Текст книги "Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности"

Автор книги: Марша М. Лайнен

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 22 страниц)

Фактор, способный ослабить преимущества однородного состава группы, – различный уровень прогресса отдельных участников. Если один из клиентов часто покушается на членовредительство и самоубийство, присутствие в группе индивидов с такими же проблемами полезно для валидации его опыта. Однако после того как клиент справляется со своими трудностями, суицидальное и парасуицидальное поведение других членов группы оказывает на клиента негативное влияние. Описание членами группы совершенных ими актов членовредительства и передозировки действует притягательно и вызывает побуждение к подобному поведению. Конечно же, это очень опасный опыт для индивида, всеми силами старающегося удержаться от суицидального и парасуицидального поведения. Кроме того, мы обнаружили, что по мере прогрессирования клиента его образ “Я” меняется от “пограничного” к “непограничному”. В такой ситуации клиенту может быть трудно оставаться членом группы, предназначенной для пограничных индивидов, – особенно в том случае, если у него сохраняется оценочное восприятие действительности. Две эти проблемы – побуждение к подражанию суицидальному поведению, а также потребность в изменении образа “Я” от пограничного к непограничному – должны компетентно решаться ведущими группы, чтобы индивид смог продолжать групповой тренинг навыков.

Роль индивидуальной психотерапии в тренинге психосоциальных навыков

Как я уже упоминала, тренинг навыков с суицидальными пограничными клиентами служит дополнением к индивидуальной психотерапии. Тренинг навыков – одна из составляющих ДПТ, терапия им не исчерпывается. Его основное предназначение – быть, образно выражаясь, слугой индивидуальной психотерапии. Тренинг навыков даёт тот материал, ту “глину”, из которой индивидуальный терапевт и клиент могут вместе вылепить функциональное изделие. Следует помнить, что при терапии высокодисфункциональных клиентов с ПРЛ тренинг навыков сам по себе ничего не даст.

Какой вид индивидуальной психотерапии лучше всего сочетается с тренингом навыков? Проведённые нами эксперименты показывают, что сочетание индивидуальной ДПТ и тренинга навыков ДПТ намного эффективнее сочетания индивидуальной не-ДПТ и тренинга навыков (Linehan, Heard, & Armstrong, 1993). Однако ведущие тренинга навыков не всегда имеют возможность выбирать вид индивидуальной психотерапии, особенно в государственных психиатрических учреждениях и стационарных отделениях. В тех клиниках, где только начинают вводить ДПТ, может не хватать обученных специалистов для проведения индивидуальной ДПТ. Или же политика психиатрического учреждения может предусматривать интеграцию различных видов терапии. Например, некоторые стационарные психиатрические отделения пытались сочетать тренинг навыков ДПТ и индивидуальную психодинамическую терапию. Учреждения для лечения острых психиатрических заболеваний могут строить психосоциальную терапию преимущественно на деятельности среднего медперсонала и тренинге навыков, заменяя индивидуальную психотерапию фармакотерапией.

Проведение тренинга навыков вне контекста стандартной ДПТ может требовать некоторых модификаций. Какие именно изменения вносить, зависит от вида индивидуальной психотерапии, а также от взаимоотношений ведущего тренинга навыков с индивидуальным терапевтом.

Если индивидуальный терапевт не включает анализ применения клиентом навыков в свою работу с ним

Несмотря на некоторые усилия интегрировать в повседневную жизнь новое поведение, осваиваемое в рамках тренинга навыков, нехватка времени и сложность достижения такой интеграции требуют активной помощи каждого индивидуального терапевта своему клиенту в применении новых навыков. Индивидуальный терапевт проводит анализ применения клиентом навыков в повседневной жизни, так называемый коучинг. Одна из задач индивидуального диалектико–поведенческого терапевта – применять критерий поведенческих навыков, помогая клиенту в выработке решений жизненных проблем. Поэтому при прохождении, например, модуля перенесения дистресса проблемы рассматриваются как требующих навыков перенесения дистресса. Если терапия обращается к межличностной эффективности, индивидуальный терапевт может подчёркивать взаимосвязь проблем (или их решения) и межличностного поведения. Обычно проблемы становятся “проблемными” оттого, что события ассоциируются с негативными эмоциональными реакциями; одно из возможных решений – изменить эмоциональную реакцию клиента на ситуацию. Эффективная реакция также может моделироваться с точки зрения навыков психической вовлечённости.

