Текст книги "Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности"

Автор книги: Марша М. Лайнен

сообщить о нарушении

Текущая страница: 7 (всего у книги 22 страниц)

Поведенческие цели при телефонных консультациях

В стандартной ДПТ в начале терапии сообщают, что единственной причиной для звонков ведущему тренинга навыков (или ведущего – клиенту) может быть передача или получение срочной информации (например, клиенту нужно сообщить ведущему о том, что он не сможет прийти на следующий сеанс по тренингу навыков). Также уместны звонки для разрешения межличностных конфликтов, настолько серьёзных, что они могут помешать посещению тренинга навыков. Причина такого ограничения в том, что при групповом проведении тренинга навыков (как в нашей программе) ведущие вряд ли справятся с нагрузкой, если будут принимать звонки от всех членов группы. Кроме того, трудно будет преодолеть отношение ведущего к индивидуальному клиенту как части группы, особенно когда неожиданный звонок требует немедленного и радикального изменения позиции терапевта. Таким образом, упомянутое ограничение основано на соблюдении групповым терапевтом своих границ.

Тренинговые процедуры

В процессе тренинга навыков и проведения ДТП в целом терапевт при каждой возможности должен настаивать на том, чтобы клиенты активно занимались освоением и отработкой навыков, необходимых для совладания с проблемами реальной жизни. Другими словами, специалисты должны прямо, энергично и постоянно противодействовать пассивному стилю решения проблем, характерному для индивидов с ПРЛ. Описанные ниже процедуры применяются формальным образом в модулях структурированного тренинга навыков.

Различают три типа тренинговых процедур: 1) приобретение навыков (через пояснения, моделирование); 2) закрепление навыков (репетиции поведения, обратная связь); 3) генерализация навыков (например, с помощью домашних заданий, обсуждения сходства и различий ситуаций). При приобретении навыков терапевт обучает клиента новому поведению. При закреплении и обобщении навыков терапевт пытается как “отрегулировать” адаптивное поведение, так и повысить вероятность того, что индивид воспользуется уже имеющимся в его репертуаре эффективным поведением в соответствующих ситуациях. Закрепление и генерализация навыков в свою очередь требуют применения причинно–следственных процедур, экспозиции и/или когнитивной модификации. Таким образом, как только терапевт удостоверяется, что определённый паттерн реагирования занял своё место в поведенческом репертуаре клиента, для усиления эффективного поведения клиента в повседневной жизни применяются другие процедуры. Именно этот акцент на активном, осознанном обучении, который характерен для поведенческой и когнитивной терапии, отличает ДПТ от многих психодинамических подходов к терапии индивидов с ПРЛ. Однако некоторые тренинговые процедуры фактически идентичны тем, которые используются в поддерживающей терапии. Цели тренинга навыков определяются параметрами ДПТ; предпочтение некоторых навыков обусловлено поведенческим анализом в каждом индивидуальном случае.

Рис. 4.1. Лицевая сторона дневниковой карточки ДТП. Пустые колонки справа дают пациенту возможность фиксировать другие виды поведения кроме упомянутых; какие именно, пациент решает вместе с терапевтом. Содержание обратной стороны используется на тренинговых сеансах; лицевая сторона используется на сеансах индивидуальной психотерапии (кроме последней колонки “Использованные навыки”, которая также используется на тренинге навыков) (Продолжение следует)

Рис. 4.1. Продолжение

Ориентирование и обязательства по тренингу навыков: обзор задач

Ориентирование – основное средство убеждения клиента в необходимости нового поведения и эффективности процедур ДПТ. Тренинг навыков будет успешным лишь в том случае, если клиент активно сотрудничает с терапевтической программой. Некоторые клиенты испытывают поведенческий дефицит и одновременно боятся приобретения новых навыков. В такой ситуации полезно указать на то, что освоение нового навыка не подразумевает обязательного его применения. Индивид может приобрести определённый навык, а затем в каждой отдельной ситуации принимать решение о том, стоит использовать этот навык или нет. Иногда клиенты не хотят осваивать новые навыки просто потому, что потеряли надежду и думают, что им уже ничего не поможет. Полезно указывать клиентам на то, что навыки, которым их обучают, уже помогли или самому специалисту, или другим людям, которых он лично знает. Однако ведущий тренинга не может заранее гарантировать, что определённый навык поможет тому или иному клиенту.

