Текст книги "Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности"

Автор книги: Марша М. Лайнен

сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 22 страниц)

И, наконец, последнее. Иногда недавно освоенные клиентом навыки не генерализуются, поскольку в реальной жизни клиенты наказывают собственное поведение. Обычно это объясняется нереалистичными ожиданиями – настолько высокими, что клиенты просто не в состоянии добиться подлежащих подкреплению результатов. Этот паттерн необходимо изменить, иначе обобщение и прогресс будут невозможны. Проблемы с самоподкреплением и самонаказанием подробнее обсуждаются в главах 3, 8 и 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности', при тренинге навыков должны использоваться и стратегии поведенческой валидации, описанные в главе 8. Я ещё буду возвращаться к этим темам в дальнейшем (в главах 7—10).

Сеансы для пар и семей

Один из способов максимизировать генерализацию – привлечь к участию в сеансах членов социального окружения клиента. Обычно это члены семьи, супруги и партнёры. Перри Хоффман из Корнелльского медицинского центра в Уайт–Плейнс разработал форму семейной психотерапии, при которой группы формируются из пограничных индивидов и членов их семей. Используются те же модули тренинга навыков, которые применяются при работе только с пограничными индивидами. Таким образом, все члены семьи обучаются одним и тем же навыкам. Поскольку пациенты с ПРЛ обычно на несколько уроков опережают своих близких, они могут помогать в освоении поведенческих навыков ДПТ. Члены семей наших клиентов хорошо воспринимали такую форму терапии.

Принципы угасания

В начале тренинга навыков ведущий обеспечивает моделирование, инструкции, подкрепление и коучинг клиентов, чтобы они могли использовать тренинг навыков как на психотерапевтических сеансах, так и в повседневной жизни. Однако чтобы сделать компетентное поведение в обычной среде независимым от влияния терапевта, специалист должен постепенно сокращать использование этих процедур, особенно инструкций и подкрепления. Задача – постепенно установить нерегулярный режим подкрепления, когда терапевт предоставляет клиенту инструкции, коучинг, моделирование и обратную связь реже, чем последний может обеспечить себе сам, и меньше, чем можно получить из окружения.

5. Применение других стратегий и процедур в тренинге психосоциальных навыков

Наиболее значимые и широко применяемые стратегии и процедуры ДПТ подробно обсуждаются в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Эта глава посвящена специфике применения стратегий в контексте тренинга навыков, особенно в групповом формате. В книге приводятся понятия, обоснования и разъяснения по каждому комплексу стратегий и процедур; ведущие тренинга навыков должны знать теорию, чтобы гибко и творчески реагировать на возникающие в процессе терапии трудности. В настоящей главе рассматриваются проблемы, характерные для тренинга навыков, и предлагаются некоторые модификации стратегий и процедур, которые на практике подтвердили свою эффективность, особенно в групповом формате.

Диалектические стратегии

Как уже упоминалось в главе 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, диалектический акцент в ДПТ проявляется на двух уровнях терапевтического поведения. На первом уровне терапевт должен следить за диалектическим балансом в контексте терапии. При групповом тренинге навыков каждый член группы (включая ведущих) находится в состоянии непрекращающихся диалектических противоречий, которые проявляются на многих уровнях и имеют различную направленность. Первый комплекс противоречий – противоречия между каждым отдельным членом группы и группой в целом. С этой точки зрения, группа имеет собственную идентичность, и каждый член группы может реагировать на группу как на отдельную единицу. Например, клиент может действовать диалектически противоречиво по отношению к групповым нормам, представлениям, установкам или “личности” группы. Кроме того, поскольку идентичность группы в целом одновременно представляет собой и сумму составляющих, и нечто большее, чем такая сумма, идентичность каждого индивида в группе в некоторых аспектах определяется его отношениями с группой. Поскольку и идентичность группы, и идентичность отдельных её членов изменяется со временем, отождествление индивидов с группой и возникающие в связи с меняющейся идентичностью проблемы обеспечивают диалектические противоречия, которые можно использовать в интересах терапии.

