронг, д-р философии; Кэтрин Дрейпер; Алан Фрузетги, д-р философии; Мэри Энн ГУдвин, д-р философии; Хайди Херд; Джеральд Ховер, д-р философии; Конни Керер; Уолтер Кучей; Максин Лилли; Кей Ольхайзер; Венди Пава; Эдвард Шеарин, д-р философии; Деррен Тутек, Эми Вагнер; Дженнифер Уолтц и Элизабет Уоссон. Когда я начала обучать своих коллег проведению тренинга навыков с пограничными пациентами, я даже не представляла, с какими трудностями мне предстоит столкнуться. Мои коллеги с терпением и пониманием относились к моим многочисленным попыткам собрать и должным образом организовать эффективные стратегии тренинга навыков, в результате чего появилось данное руководство.

Моя исследовательская команда, мои сотрудники, с которыми я работала много лет, – Джон Чайлс, д-р медицины; Келли Эган, д-р философии; Хайди Херд; Андрэ Иванофф, д-р философии; Конни Керер; Джоан Локкард, д-р философии; Стив Маккатчен, д-р философии; Эвелин Мерсье; Стив Нельсон, д-р философии; Кирк Штросаль, д-р философии; и Деррен Тутек – оказали мне неоценимую помощь, поддерживая мою работу и предлагая многие идеи, которые стали основой для эмпирически обоснованной терапии пограничного расстройства личности. Именно эмпирические данные, свидетельствующие об эффективности диалектической поведенческой терапии в целом, побудили меня заняться составлением настоящего пособия. Эти эмпирические данные – результат работы всей нашей исследовательской группы.

Окончательный вариант пособия был составлен в Корнелльском медицинском центре в Уайт–Плейнс, штат Нью–Йорк, где я находилась в творческом отпуске. Пока я была там, Чарльз Свенсен, д-р медицины, и его коллектив применяли мою программу тренинга навыков для стационарной терапии пограничных пациентов. Благодаря этому я узнала о более эффективных способах организации и подачи учебного материала, что дало мне возможность усовершенствовать модули тренинга навыков. Лесли Хортон, мой секретарь по исследовательскому проекту, и Чихэ Юн также внесли значительный вклад в организацию моей работы и материалов, которые позже вошли в данное руководство.

Разработка и составление пособия частично спонсировались грантом № МН34486 Национального института психического здоровья. Моррис Парлофф, д-р медицины; Айрин Элкин, д-р философии; Берри Вулф, д-р философии; и Трейси Ши, д-р философии, с самого начала поддерживали и защищали мою работу. Успех исследования, на котором основан мой подход к терапии пограничного расстройства личности, был достигнут в значительной степени благодаря им.

И последняя, но не меньшая благодарность – моему редактору Мэри Спрейберри, главному редактору Ровене Хауэллз и другим работникам издательства Guilford Press. У каждого из них была возможность применить те навыки, о которых говорится в этой книге, когда они работали над её выпуском. Их забота о выходе книги и заинтересованность в её содержании были очевидны.

1. Тренинг психосоциальных навыков для клиентов с ПРЛ: обоснование^[1]

Приёмные психиатров и клинических психологов переполнены клиентами с симптомами пограничного расстройства личности (ПРЛ). Даже при назначении потенциально эффективной фармакотерапии необходимость определённой формы психосоциальной терапии пограничных клиентов остаётся очевидной. Представленная в этом руководстве система тренинга психосоциальных навыков основана на модели, получившей название диалектической поведенческой терапии (ДПТ). ДПТ – программа когнитивно–поведенческой терапии, вобравшая в себя элементы различных школ – была разработана специально для лечения ПРЛ. Это первая психотерапевтическая система, подтвердившая свою эффективность для терапии ПРЛ в ходе контролируемых клинических экспериментов (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Linehan, Heard, & Armstrong, in press). Тренинг психосоциальных навыков – одна из составляющих ДПТ. Наиболее эффективной формой ДПТ оказалось сочетание индивидуальной психотерапии и тренинга психосоциальных навыков.

ДПТ, включающая тренинг навыков, основана на диалектической и биосоциальной теории ПРЛ. Эта глава начинается с краткого обзора диалектического мировоззрения и вытекающих из него принципов. Затем будут рассмотрены биосоциальная теория природы и развития ПРЛ, а также поведенческие характеристики и диалектические дилеммы, которые проявляются в свете упомянутой биосоциальной теории.