Прежде чем приступить к обучению новому навыку, ведущий тренинга должен дать клиенту общее обоснование (или добиться его от клиента, используя сократический диалог^[6]) того, почему определённый навык или комплекс навыков может быть полезным. Иногда для этого требуется всего несколько фраз, в других случаях – долгая дискуссия. На определённом этапе ведущий тренинга навыков должен также обосновать свои методы обучения – т. е. объяснить необходимость тренинговых процедур ДПТ. Самый важный момент, который при этом необходимо затронуть и повторять по мере необходимости, состоит в том, что освоение новых навыков требует практики, практики и ещё раз практики. В равной мере важно, чтобы отработка навыков происходила в тех ситуациях, в которых данные навыки необходимы. Если клиент не осознает этого, он вряд ли сможет освоить новое поведение.

Приобретение навыков

Процедуры приобретения навыков направлены на преодоление поведенческого дефицита. ДПТ не предполагает, что все или даже большинство проблем пограничных индивидов имеют мотивационную природу. Прежде всего проводится оценка возможностей индивида в определённой сфере; затем, при обнаружении поведенческого дефицита, используются процедуры приобретения навыков. Иногда вместо других средств оценки терапевт использует процедуры приобретения навыков, затем наблюдает происходящие в поведении клиента изменения.

Оценка возможностей

При работе с пограничными индивидами иногда очень трудно определить, то ли они вообще не способны к чему–либо, то ли способны, но им мешает эмоциональное сдерживание или определённые средовые препятствия. Хотя этот вопрос требует комплексной оценки при работе с любой категорией клиентов, терапия индивидов с ПРЛ сопряжена с особыми трудностями ввиду неспособности этих индивидов к анализу собственного поведения и возможностей. Например, пограничные клиенты часто не могут различить страх перед определённой деятельностью и неспособность к ней. Кроме того, зачастую возникают мощные причинно–следственные факторы, мешающие индивидам с ПРЛ осознать свои поведенческие способности. (Многие из этих факторов обсуждаются в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.) Клиенты могут утверждать, что не знают, какие чувства испытывают или о чем думают, либо не могут подобрать нужных слов для выражения своих чувств или мыслей, хотя на самом деле просто боятся их выразить. Как признаются многие пограничные индивиды, они боятся оказаться уязвимыми. Некоторым клиентам внушали (их семьи или предыдущие терапевты), что их проблемы имеют мотивационную природу. Такие клиенты либо полностью в это поверили (т. е. считают, что могут сделать всё, что угодно, стоит им только захотеть), либо категорически отвергают такое мнение (т. е. отказываются признавать, что мотивационные факторы могут быть настолько же важны, как и способности). Эти терапевтические дилеммы подробнее обсуждаются в следующей главе.

Некоторые терапевты реагируют на утверждения клиентов о своём полном бессилии столь же радикальными утверждениями о том, что клиенты могут всё, стоит им только захотеть. Неспособность к компетентному поведению и утверждения пограничных индивидов, что они просто не знают, как вести себя по-другому, рассматриваются как сопротивление (по крайней мере, неосознанное). Считается, что советы, наставления, предложения или другие методы обучения новому поведению поощряют зависимость и удовлетворение потребностей, которые мешают “настоящей” терапии. Есть, конечно же, и такие терапевты, которые впадают в противоположную крайность и считают, что клиенты едва ли на что-то способны. Иногда такие специалисты заходят настолько далеко, что вообще не верят в способность клиентов научиться новому, более эффективному поведению. “Арсенал” этих терапевтов ограничивается такими средствами, как принятие, опека и средовые интервенции. Неудивительно, что при сосуществовании двух этих противоположных подходов в одном терапевтическом коллективе часто возникают конфликты и “раскол персонала”. Диалектический подход требует нахождения возможностей для синтеза (подробнее об этом – в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).

