Текст книги "Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности"

Автор книги: Марша М. Лайнен

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 22 страниц)

Роль окружения в эмоциональной дисрегуляции

Решающим средовым фактором, обусловливающим эмоциональную дисрегуляцию, выступает инвалидирующее^[4] окружение. Такое окружение особенно разрушительно действует на ребёнка с высокой эмоциональной уязвимостью. В свою очередь эмоциональная уязвимость и реактивность индивида вызывают инвалидирующую реакцию окружения, которая в ином случае могла бы быть поддерживающей.

Определяющая характеристика инвалидирующего окружения – тенденция к изменчивому и неадекватному реагированию на личный опыт (например, убеждения, мысли, чувства, ощущения) и особенно нечувствительность к личному опыту, не подтверждённому окружением. Реакции инвалидирующего окружения на не подтверждённый им личный опыт клиента также тяготеют к крайностям – они или чрезмерны, или недостаточны. Прототипичным личным опытом, который будет вызывать инвалидирующую реакцию описанного выше типа окружения, могут выступать феноменологические, физиологические и когнитивные составляющие эмоций. Сравнение со средой, способствующей развитию более адаптивных навыков эмоциональной регуляции, позволит лучше понять роль инвалидирующего окружения в возникновении и поддержании пограничных паттернов.

В оптимальной семье имеет место частая публичная валидация личного опыта. Например, когда ребёнок говорит, что хочет пить, родители дают ему воды или сока, а не говорят: “Не может быть. Ты только что выпил стакан воды (сока)”. Когда ребёнок плачет, родители утешают его или пытаются выяснить, отчего он плачет (а не говорят ему: “Перестань реветь, не будь плаксой!”). Когда ребёнок выражает гнев или фрустрацию, члены семьи относятся к этому серьёзно, а не отмахиваются от подобных проявлений как от чего–то несущественного. Когда ребёнок говорит, что старался изо всех сил, родители верят ему, а не упрекают в недостаточном старании. И т. д. и т. п. В оптимальной семье принимаются во внимание предпочтения ребёнка (например, относительно интерьера комнаты, одежды, занятий); к взглядам и мыслям ребёнка относятся серьёзно; эмоции ребёнка воспринимаются как значимые коммуникативные сигналы. Успешный личный опыт в такой семье вызывает соответствующие изменения в поведении других членов семьи. Эти изменения повышают вероятность удовлетворения потребностей ребёнка и снижают вероятность негативных последствий. Адекватное и положительно подкрепляющее реагирование родителей обусловливает способность ребёнка к лучшему различению собственных эмоций и эмоций других людей.

И наоборот, инвалидирующая семья создаёт проблемную среду для ребёнка. Члены инвалидирующей семьи неадекватно реагируют на выражение ребёнком собственных предпочтений, мыслей и эмоций: либо игнорируют эти коммуникативные сигналы, либо реакция носит более радикальный характер, чем в более восприимчивом и валидирующем социальном окружении. Это приводит к дальнейшему расхождению личного опыта эмоционально уязвимого ребёнка и нормативного опыта, который одобряется и поддерживается социальным окружением. Особенности научения, ответственного за многие поведенческие проблемы индивидов с ПРЛ, обусловлены нарастающими противоречиями между личным опытом ребёнка, с одной стороны, и особенностями реагирования и описания опыта другими членами социального окружения – с другой стороны.

Помимо неспособности к оптимальному реагированию на этапе раннего развития ребёнка, инвалидирующее окружение характеризуется универсальными требованиями контроля эмоциональных проявлений, особенно выражения отрицательных эмоций. Болезненные переживания индивида не воспринимаются как значимые и объясняются такими негативными явлениями, как отсутствие мотивации, недисциплинированность и неспособность к позитивному мышлению. Сильные положительные эмоции и выраженные предпочтения могут объясняться такими качествами индивида, как нерассудительность или импульсивность. Среди прочих характеристик инвалидирующего окружения можно упомянуть: ограничение требований ребёнка к среде, дискриминацию ребёнка в зависимости от половой принадлежности или по другим произвольным принципам и использование наказания (начиная от критики и заканчивая физическими мерами воздействия и сексуальным насилием) как средства контроля поведения.

