Текст книги "Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности"

Автор книги: Марша М. Лайнен

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 22 страниц)

Неадекватное внимание к практическому обучению поведенческим навыкам и образующиеся в результате сдвиги в терапии более характерны для индивидуального формата, чем группового. Во–первых, направленность индивидуальной психотерапии зависит только от двух участников – клиента и терапевта. Если оба хотят переключиться на что–то другое, это не представляет сложности. И наоборот, в групповом формате направленность терапии поддерживается другими клиентами (или, как минимум, чувством долга терапевта перед другими клиентами), когда один из клиентов хочет её изменить. Во–вторых, если один клиент может быть не в настроении для обучения навыкам, другие клиенты, наоборот, могут хотеть этого. Подкрепление, которое получает терапевт от клиентов, желающих продолжать тренинг навыков, может быть более мощным, чем наказание, исходящее от нерасположенного к тренингу клиента.

Суть проблемы заключается в следующем: тренинг навыков с пограничными индивидами зачастую не оказывает непосредственного подкрепляющего воздействия ни на клиента, ни на терапевта. Он редко приносит моментальное чувство облегчения. Тренинг психосоциальных навыков, кроме того, не относится к разряду “задушевных” техник (эту тему я обсуждаю в главе 12 своей книги). Он требует гораздо более активной работы как от клиента, так и от терапевта. Поэтому для того, чтобы индивидуальный тренинг навыков был действенным, следует принять особые меры и создать такие условия, дабы усилия и терапевта, и клиента подкреплялись в достаточной мере для их продолжения.

На развитие ДПТ во многом повлияла двойная задача создания такой формы терапии, которая, во–первых, была бы эффективна для работы с пограничными индивидами и, во–вторых, подходила бы для ежедневного применения. Как я уже упоминала в главе 1 данного руководства, трудности проведения тренинга навыков в контексте индивидуальной психотерапии заставили меня разделить лечение на две составляющие. При этом задачей одной составляющей было приобретение навыков (тренинг навыков), а задачей другой – замена неадаптивного поведения приобретёнными навыками (индивидуальная психотерапия). Образно выражаясь, при тренинге навыков мы “начиняем” клиента навыками, а при индивидуальной психотерапии “выдавливаем начинку”.

Поэтому, учитывая приведённые аргументы, стандартный формат тренинга навыков в ДПТ – групповая психотерапия. Однако при некоторых обстоятельствах индивидуальный тренинг навыков может быть более предпочтительным или необходимым. В частной практике или в маленькой клинике могут сложиться такие условия, что только один клиент будет нуждаться в тренинге навыков или же клиенты не смогут проходить групповой тренинг навыков в одно и то же время. Некоторые клиенты не подходят для группового тренинга навыков. Клиент, который не в состоянии сдерживать враждебность к другим членам группы, не может участвовать в групповом тренинге, пока не будет решена проблема агрессивного поведения, – хотя мой опыт показывает, что такое случается крайне редко. Бывают клиенты, которые год или больше занимались тренингом навыков в группе, но требуют более направленной работы над определённой категорией или набором навыков. Наконец, клиент по каким–то причинам не в состоянии посещать групповой тренинг навыков.

Индивидуальный тренинг навыков

Опять–таки, направленный тренинг навыков для индивидов с ПРЛ в индивидуальном формате требует от терапевта чрезвычайной самодисциплины и настойчивости. Самыми серьёзными трудностями, исходящими от клиента, будут его попытки переориентировать тренинг навыков на решение более болезненных текущих проблем или отказ/неспособность участвовать в тренинге навыков, который пытается проводить специалист. Самыми серьёзными трудностями, исходящими от терапевта, будут его дискомфорт по отношению к активным и директивным интервенциям, недостаточная мотивация, скука или неспособность обеспечить ориентирование и руководство при освоении навыков, в которых нуждается клиент. Терапия в этих случаях может превратиться в противостояние клиента и терапевта. Если терапевт клиента, который препятствует тренингу навыков, может проявить настойчивость и терпение и сохранить направленность на долгосрочные цели, не переключаясь на краткосрочные, тогда индивидуальный тренинг навыков, я думаю, будет успешным. Однако такую направленность очень трудно сохранить перед лицом действительно серьёзного жизненного кризиса. Что касается трудностей, исходящих от специалиста, данное руководство стремится заинтересовать (и даже заразить энтузиазмом) немотивированных терапевтов и предложить советы и идеи тем клиницистам, которые чувствуют себя неспособными к проведению тренинга навыков. Однако даже мотивированному терапевту трудно проводить тренинг навыков для индивидов с ПРЛ. Как я упоминала в своей книге, пытаться обучать навыкам индивидов с ПРЛ – всё равно что учить человека ставить палатку, когда вокруг свирепствует ураган.