Чтобы выявить наличие определённого поведенческого паттерна в репертуаре клиента, ведущий тренинга должен найти способ для создания идеальных обстоятельств, в которых клиент сможет генерировать данное поведение. Например, для межличностного поведения такой ситуацией будет ролевая игра на сеансе тренинга навыков; или же, если клиент откажется участвовать в ролевой игре, можно просто спросить у него, что бы он сказал или сделал в определённой ситуации. Альтернативным методом может быть коучинг, проводимый одним членом группы для другого в контексте ролевой игры. Я нередко обращаю внимание на то, что индивиды, которые кажутся очень компетентными в межличностной сфере, чувствуют себя совершенно беспомощными в определённых ролевых ситуациях; и наоборот, индивиды, кажущиеся пассивными, застенчивыми и некомпетентными, способны действовать вполне эффективно, если ролевая игра проходит в достаточно комфортных условиях. Анализируя способность переносить дистресс, ведущие тренинга могут спрашивать, какие техники клиенты используют или считают эффективными при перенесении трудных или стрессовых ситуаций. Иногда можно оценивать эмоциональную регуляцию, прерывая диалог и предлагая клиенту изменить своё эмоциональное состояние. Управление собой и навыки психической вовлечённости могут оцениваться посредством наблюдения за поведением клиента во время сеансов, особенно когда другие члены группы находятся в центре внимания, а также с помощью вопросов о поведении клиента в его повседневной жизни.

Если клиент демонстрирует необходимое поведение, ведущий тренинга навыков удостоверяется, что оно входит в поведенческий репертуар клиента. Однако если клиент не демонстрирует необходимое поведение, нельзя утверждать наверняка, что это поведение отсутствует в репертуаре клиента; как и в статистике, нулевую гипотезу невозможно проверить. Обычно при подобных сомнениях безопаснее по–прежнему применять процедуры приобретения навыков – на всякий случай. Это не приносит никакого вреда; кроме того, применение большинства таких процедур отражается на других факторах, относящихся к компетентному поведению. Например, инструктирование и моделирование (основные процедуры приобретения навыков, подробнее об этом рассказывается ниже) могут оказаться эффективными, поскольку дают индивиду “разрешение” на действия и снижают торможение, но при этом вовсе не обогащают поведенческий репертуар.

Инструктирование

Инструкции – вербальные описания составляющих реакций, которые подлежат освоению. Они могут принимать различную форму: от общих указаний ("Изменяя мышление, обязательно проверьте вероятность крайне негативных последствий”, “Ориентируйтесь на подкрепление”) до очень конкретных объяснений того, что клиент должен делать (“Как только вы почувствуете побуждение к деструктивным действиям, возьмите кубик льда, зажмите его в кулаке и держите в течение 10 минут”) или думать (“Снова и снова говорите себе, что сможете это сделать”). Инструкции, особенно в контексте группы, могут быть представлены в форме лекции с использованием доски. Инструкции могут принимать форму нуждающихся в проверке гипотез или подлежащих синтезу тезиса и антитезиса. Инструкции могут предлагаться клиенту, или же специалист может подводить клиента к самостоятельной формулировке инструкций с помощью сократического диалога. В любом случае терапевт должен соблюдать осторожность, чтобы не преуменьшать сложность эффективного поведения или освоения навыков. Раздаточный материал в конце Руководства… содержит письменные инструкции.