Инвалидирующее окружение способствует эмоциональной дисрегуляции, поскольку не может научить ребёнка выявлять и модулировать возбуждение, переносить дистресс или доверять собственным эмоциональным реакциям – как правомерным интерпретациям событий. Такая среда, кроме того, активно обучает ребёнка инвалидации собственного опыта: окружение заставляет ребёнка отыскивать в среде сигналы, нормирующие его чувства и действия. Преуменьшение сложности разрешения жизненных проблем со стороны членов окружения ведёт к тому, что среда не может научить ребёнка установлению реалистичных целей. Более того, наказание проявлений отрицательных эмоций и неадекватное подкрепление эмоциональных коммуникативных сигналов (только после выплеска ребёнком эмоций) ведёт к тому, что в инвалидирующем окружении формируется специфический стиль эмоционального выражения – резкие колебания от радикального торможения до радикального растормаживания. Другими словами, типичная реакция инвалидирующей семьи на эмоции ребёнка расстраивает коммуникативную функцию нормальных эмоций.

Эмоциональная инвалидация (особенно отрицательных эмоций) как стиль взаимодействия характерна для обществ, поощряющих индивидуализм – в том числе индивидуальный самоконтроль и индивидуальное достижение целей. Эмоциональная инвалидация, таким образом, очень характерна для западной культуры в целом. Конечно же, некоторая степень инвалидации при воспитании ребёнка просто необходима – для обучения самоконтролю. Невозможно позитивно реагировать на все коммуникативные проявления эмоций, предпочтений или представлений ребёнка. Возбудимый ребёнок, которому трудно контролировать своё эмоциональное поведение, требует от окружения (особенно родителей, но также друзей и учителей) максимальных усилий для внешнего контроля эмоциональности. Инвалидация в этом случае может быть вполне эффективным средством временного торможения выражения эмоций. Однако инвалидирующее окружение оказывает разное воздействие на разных детей. Стратегии эмоционального контроля, применяющиеся в инвалидирующих семьях, могут не оказывать значительного негативного воздействия или даже быть полезными, если дети обладают необходимыми психологическими навыками, позволяющими им эффективно регулировать свои эмоции. Однако предполагается, что стратегии эмоционального контроля оказывают разрушительное воздействие на эмоционально уязвимого ребёнка. Именно такое взаимодействие биологических и средовых факторов считается причиной возникновения ПРЛ.

Такая транзактная модель пограничного развития ни в коей мере не может нивелировать роль негативной среды как фактора этиологии ПРЛ. Одна из разновидностей самого сильного травматического опыта – опыт жертвы сексуального насилия, пережитого в раннем возрасте. Исследователи установили, что до 75% индивидов с ПРЛ стали жертвами сексуального насилия в детстве. Именно этот опыт, по–видимому, отличает индивидов с ПРЛ от других категорий пациентов. Исследования дают убедительные доказательства того, что опыт жертв сексуального насилия в раннем возрасте выступает важным фактором развития ПРЛ. Неясно, однако, сам ли по себе травматический опыт сексуального насилия способствует развитию пограничного расстройства или же такое насилие и развитие расстройства выступают результатами чрезвычайной семейной дисфункции и инвалидации. Иными словами, как история виктимизации^[5], так и проблемы эмоциональной регуляции могут возникать из одного и того же комплекса обстоятельств развития. Тем не менее высокий процент жертв сексуального насилия среди индивидов с ПРЛ указывает на то, что этот травматический опыт может играть важную роль в возникновении пограничного расстройства.

Патогенез эмоциональной дисрегуляции

Р. Маккоби (Maccoby, 1980) утверждает, что сдерживание действия выступает основой организации любого поведения. Развитие репертуара навыков саморегуляции, особенно способности сдерживать и контролировать аффект, составляет один из важнейших аспектов развития ребёнка. Способность регулировать переживания и выражение эмоций крайне важна, поскольку отсутствие таковой приводит к расстройству поведения, особенно целенаправленного, а также прочих видов просоциального поведения. Сильные эмоции реорганизуют или переориентируют поведение. Они подготавливают индивидов к таким действиям, которые соперничают с не зависящим или менее зависящим от эмоций поведенческим репертуаром.