Способность применять любой из поведенческих навыков к любой проблемной ситуации одновременно очень важна и труднодостижима. Индивидуальные терапевты должны знать поведенческие навыки как свои пять пальцев, а также быстро ориентироваться и действовать во время психотерапевтического сеанса или в кризисной ситуации. Если индивидуальный терапевт не знаком с навыками, подлежащими освоению, нужно сделать всё возможное, чтобы дать ему максимум необходимой информации. Применяемые для этого стратегии обсуждаются ниже.

Требуемое активное вмешательство и коучинг могут не сочетаться с индивидуальной психотерапией, которую предпочитает индивидуальный терапевт. Некоторые терапевты, например, считают помощь клиенту в освоении нового компетентного поведения лечением “симптомов”, а не “болезни”. В одной клинике, где начали вводить ДПТ, индивидуальные терапевты (медики по образованию) отсылали клиентов к среднему медперсоналу, который должен был проводить занятия по замене неадаптивного поведения новыми навыками. Мой опыт показывает, что в такой ситуации клиентам потребуется дополнительная помощь в применении осваиваемых навыков. Им также нужно будет помочь в осознании важности новых навыков, поскольку индивидуальные терапевты дают понять, что только они проводят “настоящую” терапию.

Чтобы решить эти задачи, ведущие тренинга навыков могут вводить некоторые модификации. Можно ввести дополнительные еженедельные занятия по тренингу навыков, где клиентам помогут научиться применять новые навыки в сложных жизненных ситуациях. Однако чаще всего люди нуждаются в помощи, когда оказываются в кризисной ситуации. Тренинг навыков можно сравнить с тренировкой баскетболистов. Тренеры не только учат спортсменов вести мяч и бросать его в корзину, но и проводят игры, чтобы спортсмены могли применить полученные навыки на практике. При работе с амбулаторными клиентами лучше всего проводить коучинг по телефону. В стандартной ДПТ время, отводимое на телефонные консультации, жёстко регламентируется; почти все звонки клиента переадресовываются индивидуальному терапевту. Однако если индивидуальный терапевт не принимает звонков клиента или не проводит коучинг, заняться клиентом может ведущий тренинга навыков – по крайней мере, если клиент нуждается в таком коучинге и звонит ради этого.

В стационарном отделении средний медперсонал должен осваивать поведенческие навыки вместе с клиентами. Затем персонал может проводить коучинг для клиентов. В некоторых стационарных отделениях проводятся еженедельные консультативные встречи с клиентами. Устанавливается определённое время, в которое клиенты могут приходить к специалисту за советом. (Это новшество было введено Чарльзом Свенсоном в Корнелльском медицинском центре при Нью-Йоркском госпитале в Уайт–Плейнс). В идеале клиенты также могут обращаться с просьбами о помощи друг к другу. В других учреждениях терапевт проводит обучение новым навыкам, а средний медперсонал ведёт группы по разбору домашнего задания. Клиенты собираются и вместе обсуждают свои попытки отработки новых навыков, помогая друг другу решать возникающие проблемы; индивидуальные терапевты подкрепляют использование новых навыков (Barley et al., in press).

Если индивидуальный терапевт ожидает от тренера помощи в преодолении суицидального кризиса

Одно из ключевых различий между ДПТ и многими другими видами индивидуальной психотерапии – акцент ДПТ на модификации текущего неадаптивного поведения перед разрешением длительных межличностных конфликтов и последствий раннего травматического опыта. Фактически парадигма ДПТ требует, чтобы имеющееся суицидальное поведение высокой степени риска (включая все случаи парасуицида), препятствующее терапии поведение и экстремальное поведение, значительно ухудшающее качество жизни, претерпевали модификацию до того, как будет предпринята любая серьёзная попытка проанализировать и разрешить высокопроблемные межличностные конфликты и полученные психологические травмы. Терапевтическая экспозиция стрессовых ситуаций требует, как минимум, способности переносить дистресс, не прибегая к суицидальным и парасуицидальным действиям, сильно выраженной суицидальной идеации, интенсивному препятствующему терапии поведению или другим видам высокодисфункционального поведения.