Моделирование

Моделирование может обеспечиваться терапевтами, другими клиентами, членами окружения клиента; с помощью аудио– и видеозаписей, фильмов, книг и т. д. Любая процедура, которая даёт клиенту пример адекватной альтернативной реакции, выступает формой моделирования. Преимущество моделирования, исходящего от ведущего тренинга навыков, состоит в том, что предлагаемые ситуации и материалы могут быть приспособлены к определённым потребностям клиента. Существуют различные способы моделирования эффективного поведения. Ролевая игра на сеансе тренинга навыков (в которой участвует терапевт) может использоваться для демонстрации адекватного межличностного поведения. Когда в контексте игры воспроизводятся проблемные события, подобные событиям в естественной среде обитания клиента, ведущий тренинга может смоделировать эффективные способы решения этих проблем. Ведущий тренинга навыков может также использовать “разговор с собой” – мысли вслух, чтобы смоделировать реструктурирование проблемных ожиданий и представлений; самоубеждение и самоинструктирование. Например, специалист может говорить следующее: “Что бы я сказал себе в этом случае? Я бы сказал, что я в смятении и не знаю, что делать. Что делать, когда я в смятении? Нужно разбить ситуацию на отдельные этапы и составить план действий. А затем приступить к выполнению первого пункта плана”. Рассказы о похожих событиях, исторические случаи или аллегорические примеры (подробнее об этом можно прочитать в главе 7 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности) часто служат действенным средством объяснения альтернативных стратегий. Наконец, для моделирования адаптивного поведения может использоваться самораскрытие, особенно если ведущий тренинга сталкивался с подобными проблемами в своей жизни. Эта тактика подробно обсуждается в главе 12 моей книги, и я рекомендую внимательно изучить приведённые там советы. Все описанные выше техники моделирования, конечно же, могут использоваться в групповом контексте, т. е. клиенты могут моделировать поведение друг для друга. В идеальном варианте один из членов группы демонстрирует другим, как можно эффективно справиться с ситуацией. Чем комфортнее члены группы чувствуют себя друг с другом и с ведущими, тем легче они соглашаются моделировать поведение. Хорошим средством могут быть юмор и комплименты клиентам.

Кроме моделирования во время сеанса бывает полезно просить клиентов наблюдать и анализировать компетентное поведение членов их окружения. Наблюдаемое поведение может затем обсуждаться во время сеансов и практиковаться другими членами группы. В раздаточном материале предлагаются модели использования определённых навыков. Биографии, автобиографии и рассказы о людях, которые справились с похожими проблемами, также служат источником полезных идей. Всегда важно обсуждать с клиентами любое поведение, смоделированное ведущим или другими членами группы, а также индивидами вне терапии, чтобы удостовериться в том, что клиент наблюдает действительно значимые для него реакции.

Закрепление навыков

После освоения компетентного поведения используются стратегии закрепления навыков, позволяющие формировать и совершенствовать эти навыки, а также повышать вероятность их применения. Без подкрепляемой практики клиенты не смогут овладеть навыками; важность этого момента трудно переоценить, поскольку отработка навыков требует усилий и противоречит пассивному поведенческому стилю, характерному для пограничных индивидов.

Поведенческая репетиция

Поведенческой репетицией может быть любая процедура, с помощью которой клиент отрабатывает подлежащее освоению поведение. Она может проводиться с терапевтом или другими клиентами, в искусственных или реальных ситуациях. Любое компетентное поведение – вербальное, невербальное, паттерны мышления или когнитивного решения проблем, некоторые компоненты физиологических и эмоциональных реакций – в принципе поддаётся отработке.