Второй комплекс противоречий включает противоречия между двумя отдельными клиентами в контексте группы. Эти противоречия могут активизироваться в любой момент при взаимодействии двух членов группы. Недостаток политики, позволяющей членам группы общаться вне группы, состоит в том, что такие взаимоотношения могут развиваться отдельно, выходить за пределы системных (групповых) отношений и утрачивать свой открытый, публичный характер. При таком развитии событий диалектические противоречия между этими членами группы не будут очевидны для ведущих и других членов группы. С двумя этими комплексами стыкуется, если можно так выразиться, третий комплекс диалектических противоречий – противоречия между каждым отдельным клиентом и его уникальным окружением, которые привносятся в терапевтическую ситуацию посредством долговременной памяти.

Ведущие должны сознавать множественные многовекторные противоречия, возникающие при проведении тренинга навыков. Их задача – поддержание терапевтического баланса и изменение баланса для примирения противоречий и обеспечения диалектического скачка. При этом для каждого терапевта существенно важно помнить о том, что он – один из членов группы, включённый в сложную систему диалектических противоречий – с группой в целом, с другим ведущим и с каждым из членов группы.

Очевидно, что диалектические рамки в этом случае носят динамический, открытый характер. Они включают не только внутренние, но и внешние факторы влияния, привнесённые через долгосрочную память и установившиеся поведенческие паттерны. Такой подход поможет ведущим избежать ошибок и не интерпретировать поведение членов группы исключительно как элемент замкнутой системы. Модель закрытой системы предполагает, что все реакции обусловлены непосредственным влиянием событий, происходящих во время сеанса. Однако чаще бывает так, что определённое событие или деятельность во время группового сеанса активирует воспоминания о событиях, случившихся вне терапевтического контекста. Клиенты с ПРЛ не способны отложить или прекратить когнитивную обработку чрезвычайно стрессовых событий, чтобы сосредоточиться на одной мысли или деятельности. С другой стороны, будет ошибкой, если ведущие не начнут искать взаимосвязь между поведением клиента и происходящими во время сеанса событиями. Ведущие должны бsnь внимательны к диалектическим противоречиям между различными значимыми событиями во время сеанса, а также между важными событиями сеанса и другими факторами.

На втором уровне диалектический акцент проявляется в обучении и моделировании диалектического мышления, которое должно заменить дихотомическое мышление с характерным для него разделением на “чёрное и белое”, “или–или”. Предназначенные для этого стратегии – такие как вступление в парадокс, использование метафоры, “продление”, техника “адвоката дьявола”, активация “мудрого разума”, обращение недостатков в достоинства, диалектическая оценка и допущение естественных изменений – описываются в главе 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности и подходят для тренинга навыков. (Особенности применения некоторых из этих техник будут обсуждаться позже.) В групповом контексте особенно отчётливо проявляется несостоятельность дихотомической когнитивной модели “правильно/ неправильно” для решения проблем. Независимо от того, насколько удачным может быть подход одного члена группы к решению определённой проблемы, другие члены группы могут предложить свои методы решения, которые окажутся не менее эффективными. Каждый способ решения проблем, кроме того, имеет характерные ограничения и недостатки. Чрезвычайно важно, чтобы ведущие не настаивали на том, что осваиваемые на данном этапе навыки представляют собой единственно правильный способ решения любой ситуации или даже отдельно взятой проблемы. Хотя определённые навыки могут быть очень эффективным средством достижения определённых целей, они не будут “правильнее” других подходов. Поэтому ведущий должен часто задаваться следующим вопросом: “Каким образом все мы можем быть правы, и как мы можем проверить эффективность наших стратегий?”

Групповой контекст предлагает также уникальную возможность для наблюдения за процессом изменения и развития. Заметить изменения и развитие в себе порой очень трудно, гораздо легче разглядеть изменения в другом человеке. Задача ведущего в этом случае – комментировать процесс изменений как в группе в целом, так и в каждом индивиде и поощрять каждого клиента к подобным наблюдениям.