Однако если поведенческий репертуар клиента будет включать более действенные навыки, он сможет эффективнее справляться с кризисными ситуациями. В этом и состоит дилемма: как терапевт сможет обучать клиента навыкам, необходимым для совладания с кризисом, если неспособность клиента справиться с ситуацией настолько серьёзна, что он не может освоить какие–либо новые поведенческие реакции? Одно из возможных решений проблемы состоит в том, что терапевт должен пытаться включать тренинговые процедуры в каждый психотерапевтический сеанс. Сложность такого подхода в том, что при индивидуальной психотерапии правила и причинно–следственные факторы, действующие в определённое время психотерапевтического сеанса, могут быть непонятны для клиента. Поэтому клиент, который хочет заняться немедленным решением текущего кризиса, не знает, когда его настойчивые требования решения текущих проблем будут уместны и подкреплены, а когда нет. Проблема для терапевта заключается в том, что ему очень трудно удержаться в колее. Моя собственная неспособность сохранить направленность терапии была одной из важных причин разработки ДПТ в том виде, в котором она существует сегодня.

Ещё одно возможное решение упомянутой дилеммы – поручить проведение индивидуального тренинга навыков отдельному специалисту. В этом случае правила, определяющие поведение клиента и терапевта, будут ясны. В таком формате общие поведенческие навыки осваиваются под руководством тренера навыков; кризисы, в том числе применение освоенных навыков для решения конкретных кризисных ситуаций, оказываются в центре внимания индивидуальной психотерапии. Преимущества подобного подхода представляются особенно очевидными в определённых ситуациях. Например, некоторые студенты нашей университетской клиники хотят приобрести опыт работы с пограничными индивидами, которые не могут проходить длительную индивидуальную психотерапию. Проведение направленного тренинга навыков – прекрасная возможность для этих студентов и, как показывает мой опыт, хороший шанс для клиентов. Можно без проблем проводить тренинг навыков в любых других условиях, с помощью обученных социальных работников или среднего медперсонала психиатрических учреждений. В условиях клиники терапевт может проводить индивидуальную психотерапию для своих клиентов и тренинг навыков для клиентов других специалистов; крупные клиники могут нанимать терапевтов, специализирующихся на тренинге навыков. Такая терапевтическая модель напоминает должность врача общего профиля или семейного врача, который осматривает больного и направляет его к необходимому специалисту. ДПТ отличается тем, что требует систематических (возможно, еженедельных) встреч индивидуальных терапевтов и ведущих тренинга навыков как важного условия успеха тренинга психосоциальных навыков для индивидов с ПРЛ. Я буду говорить об этом ниже.

Индивидуальный терапевт при отсутствии специалиста по тренингу навыков, к которому можно было бы направить клиента, или при необходимости самостоятельного проведения тренинга должен создать такой контекст обучения навыкам, который отличается от обычной терапии. Например, можно запланировать еженедельные сеансы, предназначенные специально для тренинга навыков. Если это возможно, тренинг должен проводиться в особом помещении. Если нет, можно по–другому расставить кресла; поставить стал рядом или между терапевтом и клиентом, чтобы разложить на нем раздаточный материал; воспользоваться доской; изменить освещение; назначать тренинг навыков и сеансы индивидуальной терапии на разное время дня; делать сеансы обучения навыкам более длительными или короткими; вести аудио– или видеозапись тренинга навыков, если она не проводится на сеансах индивидуальной психотерапии; брать другую плату. Для терапевта, работающего с особо трудным клиентом, важное значение имеет участие в группе супервизии и консультирования – для поддержания мотивации и ориентации на навыки.