Отработка поведения может быть внешней и внутренней. Возможны различные формы внешней поведенческой репетиции. Например, в групповом контексте клиенты могут (вместе с ведущими) проводить ролевую игру по проблемным ситуациям, и каждому члену группы будет предоставлена возможность отработки адекватной реакции. Чтобы научиться контролировать психические реакции, клиенты могут во время сеансов практиковать релаксацию. При освоении когнитивных навыков можно попросить каждого клиента озвучить эффективные формулы самовнушения. При когнитивном реструктурировании можно просить клиентов сначала проанализировать и озвучить любые дисфункциональные представления, правила или возможные ожидания, вызванные проблемной ситуацией, а затем реструктурировать эти представления, вырабатывая более полезные формулы совладания, правила и т. п. На групповых сеансах такую деятельность можно проводить в письменной форме (на соответствующем раздаточном материале), после чего клиенты могут делиться своими мыслями. Внутренняя практика – отработка необходимой реакции в воображении – также может быть действенной формой закрепления навыков. Она может быть более эффективной для обучения сложным когнитивным навыкам, чем внешняя практика; внутренняя репетиция также полезна в том случае, если клиент отказывается от внешней отработки навыка. Можно попросить клиентов попытаться применить эмоциональную регуляцию; однако, как правило, “эмоциональное поведение” не поддаётся непосредственной отработке. Клиенты не могут злиться, печалиться или радоваться по своему желанию. Вместо этого они должны отрабатывать определённые компоненты эмоций (изменение выражения лица; сосредоточение на мыслях, которые вызывают или тормозят определённые эмоции; изменение напряжения мышц и т. п.). Мой опыт показывает, что индивидам с ПРЛ не очень нравятся поведенческие репетиции, особенно если они происходят на глазах у других членов группы. Поэтому терапевту приходится часто прибегать к увещеванию, хитрости и применять формирование (шейпинг). Например, если клиент никак не хочет разыгрывать ситуацию межличностного общения, ведущий тренинга может попытаться добиться от клиента внутренней отработки поведения (“Что бы вы в таком случае могли сказать в данной ситуации?”) или же частичного применения нового навыка, дабы не перегружать клиента. Главное при этом, чтобы клиенты усвоили: чтобы быть другими, нужно научиться действовать по-другому. Не по душе поведенческая репетиция и некоторым терапевтам, особенно если она требует ролевой игры с клиентами. Лучшее решение для тех терапевтов, которые чувствуют себя скованно или некомфортно, – практиковать ролевую игру с членами группы супервизии и консультирования. В других случаях терапевты сопротивляются ролевой игре, потому что не хотят навязывать клиентам поведенческую репетицию. Эти терапевты могут не знать о многочисленных данных, которые подтверждают взаимосвязь такой репетиции и терапевтического прогресса (см., например, Linehan, Goldfried, & Goldfried, 1979).

Подкрепление реакций

Подкрепление – одно из самых действенных средств терапевта для формирования (шейпинга) и закрепления компетентного поведения при работе с суицидальными и пограничными индивидами. Зачастую такие индивиды выходят из среды, которая злоупотребляет наказанием. Они часто ожидают негативной, карающей обратной связи от мира в целом и от терапевта в частности, а также применяют самонаказание как едва ли не единственное средство формирования собственного поведения. При длительном применении подкрепление навыков со стороны терапевта может изменить образ “Я” клиента в положительную сторону, способствовать применению компетентного поведения и повысить чувство контроля над результатами своих действий. Одно из преимуществ групповой психотерапии по сравнению с индивидуальной состоит в том, что активное и непосредственное подкрепление терапевтом позитивного поведения одного члена группы приводит к опосредованному подкреплению такого же поведения (при условии их вовлечённости в процесс) у других членов группы. Другими словами, подкрепление служит дополнительным стимулом. Более того, групповая психотерапия может стать очень действенной после того, как члены группы научатся адекватно подкреплять адаптивное поведение друг друга.

Техники адекватного подкрепления подробно обсуждаются в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Эти принципы очень важны и подлежат тщательному изучению. Однако следует обратить внимание на то, что ведущие тренинга навыков должны оставаться внимательными и фиксировать поведение клиентов, которое свидетельствует об улучшениях, даже если у самого специалиста это поведение вызывает дискомфорт. Например, нетерапевтично обучать клиентов межличностным навыкам, которые они должны использовать при общении со своими родителями, а затем наказывать клиентов за применение этих навыков во время сеанса тренинга навыков. Нетерапевтично поощрять клиентов к самостоятельным решениям и наказывать их за несогласие со специалистом. Нетерапевтично убеждать клиента в том, что “несоответствие” при различных обстоятельствах не представляет собой ничего страшного и что можно переносить дистресс, а затем нетерпимо относиться к клиенту, который не вписывается в удобное расписание терапевта или не соответствует представлениям терапевта о том, как должны действовать индивиды с ПРЛ.

