Текст книги "Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности"

Автор книги: Марша М. Лайнен

сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 22 страниц)

6. Информация, полученная во время сеанса, а также данные клиентов не подлежат разглашению

Важность правила о соблюдении конфиденциальности очевидна. Однако следует обратить внимание на один момент, нуждающийся в пояснениях. Это правило также распространяется на “сплетни” и досужие разговоры вне сеансов. Общее правило таково, что в обсуждении и решении межличностных проблем (на сеансах или вне их) должен участвовать тот человек, которого эти проблемы касаются. Правило конфиденциальности имеет два исключения. Во–первых, клиенты имеют право обсуждать то, что происходило на занятии по тренингу навыков, со своими индивидуальными терапевтами. Это очень важно; такое обсуждение максимизирует положительный эффект терапии. Однако клиентов предупреждают, чтобы они не разглашали имён других членов группы без абсолютной необходимости. Другое исключение относится к суицидальному риску. Если один клиент уверен, что другой собирается покончить с собой, он может и должен обратиться за помощью.

7. Клиенты, которые собираются прийти позже или не могут присутствовать на сеансе, должны сообщить об этом заблаговременно

Седьмое правило служит нескольким целям. Во–первых, это просто невежливо – заставлять себя ждать и задерживать всю группу. Хотя у нас в группе принято всегда начинать вовремя, обычно ведущие выжидают несколько минут, задерживая важный материал и надеясь, что опоздавшие всё–таки придут. Особенно остро эта проблема проявляется в такие дни, когда в начале сеанса присутствуют один–два клиента. Во–вторых, это правило возлагает на клиентов дополнительную ответственность за опоздания и даёт им понять, что от них ждут пунктуальности. Наконец, это правило позволяет выяснить, почему клиент не присутствует на занятии.

В групповом контексте, если клиент не приходит на сеанс и заранее не предупреждает об этом, члены группы (включая ведущих) почти всегда выражают беспокойство по поводу благополучия отсутствующего. Самоубийство – первое, что приходит в голову в таких случаях (хотя до сих пор у нас в группе не было случаев, чтобы клиенты отсутствовали из–за того, что наложили на себя руки); другие возможные объяснения – эмоциональный дистресс, госпитализация. Однако иногда клиенты пропускают тренинг навыков совсем по другим причинам, вполне тривиальным. Поэтому отсутствие без предупреждения становится причиной ненужных беспокойств и тревог для присутствующих членов группы. Это беспокойство иногда внове для многих клиентов. Для других такое волнение – источник эмоциональной поддержки и может подкрепить отсутствие без предупреждения. Как бы там ни было, это правило обеспечивает правильный подход к упомянутому проблемному поведению. Обсуждение седьмого правила даёт возможность для обсуждения потребности в соблюдении правил вежливости и уважения к чувствам других членов группы, а также ответственности каждого клиента за сплочённость группы.

8. Клиенты не имеют права строить личные отношения вне терапии

Ключевое слово здесь – “личные”. Значение этого правила в том, что клиенты не имеют права строить такие отношения вне тренинга навыков, которые они не могут открыто обсуждать на сеансах. ДПТ поощряет отношения клиентов вне тренинга. Фактически та поддержка, которую клиенты могут предложить друг другу в преодолении жизненных проблем, – одна из сильных сторон групповой ДПТ. Эта модель напоминает организацию “Анонимных алкоголиков” и других групп самопомощи, члены которых могут общаться вне собраний и оказывать друг другу помощь, которая считается терапевтической. Однако такие отношения служат почвой и для межличностных конфликтов, которые заложены в любом типе отношений. Для группы индивидов, объединённых межличностными проблемами, такая ситуация может быть либо возможностью, либо препятствием. Всё зависит от того, могут ли обсуждаться на сеансах те межличностные проблемы, которые возникают в отношениях членов группы вне сеансов (хотя бы с ведущими, если не со всеми членами группы). Насколько эти проблемы открыты для обсуждения и применения адекватных навыков, настолько отношения вне сеансов могут быть полезны. Отношения становятся проблемными, если они не могут обсуждаться и один из членов группы ввиду возникших сложностей в отношениях находит посещение тренинговых сеансов трудным или невозможным – физически или эмоционально.