Типичные диалектические противоречия

“Готовность” и “своеволие”

Противоречие между “готовностью” и “своеволием” имеет очень важное значение при работе с пограничными клиентами. Хотя я подробно обсуждаю эту тему в главе 10, стоит объяснить, что данное противоречие возникает между реакцией, которая учитывает требования ситуации (“готовность”), с одной стороны, и реакцией, которая сопротивляется требованиям ситуации или ориентирована на собственные потребности, а не требования ситуации (“своеволие”), с другой стороны. Таким образом, “своеволие” включает как стремление “уладить” ситуацию, так и пассивную позицию субъекта и отказ реагировать на ситуацию.

Данное противоречие может принимать разные формы при проведении тренинга навыков с пограничными индивидами. Основная форма возникает в групповом контексте, когда ведущие взаимодействуют с одним из членов группы или группой в целом, а член группы не идёт на контакт. Напряжение обусловлено попытками ведущего воздействовать на индивида или группу, с одной стороны, и открытостью для воздействия отдельного клиента или группы – с другой. Вопрос в том, насколько настойчивыми в этой ситуации должны быть ведущие и как далеко может заходить сопротивление отдельного члена группы или группы в целом. Использование терминов “готовность” и “своеволие” при решении этой дилеммы может быть очень полезным. Я часто оказывалась в ситуациях, когда начиналось выяснение того, кто именно проявляет “своеволие” – я, клиентка или мы оба. Конечно же, ответ на данный вопрос зависит от особенностей ситуации, и именно в этот момент определённые навыки приобретают особенно важное значение. Он зависит также и от точки зрения или диалектической позиции. Ведущие не должны забывать о потребностях члена группы или группы в целом – как на данном этапе, так и в будущем, о комфорте настоящего момента и пользе в долгосрочной перспективе, и о необходимости находить баланс между этими целями. Если такой баланс нарушается, ведущие рискуют впасть в “своеволие”. Очень легко совершить ошибку и перейти к силовому противостоянию с членами группы, при котором потребности ведущих (добиться терапевтического прогресса, применять эффективные методы, создать более комфортную атмосферу) будут конфликтовать с потребностями членов группы.

Проблема “готовности” и “своеволия” проявляется наиболее остро, когда терапевт начинает смешивать потребности индивидуального клиента и группы в целом. Чаще всего это случается в тех ситуациях, когда один из членов группы отказывается участвовать в сеансе, проявляет враждебность или другое поведение, негативно влияющее на настроение, атмосферу и групповой прогресс. Мой опыт показывает, что такая угроза групповому благополучию может выявить в терапевте тенденцию к “своеволию”. Обычно напряжение возникает между двумя видами “своеволия”. С одной стороны, “своеволие” терапевта может проявиться в активном контроле и атаках на “неправильного” члена группы. Так как индивиды с ПРЛ чрезвычайно плохо справляются с негативным аффектом, при конфликте одного члена группы происходит отчуждение других членов группы. Когда настроение группы становится всё более напряжённым или подавленным, терапевт испытывает естественное желание добиться обратного и пытается взять под контроль поведение члена группы, который стал причиной конфликта. С другой стороны, терапевт может быть в равной мере “своевольным”, проявляя пассивность и игнорируя конфликт и напряжённость в группе. В этой ситуации пассивность часто выступает под личиной активности, поскольку игнорирование противоречий обычно маскируется настойчивостью терапевта, которая ведёт к нарастанию конфликта.

Синтез “своеволия” с обеих сторон приведёт к “готовности”. “Готовность” – такая реакция, которая уравновешивает потребности индивида и потребности группы в целом, потребности настоящего момента и долговременные потребности группы. К сожалению, ни одно руководство или пособие не укажет специалисту, где находится точка диалектического равновесия в каждом отдельном случае.

