Текст книги "Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности"

Автор книги: Марша М. Лайнен

сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 22 страниц)

Наконец, ограничения структурированного тренинга навыков могут касаться процессуальных проблем. Некоторым клиентам при групповом тренинге очень нравится формат психологического образования и в равной мере ненавистен межличностный формат. Однако во всех группах, которые я вела, были и клиенты с противоположными предпочтениями, которым гораздо легче было обсуждать межличностные проблемы и проблемы в группе. Такие клиенты обычно не считают тренинг навыков “настоящей психотерапией”, если на сеансах не затрагиваются межличностные проблемы. Ведущие должны чётко объяснить границы тренинга навыков и его отличия от обычной групповой психотерапии. (Как уже упоминалось, предпочтение обсуждать процесс и работать над индивидуальными кризисами становится особенно выраженным, когда тренинг навыков проводится индивидуально; эта тенденция стала основной причиной проведения группового тренинга навыков в ДПТ.)

Личные границы ведущих тренинга навыков

Соблюдение границ, связанных с ведущими, при тренинге навыков не отличается от других составляющих ДПТ. Сами ведущие должны следить за соблюдением своих границ при проведении тренинга навыков. Мой опыт показывает, что самые существенные ограничения связаны с телефонными звонками клиентов. Терапевты сами должны определить свои возможности в этой сфере и чётко сформулировать их для клиентов.

Границы группы в целом

Основное ограничение группы тренинга навыков в ДПТ на первом году – запрет на враждебные выпады во время сеансов. Моим коллегам и мне пришлось очень чётко объяснять членам группы, что нельзя бросаться предметами, портить принадлежащие клинике или другим клиентам вещи, нападать или грубо критиковать других членов группы и т. п. Если враждебное поведение всё же имеет место, членам группы советуют работать над этой проблемой со своими индивидуальными терапевтами. Однако предпочтительнее, чтобы зачинщик покинул сеанс (пусть только временно), чем позволить вовлечь других членов группы в такое поведение. Конечно же, ведущим следует быть очень осторожными в этой ситуации, чтобы, с одной стороны, не наказывать члена группы за уход с сеанса, а с другой стороны, не наказывать его за то, что он всё–таки остался. Самое главное – поддерживать диалектический баланс, поскольку ведущие должны способствовать тому, чтобы члены группы не уходили с сеанса, а также тормозить неадаптивное поведение, насколько это возможно.

Экспозиционные процедуры

Структурированные экспозиционные процедуры не используются в тренинге навыков ДПТ, хотя нет никаких противопоказаний для совмещения ДПТ и вспомогательного лечения, ориентированного на экспозицию (например, групповая терапия жертв сексуального насилия). Менее структурированные экспозиционные процедуры, однако, последовательно используются в тренинге навыков двумя способами. Во–первых, избегание клиентами тем, процедур и обсуждения процесса (когда акцентируется процесс) почти всегда блокируется. Во–вторых, клиентам снова и снова объясняют ценность экспозиции. При правильно проводимом тренинге навыков ДПТ после нескольких месяцев терапии каждый клиент должен быть способен дать убедительное обоснование того, почему и когда избегание усугубляет проблемы, а также того, почему и когда терапевтическая экспозиция улучшает положение дел. Таким образом, когда клиенты применяют экспозицию к различным задачам или пугающим ситуациям при домашней отработке навыков, терапевт должен замечать и подкреплять их успехи.

Процедуры когнитивной модификации

Когнитивное реструктурирование

Программа тренинга навыков включает определённое количество структурированных упражнений, которые помогут клиентам анализировать и модифицировать свои дисфункциональные представления и убеждения. Однако формальное когнитивное реструктурирование в ДПТ играет не столь важную роль, как в других формах когнитивно–поведенческой терапии вообще и когнитивной терапии ПРЛ в частности. Эта тема подробно обсуждается в главах 8 и 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Объяснение причинно–следственных факторов

Задача объяснения причинно–следственных отношений – помочь пациентам понять взаимоотношения “если… то…”, которые действуют как в их повседневной жизни, так и в терапевтическом контексте. Объяснение причинно–следственных отношений отличается от дидактических стратегий. Дидактические стратегии фокусируются на общих причинно–следственных правилах, применимых ко всем людям или большинству, в то время как объяснение причинно-следственных отношений касается только тех отношений, которые действуют в жизни отдельного клиента.