Понимание философии терапии и теоретических основ ДПТ как целостной системы необходимо для эффективного применения данного руководства. Философия и теория имеют большое значение, поскольку они определяют позицию специалиста относительно как терапии, так и своих клиентов. Эта позиция в свою очередь выступает важной составляющей терапевтических отношений клинициста и его клиентов. Терапевтические отношения играют ключевую роль в эффективном лечении суицидальных и пограничных индивидов. Данное руководство служит практическим приложением к написанной мною более сложной монографии о ДПТ Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, в которой обоснование и принципы ДПТ изложены полнее и на более глубоком уровне. (Поскольку я буду ссылаться на эту монографию довольно часто, то буду называть её просто “моя книга”.) Научные обоснования и источники многих моих утверждений и позиций подробно обсуждаются в главах 1—3 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, поэтому я не стану дублировать их в этом руководстве.

Мировоззрение и основные положения

Как показывает само название, ДПТ основана на диалектическом мировоззрении. Термин “диалектика” применительно к поведенческой терапии относится как к природе реальности в целом, так и к природе мотивирующего диалога и отношений. В качестве мировоззрения или философской позиции диалектика служит теоретическим фундаментом ДПТ. С другой стороны, диалектика как форма диалога и отношений относится к терапевтическому подходу или стратегиям, используемым специалистом для достижения изменений. Эти стратегии подробно обсуждаются в главе 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности и в обобщённом виде представлены в главе 5 данного пособия.

Диалектические подходы к действительности и поведению человека обладают тремя общими основными характеристиками, каждая из которых важна для понимания ПРЛ. Во–первых, диалектика, как и большинство психодинамических систем, подчёркивает фундаментальную взаимосвязь, или целостность, действительности. Это означает, что с диалектической точки зрения ценность анализа отдельных элементов системы довольно ограниченна, если только анализ не устанавливает очевидную взаимосвязь части и целого. Таким образом, диалектика направляет наше внимание как на непосредственный, так и на более масштабные контексты поведения, а также на взаимосвязь индивидуальных поведенческих паттернов. Что касается тренинга навыков, терапевт должен учитывать прежде всего взаимосвязь дефицита различных навыков. Освоение одного нового комплекса навыков проходит чрезвычайно трудно без одновременного освоения других связанных с ними навыков, что в свою очередь становится ещё более сложной задачей. Диалектическое мировоззрение совместимо также с контекстуальными и феминистскими взглядами на психопатологию. Тренинг психосоциальных навыков проходит особенно тяжело, когда непосредственное окружение или культура в целом не поддерживают такого обучения. Поэтому индивиду необходимо осваивать не только навыки саморегуляции, но и действенные навыки воздействия на окружение. (Поскольку большинство клиентов с ПРЛ – женщины и поскольку клинические испытания эффективности ДПТ проводились исключительно с женщинами, в данном пособии я говорю о терапевтической работе с женщинами, которые составляют основную категорию клиентуры. Однако это вовсе не означает, что ДПТ не может быть эффективной формой терапии для мужчин с ПРЛ.)

Во–вторых, с точки зрения диалектики действительность рассматривается не как нечто статичное, застывшее, а как противодействие разнонаправленных сил (тезис и антитезис), синтез которых приводит к развитию новых противодействующих сил. Очень важный принцип диалектики состоит в том, что все пропозиции содержат в себе собственные оппозиции (принцип единства и борьбы противоположностей. – Примеч. ред.). К. Гольдберг пишет: “Я предполагаю, что истина парадоксальна, что каждая мудрость содержит противоречие самой себе, что истины стоят рядом друг с другом (курсив автора; Goldberg, 1980, р. 295-296)”. Диалектика в этом смысле совместима с психодинамическими конфликтными моделями психопатологии. Дихотомические и радикальные мышление, поведение и эмоции, характерные для ПРЛ, рассматриваются как нарушения диалектических принципов. Индивид не может преодолеть противоречия и достичь синтеза. Что касается тренинга психосоциальных навыков, самые серьёзные препятствия создаются тремя видами противоречий. Терапевт должен уделять внимание каждому из этих видов, помогать каждому клиенту преодолевать их и двигаться к достижимому синтезу.