“Хороший” терапевт и "плохой” терапевт

Поддержание сотрудничества членов группы зачастую становится весьма трудной задачей для терапевтов. Разное настроение отдельных членов группы до начала сеанса и различные реакции на происходящие во время сеанса события могут очень сильно влиять на готовность отдельных членов группы к сотрудничеству в контексте отдельного сеанса. Нередко на определённом сеансе вся группа бывает, что называется, “не в настроении” работать. В такой ситуации ведущим следует продолжать взаимодействие с членами группы, чтобы всё–таки попытаться привлечь их к сотрудничеству. Однако такое поведение нередко воспринимается клиентами как “давление” со стороны “плохого” ведущего. В таком случае другому ведущему может бsnь полезно валидировать опыт членов группы. Часто под давлением основного ведущего члены группы не только не уступают, но и ещё больше упорствуют в своём отказе сотрудничать. Валидация со стороны вспомогательного ведущего может ослабить негативный аффект и повысить работоспособность клиентов. При этом вспомогательный ведущий может восприниматься как “хороший” терапевт, и между двумя ведущими возникает диалектическое напряжение. Такой сценарий очень близок к психодинамической концепции “раскола”.

Опасность в том, что ведущие поддаются “расколу”, действуя по отдельности, а не как единое целое. Вероятность такой ситуации наиболее высока, если один из ведущих считает свою позицию “правильной”, а позицию своего коллеги – “неправильной”. Как только это происходит, ведущие отдаляются друг от друга, тем самым препятствуя установлению баланса. Такое положение вещей не остаётся незамеченным членами группы, которые пристально следят за отношениями тренеров. Я часто сравниваю сеансы группового тренинга навыков с семейным ужином. Большинство членов группы имеют опыт неразрешённых конфликтов и ссор, которые происходили именно за семейным столом. Групповой тренинг навыков даёт членам группы возможность ощутить целостность через разрешение конфликта. Способность ведущих сохранить диалектический характер своих взаимоотношений – сохранять единство и действовать как одно целое, несмотря на разные роли – очень важный фактор научения клиентов. Конечно, роль “хорошего” терапевта может быть очень приятной, и наоборот – роль “плохого” терапевта может вызывать дискомфорт. Поэтому, чтобы взять на себя роль “плохого” терапевта, основному ведущему понадобится умение и чувство личной защищённости. (Следует заметить, что не только основной ведущий может выступать в роли “плохого” терапевта. Эта роль может достаться любому из ведущих.)

Ещё один тип противоречий, связанных с тренингом навыков, – противоречия между тренерами и индивидуальными терапевтами клиентов. При этом “плохими” терапевтами могут быть тренеры, а “хорошими” – индивидуальные терапевты, или наоборот. Мой опыт показывает, что на первом году ДПТ ведущим тренинга навыков чаще достаётся роль “плохих” терапевтов, а индивидуальным терапевтам – “хороших”; однако такое положение вещей может измениться. Это одно из основных преимуществ разделения тренинга навыков и индивидуальной ДПТ, позволяющее клиентам работать с “хорошими” и “плохими” терапевтами одновременно, благодаря чему клиентам легче продолжать терапию.

Функция “хорошего” терапевта часто состоит как раз в том, чтобы удерживать клиента в терапии, пока он разрешает конфликт с “плохим”. Большинство индивидов с ПРЛ не имеют опыта поддержания болезненных отношений в течение длительного времени – достаточно долгого, чтобы разрешить конфликт и получить выгоду от этого. ДПТ предлагает уникальный контекст, в котором это возможно. Клиент всегда ищет расположенного к нему консультанта, который поможет разрешить конфликт с другим терапевтом. Самое главное при этом, само собой разумеется, чтобы “хороший” специалист, кем бы он ни был, всегда помнил о терапевтических отношениях в целом, а не сводил их к противостоянию “хорошего” и “плохого” терапевтов, “правильной” и “неправильной” позиций. Именно способность терапевта воспринимать терапевтические отношения в целом в конце концов позволит клиентам научиться делать так же. Когда терапевты моделируют равновесие, клиенты также учатся поддерживать равновесие.

Содержание и процесс

Как уже упоминалось, процессуальные проблемы не получают систематического внимания на сеансах тренинга навыков, кроме тех случаев, когда эти проблемы могут разрушить группу. Однако даже при возникновении такой угрозы может случиться, что клиенты просто не смогут работать над конфликтом в групповом контексте. (Даже при индивидуальном тренинге навыков при напряжённых отношениях ведущий может быть не в состоянии своевременно разрешать межличностные проблемы. Проблемы индивидуальной психотерапии могут переходить в тренинг навыков, особенно если индивидуальная психотерапия и тренинг навыков проводятся одним и тем же специалистом.) Следует ли продолжать обучение содержанию, несмотря на пассивность, враждебность, отвергание, нежелание учиться или гнев членов группы по отношению друг к другу, или же стоит остановиться, чтобы рассмотреть и обсудить возникший конфликт и неудовлетворённость, т. е. заняться процессом? Эта дилемма становится ещё одним источником диалектического напряжения.