Поведенческие характеристики индивидов с ПРЛ могут быть объяснены как последствия эмоциональной дисрегуляции и неадаптивных стратегий эмоциональной регуляции. Импульсивное поведение, особенно парасуицид, можно осмыслить как неадаптивные, но высокоэффективные стратегии эмоциональной регуляции. Например, передозировка обычно вызывает длительный сон, который в свою очередь снижает восприимчивость к эмоциональной дисрегуляции. Хотя не выяснено, почему членовредительство обладает свойством регуляции аффекта, индивиды с ПРЛ часто сообщают о значительном снижении тревоги и других интенсивных отрицательных эмоциональных состояний после актов членовредительства. Кроме того, суицидальное поведение – весьма действенное средство, обеспечивающее индивиду с ПРЛ помощь со стороны окружения, которая позволяет эффективно избегать или изменять вызывающие эмоциональную боль ситуации. Например, суицидальное поведение обычно выступает самым эффективным способом добиться психиатрической госпитализации для непсихотических индивидов. Наконец, парасуицидальные действия (и их последствия, если они происходят публично) могут ослабить болезненные эмоции, исполняя роль сильного отвлекающего фактора.

Неспособность регулировать эмоциональное возбуждение также препятствует развитию и сохранению чувства “Я”. Обычно чувство “Я” формируется на основе самонаблюдения и наблюдений индивида за реакциями других людей на свои действия. Эмоциональная последовательность и предсказуемость – в различное время, в ситуациях разного типа – выступают необходимыми условиями формирования идентичности. Непредсказуемая эмоциональная лабильность приводит к непрогнозируемому поведению и когнитивной непоследовательности и в конце концов препятствует становлению идентичности. Тенденция индивидов с ПРЛ сдерживать или пытаться сдерживать эмоциональные реакции также может способствовать отсутствию выраженного чувства идентичности. Нечувствительность, связанная со сдерживаемым аффектом, часто ощущается как пустота, и это ещё больше способствует неадекватному чувству “Я” или полному отсутствию такового. Подобным образом, если восприятие событий индивидом никогда не бывает “правильным” или его “правильность” не поддаётся прогнозированию – типичная ситуация в инвалидирующей среде, – у индивида может развиться чрезмерная зависимость от окружения.

Эффективные межличностные отношения зависят как от стабильного чувства “Я”, так и от способности к непосредственному, естественному выражению эмоций. Кроме того, успешные отношения требуют способности к адекватной саморегуляции эмоций, а также к перенесению эмоционально болезненных раздражителей. Трудности эмоциональной регуляции препятствуют становлению и поддержанию как стабильного чувства “Я”, так и нормального выражения эмоций. Понятно, почему у индивидов с ПРЛ, не обладающих упомянутыми выше способностями, отношения носят хаотический характер. Трудности контроля импульсивного поведения и выражение чрезвычайно болезненных эмоций, испытываемых такими индивидами, наносят большой ущерб различным аспектам их отношений; сохранению стабильных отношений особенно мешают проблемы с гневом и его выражением.

Терапевтическая программа

ДПТ применяет широкий спектр когнитивных и поведенческих терапевтических стратегий для решения проблем с ПРЛ, в том числе суицидального поведения. Как и стандартные программы когнитивно–поведенческой терапии, ДПТ подчёркивает необходимость постоянной оценки наблюдаемого поведения и сбора значимых данных; ясного и точного определения объектов терапии; а также отношений сотрудничества между терапевтом и клиентом, включая надлежащее ориентирование клиента на терапию и взаимные обязательства по достижению терапевтических целей. Многие составляющие ДПТ – решение проблем, экспозиция, тренинг навыков, причинно–следственное управление, когнитивная модификация – уже давно широко используются в когнитивной и поведенческой терапии.