Но – и это самый важный момент – ослабление этих видов неадаптивного поведения не является специфической целью тренинга навыков ДПТ. Наоборот, тренинг направлен на обучение общим навыкам, которые можно применить к актуальным жизненным проблемам клиентов. Применение этих навыков к проявляющемуся в данное время суицидальному поведению, препятствующему терапии поведению и другим чрезвычайно дисфункциональным видам поведения не обязательно происходит на первом году терапии.

Фактически, как я буду объяснять ниже, обсуждение текущего парасуицидального поведения активно не поощряется при тренинге навыков. Применение навыков к чрезвычайно стрессовым ситуациям не поощряется на ранних этапах тренинга навыков, потому что это противоречит принципам формирования, или шейпинга. Препятствующее терапии поведение, в том числе создающее чрезвычайные трудности для тренинга навыков, переадресовывается индивидуальному терапевту – прежде всего из–за недостатка времени, характерного для тренинга навыков.

Проблемы с ориентацией тренинга навыков возникают в том случае, если индивидуальный терапевт игнорирует текущее неадаптивное поведение, отдавая предпочтение длительным конфликтам и раннему опыту. Такая направленность индивидуальной психотерапии при отсутствии соответствующего акцента на навыках совладания может усугубить имеющееся дисфункциональное поведение. Проблемы могут быть особенно серьёзными, если индивидуальный терапевт неправильно понимает цели тренинга навыков ДПТ, ошибочно принимая его за форму терапии, направленной непосредственно на модификацию имеющегося дисфункционального и суицидального поведения.

Мой опыт показывает, что многие терапевты, не практикующие ДПТ, не хотят заниматься непосредственной модификацией дисфункционального поведения. Это нежелание вполне понятно, если учесть, что у них нет бихевиористского образования и они надеются на поведенчески ориентированный тренинг навыков. К сожалению, в ДПТ ведущие тренинга навыков точно так же надеются на индивидуальных терапевтов. И это порождает проблему: в конечном счёте никто не помогает клиенту модифицировать применяемый им стиль совладания с чрезвычайно болезненными переживаниями (посттравматическим стрессом, внутрипсихическими конфликтами, межличностными конфликтами или другими значительными стрессами).

Проблема ещё больше усугубляется, когда индивидуальные терапевты, надеясь на то, что ведущие тренинга навыков разовьют у клиентов способности к совладанию с повседневными проблемами, начинают повышать уровень стресса в индивидуальной психотерапии, в то же время уделяя все меньше внимания обучению навыкам копинга. В такой ситуации можно утверждать, что сочетание тренинга навыков ДПТ с индивидуальной не-ДПТ будет оказывать скорее ятрогенное воздействие, чем терапевтическое.

В подобных условиях возникает необходимость проводить тренинг навыков для клиентов, не проходящих индивидуальную ДПТ, отдельно от клиентов стандартной ДПТ. При этом следовало бы значительно замедлить темп тренинга, а также разработать механизм анализа суицидального поведения в контексте тренинга навыков. Один из возможных вариантов – ввести дополнительный еженедельный тренинговый сеанс в таком формате. Поскольку анализ суицидального поведения весьма негативно воздействует на других клиентов, нужно обязательно проводить обсуждение с точки зрения позитивного поведения совладания; уделять внимание пассивным клиентам, у которых, возможно, высокая суицидальность просто не выражается внешне; планировать работу по индивидуальным копинг–стратегиям для использования в интервалах между сеансами тренинга навыков; подготавливать ресурсы, доступные для клиентов в интервалах между сеансами тренинга навыков, если суицидальность клиентов при тренинге навыков повышается.

Всё это необходимо потому, что, как показывает мой опыт, суицидальные индивиды обычно испытывают усиливающееся побуждение к парасуицидальному поведению при обсуждении суицидального поведения за прошедшую неделю (в том числе суицидальных побуждений). Именно эта проблема эскалации риска мешает многим терапевтам непосредственно обсуждать тему суицида со своими клиентами. К сожалению, когда ответственность перекладывается на ведущих тренинга навыков, вероятность травмы многократно возрастает.