Групповой тренинг навыков

Я уже упоминала о некоторых недостатках индивидуального тренинга навыков. Основной недостаток, который ещё не был озвучен, состоит в том, что индивидуальный тренинг навыков неэффективен. Даже несмотря на то, что большинство индивидов с ПРЛ на первых порах не хотят участвовать в групповой психотерапии, возможности группового формата гораздо богаче, чем возможности индивидуальной психотерапии. Во–первых, у терапевтов есть возможность наблюдать и работать с межличностным поведением, которое проявляется в группах, но редко – в контексте индивидуальной психотерапии. Во–вторых, клиенты получают возможность общения с людьми, которые сталкиваются с подобными проблемами, а валидация и формирование группы поддержки оказывают, на мой взгляд, существенное терапевтическое воздействие. В-третьих, клиенты имеют возможность учиться друг у друга, что усиливает терапевтический эффект. В-четвёртых, групповой формат, как правило, снижает напряжённость отношений между отдельными клиентами и ведущим группы; выражаясь психодинамическими терминами, это способствует ослаблению переноса. Такое преимущество группового формата имеет очень большое значение, так как напряжённый характер терапии иногда создаёт больше Новых проблем для индивидов с ПРЛ, чем решает старых. Наконец, групповой тренинг навыков даёт отдельному клиенту довольно безопасную возможность проверить себя в коллективе. Это очень важно по двум причинам. Во–первых, все люди, в том числе индивиды с ПРЛ, должны быть способны к нормальному функционированию в группах. Во–вторых, в нашей терапевтической программе клиентам даётся возможность продолжать участие в группах поддержки. Эти группы не только оказывают выраженный терапевтический эффект в сочетании с индивидуальной психотерапией, но также предлагают долгосрочное лечение, которое может быть более надёжным и экономичным, чем долгосрочная индивидуальная психотерапия.

В моей экспериментальной терапевтической программе все клиенты, проходящие индивидуальную психотерапию, должны также участвовать в групповом тренинге навыков. Это требование предъявляется терапевтом к каждому клиенту уже при первой встрече, когда выясняется возможность дальнейшей совместной работы. В своей клинической практике я могу отказаться вести клиента, который не хочет участвовать в групповом тренинге навыков, если мне кажется, что без поддержки тренинга навыков индивидуальная психотерапия будет весьма затруднительна ввиду дефицита навыков клиента. Одна из причин акцента ДПТ на формировании прочных позитивных межличностных отношений с клиентом в рамках индивидуальной психотерапии состоит в том, что такое качество отношений даёт терапевту возможность убедить клиента в необходимости группового тренинга навыков и заручиться его согласием, даже когда клиент не имеет никакого желания посещать групповую психотерапию. В нашей экспериментальной программе нежелание клиентов на начальном этапе участвовать в групповом тренинге навыков представляет собой скорее правило, чем исключение.

Группа может состоять всего из двух человек. В нашей клинике, при наших высокодисфункциональных клиентах, мы стараемся формировать группы по шесть–восемь человек в каждой. Некоторые вопросы при групповой психотерапии приобретают особое значение, и я буду говорить о них в следующих главах этого руководства (вы можете, конечно же, просто пропускать эту информацию, если уже ведёте групповой тренинг навыков).

Открытые и закрытые группы

Открытые группы – те, которые могут всё время пополняться новыми членами. Закрытые группы формируются на определённый период времени; достигнув стабильного состава, группа не принимает новых членов. Выбор открытого или закрытого формата для группы часто определяется практическими соображениями. Во многих клиниках, особенно стационарных, открытые группы – это неизбежная необходимость. Амбулаторное лечение, напротив, может давать возможность сформировать группу из клиентов, которые нуждаются в групповом тренинге и согласны работать вместе в течение определённого времени. Если есть выбор, какой формат групп предпочтительнее?