При разъяснении этого правила обращается внимание каждого члена группы на то, что ведущие в равной мере будут уважать права и потребности каждого клиента. Данное правило обеспечивает некий защитный баланс, поскольку один член группы не может требовать полной конфиденциальности от другого члена группы. Это особенно важно, когда речь идёт о деструктивном поведении, важной информации, которая искажается некоторыми членами группы, и подобными ситуациями, которые создают дискомфорт для одного из участников внетерапевтических отношений.

9. Сексуальные партнёры не имеют права участвовать в одной группе

Естественно, с самого начала определять сексуальных партнёров в разные группы – обязанность ведущих группы. Поэтому это правило предназначено скорее для членов одной группы, которые прежде не состояли в сексуальных отношениях. Если между двумя членами группы возникают сексуальные отношения, один из них должен покинуть группу. У нас было два случая возникновения сексуальных связей между членами группы. В обоих случаях эти связи стали источником чрезвычайных проблем для партнёров. В одном случае инициатор сексуальных отношений разорвал их вопреки желанию другого партнёра, в результате посещение группы стало для того более чем затруднительным. В другом случае один из членов группы соблазнил клиентку, что стало причиной психологической травмы и создало напряжённость в группе. Обычно эта ситуация и связанные с ней проблемы понятны каждому члену группы. Однако без чёткого правила разбираться с возникающими сексуальными отношениями между членами группы будет очень трудно, поскольку применение правил постфактум с пограничными индивидами не проходит.

4. Применение стратегий структурирования и тренинговых процедур в контексте тренинга психосоциальных навыков

Стратегии ДПТ объединяются в пять основных категорий: 1) диалектические стратегии; 2) базовые стратегии; 3) стилистические стратегии; 4) стратегии индивидуального управления; 5) интегративные стратегии. Под “стратегиями” в данном случае подразумевают координированные действия, тактики и процедуры, применяющиеся терапевтом для достижения терапевтических целей – в данном случае психосоциальных навыков. “Стратегии” также описывают роль и направленность действий терапевта и могут относиться к его координированным реакциям на представляемые клиентом проблемы.

Основные стратегии решения проблем и валидации вместе с диалектическими стратегиями выступают незаменимыми составляющими ДПТ. Стилистические стратегии используются для конкретизации межличностных и коммуникативных стилей, совместимых с применяемой терапией. Стратегии индивидуального управления конкретизируют взаимодействие и реакции клиента на его социальное окружение. Интегративные стратегии помогают разрешать конкретные проблемные ситуации, характерные для терапии индивидов с ПРЛ (например, проблемы в терапевтических отношениях, суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение, координация вспомогательного лечения). Стратегии структурирования, особая категория интегративных стратегий, позволяют правильно распределить время терапии. Одни стратегии применяются гораздо чаще других, а некоторые стратегии понадобятся в очень редких случаях. Часть стратегий могут быть необходимы или целесообразны для определённого сеанса тренинга навыков, и комбинация стратегий со временем может меняться.

Структурирование времени терапии (включая объекты терапии или намеченные цели) – основной фактор, различающий тренинг психосоциальных навыков и индивидуальную ДПТ При тренинге навыков терапевтический план определяется поведенческими навыками, подлежащими освоению; план составляется ещё до встречи с клиентом. При индивидуальной ДПТ план определяется поведением клиента во время предыдущего сеанса и во время текущего сеанса; этот план остаётся открытым для изменений. Хотя в моей клинике тренинг навыков проходит в группах, как я уже упоминала, возможно и его индивидуальное проведение. (Я убеждена, что ДПТ можно проводить в групповом контексте, хотя ещё не составила отдельного руководства по данной теме.) В этой главе я прежде всего расскажу о том, как в тренинге навыков используются стратегии структурирования ДПТ. (Другие стратегии кратко рассматриваются в следующей главе.)