Консультации индивидуальных терапевтов и тренеров

Обсуждаемые выше проблемы иногда бывают результатом неадекватной коммуникации между индивидуальными терапевтами и ведущими тренинга навыков. Если ожидания каждой группы терапевтов, возлагаемые на другую группу, не озвучиваются и не анализируются, неудивительно, что две составляющие терапии не способствуют эффективности друг друга. Один из самых важных аспектов ДПТ – стратегии супервизии и консультирования терапевта (которые описываются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности). Эти стратегии требуют, чтобы все диалектико–поведенческие терапевты проводили регулярные собрания. Цель таких собраний – делиться информацией и удерживать терапевтов в рамках ДПТ.

В моей клинике собрания по супервизии и консультированию проходят каждую неделю и длятся два часа. В ходе собрания обсуждаются ситуации отдельных клиентов. Ведущий тренинга навыков рассказывает индивидуальному терапевту о тех навыках, освоением которых клиент занимается на данном этапе. При необходимости тренер навыков проводит поведенческое обучение терапевтов. Такая координация действий индивидуального терапевта и тренера навыков идёт на пользу клиентам и снижает вероятность путаницы. Хотя последовательность и соответствие между ответственными за различные составляющие терапии не особо ценится в ДПТ, в данном случае такая последовательность может быть полезной, поскольку клиентам приходится осваивать довольно большое количество навыков. Еженедельные встречи специалистов способствуют слаженности. Кроме того, обсуждаются любые проблемы, с которыми могут сталкиваться клиенты при применении навыков и/или при тренинге навыков. Индивидуальные терапевты консультируются с ведущими тренинга навыков и учитывают полученную информацию при планировании индивидуальной психотерапии.

Может показаться, что мой акцент на важности встреч индивидуальных терапевтов и ведущих тренинга навыков противоречит стратегиям консультирования пациента, которые также выступают важной составляющей ДПТ. (Эти стратегии подробно обсуждаются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности', эта тема также затрагивается в главе 5 данного руководства.) Во–первых, нужно сказать, что данные стратегии консультирования требуют от диалектико–поведенческих терапевтов действительно филигранной работы, их применение довольно сложно.

Когда терапевтическая единица определяется как коллектив специалистов (включающий индивидуального терапевта и тренера навыков), клиника, стационарное отделение или другая организация, где определённое количество терапевтов работают с определённым количеством клиентов в рамках координированной терапевтической программы, тогда консультации между специалистами имеют существенное значение – при условии информированности клиентов и их согласия на такое сотрудничество. Применение стратегий консультирования в этом случае требует, чтобы специалист удерживался от действий за клиента. Поэтому терапевты должны быть очень осторожны, чтобы не превратиться в посредников для своих клиентов.

Особенно трудная ситуация возникает, когда индивидуальный терапевт клиента работает независимо от ведущего тренинга навыков и не хочет консультироваться с ним либо не имеет для этого времени. Можно ли добиться прогресса в такой ситуации? Ответ зависит от готовности и желания индивидуального терапевта содействовать клиенту в интеграции нового поведения независимо от тренера навыков. Возможно, терапевт с развитыми навыками поведенческой терапии при определённых обстоятельствах сможет достичь хороших результатов. Во–первых, индивидуальный терапевт должен получить от клиента необходимую информацию о том, какое поведение он осваивает на тренинге навыков, чтобы помочь клиенту применять эти навыки в проблемных ситуациях. Во–вторых, терапевт должен хорошо ориентироваться в этих навыках и уметь применять их, а это не так просто, как может показаться на первый взгляд. В-третьих, терапевту нельзя поддаваться искушению и надеяться, что заниматься ослаблением суицидального и другого чрезвычайно дисфункционального поведения будет ведущий тренинга навыков. В моей клинике, когда тренинг навыков проводится с клиентами, индивидуальные терапевты которых работают не в формате ДПТ, мы ставим условие: тренинг навыков будет проводиться только в том случае, если терапевты согласятся проводить коучинг по осваиваемым клиентом навыкам. Если терапевты соглашаются, мы снабжаем их материалами по тренингу навыков. Подробнее принципы работы над суицидальным и кризисным поведением будут обсуждаться позже.