Обратная связь и коучинг

Обратная связь подразумевает предоставление клиенту информации о характеристиках и качестве его поведения. Обратная связь должна относиться только к поведению, а не к мотивам, которые могут его обусловливать. Этот момент очень важен. Одна из причин жизненных неудач многих пограничных индивидов состоит в том, что окружающие очень редко предоставляют им обратную связь, свободную от интерпретаций мотивов поведения и намерений. Если предполагаемые мотивы не соответствуют действительности, индивиды с ПРЛ часто отказываются от той верной и ценной информации о своём поведении, которая содержится в обратной связи. Обратная связь должна быть поведенчески конкретной; это значит, что ведущий тренинга навыков должен говорить клиенту о том, что именно в поведении последнего указывает на существование проблемы или изменения к лучшему. Обвинения клиентов в попытках манипулирования, захвата власти, чрезмерных реакциях, прилипчивости или актёрстве будут совершенно безосновательными без ссылок на очевидные поведенческие особенности. Это тем более справедливо в тех случаях, когда терапевт точно подмечает проблемное поведение, но неверно интерпретирует мотивы. Многие конфликты клиентов и терапевтов возникают именно на почве таких неадекватных интерпретаций. Роль и использование интерпретаций в ДПТ подробно обсуждаются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Ведущий тренинга навыков должен пристально наблюдать за поведением клиента (как на сеансах, так и вне их) и отбирать те реакции, которые нуждаются в обратной связи. На начальном этапе тренинга в поведении клиента может быть очень мало элементов, которые можно считать компетентными. Обычно в такой ситуации специалисту полезно предлагать обратную связь относительно небольшого количества составляющих реакций, даже если можно комментировать другие виды поведенческого дефицита. Массированная обратная связь может привести к перегрузке раздражителями или фрустрации, связанной с недостаточным темпом прогресса. Следует использовать парадигму формирования реакций (которая обсуждается в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) – с обратной связью, коучингом и подкреплением, направленными на успешное выполнение задачи эффективного поведения.

Индивиды с ПРЛ зачастую отчаянно нуждаются в обратной связи относительно своего поведения и в то же время весьма чувствительны к негативной обратной связи. Выход из этой ситуации – окружить негативную обратную связь позитивной. Отношение к клиентам как слишком хрупким для того, чтобы справиться с негативной обратной связью, не принесёт им пользы. Важная составляющая обратной связи – предоставление клиентам информации о влиянии их поведения на других терапевтов; эта тема подробнее обсуждается в главе 12 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Коучинг предполагает сочетание обратной связи и инструктирования. Клиенту сообщают, чем отличается его реакция от норм компетентного поведения и как можно улучшить качество его поведения. Клиническая практика показывает, что “разрешение” вести себя определённым образом как имплицитный компонент коучинга может быть именно тем фактором, который необходим для достижения поведенческих изменений.

Генерализация навыков

ДПТ не предполагает, что навыки, освоенные в терапевтическом контексте, сами собой будут распространяться на ситуации повседневной жизни. Поэтому очень важно, чтобы ведущие тренинга активно стимулировали перенос навыков. Хотя генерализация навыков входит в обязанности прежде всего основного, или индивидуального, терапевта (что вызвано временными ограничениями, неизбежными при тренинге навыков), существуют некоторые особые процедуры, которые могут использовать и ведущие тренинга навыков.

Консультации в интервалах между сеансами

Если клиенты не могут применить новые навыки в естественной среде, их следует поощрять к проведению консультаций в промежутках между сеансами – как с терапевтами, так и с другими членами группы. Ведущие тренинга навыков могут обучать своих клиентов правильным методам коучинга. В стационарных отделениях и отделениях дневного стационара клиентам могут предлагать обращаться к медперсоналу, если они испытывают трудности. Ещё одна техника (разработанная Чарльзом Свенсоном из Корнелльского медицинского центра в Уайт–Плейнс), описанная в главе 2 данного пособия, состоит в том, чтобы ввести специальную должность поведенческого консультанта с регулярными часами приёма. Задача такого консультанта – помочь клиентам в применении новых навыков в повседневной жизни.