Затем я перейду к тренинговым процедурам, которые обсуждались в главе 11 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. В контексте ДПТ в целом тренинговые процедуры составляют один из четырёх комплексов процедур изменения; три других комплекса включают соответственно причинно–следственные процедуры, экспозиционные процедуры и процедуры когнитивной модификации. Тренинговые процедуры, как показывает само название, составляют “плоть” тренинга психосоциальных навыков. Однако – и это очень важно – невозможно грамотно проводить тренинг навыков, не понимая принципов применения и эффект причинно–следственных факторов (стратегии причинно–следственного управления), управления экспозицией угрожающих ситуаций и событий (экспозиционные процедуры) и реагирования на неадаптивные ожидания, предположения и представления (процедуры когнитивной модификации). В большинстве случаев эти процедуры нельзя изолировать от применения тренинговых процедур; в данном руководстве и в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности это делается исключительно для удобства объяснения. (Я провожу краткий обзор применения этих процедур в контексте тренинга психосоциальных навыков в следующей главе.)

Стратегии структурирования

Стратегии структурирования относятся к тому, как начинаются и заканчиваются ДПТ в целом и отдельные сеансы тренинга навыков. Они также относятся к распределению времени на протяжении терапии и во время индивидуальных сеансов. Выделяются пять комплексов стратегий структурирования: 1) контрактные стратегии; 2) стратегии начала сеанса; 3) стратегии выбора целей; 4) стратегии окончания сеанса; 5) стратегии завершения.

Контрактные стратегии

Различают шесть отдельных контрактных стратегий: 1) проведение предварительной оценки; 2) объяснение биосоциальной теории паттернов пограничного поведения и роли навыков в этом поведении; 3) ориентирование клиента (клиентов) на специфику тренинга навыков; 4) формирование обязательств сотрудничества по совместному прохождению тренинга навыков; 5) оценка дефицита конкретных навыков и 6) развитие терапевтических отношений. Все эти этапы необходимо проходить в двух случаях: во–первых, при проведении начальных индивидуальных интервью с каждым клиентом, который собирается проходить тренинг навыков; и во–вторых, на первом сеансе в каждом модуле тренинга навыков. Кроме того, как и в индивидуальной ДПТ, может возникнуть необходимость в многократном повторении определённых стратегий на протяжении всего терапевтического курса.

Предварительные индивидуальные сеансы

Все потенциальные члены программы тренинга навыков – проводится она в групповом или индивидуальном формате – должны один или несколько раз встретиться с ведущим тренинга навыков (а также со вспомогательным ведущим, если тренинг проводится в групповом формате), чтобы определиться относительно целесообразности тренинга, а также формы его проведения. Такой сеанс (или сеансы) должен начаться с глубокой (в разумных пределах) оценки (первая из упомянутых выше стратегий), включая диагностическое интервью – по крайней мере, для оценки ПРЛ. Кроме того, такой сеанс должен включать, в меру необходимости, оценку психосоциальных навыков индивида (пятая из упомянутых выше стратегий), которая может быть как неформальной, так и формальной – с использованием структурированных поведенческих методов. После проведения оценки терапевту следует кратко представить психосоциальную теорию ПРЛ (вторая из упомянутых выше стратегий), которая кратко объясняется в главе 1 данного пособия и в главе 2 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. В стандартной программе ДПТ эти три этапа составляют введение клиента в курс терапии и не повторяются полностью на индивидуальном сеансе.