Стиль ДПТ представляет собой сочетание серьёзных, несколько негативных, а иногда и шокирующих установок терапевта относительно парасуицидального и других видов дисфункционального поведения клиента (в прошлом и настоящем) в сочетании с душевным теплом, гибкостью, отзывчивостью и стратегическим самораскрытием. Ориентация ДПТ на рефрейминг суицидального и другого дисфункционального поведения клиента как выученного поведенческого репертуара решения проблем, а также направленность терапии на активные методы разрешения проблем уравновешивается акцентом на валидации эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций в том виде, в котором они существуют в данный момент. Ориентация на решение проблем требует от терапевта систематической работы с проблемным поведением клиента (как на психотерапевтических сеансах, так и в промежутках между ними) и проблемными терапевтическими ситуациями, в том числе проведения поведенческого анализа в сотрудничестве с клиентом, формулирования гипотез относительно возможных переменных, обусловливающих данную проблему, выработки возможных изменений (поведенческих решений), а также испытания и оценки этих способов решения.

Причинно–следственные факторы, действующие в терапевтической среде, требуют от специалиста особого внимания к взаимному влиянию терапевта и клиента. Хотя в качестве средств влияния на поведение клиента подчёркиваются прежде всего естественные причинно–следственные факторы, терапевту не запрещено пользоваться искусственными факторами подкрепления, а также негативными причинно–следственными факторами – когда поведение клиента может привести к летальному исходу или же требуемого поведения трудно добиться в обычных терапевтических условиях. Одно из направлений, которому в ДПТ уделяется постоянное внимание, – тенденция индивидов с ПРЛ активно избегать угрожающих ситуаций. Применяется и поощряется предъявление вызывающих страх раздражителей – как на психотерапевтических сеансах, так и в повседневной жизни. Когнитивная модификация не столь подчёркнута и носит менее систематический характер, чем в традиционной когнитивной терапии, но, тем не менее, рассматривается как важная составляющая поведенческого анализа и обеспечения изменений.

Акцент на валидации мыслей, чувств и действий клиента требует от терапевта поиска того зерна истины или мудрости, которое содержится в любой реакции клиента, и сообщения этой истины клиенту. В основе терапии лежит вера в стремление клиента к личностному росту и развитию, а также в присущую каждому клиенту способность к изменению. Валидация, кроме того, подразумевает частое признание того ощущения эмоциональной безысходности, которое испытывает клиент, и сочувственное отношение к нему со стороны терапевта. Терапия в целом подчёркивает создание и поддержание позитивных межличностных отношений сотрудничества между клиентом и терапевтом. Основное отличие терапевтических отношений состоит в том, что терапевт выступает в роли консультанта клиента, а не консультанта других индивидов. Терапевт всё время на стороне своих клиентов.

Модификации когнитивной и поведенческой терапии для лечения индивидов с ПРЛ

Стандартная когнитивная и поведенческая терапия была разработана для лечения индивидов, не страдающих серьёзными расстройствами личности. Однако позже эти виды терапии всё шире стали использоваться применительно к индивидам с расстройствами личности, в том числе ПРЛ. Использование когнитивно–поведенческой терапии для лечения индивидов с ПРЛ потребовало некоторого смещения акцентов и расширения теоретического базиса. В ДПТ подчёркиваются четыре сферы, которым – хотя они и не представляют собой ничего принципиально нового – уделялось гораздо меньше внимания в традиционной когнитивно–поведенческой терапии: 1) акцент на принятии и валидации поведения в том виде, в котором оно существует в данный момент; 2) акцент на решении проблемы препятствующего терапии поведения как клиента, так и терапевта; 3) акцент на терапевтических отношениях как ключевом аспекте лечения; 4) акцент на диалектических процессах. Во–первых, ДПТ подчёркивает необходимость принятия существующего поведения и действительности в большей степени, чем большинство других форм когнитивной и поведенческой терапии. Фактически, стандартная когнитивно–поведенческая терапия может быть определена как технология изменения. Она заимствует многие техники из области научения, т. е. освоения поведенческих изменений через опыт. ДПТ, наоборот, подчёркивает важность равновесия технологии изменения и технологии принятия. Хотя принятие клиентов такими, какие они есть, существенно важно для любой эффективной терапевтической программы, ДПТ на шаг опережает стандартную когнитивно–поведенческую терапию, подчёркивая необходимость обучения клиентов полностью принимать себя и свой мир такими, какие они в настоящий момент. Требуемое принятие носит радикальный и самодостаточный характер и не используется как средство достижения изменений. Ориентация на принятие в ДПТ – результат интеграции восточных психологических и духовных практик (в основном практики дзэн) и западных подходов к терапии.