Просмотр записей сеансов

Если это возможно, тренинговые сеансы следует записывать на видео. Затем видеокассеты просматриваются клиентом в промежутках между сеансами, если в клинике имеется специальное помещение с видеомагнитофоном для этих целей. Есть несколько причин, обусловливающих необходимость видеозаписи. Во-первых, вследствие употребления алкоголя перед сеансами, сильного эмоционального возбуждения во время сеансов, диссоциации или других проблем с концентрацией внимания, сопровождающих депрессию и тревогу, клиенты зачастую неспособны к полноценному восприятию большей части того, что происходит во время тренинга навыков. Они могут исправить положение, просматривая видеозаписи сеансов. Во–вторых, видеозапись может служить для клиента источником важных инсайтов относительно своего поведения и взаимодействия с другими членами группы. Такие инсайты часто помогают клиенту понять и усовершенствовать свои навыки межличностных отношений. В-третьих, многие клиенты сообщают о том, что просмотр видеозаписей сеанса очень помогает, когда они охвачены паникой, дезориентированы или не могут самостоятельно справиться с проблемами в промежутках между сеансами. Просмотр видеозаписи сеанса (особенно если это сеанс по обучению необходимым в данной ситуации навыкам) действует примерно так же, как дополнительный сеанс. Ведущие тренинга навыков должны поощрять использование видеозаписей для этой цели (но ни в коем случае не требовать и не принуждать к этому клиентов).

Задания для поведенческой репетиции в реальных условиях

При структурированном тренинге навыков домашние задания соответствуют специфическим поведенческим навыкам, которые осваиваются на данном этапе. Очень полезно, если ведущий тренинга навыков или клиент могут убедить индивидуального терапевта в необходимости использования таких домашних заданий и соответствующих анкет в течение всего терапевтического курса, по мере необходимости. Соблюдение этого условия – обычное требование стандартной ДПТ. Например, одна из структурированных домашних анкет предназначена для идентификации и обозначения эмоций. С помощью этой анкеты клиент проходит несколько этапов, которые помогают ему разобраться в своих эмоциях. Индивидуальный терапевт может предложить клиенту использовать такую анкету каждый раз, когда тот дезориентирован или не может справиться со своими эмоциями. В конце пособия прилагается раздаточный материал с домашними заданиями по всем поведенческим навыкам ДПТ. Конечно же, нет никаких противопоказаний для внесения изменений в эти материалы, чтобы они лучше соответствовали предпочтениям и потребностям как клиентов, так и терапевтов.

Формирование окружения, подкрепляющего компетентное поведение

Как я уже объясняла в главе 3 своей книги, пограничные индивиды склонны к пассивному стилю личностной регуляции. На континууме, противоположными точками которого будут внутренняя саморегуляция и средовая регуляция, эти клиенты находятся ближе к точке средовой регуляции. По–видимому, многие терапевты полагают, что саморегуляция как таковая гораздо лучше или означает большую зрелость индивида, и тратят массу времени, пытаясь добиться большей регуляции от индивидов с ПРЛ. Хотя ДПТ не стремится доказать обратное (что более предпочтительным стилем следует считать средовую регуляцию), она утверждает, что, по большому счёту, легче и лучше опираться на сильные стороны клиента. Таким образом, как только клиенты приобретут необходимые поведенческие навыки, их следует обучать тому, как максимизировать подкрепление компетентного поведения со стороны окружения. Такое обучение может касаться создания структуры, перехода от внутренних к открытым обязательствам, поиска коллективов и стилей жизни, поддерживающих новое поведения, а также подкрепления компетентного поведения. Это совсем не означает, что клиентов не следует обучать навыкам саморегуляции; скорее, навыки саморегуляции, которым обучают клиента, должны опираться на его сильные стороны. Например, письменные отчёты о своём поведении на основе готовых дневниковых карточек предпочтительнее, чем неструктурированное наблюдение без фиксации его результатов. Лучше вовсе не иметь дома алкоголя, чем иметь и уговаривать себя не пить, борясь с искушением.