Ведущие тренинга

Как показывает опыт, групповой тренинг навыков должен проводиться двумя специалистами (т. е. котерапевтами). Основная причина этого – возможное выгорание, которое может произойти очень быстро, если терапевт будет проводить тренинг в одиночку. Один терапевт едва ли сможет вынести постоянную пассивность, эмоциональную уязвимость клиентов, атмосферу безнадёжности и инвалидацию, сопровождающие групповой тренинг навыков в первые месяцы. Тенденция членов группы к эмоциональному отчуждению в случае возникающего межличностного напряжения или конфликта, в том числе вызванных попытками терапевта “подтолкнуть” отдельных клиентов, вызывает обратную тенденцию со стороны специалиста – отступить, обвинить жертву, а затем внезапно атаковать члена группы. При долгой работе в одиночку сопротивляться этой тенденции почти невозможно. Основная функция котерапевта – обеспечить диалектический баланс и личную поддержку, благодаря чему “качели” (принятия и изменения, см. главы 2 и 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) будут действовать и дальше.

В нашей группе мы используем модель основного и вспомогательного ведущего. Обязанности ведущих при типичном сеансе тренинга несколько отличаются. Основной ведущий начинает встречу, проводит начальный анализ домашней отработки поведения и представляет новый материал. Основной ведущий также отвечает за распределение времени сеанса, по мере необходимости переходя от одного клиента к другому. Таким образом, основной ведущий группы несёт основную ответственность за освоение поведенческих навыков.

Функции вспомогательного ведущего отличаются большим разнообразием. Прежде всего, вспомогательный ведущий своим посредничеством снижает напряжение, возникающее между основным ведущим и членами группы, обеспечивая баланс, который позволит достичь синтеза. Во–вторых, если основной ведущий воспринимает группу как одно целое, вспомогательный ведущий следит за каждым отдельным членом группы и при необходимости занимается возникшими вопросами либо консультируется с основным ведущим во время перерывов. В-третьих, вспомогательный ведущий помогает в освоении навыков, предлагая альтернативные объяснения, примеры и т. д.

Если говорить о восприятии клиентами котерапевтов как “хорошего” и “плохого”, то “плохим” будет основной ведущий, который навязывает группе определённые нормы, а “хорошим” – вспомогательный, который всегда старается смотреть на вещи глазами “подчинённых”. Чаще всего, хотя и не всегда, при групповом тренинге роль “подчинённых” достаётся членам группы, поэтому вспомогательный ведущий становится “хорошим”. Пока оба котерапевта сохраняют диалектический подход к процессу в целом, такое разделение труда и ролей может иметь вполне терапевтическое значение. Очевидно, что для этого требуется некоторая степень личностной защищённости обоих ведущих.

При этом особо важную роль могут играть стратегии супервизии и консультирования ДПТ. Группа супервизии и консультирования служит точкой диалектического равновесия обоих котерапевтов – подобно тому, как вспомогательный ведущий обеспечивает баланс между основным ведущим и членами группы во время тренинга навыков. Таким образом, функция группы супервизии и консультирования ДПТ – актуализация смысла в каждой из позиций противостояния при возникающем напряжении, побуждение к примирению противоречий и синтезу.

3. Формат сеанса и начальный этап тренинга навыков

Формат и организация сеанса

Сеансы тренинга навыков могут проводиться в различных форматах. В моей клинике еженедельный сдвоенный сеанс группового тренинга навыков два с половиной часа, обычно с перерывом. Этот формат сохраняется относительно неизменным в течение всего года. Первый час начинается с ритуалов открытия, после чего члены группы обсуждают свои попытки отработки поведенческих навыков (или отсутствие таковых) за прошедшую неделю; затем устраивается перерыв. Второй час посвящён подаче и обсуждению новых навыков. Последние пятнадцать минут отводятся на завершение сеанса.