Сосредоточенность на процессе на первом году терапии сопряжена с трудностями. В нашей клинике программа групповой психотерапии рассчитана на несколько лет; наш опыт показывает, что пограничные индивиды могут справиться с групповым процессом только на втором году терапии. В первый год условия для подготовки к групповому процессу создаются с помощью “сворачивания”. Зачастую члены группы могут справиться только с несколькими минутами процесса, не более. Опасность заключается в том, что конфликт, возникающий во время группового сеанса, может остаться неразрешённым из–за преждевременного ухода некоторых членов группы или завершения сеанса. Если конфликт серьёзен, ведущим может понадобиться много времени, чтобы поговорить с каждым членом группы в отдельности и помочь каждому клиенту разобраться с конфликтом. Поэтому если терапевты решают заниматься процессом, они вынуждены оставить содержание, хотя бы временно. С другой стороны, если заниматься одним содержанием и не обращать внимания на процесс, группа в конце концов прекратит своё существование. Таким образом, существенно важно добиться баланса между содержанием и процессом.

Мой опыт показывает, что одни ведущие легче справляются с содержанием и предпочитают игнорировать процесс, и наоборот – другим легче игнорировать процесс и заниматься содержанием. Очень немногим ведущим легко устанавливать и поддерживать баланс между содержанием и процессом. Возможно, секрет такого баланса кроется в том, чтобы признать стремление индивидов с ПРЛ сделать каждый момент своего существования комфортным. Неспособность пограничных индивидов игнорировать дискомфорт и заниматься актуальной задачей создаёт чрезвычайно серьёзное препятствие для работы с содержанием, если на первый план выходят проблемы с процессом. Однако опыт показывает, что необходимо продвигаться вперёд. Обычно такое продвижение требует, чтобы терапевт игнорировал некоторые проблемы с процессом и реагировал так, словно члены группы готовы к сотрудничеству (даже если в действительности они отказываются сотрудничать). Умение наладить такой тонкий баланс приходит с опытом.

Соблюдение правил и подкрепление уверенного поведения

Как уже упоминалось в главе 3, в тренинге навыков ДПТ существуют определённые правила. Эти правила нельзя считать несущественными, а некоторые из них подлежат, чёткому и неукоснительному исполнению. С другой стороны, основная цель ДПТ – обучение межличностным навыкам, в том числе уверенному поведению. Со временем, если ведущие работают в правильном направлении, возникает напряжение между необходимостью соблюдения правил (вопреки стремлениям клиента) и подкреплением развивающихся навыков уверенного поведения через изменение правил (при адекватном обращении со стороны клиента). Существенное значение приобретает способность найти равновесие между “уступками” и “настойчивостью”. Именно в этой ситуации позиция сострадательной гибкости терапевта должна уравновешиваться непоколебимой стойкостью (эти характеристики обсуждаются в главе 4 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).

От ведущего тренинга навыков требуется рассудительность. Уступки ради уступок – такая же негибкая политика, как соблюдение правил ради соблюдения правил. Однако сама по себе адекватно выраженная просьба клиента об изменении или отмене правила не будет достаточным основанием для вознаграждения. Очевидно, что в реальной жизни адекватно сформулированные просьбы удовлетворяются далеко не всегда. Одно из основных заблуждений пограничных индивидов состоит в том, что окружающие должны выполнять их просьбы, стоит им только правильно попросить. Научиться справляться с отказом – существенное условие личностного роста и одна из задач при тренинге перенесения дистресса (подробнее об этом говорится в главе 10 данного пособия). С другой стороны, не следует путать попытку преподать клиенту важный урок и произвольный отказ в просьбе, которую можно и нужно удовлетворить. Опять–таки, следует рассматривать позицию “готовности” как достижение синтеза и, соответственно, как позитивную модель для терапевта.