Очень важно, однако, пройти три другие стадии, даже если эти стратегии уже применялись членами терапевтического коллектива в приёмном интервью. Предварительное индивидуальное интервью должно ориентировать клиента на специфику тренинга навыков (третья стратегия из упомянутых выше) – относительно особенностей функционирования группы (при групповом формате), а также роли клиента и терапевта в лечении. Чуть позже в этой главе я подробнее остановлюсь на ориентировании клиента. Кроме того, терапевт должен решить, будет ли тренинг навыков, групповой или индивидуальный, целесообразным для работы с данным клиентом, и если да, то взять ли на себя обязательство принять этого клиента (четвёртая из упомянутых выше стратегий). Самое главное, чтобы терапевт следовал тем принципам ДПТ, которые позволяют добиться от клиента первоначальных обязательств по отношению к терапии; эти принципы приводятся и объясняются в главах 9 и 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Важность этого момента трудно переоценить. Приверженность к терапии не может быть чрезмерной! Ведущий тренинга навыков не должен предполагать, что другие специалисты (например, индивидуальный терапевт или интервьюер в клинике) сделают всё, что необходимо для получения этих обязательств от клиента. Предварительный сеанс, помимо прочего, – хорошая возможность для того, чтобы заложить фундамент терапевтических отношений с клиентом (шестая из упомянутых выше стратегий; подробнее об этом – в главах 14 и 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).

Первый сеанс тренинга навыков

Первый сеанс тренинга навыков обсуждался в главе 3 данного пособия; его структура также описана в главе 6 (включая примерные фразы терапевта и т. д.). Третья, четвёртая и шестая из упомянутых выше контрактных стратегий повторяются на первом сеансе тренинга навыков. Более того, при групповом тренинге психосоциальных навыков ведущие должны добиться обязательств от группы в целом, а также публичных обязательств от каждого члена группы. Необходимость этого объясняется тем, что публичные обязательства эффективнее. При этом следует применять все стратегии обязательств, описанные в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Стратегии начала и окончания сеанса

Начало и окончание сеанса обсуждались в главе 3 этого руководства и будут обсуждаться в главе 6. Используемые при этом принципы точно такие же, как принципы индивидуальной ДПТ, хотя этап завершения сеанса при групповом тренинге более структурирован, чем в индивидуальной психотерапии. Ведущий индивидуального тренинга навыков должен применять указания по началу и завершению сеанса, приведённые в главе 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Разница может состоять только в том, что на исправление проблем взаимоотношений в начале сеанса, если есть такая необходимость, отводится ограниченное время. Если это возможно, терапевт должен помочь клиенту использовать стратегии кризисного выживания и перенесения дистресса (подробнее об этом – в главе 10 данного руководства), чтобы отвлечь внимание от необходимости дальнейшего исправления взаимоотношений; провести тренинг навыков и вернуться к исправлению отношений на ближайшем сеансе индивидуальной психотерапии.

Стратегии завершения программы

Очень важно помнить о том, что завершение годичной программы тренинга психосоциальных навыков даже в групповом формате может быть таким же трудным и для клиентов, и для терапевтов, как и завершение интенсивных отношений при индивидуальной психотерапии. Этот момент очень легко упустить из виду. По крайней мере, поверхностное впечатление может быть таким, что при групповом тренинге навыков не возникает сильной привязанности. Мой опыт показывает, что люди, больше знакомые с индивидуальной, чем с групповой психотерапией, склонны недооценивать степень привязанности членов группы друг к другу, к группе в целом, а также к её ведущим. Терапевты не должны забывать о том, что необходимо уделять завершению группового тренинга навыков столько же внимания, сколько уделяется другими видами терапии – в частности, индивидуальной психотерапией. Следует применять все стратегии завершения, описанные в главе 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Алгоритм завершения отдельных модулей тренинга навыков описан в главе 6 этого руководства.