Одна из целей подробного исследования при поведенческом анализе – научить клиентов наблюдать причинно–следственные отношения в их повседневной жизни. Пограничным индивидам зачастую чрезвычайно трудно наблюдать эти естественные причинно–следственные факторы. Когда дело касается наблюдения результатов нового поведения, клиенты могут быть заинтересованы в том, чтобы игнорировать улучшения. Диалектическая оппозиция в этом случае возникает между компетентностью и получением помощи (об этом говорилось в предыдущей главе). Одна из задач ведущего тренинга навыков в этой ситуации – продемонстрировать клиентам, что причинно–следственные факторы, прежде благоприятствовавшие дисфункциональному поведению, больше не действуют. Таким образом, хотя ранее действительно наблюдалась закономерность, когда компетентное поведение клиента вело к прекращению помощи со стороны, в тренинге навыков такая закономерность не работает. Я вернусь к обсуждению вопроса объяснения причинно–следственных отношений в терапии позже, в конце этой главы. В контексте модуля межличностной эффективности необходимо подчёркивать важность наблюдения причинно–следственных факторов в отношениях с другими людьми. Поэтому домашняя отработка навыков всегда включает испытания нового навыка и наблюдение его результатов. Смысл этого не в том, чтобы подтвердить убеждения терапевта или клиента относительно причинно–следственных отношений, а чтобы исследовать естественные отношения такого рода, действующие в повседневной жизни клиента. Часто уже в процессе такого изучения выясняется, что причинно–следственные отношения или правила, которые действуют в жизни одного индивида, неприложимы к жизни другого. Более того, правила, действующие в одном контексте, могут не действовать в другом, даже если речь идёт об одном и том же человеке.

Выяснение “правил игры” тесно связано с поведенческим навыком эффективности, т. е. умением выбирать действенные средства для достижения определённой цели, – одним из “основных” навыков психической вовлечённости. Сосредоточение на действенных методах подразумевает выбор такого поведения, при котором полученные результаты совпадают с желаемыми. Этот подход часто представляет собой нечто совершенно новое для индивидов с ПРЛ, которые больше привыкли делить поведение на “правильное” и “неправильное”, рассматривая его с точки зрения морали, а не результатов или последствий. Стратегии объяснения причинно–следственных отношений – одно из средств приближения поведения пограничных индивидов к более эффективному.

При обсуждении результатов поведения ведущие тренинга навыков должны помнить, что нежелательный результат не обязательно означает неэффективность применяемого навыка. Следует обязательно проверить, правильно ли клиент применял новое поведение. Зачастую клиент утверждает, что определённая реакция не помогла решению проблемы, а на поверку оказывается, что он просто не смог прореагировать должным образом. Отличить неэффективность навыков от неправильного применения довольно непросто, для этого требуется терпение и внимание во время поведенческого анализа.

Стилистические стратегии

Стратегии реципрокной коммуникации

Реципрокная коммуникация в контексте тренинга навыков требует от ведущего, чтобы он не скрывал перед клиентами свою уязвимость и выражал эту уязвимость понятной для них манере. Как всегда, при этом большое значение имеет баланс и точка опоры при установлении этого баланса – терапевтическое благополучие клиентов. Реципрокная коммуникация, таким образом, служит интересам клиентов, а не интересам ведущего. Проявление уязвимости ведущего во время сеансов не только компенсирует дисбаланс власти, который ощущается всеми клиентами, но и служит важным моделирующим событием: клиенты учатся разграничивать конфиденциальность и раскрытие, переносить состояние уязвимости без стыда, преодолевать свои границы. Кроме того, клиенты имеют возможность заглянуть в мир так называемых “нормальных” людей, что способствует нормализации уязвимости и границ.