Акцент ДПТ на препятствующем терапии поведении больше напоминает психодинамическую ориентацию на трансферное и контртрансферное поведение, чем какой–либо аспект стандартной когнитивно–поведенческой терапии. До сих пор терапевты поведенческой школы обычно уделяли мало внимания проблеме работы с теми видами поведения клиентов, которые препятствуют терапии. (Исключение в данном случае – обширная литература по поведению сотрудничества, а также различным подходам, которые подпадают под общую категорию формирования, или шейпинга; последнему уделялось много внимания в связи с терапией детей, хронических психиатрических пациентов и умственно отсталых индивидов.) Это отнюдь не означает, что проблема полностью игнорировалась. Г. Паттерсон с коллегами даже разработали шкалу для измерения сопротивления лечению – применительно к семьям, которые проходили его поведенческую терапию (Chamberlain, Patterson, Reid, Kavanagh, & Forgatch, 1984; Patterson & Forgatch, 1985). Хотя сложившееся положение вещей начало меняться, до сих пор почти никакого внимания не уделяется поведению специалиста, которое препятствует эффективной когнитивно–поведенческой терапии.

Я подчёркиваю роль терапевтических отношений в ДПТ как существенно необходимое условие терапевтического прогресса, исходя в основном из своего опыта работы с суицидальными индивидами. Иногда терапевтические отношения остаются той единственной ниточкой, которая связывает человека с жизнью. При тренинге психосоциальных навыков отношения между клиентом и терапевтом (при групповой терапии также взаимоотношения между клиентами) выступают влиятельным фактором, удерживающим клиента в терапии. Индивиды с ПРЛ печально известны своей тенденцией к преждевременному прекращению лечения; поэтому следует уделять внимание факторам, которые укрепляют привязанность таких индивидов к терапии и поддерживают желание жить. Наконец, ориентация на диалектические процессы отличает ДПТ от стандартной когнитивно–поведенческой терапии, но различия эти не столь глубоки, как кажется на первый взгляд. Например, контекстуальные теории очень близки к диалектическому мышлению. Акцент на взаимосвязи разных типов поведения в человеке (например, влияние когнитивного поведения на эмоциональное поведение) в когнитивной терапии также совместим с диалектической парадигмой.

Имеют ли эти различия между ДПТ и стандартной когнитивной и поведенческой терапией фундаментальное значение – вопрос сугубо эмпирический. Конечно, в конце концов эффективность ДПТ может объясняться ролью стандартных когнитивно–поведенческих составляющих. Или же может обнаружиться, по мере расширения границ когнитивной и поведенческой терапии, что различия между ними и ДПТ не настолько глубоки, как это может показаться из моих выкладок.

Связь индивидуальной психотерапии и тренинга навыков

ДПТ была основана на модели ПРЛ как сочетания мотивационных проблем и дефицита способностей. Во–первых, согласно приведённым выше аргументам, индивидам с ПРЛ не хватает важных навыков саморегуляции, межличностного общения и перенесения дистресса. Особенно трудно для индивидов с ПРЛ сдерживать неадаптивное, зависящее от настроения поведение или инициировать поведение, которое необходимо для достижения долгосрочных целей и не будет определяться текущим настроением. Во–вторых, сильные эмоции и связанные с ними дисфункциональные допущения и представления, усвоенные в исходной инвалидирующей среде, в сочетании с инвалидирующим окружением формируют мотивационный контекст, сдерживающий использование имеющихся поведенческих навыков и зачастую подкрепляющий неадекватное пограничное поведение. Однако когда я и мои коллеги разрабатывали новый подход к терапии ПРЛ, очень скоро стало ясно, что: 1) тренинг психосоциальных навыков – в том объёме, который мы считали необходимым – представляет очень большие трудности, если вообще возможен в контексте терапии, ориентированной на снижение мотивации к смерти и/или пограничному поведению; 2) невозможно уделять достаточное внимание мотивационным проблемам в программе с жёстким контролем терапевтического плана (необходимого для тренинга навыков). Эти трудности привели к тому, что возникла идея разделить терапию на две составляющие, одна из которых была бы ориентирована прежде всего на тренинг психосоциальных навыков, а вторая – на мотивационные проблемы (в первую очередь мотивацию к жизни), замену пограничного поведения эффективным поведением и достижение удовлетворительного качества жизни.