Однако “готовность” требует от ведущего тренинга навыков ясного понимания конечной цели терапии в отношении отдельного члена группы (или группы в целом) и средств её достижения. Противоречие, чаще всего возникающее при этом, – это противоречие между комфортом в данный момент времени и необходимостью научиться справляться с дискомфортом. Терапевты должны учитывать обе эти задачи, принимая решение о наиболее эффективном способе реагирования на уверенное поведение клиента.

Эта задача, конечно же, намного облегчается, если ведущие тренинга способны воспринимать возрастающую уверенность поведения клиента как показатель прогресса, а не как угрозу личному комфорту. Уверенное поведение часто осложняет жизнь терапевтов, поскольку клиенты начинают вести себя как равные, а не как “пациенты”. Отношения подчинённости, очень распространённые в терапии, оказываются под угрозой, когда клиенты преуспевают в навыках уверенного поведения. Если терапевт не боится попыток клиента переубедить его с помощью веских аргументов, логики и т. д., а, скорее, наоборот, воспринимает такие попытки как показатель личностного роста клиента, терапия сможет развиваться дальше. Очень важно при этом, конечно же, уважать точку зрения своего оппонента. Также очень важно, чтобы ведущие тренинга могли признать, что зашли в тупик и не могут отстоять свою позицию. В таких ситуациях готовность изменить или обойти правила и согласиться на уверенно выраженную просьбу клиента может радикально изменить качество терапевтических отношений.

Как уже упоминалось, привлечение двух ведущих для проведения групповой терапии часто даёт возможность для применения диалектических принципов. По сути, стиль каждого ведущего может функционировать как элемент диалектической оппозиции. Например, можно применять стратегию “хорошего” и “плохого” терапевтов, когда один ведущий сосредоточивается на процессе, а другой – на содержании. Или же один ведущий может способствовать разрешению конфликта или достижению синтеза в отношениях между вторым ведущим и одним из членов группы. Когда один ведущий представляет одну сторону целого, второй представляет обратную сторону.

Конкретные диалектические стратегии

Хотя на разных этапах терапии клиницисты используют все диалектические стратегии, некоторые из них особенно эффективны при тренинге навыков. Первая задача при обучении основным навыкам психической вовлечённости (эта тема обсуждается в главе 7 данного руководства) – познакомить клиентов с концепцией “мудрого разума”. Затем на протяжении всего курса терапии следует применять стратегию активации “мудрого разума”. Когда утверждения клиента включают не просто описания его эмоционального состояния (например, “Я чувствую, что я слишком толстая и меня никто не любит”), а категорические суждения об объективной действительности, сформированные на основе своего эмоционального состояния (например, “Я слишком толстая, и меня никто не любит”), иногда полезно возразить клиенту: “Меня не интересует, что вы чувствуете. Мне не интересно, что вы предполагаете. Мне интересно только то, что вы знаете наверняка, что достоверно (“мудрый разум”). Что вы знаете? Что достоверно?” Диалектическое напряжение возникает между чувствами клиента относительно того, что верно (“эмоциональный разум”), и его мыслями относительно того, что верно (“рациональный разум”), синтез – знание того, что верно (“мудрый разум”). Конечно же, “мудрым разумом” можно злоупотребить, особенно когда терапевт смешивает “мудрый разум” и свою собственную точку зрения. Эту ошибку совершить особенно легко, если терапевт верит в исключительную мудрость своих знаний или мнений. Значимость смирения для терапевта трудно переоценить. Одна из основных функций группы супервизии и консультирования в ДПТ – создать противовес той гордыне, которая легко может возникнуть у человека, наделённого властью над другими людьми.

Почти любая проблема или кризис могут быть возможностью для отработки навыков; примером может служить стратегия обращения недостатков в достоинства (т. е. нахождение позитивных аспектов в негативной ситуации). Как я уже упоминала в главе 2, открытая группа даёт возможность для естественных изменений (ещё одна диалектическая стратегия). Наконец, терапевты должны быть готовы к использованию историй, аллегорий и притч, чтобы добиться понимания клиентов в тренинге навыков. В тренинге навыков психической вовлечённости, например, применение метафоры – единственный способ добиться понимания клиента.