Один из самых доступных для ведущего способов применения реципрокной коммуникации при тренинге навыков – поделиться собственным опытом отработки навыков. Одно из преимуществ тренинга навыков, как показывает мой опыт, состоит в том, что ведущий имеет возможность работать над улучшением собственных навыков. Ещё лучше, если ведущие могут поделиться собственным опытом, особенно опытом неудач, с юмором описывая произошедшие события. Чтобы достичь в этом успеха, ведущему иногда необходимо подчёркивать соответствие своего опыта тем навыкам, освоением которых занимается группа. Например, когда я обучаю клиентов, как правильно отказывать другим людям, я почти всегда говорю о собственных трудностях в подобных ситуациях – о том, например, как сложно сказать “нет”, когда члены группы настойчиво понуждают меня к действиям, идущим вразрез с терапией. Поскольку сопротивление настойчивым убеждениям клиентов обычно требует от меня применения всех имеющихся соответствующих навыков, этот пример включает большую долю материала, который мы проходим в контексте тренинга навыков. Все мои группы тренинга навыков уже знают о моих усилиях по преодолению иррационального страха высоты, возникающего каждый раз, когда я иду в горы (сосредоточение на чем–то одном, отвлечение, подбадривание себя); все уже знают о моих болях в спине и как я пытаюсь справиться с болью (сосредоточиваясь на чем–то одном, вставая на позицию радикального принятия); а также о прочих многочисленных проблемах, с которыми мне приходится сталкиваться каждый день в своей жизни. Мои коллеги обсуждали свои трудности, связанные с практикой медитации; неумение обращаться к другим людям и о чем–то просить; проблемы с начальством; трудности, вызванные болезненными утратами; и т. д. Суть в том, что раскрытие своих неудачных попыток использования навыков может иметь важное значение и представлять клиентам модель как применения навыков, так и некритической позиции относительно собственной уязвимости.

Использование реципрокной коммуникации особенно затруднительно в групповом контексте в отличие от индивидуальной работы терапевта и клиента. Складывается ситуация, которую в просторечии называют “все на одного”. Такие трудности должны способствовать большей эмпатии ведущих по отношению к тем членам группы, которые обычно сталкиваются с той же проблемой в повседневной жизни. Однако поделиться своими трудностями – ещё не значит их преодолеть. Кроме того, ведущему может быть очень трудно реагировать так, чтобы это было приемлемо для каждого члена группы, когда члены группы одновременно находятся в разных местах (в психологическом смысле). Затраты времени, необходимые для того, чтобы обнаружить психологическое “местонахождение” даже одного члена группы, могут помешать изучению психологического состояния других членов группы. К тому же, чем больше внимания ведущие уделяют процессуальным проблемам обучения, тем больше они отклоняются от целей тренинга навыков. И наоборот, индивидуальный терапевт может модулировать реакции таким образом, чтобы они соответствовали индивидуальным особенностям клиента; внимание и время, уделяемые определённому клиенту, определяются его состоянием в данный момент.

При групповом тренинге навыков очень трудно выбрать такую реакцию, которая соответствовала бы потребностям каждого члена группы. Поэтому зачастую очень трудно добиться группового прогресса (или хотя бы не дать группе откатиться назад). Связанная с такими трудностями фрустрация может привести к тому, что ведущим захочется замкнуться и отстраниться от клиентов, а в других случаях приблизиться достаточно близко для того, чтобы атаковать их. В любом случае фрустрация препятствует взаимному расположению и контакту. В такой стрессогенной атмосфере зачастую очень трудно расслабиться, а ведущим очень трудно проявлять чуткость и отзывчивость к клиентам, когда они всё время напряжены.