Связь пограничных поведенческих паттернов и тренинга навыков

Критерии ПРЛ в современной трактовке (подробнее об этом можно узнать из главы 1 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) отражают паттерн поведенческой, эмоциональной и когнитивной нестабильности и дисрегуляции. Эти проблемы можно объединить в пять категорий; четыре особых модуля в рамках тренинга поведенческих навыков разработаны непосредственно для этих пяти категорий. Во–первых, как я уже говорила, индивиды с ПРЛ страдают от эмоциональной дисрегуляции и лабильности. Эмоциональные реакции характеризуются реактивностью, и индивиды с ПРЛ обычно имеют проблемы с гневом и его выражением, а также эпизодической депрессией, тревогой и раздражительностью. Соответственно, один из модулей тренинга ориентируется на обучение навыкам эмоциональной регуляции.

Во–вторых, индивиды с ПРЛ часто страдают от межличностной дисрегуляции. Их взаимоотношения обычно носят хаотический, напряжённый характер и сопровождаются трудностями. Несмотря на такие проблемы, индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно прекратить сложившиеся отношения, наоборот – они могут прилагать неимоверные усилия, чтобы удержать рядом с собой значимых членов окружения. Индивиды с ПРЛ (больше, чем другие категории клиентов) успешно действуют в контексте позитивных, стабильных отношений, но эта успешность теряется при утрате стабильности. Соответственно, один из модулей тренинга ориентирован на обучение навыкам межличностной эффективности.

В-третьих, индивиды с ПРЛ характеризуются паттернами поведенческой дисрегуляции, проявляющейся в проблемном и радикальном импульсивном поведении, а также суицидальных или парасуицидальных попытках. Импульсивное и суицидальное поведение в ДПТ рассматривается как неадаптивное поведение решения проблем, результат неспособности индивида переносить эмоциональный дистресс в течение достаточно долгого времени, что не позволяет индивиду найти потенциально эффективные поведенческие решения. Соответственно, один из модулей тренинга ориентирован на обучение навыкам перенесения дистресса.

В-четвёртых, для индивидов с ПРЛ характерна дисрегуляция чувства “Я”. Пограничные индивиды нередко сообщают, что у них вообще отсутствует чувство собственного “Я”, что они ощущают пустоту или не знают, кто они.

В-пятых, кратковременные, непсихотические когнитивные отклонения (включая деперсонализацию, диссоциацию и бредовые расстройства) иногда вызываются стрессовыми ситуациями и обычно проходят вместе со стрессом. На оба типа дисрегуляции ориентируется особый модуль тренинга, предназначенный для обучения основным навыкам психической вовлечённости – навыкам, относящимся к способности сознательного восприятия и наблюдения себя и событий в окружающем мире.

О содержании данного руководства

В следующих четырёх главах я буду рассматривать практические аспекты тренинга навыков; формат сеансов и начало тренинга навыков; стратегии структурирования ДПТ и тренинговые процедуры применительно к формальному тренингу навыков; а также использование других стратегий и процедур ДПТ в контексте тренинга навыков. Материал этих глав поможет терапевту решить, как именно проводить тренинг навыков в определённой клинике, отделении или частной практике. В последующих пяти главах приводятся практические рекомендации по обучению поведенческим навыкам, которые в совокупности образуют одну из составляющих ДПТ – формальный тренинг навыков. Здесь необходимо заметить, что хотя в нашей клинике и проводится индивидуальный тренинг навыков, клинические испытания такой формы тренинга всё же проводились в группах. Многие терапевтические принципы, которые приводятся в данном руководстве, определяются ориентацией на групповой тренинг навыков – главным образом потому, что легче приспособить техники группового тренинга навыков к индивидуальной работе с клиентами, чем наоборот. (Связь между групповым и индивидуальным тренингом навыков подробнее обсуждается в следующей главе.)