В некоторых стационарных отделениях проводят два часовых сеанса в неделю, один час отводится на анализ домашней работы, второй – на освоение новых навыков. Эта модель подходит для стационара и дневного стационара, где персоналу легче убедить клиентов посещать оба сеанса. Однако при амбулаторной терапии существует опасность того, что клиенты не будут посещать сеанс анализа домашней работы, если они по каким–либо причинам не отрабатывали необходимые навыки в течение недели, что неблагоприятно скажется на тренинге навыков.

В других учреждениях пытались сократить время сеанса, обычно до полутора часов вместо двух с половиной. Наш опыт показывает, что полутора часов для проведения группового сеанса недостаточно. Даже если на сеанс отводится два с половиной часа, пятьдесят или шестьдесят минут анализа домашнего задания означают, что на каждого члена группы приходится совсем немного времени – шесть–восемь минут. Пятидесяти минут или часа не хватает и для подачи и обсуждения нового материала. Хотя ведущие группы могут дать клиентам довольно объёмный материал, помимо этого им необходимо провести начальную отработку новых навыков на сеансе, обсудить планы поведенческой отработки на предстоящую неделю, проверить уровень понимания новых навыков у каждого члена группы, разобрать с клиентами новые таблицы домашней отработки навыков, чтобы те поняли, как выполнять поведенческие задания и вести необходимые записи. Для индивидуального тренинга навыков достаточно одного еженедельного сеанса продолжительностью сорок пять–пятьдесят минут.

Первые тридцать–шестьдесят минут каждого нового модуля тренинга навыков (напомню, что в ДПТ четыре таких модуля) отводятся на обсуждение необходимости и целей каждого модуля. (В постоянной группе это происходит за счёт времени, предназначенного для обзора домашней отработки навыков за истёкшую неделю.) Задача ведущих – убедить клиентов в том, что навыки нового/ очередного модуля актуальны для них и имеют непосредственное отношение к их жизни, что освоение этих навыков сделает их жизнь лучше и, самое важное, что освоение нового поведения клиентам вполне под силу. Ведущим группы часто приходится проявлять изобретательность и демонстрировать актуальность и применимость определённых комплексов навыков к определённым проблемам. Обоснование модулей даётся в главах 7-10.

Начало сеанса

На групповых сеансах мы предлагаем клиентам не содержащий кофеина кофе и чай (а также лёгкие закуски); сеанс начинается с того, что члены группы берут чашку чая или кофе и рассаживаются. Первая задача – заполнить исследовательские анкеты или контрольные формы, которые могут использоваться на данном этапе. Если член группы пропустил один или несколько сеансов, ему предоставляется возможность рассказать, почему это случилось. Если для данного клиента пропуск сеансов составляет типичную проблему, можно уделить некоторое время (до пяти минут) обсуждению того, что мешает нормальному посещению сеансов и как это исправить. Если есть какие–то вопросы, которые касаются группы в целом (например, объявления, претензии к нескольким членам группы, которые опаздывают или не предупреждают о том, что вынуждены пропустить сеанс), они решаются в начале сеанса. Некоторое внимание к препятствующему терапии поведению очень важно, такими проблемами нельзя пренебрегать.

Обсуждение домашней отработки навыков, обзор домашних заданий прошедшей недели

Следующий этап – рассказ членов группы о своих попытках отработки изучаемых поведенческих навыков (психической вовлеченности, межличностной эффективности, эмоциональной регуляции, перенесения дистресса и т. д.). На наших групповых сеансах основной ведущий просит каждого клиента рассказать другим членам группы, какое поведение он отрабатывал в предыдущие дни. (Мой опыт показывает, что клиенты редко сами вызываются рассказывать о своей домашней отработке навыков и что такая форма отнимает слишком много времени. Однако я могу дать клиентам шанс самим выбирать, кто из них будет говорить первым.) При этом большое значение может иметь терминологический аппарат. Бихевиористы называют самостоятельную отработку поведения “домашней работой” и просят рассказать клиентов о “домашней отработке навыков”. Некоторые наши клиенты приняли эту терминологию и предпочитают называть тренинг навыков занятиями – наподобие занятий в университете. Других эти термины раздражают – такие клиенты чувствуют себя словно школьники под руководством учителей. Чтобы снять возможные недоразумения, нужно с самого начала обсудить терминологию и значение терминов.