Следует приложить все усилия для того, чтобы наблюдать влияние самораскрытия на членов группы. Способность членов группы принимать самораскрытие терапевта в определённой степени изменчива. Однако в групповом контексте эти изменения обнаружить гораздо сложнее, чем при индивидуальной работе, когда внимание специалиста всегда сосредоточено на одном клиенте. Трудности легко маскировать и сложно заметить. Однако можно с уверенностью сказать, что всем членам группы будет тяжело реагировать на проявления ведущим фрустрации и гнева по отношению к группе; поэтому в таких ситуациях тренерам требуется особая осторожность.

Стратегии негативной коммуникации

Негативная коммуникация при групповом тренинге навыков должна использоваться с крайней осторожностью в отличие от индивидуального формата. Это объясняется тем, что негативная коммуникация требует от терапевта пристального внимания к непосредственному воздействию его реакции и как можно более быстрого исправления негативного эффекта в случае необходимости. Очень трудно поддерживать такое внимание и реагировать так оперативно при групповом тренинге навыков. Клиент, с которым будет говорить ведущий, на определённом этапе может положительно реагировать на негативную коммуникацию, а другой член группы, просто слушатель, может прийти в ужас. Когда ведущие узнают своих клиентов получше, они смогут применять стратегии негативной коммуникации более свободно. Конкретные примеры негативной коммуникации и обоснование её применения обсуждаются в главе 12 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Основной контекст для её применения в групповом формате – индивидуальная работа с отдельными членами группы в первой половине сеанса (этап обсуждения домашней отработки навыков). При использовании негативной коммуникации ведущий реагирует на проблемное поведение так, словно оно нормально, а на функциональное адаптивное поведение реагирует с энтузиазмом, энергично, с положительными эмоциями. Или же реакция ведущего на дисфункциональные планы/действия может быть преувеличенной, что вызывает юмористический аффект. Ведущий может также реагировать на поведение или сообщения клиентов в конфронтационной, резкой манере. Цель негативной коммуникации – психологическая встряска для клиента или группы в целом, которая должна вывести их из состояния равновесия, чтобы клиент или группа смогли взглянуть на вещи с новой, более адекватной точки зрения. Негативная коммуникация должна помочь клиентам перейти от рассмотрения собственного дисфункционального поведения как причины своего стыда и презрения окружающих к рассмотрению своего поведения как безотносительного и даже забавного. Чтобы добиться этого, терапевт может всего на полшага опережать клиентов; самое главное – правильный расчёт времени. Негативная установка не означает бестактности и равнодушия и не может служить оправданием для унижения клиента или враждебного отношения к нему. Ведущий всегда воспринимает страдания клиентов серьёзно, хотя и спокойно, иногда даже с юмором.

Стратегии индивидуального управления

Стратегии средовой интервенции

Стратегии средовой интервенции почти никогда не используются при тренинге навыков. Однако членов группы поощряют применять эти стратегии по отношению друг к другу, например звонить друг другу в проблемных ситуациях, просить друг друга об одолжении, в случае необходимости посещать собрания группы и т. д. Зачастую клиенты хотят добиться от ведущих такой средовой интервенции, на которую специалистам лучше не соглашаться. Примером (который часто имеет место) может быть получение разрешения на посещение тренинга навыков для клиента, который проходит стационарное психиатрическое лечение. Часто клиенту бывает трудно убедить персонал в необходимости такого разрешения, и тогда клиент может попросить ведущего тренинга навыков позвонить соответствующему специалисту.

Прежде всего терапевт должен объяснить клиенту, что его обязанность – вести себя так, чтобы лечащий персонал стационара был готов дать ему соответствующее разрешение. Единственная моя уступка политике стационарной госпитализации состоит в том, что если это абсолютно необходимо, я могу позвонить в больницу и объяснить лечащему персоналу, что мои клиенты действительно должны самостоятельно посещать тренинг навыков, даже находясь на стационарном лечении. Однако я не пытаюсь убедить персонал в том, что необходимо дать соответствующее разрешение определённому клиенту. Во время тренинга навыков ведущий должен снова и снова подчёркивать, что его работа – обучить клиентов навыкам средовой интервенции, чтобы они сами отстаивали свои интересы. Сначала перспектива успешного овладения навыками средовой интервенции может повергнуть клиентов в шок, но этот шок уравновешивается удовольствием от того, что с ними обращаются “как со взрослыми” и признают за ними право распоряжаться собственной жизнью.