Стратегии определения целей

Стратегии определения целей ДПТ относятся к структурированию сеансов тренинга и выбору требующих внимания тем. Эти стратегии отражают акцент ДПТ на иерархической организации терапевтических целей, а также гарантируют соблюдение обязательного иерархического порядка терапевтами. Стратегии определения целей требуют интеграции почти всех стратегий ДПТ. Это может быть очень трудным на первом этапе ДПТ (обсуждение этапов ДПТ – в главе 6 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности), поскольку и клиенты, и терапевты зачастую не хотят уделять должного внимания тренингу навыков. Работа над терапевтическим процессом, беседы “по душам”, разрешение кризисов повседневной жизни и т. д. могут был» более сильным подкрепляющим фактором (как для клиента, так и для терапевта), чем сверхзадача приобретения психосоциальных навыков.

Необходимость в стратегиях выбора целей, а также связанные с ними трудности и аргументы против этих стратегий довольно подробно обсуждаются в главах 5 и 6 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Однако стоит повторить, что терапевт, игнорирующий стратегии выбора целей, не сможет проводить тренинг навыков. Содержание (“что”) в ДПТ столь же важно, как и форма (“как”). Трудности, связанные с тем, чтобы заставить клиента следовать стратегиям выбора целей, должны рассматриваться как подлежащие разрешению проблемы (подробнее обсуждение протокола при препятствующем терапии поведении приводится в главе 15 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности). Терапевт, которому трудно следовать стратегиям выбора целей (вполне возможная проблема), должен вынести эту тему для обсуждения на ближайшем собрании по супервизии и консультированию. (Роль таких собраний в ДПТ объясняется в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.)

Поскольку я уже много говорила о необходимости выбора целей в моей книге, я не буду возвращаться к этой теме. Цели тренинга навыков, по степени важности, перечисляются ниже: 1) прекращение поведения, которое может расстроить терапию; 2) приобретение навыков, их закрепление и генерализация; 3) ослабление препятствующего терапии поведения. Целевые приоритеты указывают, на что прежде всего нужно обращать внимание во время сеансов; в конце концов, именно целевые приоритеты определяют повестку дня. План приобретения навыков, их закрепления и генерализации описывается в данном пособии в главах 6—10. Хотя этот план прежде всего создаёт стимул для тренинга навыков, терапевту следует отступать от него при возникновении поведения, способного расстроить терапию, – это касается как одного члена группы (в групповом формате), так и группы в целом. Однако в отличие от индивидуальной психотерапии, задерживающее прогресс (но не грозящее полным крахом терапии) поведение находится не на втором, а на последнем месте иерархии.

Сравнение этой иерархии с общей иерархией целей ДПТ и иерархией индивидуальной психотерапии (описанной в главах 5 и 6 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности) даёт представление о роли тренинга навыков в общей схеме. Специалист, который проводит как индивидуальную психотерапию, так и тренинг навыков для определённого клиента, должен иметь чёткое представление о приоритетности целей в различных формах терапии. Соблюдение различий между разными формами терапии – одно из условий успешного применения ДПТ.

Прекращение поведения, способного расстроить терапию

Самая приоритетная цель – прекратить поведение клиента, представляющее серьёзную угрозу для последующего проведения терапии, когда таковое имеет место. Поведение должно быть чрезвычайно серьёзным, чтобы приобрести такую степень приоритетности. Это определяется элементарной логикой: если терапия расстраивается, достижение других целей становится невозможным. На первый план выходит задача поддержания тренинговых сеансов. Данная цель включает также агрессивное поведение клиента – например, клиент может бросаться вещами, ломать мебель, бить или обзывать других клиентов во время сеансов. (Вербальные выпады против специалистов не считаются расстраивающим терапию поведением.) Парасуицидальные действия (например, самопорезы, снятие повязки с раны с целью вызвать кровотечение, передозировка лекарственных препаратов), а также кризисное суицидальное поведение (например, реалистичные суицидальные угрозы, после которых клиент уходит с сеанса) на групповых занятиях (включая перерывы) также недопустимы. Сюда входят и те виды поведения, которые мешают кому–либо из присутствующих на сеансе сосредоточиться или просто слышать то, о чем идёт речь (например, крики, истерический плач или смех, громкие стоны, частые выступления вне очереди). Иногда проблемы межличностных отношений между членами группы или членами группы и ведущими либо структурная проблема в проведении тренинга могут быть настолько серьёзными, что представляют угрозу для проведения тренинга навыков. Или же один из членов группы может быть не в состоянии продолжать тренинг навыков из–за конфликтов, обид, утраченных надежд и т. п. В этих случаях целью становится исправление отношений. Терапевт может заниматься индивидуальными проблемами во время телефонных бесед с клиентом в перерывах между сеансами, до или после сеансов, если это не получается во время сеансов. Когда в одной из наших групп произошло самоубийство, мы на несколько последующих недель отложили тренинг навыков, чтобы заняться чувствами членов группы по отношению к случившемуся. Наконец, общий бунт членов группы против терапевта также считается целью высшей приоритетности (так же как и восстание ведущего против клиентов).