Я работала с группами обоих типов и считаю, что открытые группы лучше подходят для тренинга навыков, а закрытый формат так же хорошо или даже лучше подходит для последующих встреч групп поддержки. Почему? По двум причинам. Во–первых, в открытой группе клиенты имеют возможность научиться совладанию с переменами в довольно стабильной среде. Индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно справиться с изменениями, к тому же иногда им очень сложно доверять другим людям. Клиенты с ПРЛ могут умолять терапевта не менять состав группы. Однако открытость группы с контролируемыми, но постоянными изменениями создаёт возможность для своеобразной терапевтической экспозиции – в таком контексте, где клиенты с помощью других людей могут эффективно реагировать на изменения. Однажды я спросила свою клиентку, как она относится к появлению новых членов группы и уходу старых. Клиентка сказала, что думала, будто это было устроено специально для того, чтобы она смогла отрабатывать свои навыки перенесения дистресса. В течение года я работала с закрытой группой, в которой мы старались поддерживать стабильность и постоянство. Готовясь к следующему этапу тренинга, я была неприятно поражена, когда обнаружила, что члены группы энергично сопротивляются любым, даже самым незначительным изменениям. Например, когда мы хотели передвинуть стол, за которым сидели члены группы, это привело к трехнедельному противостоянию, в результате чего я сдалась и стол остался на своём месте.

Во–вторых, в закрытой группе со временем всё легче отступать от тренингового плана. По мере того как члены группы привыкают друг к другу, всё больше внимания уделяется процессуальным вопросам. Иногда вся группа в целом меняет ориентацию, и направленность на освоение поведенческих навыков может теряться. Хотя процессуальные вопросы тоже важны и не должны игнорироваться, тренинг поведенческих навыков не следует путать с группами межличностной поддержки. В ДПТ клиенты присоединяются к группам поддержки после того, как полностью пройдут групповой тренинг навыков, ни в коем случае не раньше. Периодическое пополнение группы новыми членами, которым необходимо освоить новые поведенческие навыки, заставляет группу вернуться к исходной задаче.

Модули тренинга навыков

В ДПТ сформировались четыре модуля тренинга навыков: 1) основные навыки психической вовлечённости; 2) навыки межличностной эффективности; 3) навыки эмоциональной регуляции; 4) навыки перенесения дистресса. Необходимость подчёркивания этих навыков кратко обсуждалась в главе 1 данного руководства и в главе 5 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Общий групповой формат, терапевтические стратегии и процедуры, а также конкретное содержание каждого модуля обсуждаются в следующих главах.

Модули межличностной эффективности, эмоциональной регуляции и перенесения дистресса можно пройти за восемь недель (если сохранять должную направленность тренинга). На освоение основных навыков психической вовлечённости можно отвести два–три сеанса, а затем повторять их и дополнять в начале каждого из трёх остальных модулей. В моей клинике для тренинга психосоциальных навыков обычно отводится не меньше года. Это означает, что каждый клиент дважды проходит каждый из восьминедельных модулей. Поскольку навыки психической вовлечённости повторяются в начале каждого модуля и интегрируются в другие модули, они повторяются многократно в течение года. Некоторым клиентам нашей клиники для освоения психосоциальных навыков потребовалось больше года, хотя обычно после двукратного прохождения каждого модуля клиенты “идут на повышение” и переходят в более продвинутые группы. Успешный клиент может пройти тренинг навыков и за полгода.

Некоторые стационарные психиатрические отделения стали использовать ДПТ. Одна психиатрическая клиника предлагает клиентам полугодовую программу структурированной терапии. Клиенты проходят каждый модуль один раз; кроме того, они могут без ограничений пользоваться видеозаписями сеансов. В случае необходимости клиенты могут снова проходить модули тренинга психосоциальных навыков, но уже в формате амбулаторной терапии. В условиях дневного стационара клиенты могут проходить сразу несколько модулей параллельно. В стационарных психиатрических отделениях и клиниках, рассчитанных на кратковременную терапию кризисных больных, могут предлагать один–два модуля. Например, некоторые отделения этого типа предлагают пакет, включающий комбинацию навыков психической вовлечённости и перенесения дистресса. В других отделениях берут несколько навыков из каждого модуля и создают сокращённую версию ДПТ. Как видно из этих примеров, тренинговые модули можно менять и приспосабливать к различным задачам и направлениям терапии. Однако при равенстве прочих условий я бы посоветовала, прежде чем экспериментировать, сначала научиться проводить тренинг навыков, не отступая от предложенной в этом руководстве структуры.