Стратегии консультирования пациента (клиента)

ДПТ требует, чтобы ведущий тренинга навыков был консультантом клиента, а не членов его социального окружения, в том числе других терапевтов. ДПТ предполагает, что клиент способен выполнять посреднические функции между различными терапевтами. Поэтому ведущий тренинга навыков не берёт на себя роль опекуна и стоит на той позиции, что клиент может непосредственно общаться с другими специалистами и самостоятельно отстаивать свои интересы. Когда возникает вопрос безопасности клиента или когда очевидно, что клиент не может выступать посредником для самого себя, терапевту следует перейти от стратегий консультирования пациента (в нашем случае клиента) к стратегиям средовой интервенции. Правила, определяющие предпочтительное использование одной из этих групп стратегий, подробно излагаются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Стратегии консультирования могут очень сильно отличаться от привычных взаимоотношений между разными терапевтами, работающими с одним и тем же клиентом. Обоснование стратегий консультирования также даётся в моей упомянутой выше книге.

Единственным исключением будет ситуация, когда клиент проходит полную программу ДПТ – тренинг навыков плюс индивидуальная психотерапия. В таком случае ведущий тренинга навыков и индивидуальный терапевт еженедельно консультируются друг с другом. В обязанности ведущего тренинга навыков при этом входит: предоставлять индивидуальному терапевту информацию об успехах клиента на тренинге навыков; обращать внимание основного терапевта на проблемы, которые могут нуждаться в индивидуальной работе; делиться инсайтами, возникшими на тренинговых сеансах.

Эти консультации ограничиваются предоставлением информации и совместным планированием терапии. Безусловно, нужно с самого начала объяснить клиенту, что члены терапевтического коллектива будут использовать любую возможность для координации своих усилий. Взаимодействие двух составляющих ДПТ подчёркивается как индивидуальным терапевтом, так и ведущим тренинга навыков. Однако ведущий тренинга навыков в ДПТ не выполняет функций посредника между клиентом и индивидуальным терапевтом. Если у клиента возникают проблемы с индивидуальным терапевтом, ведущий тренинга навыков обычно консультирует клиента относительно того, как ему строить отношения с индивидуальным терапевтом. Обычно роль ведущего тренинга в такой ситуации – помочь клиенту применить уместные в данной ситуации навыки, которые тот осваивает.

Если клиент проходит индивидуальную психотерапию изолированно от тренинга навыков ДПТ (т. е. с другим терапевтом и в другой клинике), подход консультирования клиента обычно подразумевает некоторые контакты с индивидуальным терапевтом. Консультации специалистов должны проводиться в присутствии клиента. Материал, используемый в контексте тренинга навыков, может и обычно должен предоставляться индивидуальному терапевту. Задача ведущего тренинга навыков в этом случае – помочь клиенту добиться эффективности в посредничестве между ним и индивидуальным терапевтом.

Трудности, испытываемые отдельными клиентами в отношениях с другими специалистами или учреждениями, могут рассматриваться на сеансах тренинга навыков, если они имеют отношение к осваиваемым навыкам. Например, при прохождении модуля межличностной эффективности можно помочь клиенту наладить более эффективную коммуникацию с другими специалистами, занимающимися работой с ним. В контексте модуля эмоциональной регуляции можно помочь отдельному клиенту модулировать свои эмоциональные реакции на других специалистов. При прохождении модуля перенесения дистресса можно помочь клиенту принимать и терпеть поведение других специалистов, создающее для него трудности. Обычно проблемы в отношениях с другими специалистами, которые затрагиваются на сеансах по тренингу навыков, рассматриваются точно так же, как любые другие межличностные проблемы.