Первый и основной вид противоречий – между необходимостью для клиента принимать себя таким, каков он есть в данный момент, с одной стороны, и необходимостью изменения – с другой. Это противоречие создаёт основное напряжение в любой терапии и требует от специалиста компетентных действий для его преодоления и достижения изменений. Второй причиной напряжения может быть противоречие между тем, что клиент должен приобрести, и тем, от чего ему необходимого избавиться в результате повышения его поведенческой компетентности. Одна из моих клиенток каждую неделю сообщала, что не выполнила ни одного из домашних заданий, и настаивала на том, что терапия не оказывает должного эффекта. Шесть месяцев спустя, когда я сказала ей, что наша терапевтическая программа вряд ли ей подходит, клиентка призналась, что всё время применяла новые навыки и они ей помогли. Однако она не хотела в этом признаваться, поскольку опасалась, что я прекращу тренинг навыков, когда узнаю о её успехах. Третий значимый вид противоречий обусловлен необходимостью сохранения клиентом своей личностной интегрированности и пониманием собственных проблем, с одной стороны, и необходимостью освоения новых навыков, которые помогут ему облегчить страдания, – с другой. Если клиент прогрессирует за счёт освоения новых поведенческих навыков, он принимает, или валидирует^[2], собственное понимание проблемы: проблема заключалась в том, что он не мог помочь себе. Клиент не пытался манипулировать другими людьми, как его обвиняли; клиент не мотивирован причинять вред окружающим и не характеризуется полным отсутствием мотивации. Однако освоение новых навыков может привести к принятию (валидации) и точки зрения окружающих: они были правы (а клиент не прав), проблема заключалась не в окружении, а в самом клиенте. Диалектика не только подчёркивает эти противоречия, но и показывает пути их преодоления (которые обсуждаются в главе 7 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности).

В-третьих, из двух упомянутых выше принципов вытекает ещё одна характеристика диалектики: фундаментальной сущностью действительности является скорее изменение и процесс, чем содержание или структура. Наиболее важное следствие из этого положения состоит в том, что как индивид, так и окружение претерпевают постоянные изменения. Поэтому терапия не ставит задачу поддержания стабильного, последовательного окружения, а стремится помочь клиенту освоиться в изменчивой среде. В рамках тренинга навыков специалист должен следить не только за изменениями, происходящими в клиенте, но и за изменениями в самом себе и применяемой им терапии.

Биосоциальная теория пограничного расстройства личности^[3]

Основной принцип биосоциальной теории заключается в том, что главной составляющей ПРЛ выступает эмоциональная дисрегуляция. Эмоциональная дисрегуляция рассматривается как комплексный результат биологической предрасположенности, средового контекста и взаимодействия двух этих факторов в процессе развития. Согласно данной теории, пограничные индивиды испытывают трудности с регуляцией нескольких – если не всех – эмоций. Такая системная дисрегуляция порождается эмоциональной уязвимостью, а также неадаптивными и неадекватными стратегиями эмоциональной модуляции.

Эмоциональная уязвимость определяется следующими характеристиками: 1) чрезвычайно высокой чувствительностью к эмоциональным раздражителям; 2) очень интенсивными реакциями на эмоциональные раздражители; 3) медленным восстановлением нормального эмоционального состояния после эмоционального возбуждения. Эмоциональная модуляция представляет собой способность к 1) сдерживанию неадекватного поведения, связанного с сильными отрицательными или положительными эмоциями; 2) самоорганизации для координированных действий по достижению внешней цели (т. е. способность действовать независимо от эмоций в случае необходимости); 3) самостоятельному снижению любого психического возбуждения, вызванного сильными эмоциями; и 4) изменению направленности внимания при сильных эмоциях. Эмоциональная дисрегуляция у индивидов с ПРЛ, таким образом, представляет собой комбинацию сверхчувствительной и сверхреактивной системы эмоционального реагирования, с одной стороны, и неспособности к модулированию интенсивных реакций и действий, обусловленных такой системой, с другой стороны. В целом предрасположенность к эмоциональной дисрегуляции имеет биологическую основу (однако не обязательно определяется наследственностью). Дисфункция любого аспекта чрезвычайно сложной системы эмоциональной регуляции человека может стать биологическим фундаментом исходной эмоциональной уязвимости и последующих трудностей эмоциональной модуляции. Таким образом, биологическая предрасположенность может быть различной у разных людей, и вряд ли мы когда–нибудь обнаружим единственную биологическую патологию, которая стоит за всеми индивидуальными случаями ПРЛ.