Задача ведущего тренинга навыков – прекратить деструктивное для терапии поведение и ликвидировать “пробоины” как можно быстрее и эффективнее. Любая последующая работа над деструктивным поведением осуществляется индивидуальным, или основным, терапевтом. (Поведение, мешающее проведению любой формы ДПТ, считается препятствующим терапии с точки зрения индивидуального терапевта.) Хотя обучение клиентов навыкам межличностной эффективности, эмоциональной регуляции, перенесения дистресса или психической вовлечённости может помочь ослаблению деструктивного поведения, для быстрого совладания с таким поведением могут понадобиться некоторые другие стратегии (например, применение негативных последствий).

Когда имеет место кризисное суицидальное поведение (что, по определению, предполагает повышенную вероятность суицида), ведущие тренинга навыков производят самое минимальное кризисное вмешательство, а затем как можно быстрее передают проблему индивидуальному терапевту. Кроме выяснения необходимости неотложной медицинской помощи, ведущие тренинга навыков почти не уделяют внимания сообщениям о парасуицидальных действиях в прошлом. Обычная реакция – “Не забудьте рассказать об этом своему индивидуальному терапевту”. Единственным исключением будет, как уже упоминалось, такая ситуация, когда поведение клиента создаёт угрозу для участия в терапии других клиентов (в групповом формате). В таком случае подобному поведению уделяется непосредственное внимание на сеансе групповой психотерапии. Общий принцип состоит в том, что при суицидальном кризисе все специалисты, кроме индивидуального терапевта, относятся к клиенту как к ученику, которому стало плохо во время занятий в школе. Вызывают кого–то из родителей школьника и оказывают ребёнку посильную помощь до тех пор, пока не приедет мама или папа. В нашем случае роль родителей играют индивидуальные терапевты. Если ведущий тренинга навыков является также индивидуальным терапевтом клиента, он должен, так сказать, передать проблему индивидуального кризиса самому себе после сеанса тренинга навыков. Если только это возможно, тренинговый сеанс не должен прерываться.

Внимание к суицидальной идеации и суицидальному поведению на тренинговом сеансе ограничивается помощью клиенту в выяснении того, как применить осваиваемые на данном этапе навыки к суицидальному поведению и идеации. При тренинге навыков психической вовлечённости может делаться упор на наблюдении и описании возникающих и исчезающих побуждений к парасуицидальным действиям и суицидальных мыслей. При тренинге перенесения дистресса акцент может смещаться на перенесение боли или использование стратегий кризисной интервенции, позволяющих справиться с ситуацией. При тренинге эмоциональной регуляции могут подчёркиваться наблюдение, описание и попытки изменения эмоций, относящихся к суицидальным побуждениям. В контексте тренинга межличностной эффективности может делаться упор на умении отказывать и компетентном обращении за помощью. Та же стратегия используется в том случае, когда клиент говорит о кризисах повседневной жизни, проблемах, ухудшающих качество жизни, или травматических событиях прошлого. Можно извлечь пользу из любой ситуации, даже самой проблемной, если видеть в ней возможность для применения навыков.