Специальные терапевтические стратегии

ДПТ включает шесть интегративных стратегий, предназначенных для реагирования на следующие аспекты и проблемы терапии: кризисы, суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение, телефонные звонки, вспомогательное лечение, а также проблемы терапевтических отношений. Телефонные стратегии для тренинга навыков я обсуждала выше в этой же главе. А обучение клиентов эффективному использованию вспомогательного лечения (например, фармакотерапии, психиатрической госпитализации) в стандартной программе ДПТ – обязанность индивидуального терапевта, а не ведущего тренинга навыков (подробнее об этом – в главе 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).

В оставшейся части этой главы я буду рассматривать кризисные стратегии, стратегии при суицидальном поведении, а также стратегии при препятствующем терапии поведении применительно к тренингу навыков. В своей книге я обсуждала эти стратегии настолько подробно, что в данном пособии только кратко на них остановлюсь. Стратегии отношений, с другой стороны, требуют значительно больше внимания в контексте группового тренинга навыков, поэтому я остановлюсь на них подробнее.

Кризисные стратегии

Ответственность за помощь клиенту в кризисных ситуациях возлагается на основного, или индивидуального, терапевта. Если клиент переживает кризис, ведущий тренинга навыков должен 1) направить клиента к индивидуальному терапевту и помочь ему установить контакт с ним, если это необходимо; 2) помочь клиенту применить навыки перенесения дистресса, пока он не свяжется с индивидуальным терапевтом. Следует применять модифицированную версию кризисных стратегий, описанных в главе 15. Поскольку индивиды с ПРЛ часто переживают личный кризис, кризис может охватывать всю группу в целом. Переживающая кризис группа находится в состоянии эмоциональной перегрузки. Обычно это вызывается коллективной травмой: один из членов группы совершает самоубийство; клиент совершает враждебное действие против всей группы; терапевт отказывается работать с группой и т. д. В таких случаях ведущие должны применять все кризисные стратегии, которые используются при индивидуальных кризисных интервенциях. Разница состоит в том, что они применяются не к отдельному клиенту, а к группе в целом. Антикризисные меры приводятся в табл.5.1.

Таблица 5.1. Кризисные стратегии (при групповом тренинге)

____Внимание к эмоциям, а не к содержанию.

____Изучение проблемы сейчас:

     ____терапевт сосредоточивается на настоящем времени;

     ____терапевт выявляет ключевые события, вызывающие эмоции клиента и переживание им кризиса;

     ____терапевт подводит итоги и формулирует проблему.

____Сосредоточение на решении проблемы:

    ____терапевт дает советы и убеждает;

    ____терапевт привязывает возможные решения проблем к поведенческим навыкам, которые осваивает пациент;

    ____терапевт прогнозирует последствия различных планов действий;

    ____терапевт вступает в прямую конфронтацию с неадаптивными идеями или поведением группы;

    ____терапевт объясняет и подкрепляет адаптивные реакции группы;

    ____терапевт выявляет факторы, препятствующие осуществлению продуктивных планов действий.

____Сосредоточение на перенесении аффекта.

____Помощь труппе в принятии на себя обязательств по определенному плану действий. ____Оценка суицидального риска членов группы (если это необходимо). ____Предвидение возможности повторения кризисной реакции.

Стратегии при суицидальном поведении

При непосредственном суицидальном риске (для оценки такого риска следует пользоваться информацией, которая приведена в главе 15 моей книги Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности, в табл.5.3 и 5.4), ведущий тренинга навыков должен немедленно позвонить индивидуальному терапевту и получить инструкции относительно своих дальнейших действий. В периоды кризисов и высокого суицидального риска бывает полезно попросить индивидуального терапевта быть на связи во время окончания групповых сеансов. Если нет возможности связаться с индивидуальным терапевтом, ведущий тренинга навыков должен применить стратегии кризисной интервенции, пока не будет установлен контакт с индивидуальным терапевтом. Обычно ведущий тренинга навыков подходит к суицидальному кризису гораздо консервативнее, чем индивидуальный терапевт, однако необходимо, чтобы у него была таблица кризисного планирования, разработанная индивидуальным терапевтом (рис. 15.1 в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).