Объединение и разделение модулей

Хотя каждый тренинговый модуль рассчитан на восемь недель, на освоение каждого из них может потребоваться до одного года. Содержание каждой сферы навыков при интенсивном проведении тренинга характеризуется насыщенностью и сложностью. Чтобы охватить необходимый материал за восемь недель, требуется очень жёсткий контроль времени. Терапевты должны быть готовы продолжать работу даже тогда, когда некоторые (или все) клиенты не освоили необходимые навыки. Клиенты часто не справляются с тем количеством информации, которое должны переработать при первом прохождении модулей. Так почему бы не объединить два отдельных восьминедельных модуля в один шестнадцатинедельный? Для сохранения раздельного формата есть несколько причин.

Во–первых, настроение и функционирование индивидов с ПРЛ характеризуется изменчивостью. В течение нескольких недель они могут пропускать занятия или быть настолько рассеянными, что их присутствие равнозначно отсутствию. Если по прошествии определённого времени модуль повторяется, это повышает вероятность присутствия клиентов – как физического, так и психологического (по крайней мере, хотя бы на части модуля).

Во–вторых, разные клиенты имеют разные потребности; соответственно, значение и актуальность модулей будут неодинаковыми для клиентов. Выдержать шестнадцать недель неактуального модуля очень трудно. Выдержать восемь недель неактуального тренинга тоже непросто, но в два раза легче.

В-третьих, при шестнадцатинедельном формате на второй и третий модули приходится меньше отработки, чем при восьминедельном формате. Если бы мне удалось доказать, что один из четырёх модулей имеет большее значение и требует больше отработки, это могло бы оправдать неравномерное распределение времени. Однако я не располагаю проверенными эмпирическими фактами, позволяющими сделать вывод о преимущественном значении одного из модулей. Кроме того, маловероятно, чтобы один и тот же модуль имел решающее значение для всех клиентов. Основная посылка ориентированной на навыки поведенческой терапии состоит в том, что приобретение поведенческих навыков требует тщательной отработки. Даже несмотря на то что при первом прохождении восьминедельного модуля объём информации кажется клиентам непосильным, они, тем не менее, способны применять изучаемые навыки в повседневной жизни. Таким образом, при разовом прохождении каждого модуля в первые шесть месяцев терапии остаётся как минимум полгода (до окончания тренинга) для отработки навыков.

В-четвёртых, возвращение к модулю спустя несколько месяцев, после попыток применить навыки на практике, может быть очень полезным. Восприятие материала становится более осмысленным. Клиенты имеют возможность узнать, что проблемы, кажущиеся чрезвычайно сложными на одном этапе, могут становиться более податливыми, если не оставлять попыток справиться с ними.

Наконец, мой опыт показывает, что при шестнадцатинедельном формате групповой тренинг навыков больше подвержен сбоям вследствие смещения направленности на кризис отдельных клиентов и процессуальные вопросы. Хотя этим вопросам необходимо уделять некоторое внимание, нельзя превращать тренинг навыков во встречи группы поддержки – ошибка, которую легко совершить, если нет жёсткого контроля времени. Мой опыт показывает, что стоит только допустить подобное отклонение, и будет очень трудно снова вернуться к запланированному тренингу навыков.

Несмотря на то что по нескольким причинам я считаю восьминедельный формат предпочтительным, нет какого–либо априорного основания для раздельного применения модулей. Быстрое прохождение каждого модуля зависит от слаженной координации каждого клиента с индивидуальным терапевтом (если только должности индивидуального терапевта и ведущего тренинга навыков не совмещает один человек). Опять–таки, в ДПТ индивидуальная психотерапия должна помогать клиенту по мере необходимости применять изучаемые поведенческие навыки в повседневных ситуациях, в том числе кризисных. Перед индивидуальной психотерапией, кроме того, стоит задача анализа мотивационных проблем, которые препятствуют замене неадаптивного поведения поведенческими навыками ДПТ.