Еженедельное обсуждение членами группы домашней отработки навыков – важная часть тренинга навыков. Уверенность в том, что каждый член группы должен будет рассказать о своей отработке новых навыков и что невыполнение домашних заданий будет тщательно анализироваться, служит действенным фактором мотивации и заставляет клиента хотя бы попытаться применить новое поведение. При обсуждении устанавливается и поддерживается норма еженедельной отработки навыков in vivo, в условиях реальной жизни. Нужно попросить поделиться своим опытом всех клиентов – даже тех, которые выражают крайнее нежелание рассказывать о себе. Этот этап сеанса настолько важен, что его проведение приоритетнее любой другой групповой деятельности. Чтобы завершить обсуждение в отведённые пятьдесят–шестьдесят минут, основному ведущему требуются очень хорошие навыки распределения времени, о чем уже упоминалось выше. Однако из–за обычного отсутствия одного–двух членов группы, а также обычного отказа одного–двух клиентов рассказывать о себе, другим членам группы достаётся значительно больше времени.

Управление обсуждением требует от ведущих групп чрезвычайной восприимчивости. Задача ведущих – слегка подталкивать каждого члена группы к анализу собственного поведения; валидировать его трудности, противостоять его тенденции к негативным суждениям о себе и стремлению к неоправданно высоким стандартам и в то же время, если есть такая необходимость, помогать клиенту развивать более эффективные стратегии навыков на следующую неделю. Кроме того, ведущие должны правильно распределять внимание между анализом поведения в промежутках между сеансами и попытками описания, анализа и разрешения проблем во время сеанса. Страх навлечь на себя критику или показаться “глупым”, стыд, унижение, замешательство, ненависть к себе и гнев часто мешают клиентам поделиться своим опытом и извлечь из этого пользу. Умелое обращение с этими эмоциями – сочетание стратегий валидации со стратегиями решения проблем, негативной и реципрокной коммуникации – даст возможность терапевтического использования обсуждения домашней отработки навыков.

Если клиент занимался отработкой навыков и навыки оказались действенными, ведущие должны его поощрять и поддерживать. Следует попросить других членов группы прокомментировать сходство описанной ситуации или особенностей отработки навыков с ситуациями в их собственной жизни. Подкрепляется похвала и одобрение со стороны других членов группы. Очень важно, чтобы каждый клиент подробно описал использование осваиваемых навыков в контексте проблемных ситуаций прошедшей недели. Как успехам, так и неудачам прошедшей недели должно уделяться одинаковое внимание. Кроме того, со временем ведущие могут использовать предоставленную клиентом информацию о своей отработке навыков, чтобы определить паттерны использования навыков, характерные для данного клиента. Это особенно важно в том случае, если клиент постоянно сообщает об использовании одной и той же стратегии. Например, в одной из моих групп была клиентка, у которой основным методом эмоциональной регуляции были попытки изменения проблемной ситуации. Хотя навыки решения проблем у этой клиентки были достойны всяческой похвалы, ей, тем не менее, нужно было освоить другие методы эмоциональной регуляции (например, когнитивную реструктуризацию, перенесение дистресса, отвлечение от отрицательных эмоций и т. д.). Не всякую проблемную ситуацию можно изменить. Как показывает опыт, ограничение времени, которое отводится каждому клиенту для обсуждения своей домашней отработки навыков, приводит к тому, что члены группы начинают больше говорить о своих успехах и всё реже упоминают о своих проблемах и неудачах. Внимательно выслушивать рассказы пограничных клиентов о своих успехах гораздо важнее, чем при работе с другими категориями клиентов.

Если навыки не помогают

Если клиент не смог применить осваиваемые навыки или говорит, что их применение не дало нужных результатов, ведущие помогают ему проанализировать ситуацию, причины неудачи и спланировать эффективное использование навыков в будущем, применяя при этом стратегии решения проблем. Это даёт ведущим очень ценную возможность смоделировать анализ ситуации и поведения, а также применение навыков самоуправления. Со временем важно привлекать членов группы к помощи друг другу в анализе и разрешении сложных проблем и подкреплять такую помощь.