Меры предотвращения суицида или парасуицида при угрозах клиента или в случае непосредственного парасуицидального поведения приводятся в табл.5.2. Эти меры подробно разъясняются в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Таблица 5.2. Стратегии при суицидальном поведении

При угрозе непосредственного суицида или парасуицида и отсутствии индивидуального терапевта

___Оценка риска суицида или парасуицида:

    ___терапевт оперирует известными факторами, имеющими отношение к непосредственному суицидальному поведению, чтобы определить непосредственный риск;

    ___терапевт использует таблицу кризисного планирования;

    ___терапевт осведомлен о степени риска для жизни различных методов совершения суицида или парасуицида;

    ___терапевт консультируется со службами скорой медицинской помощи или соответствующими специалистами о степени медицинского риска планируемого клиентом поведения или доступных ему методов самоубийства;

    ___терапевт использует более консервативный подход, чем в индивидуальной терапии.

___Изъятие у клиента опасных для жизни средств совершения суицида или принуждение клиента избавиться от них.

___Эмпатический призыв к клиенту не совершать суицида или парасуицида.

___Отстаивание позиции, что суицид – не решение проблемы.

___Обнадеживание клиента и предложение плана по совладанию с кризисом, пока не будет установлена связь с индивидуальным терапевтом.

___Поддержание контакта с клиентом при непосредственном и высоком суицидальном риске, пока им не займется индивидуальный терапевт.

___Предвидение возможности повторения суицидального или парасуицидального поведения до установления контакта с индивидуальным терапевтом.

___Максимально быстрое сообщение о суицидальном риске клиента индивидуальному терапевту.

Если парасуицидальное действие происходит во время контакта или только что произошло

___Оценка потенциального медицинского риска поведения с использованием консультации с местной службой “скорой помощи” или других ресурсов, если это необходимо:

    ___терапевт оценивает способность клиента самостоятельно получить медицинскую помощь.

___Если клиент находится в опасной с медицинской точки зрения ситуации, терапевт СООБЩАЕТ об этом его близким и вызывает “СКОРУЮ ПОМОЩЬ”:

    ___терапевт поддерживает контакт с клиентом до прибытия медицинской помощи;

    ___терапевт звонит индивидуальному терапевту.

___Если риск невысок, клиента побуждают к самостоятельному обращению за медицинской помощью и контакту с индивидуальным терапевтом.

Стратегии при препятствующем терапии м деструктивном для терапии поведении

Когда поведение клиента очевидно деструктивно воздействует на терапию, ведущие тренинга навыков должны действовать быстро и энергично. В этой ситуации можно применять модифицированную версию протокола для препятствующего терапии поведения (который описан в главе 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности). Меры предупреждения деструктивного и препятствующего терапии поведения перечисляются в табл.5.3.

Таблица 5.3. Стратегии при деструктивном для терапии поведении

____Определение деструктивных для терапии действий клиента (с поведенческих позиций).

____Проведение беглого анализа деструктивного поведения.

____Направление клиента к индивидуальному терапевту для более глубокого анализа его деструктивного поведения.

____Четкое объяснение последствий в случае продолжения деструктивного поведения.

____Разработка с клиентом плана решения проблем.

____Если клиент отказывается менять свое поведение:

      ____терапевт обсуждает с клиентом терапевтические задачи;

      ____терапевт избегает ненужного противостояния и конфликтов;

      ____терапевт предлагает “отпуск от терапии”, пока клиент нс научится справляться со своим деструктивным поведением.

Когда препятствующее терапии поведение создаёт трудности для выполнения домашних заданий, им занимаются при обсуждении домашней отработки навыков. Я уже говорила об этом в предыдущих разделах этой главы. Что касается большинства других видов препятствующего терапии поведения, ведущие тренинга навыков должны применять стратегии при деструктивном для терапии поведении, описанные в табл.5.3, более мягко и осторожно, или же применять описываемые ниже стратегии отношений.

Стратегии отношений