Стратегии решения проблем

Стратегии решения проблем (которые подробно обсуждаются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) образуют костяк той составляющей тренинга навыков, которая подразумевает описание опыта отработки навыков отдельными членами группы и его обсуждение. В нашей модели группового тренинга навыков эта часть занимает примерно 50—60 минут каждого сеанса. Стратегии решения проблем существенно важны для описания паттернов и их изменения, анализа определённых проблемных ситуаций и развития более эффективных копинг–стратегий. Задача – привлечь клиентов к использованию стратегий решения проблем для ситуаций, описанных другими клиентами, и, в конечном счёте, для ситуаций в собственной жизни.

Поведенческий анализ

При групповом тренинге первым этапом обсуждения домашней отработки навыков будет рассказ каждого члена группы о применении определённых навыков (и связанных с этим успехах или неудачах), а также ситуациях, в которых эти навыки применялись. (При индивидуальном тренинге клиент описывает применение навыков терапевту.) Для клиентов характерно очень общее и расплывчатое описание ситуаций и/или навыков на начальном этапе тренинга. Первая задача терапевта – подвести клиентов к поэтапному описанию определённого окружения и поведенческих событий, вызвавших проблемную ситуацию, а также успешных или безуспешных попыток решить проблему с помощью соответствующих навыков. Ведущий тренинга навыков должен провести клиента через подробный цепной анализ проблемы. (Как это делать, чем начинать и чем заканчивать, возможные препятствия и способы их избежания подробно описываются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.)

Очевидно, что такое описание требует от клиента способности к наблюдению своего поведения и событий в течение недели. Зачастую клиентам очень трудно описать произошедшее, поскольку они не очень наблюдательны; однако при настойчивости и систематическом подкреплении навыки наблюдения и описания развиваются. Подробное описание позволяет специалисту определить, правильно ли были использованы навыки. Если клиент действовал успешно, описание его действий моделирует использование данных навыков в подобных ситуациях для остальных членов группы. Таким образом, ведущие должны просить остальных членов группы коротко рассказать о подобных проблемах или подобных ситуациях применения навыков, чтобы способствовать их генерализации.

Однако часто оказывается, что применение навыков не было успешным. Клиент либо не смог применить навыки, либо они оказались недейственными. В такой ситуации чрезвычайно важно провести очень подробный цепной анализ случившегося. Такой анализ может стать настоящей пыткой для клиентов, которые почти всегда (особенно в первые месяцы терапии) боятся негативных суждений о себе со стороны терапевта (и других членов группы, если это групповой тренинг), а также сами осуждают себя. Такие реакции будут сильным тормозящим фактором.

Иногда клиенты, не проанализировав произошедших событий, торопятся предложить свою версию того, почему не сработал определённый навык или почему они не смогли его применить. Такие объяснения зачастую носят негативный характер и заканчиваются тем, что клиент навешивает на себя уничижительный ярлык (например, “Я просто дура, вот и всё”). Или же клиент может настроить себя на то, что ситуация безнадёжна и навык не поможет, и принять такую ситуацию как должное. Пограничным индивидам особенно трудно объективно и хладнокровно анализировать случившееся, выясняя события, которые привели к определённой проблеме, особенно если этой проблемой выступает собственное поведение клиента. Очевидно, что при неспособности к такому анализу попытки разрешить проблему будут с самого начала обречены на неудачу. Многие индивиды не способны понять решающую роль средового контекста в поведении и упорно объясняют своё поведение внутренними мотивами, потребностями и т. п. (Конечно же, существенно важно, чтобы ведущие тренинга не потворствовали такому мнению.) В такой ситуации задача ведущего, – вовлекать клиента в поведенческий анализ; моделировать позитивную, некритическую поведенческую оценку; а также (в групповом контексте) вовлекать в процесс как индивида, так и всю группу, чтобы одни и те же навыки использовались в разных проблемных ситуациях.