Очерёдность модулей

На момент написания этой книги не было каких–либо эмпирических данных, определяющих предпочтительную очерёдность модулей. Поскольку основные навыки психической вовлечённости встроены в каждый из трёх остальных модулей, модуль психической вовлеченности, по всей видимости, нужно проходить в первую очередь. В нашей нынешней программе далее следуют остальные модули в указанном порядке: межличностной эффективности, эмоциональной регуляции и перенесения дистресса. Такой порядок объясняется нарастающей от модуля к модулю генерализацией навыков и принципов. Кроме того, с каждым новым модулем снижается валидация эмоциональной боли, которую испытывает клиент.

Модуль межличностной эффективности представляет собой обучение навыкам изменения порождающего боль окружения. Ситуация вызывает настолько сильные эмоциональные страдания, что её нужно изменить. Модуль эмоциональной регуляции предполагает, что наряду с негативным воздействием ситуации реакция индивида настолько болезненна, что её тоже следует изменить, и она поддаётся изменениям. Модуль перенесения дистресса предполагает, что даже сильную боль можно перенести и что можно жить и принимать жизнь, несмотря на страдания. Конечно, усвоить эти уроки очень трудно – любому человеку, и особенно нашим клиентам. Однако можно найти обоснованные причины и для другой очерёдности модулей. Сейчас в моей клинике (и в некоторых других) клиентам на первых встречах дают материалы по Стратегиям кризисного выживания (которые входят в модуль перенесения дистресса). Эти материалы более иди менее подходят для самостоятельного освоения, и многим клиентам они очень помогают. Затем мы возвращаемся к этим материалам и подробно разбираем их при прохождении модуля перенесения дистресса.

Гомогенные и гетерогенные группы

Группы тренинга навыков ДПТ однородны, или гомогенны, – в том смысле, что формируются из клиентов с одинаковым диагнозом. Группы набираются из клиентов, которые соответствуют диагностическим критериям ПРЛ и имеют историю недавнего парасуицидального поведения (намеренное членовредительство; значение этого термина подробно объясняется в главе 1 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности). В других отношениях состав групп достаточно разнороден. Возраст членов группы – от шестнадцати до сорока восьми лет, некоторые группы включают мужчин и женщин, отличаются также социально–экономический статус и семейное положение членов групп. Для всех наших клиентов групповая психотерапия стала первым опытом общения с индивидами, которые испытывают такие же или очень похожие трудности. Хотя опыт убеждает меня в том, что однородность группы будет преимуществом при работе с пограничными, парасуицидальными индивидами, такой состав групп, конечно же, обладает и определёнными недостатками.

Аргументы против гомогенных групп

Можно привести довольно убедительные аргументы против гомогенных групп суицидальных, пограничных индивидов. Во–первых, при амбулаторной терапии такой состав группы сопряжён с определённым риском. Любая форма психотерапии – групповая или индивидуальная – может вызывать сильный стресс у индивидов с ПРЛ. Их чрезвычайная эмоциональная реактивность обусловливает сильные эмоции, требующие умелого терапевтического обращения. Терапевт, кроме того, должен уметь хорошо понимать невербальные сигналы и непрямые вербальные сообщения и правильно реагировать на них – весьма трудная задача даже в идеальных условиях. Комментарии терапевтов часто неправильно интерпретируются клиентами, а необдуманные комментарии оказывают чрезвычайно сильное воздействие. Даже у самых внимательных и восприимчивых терапевтов клиент нередко покидает сеанс в худшем эмоциональном состоянии, чем то, с которым он пришёл на сеанс. Часто после этого терапевту приходится долго общаться с клиентом по телефону, чтобы успокоить его.