2. Практические аспекты тренинга психосоциальных навыков

Необходимость в тренинге психосоциальных навыков возникает, когда решение проблем индивида и достижение желаемых целей требуют навыков, отсутствующих в поведенческом репертуаре индивида, т. е. если в идеальных условиях (когда поведению не препятствуют страхи, конфликтующие мотивы, нереалистичные представления и т. д.) индивид не способен произвести или выработать необходимое поведение. Термин “навыки” в ДПТ используется как синоним слова “возможности” и в самом широком смысле подразумевает когнитивные, эмоциональные и внешние поведенческие навыки (или навыки действия), а также их интеграцию, которая необходима для эффективного функционирования. Эффективность измеряется как непосредственными результатами, так и непрямыми последствиями поведения. Эффективное поведение можно определить как поведение, которое ведёт к максимуму позитивных и минимуму негативных результатов. Термин “навыки”, таким образом, означает “использование эффективных средств”, а также адаптивное или эффективное реагирование на ситуации.

Акцент на интеграции поведения для выработки эффективной реакции имеет очень большое значение. Очень часто (фактически почти всегда) индивид обладает нужными поведенческими компонентами, составляющими определённый навык, но не способен составить нужные комбинации этих компонентов в случае необходимости. Например, компетентная в межличностном отношении реакция требует составления знакомых слов в эффективные предложения, которые будут сопровождаться соответствующими жестами, мимикой, интонацией, визуальным контактом и т. д. Эти компоненты редко представляют собой что–то новое, однако очень часто требуются новые способы их сочетания. Согласно принципам ДПТ, почти любое нужное поведение может считаться навыком. Таким образом, активное и эффективное совладание с проблемами, а также избегание неадаптивных или неэффективных реакций может пониматься как использование определённых навыков. Главная задача ДПТ в целом – заменить неэффективное, неадаптивное или некомпетентное поведение компетентными и эффективными реакциями. Задача тренинга навыков в ДПТ – помочь индивиду приобрести необходимые навыки.

Индивидуальный и групповой тренинг навыков

Успешный тренинг психосоциальных навыков требует дисциплинированности как от клиента, так и от терапевта. В рамках тренинга навыков терапевтический план обычно определяется подлежащими освоению навыками. В традиционной терапии и в индивидуальной ДПТ, наоборот, план обычно определяется текущими проблемами клиентов. Если имеющиеся проблемы не терпят отлагательства, соблюдение тренингового плана требует очень активных действий терапевта по контролю направленности психотерапевтического сеанса. Большинство терапевтов в силу своего профессионального обучения не могут занять столь директивную позицию; поэтому, несмотря на благие намерения, усилия таких специалистов в тренинге навыков часто сходят на нет по мере нарастания проблем клиентов.

Даже тем терапевтам, которые хорошо владеют директивными стратегиями, трудно сохранять директивную направленность при работе с пограничными клиентами – неизбежные кризисы и низкая сопротивляемость эмоциональной боли, характерные для этой категории клиентов, выступают одним из самых серьёзных и распространённых препятствий. Клиентам – и, соответственно, их терапевтам – очень трудно заниматься на психотерапевтических сеансах чем–либо другим помимо текущего кризиса. Даже ежедневные психотерапевтические сеансы не смогли бы помочь некоторым клиентам, состояние которых выглядит как непрерывный кризис. Особенно трудно удерживать направленность на навыки, когда клиент угрожает суицидом, если терапевт серьёзно не займётся его теперешними страданиями. “Серьёзно заняться” обычно означает отказ от обусловленного планом тренинга навыков в пользу разрешения текущего кризиса.

Другие клиенты могут требовать от терапевта меньше времени и энергии, но их пассивность, безнадёжность и/или незаинтересованность могут стать весьма серьёзным препятствием при тренинге навыков. В такой ситуации терапевт может быстро устать и отказаться от каких–либо усилий, тем более если вообще не возлагает особых надежд на тренинг. Кроме того, тренинг навыков может быть довольно скучным для терапевтов – особенно для тех, которые занимаются им долгое время. Это напоминает конвейер: каждый раз одно и то же, снова и снова. Неустойчивое настроение клиентов, которое может меняться в течение сеанса и от одного сеанса к другому (что очень характерно для индивидов с ПРЛ), в сочетании со слабеющей мотивацией терапевта может расстроить даже самые удачные планы тренинга навыков.