Подобные проблемы усугубляются при групповой психотерапии. Одному или даже двум терапевтам невозможно следить за эмоциональными реакциями каждого клиента и адекватно на них отвечать. При большем количестве клиентов и более быстром темпе (по сравнению с индивидуальной психотерапией) терапевты более подвержены ошибкам и имеют меньше возможностей для взвешенных комментариев, а клиенты в свою очередь более склонны к ошибочным интерпретациям. Кроме того, клиенту труднее проявлять свои эмоциональные реакции по отношению к ведущему тренинга в присутствии других членов группы. Поэтому в групповой психотерапии многократно повышается вероятность того, что клиенты уйдут с сеанса в состоянии эмоционального смятения, не будучи способными справиться со своими эмоциональными реакциями.

Второй недостаток однородного состава – тенденция клиентов к эмоциональной зависимости от проблем и трагедий друг друга. Клиенты часто тревожатся, гневаются, впадают в депрессию и испытывают отчаяние не только из–за собственных проблем, но и в связи с проблемами других членов группы. Выслушивание описания чьей–то трудной жизни и страданий может вызвать у клиентов чрезвычайно болезненные эмоциональные реакции. Это проблема и для нас – лечащего персонала. Нам также приходится выслушивать описания страданий наших клиентов. Представьте, насколько труднее приходится тем индивидам, которые не могут модулировать свои реакции на эмоционально заряжённую информацию.

Ещё один аргумент против однородного состава основан на мнении о том, что при формировании группы исключительно из индивидов с ПРЛ не будет никого, кто смог бы моделировать адекватное, адаптивное поведение, – или, если посмотреть на ситуацию с другой стороны, что при однородном составе усиливается модель неадекватного, неадаптивного поведения. Мой опыт убеждает меня, что это совсем не так. Наоборот, меня часто поражает способность наших клиентов помогать друг другу справляться с проблемами. Единственная сфера, в которой действительно ощущается недостаток конструктивного моделирования, – совладание с чрезмерными отрицательными эмоциями. Основную ответственность за моделирование несуицидальных способов совладания с отрицательными эмоциями, особенно на начальном этапе терапии, приходится брать на себя ведущим группы.

Четвёртый аргумент против гомогенных групп связан с активной пассивностью пограничных индивидов (этот поведенческий паттерн подробно описывается в главе 3 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности), их способностью “заражаться” настроением и поведением других людей и неспособностью действовать независимо от настроения. Восприимчивость к суицидальному поведению может выступать особо трудной проблемой. Иногда, если один клиент приходит на сеанс в подавленном настроении, все члены группы постепенно проникаются его настроением. Если ведущие групп будут недостаточно внимательны, даже они могут поддаться общему настроению. Одна из причин того, почему в каждой группе нашей клиники два ведущих (другие причины будут обсуждаться ниже), заключается в том, что в подобных ситуациях они смогут поддержать друг друга и сохранить работоспособность. Эта задача может быть очень трудной.

Наконец, существует мнение, что индивиды с ПРЛ, в отличие от других категорий клиентов, более склонны “требовать внимания” к себе и что такая поведенческая тенденция будет разрушительно действовать на групповую психотерапию. Опять–таки, мой опыт показывает, что это мнение безосновательно.

Аргументы в пользу гомогенных групп

Я могу привести два весомых аргумента в пользу гомогенных групп. Во–первых, однородность позволяет ведущим групп применять навыки и теоретические концепции, разработанные специально для проблем суицидального поведения и ПРЛ. Большая часть навыков, которым обучают, применима к различным категориям клиентов. Гетерогенная группа требовала бы более обобщённой подачи навыков, а также индивидуальной адаптации этих навыков к основным проблемам каждого клиента. Трудно было бы предложить общую концептуальную схему – разве что самую обобщённую.

Второй аргумент в пользу гомогенной группы – предоставляемая отдельным клиентам возможность общения с индивидами, которые сталкиваются с такими же проблемами. Мой опыт показывает, что такое общение даёт нашим клиентам весьма эффективный опыт валидации. Многие индивиды участвовали в других группах, однако, как уже упоминалось, не имели опыта общения с людьми, понимающими их зачастую необъяснимое желание причинить себе физическую боль, покончить с собой, мучительную неспособность контролировать свои эмоции и поведение, а также страдания, вызванные инвалидирующим окружением. Всем этим индивидам хорошо знакомы трудности преодоления эмоциональной боли – чаще всего неадаптивными, дисфункциональными способами.