Приобретение навыков, их закрепление и генерализация

За небольшим исключением, большая часть времени при тренинге навыков отводится приобретению, закреплению и генерализации психосоциальных навыков ДПТ: основных навыков психической вовлеченности, перенесения дистресса, эмоциональной регуляции и межличностной эффективности. Даже при проявлениях деструктивного для терапии поведения лучшей стратегией иногда будет его игнорирование и сосредоточение на обучении запланированным навыкам, несмотря ни на какие помехи. Эта стратегия почти всегда применяется при проявлении не очень серьёзного препятствующего терапии поведения. Активная отработка и использование поведенческих навыков представляют чрезвычайные трудности для индивидов с ПРЛ, поскольку требуют от них отказа от характерного паттерна активной пассивности. Таким образом, если после эпизода пассивного поведения внимание ведущего смещается на другого клиента (в групповом формате) либо начинается обсуждение чувств клиента или его нежелания участвовать в тренинге, существует риск положительного подкрепления того самого поведения (пассивность), которое терапевт намеревается ослабить. Иногда ведущий тренинга навыков может, что называется, силой тянуть клиента через трудные моменты тренинга навыков; однако такой подход требует, чтобы терапевт был твёрдо уверен в своей поведенческой оценке. Самое главное, чтобы этот подход применялся стратегически и обдуманно.

Препятствующее терапии поведение

При тренинге навыков довольно редко систематически занимаются препятствующим терапии поведением, если только оно не расстраивает её совершенно. Такой подход основан преимущественно на том факте, что если бы препятствующее терапии поведение было высокоприоритетной целью, ведущие вообще не смогли бы заниматься тренингом навыков. Тренинг навыков не направлен на терапевтический процесс как таковой; последний может лишь выступать средством обучения и отработки навыков. Препятствующее терапии поведение обычно игнорируется, если только не является особенно удобной возможностью для отработки осваиваемых навыков или не угрожает срыву терапии. В лучшем случае это поведение комментируется таким образом, чтобы доказать необходимость изменения и в то же время дать клиенту понять, что проблемам, не связанным с осваиваемыми навыками, нельзя уделять много времени. Таким образом, связанные с настроением пассивность, беспокойство, отвлечение на посторонние дела, попытки обсуждения кризисных ситуаций за прошедшую неделю, сверхчувствительность к критике или гнев на других клиентов иногда лучше просто игнорировать. Порой к клиенту относятся так (проявляя при этом немалую изобретательность), словно он вовсе не демонстрирует дисфункционального поведения.

В других случаях ведущий тренинга навыков может советовать клиенту или побуждать его к применению поведенческих навыков для решения конкретной проблемы. Например, терапевт говорит клиенту, который разгневался на другого члена группы, чтобы он применил свои навыки перенесения дистресса или навыки совладания с гневом. Отстранённый, диссоциативный или сверхактивный клиент может применить навыки психической вовлеченности, сосредоточиваясь на определённом виде деятельности. Если ведущие тренинга навыков допустят, чтобы тренинговые сеансы были сосредоточены на терапевтическом процессе или индивидуальном кризисе членов группы (включая суицидальное поведение и поведение, ухудшающее качество жизни), освоение навыков станет невозможным.

Как я уже упоминала в главе 3 данного руководства, в конце каждого занятия есть пятнадцатиминутный период, предназначенный для завершения сеанса. Это подходящее время для наблюдения препятствующего терапии поведения – или, что ещё важнее, изменений такого поведения в лучшую сторону. Пока каждому члену группы даётся возможность озвучить свои наблюдения, можно использовать это время как время терапевтического процесса. (Предостережения относительно этой процедуры также упоминаются в главе 3.)

Цели тренинга навыков и дневниковые карточки

Ведущие тренинга навыков, как и индивидуальные терапевты, должны знать о поведенческом прогрессе своих клиентов (или отсутствии такового) в течение недели между двумя сеансами. Для этого используются несколько подходов к сбору информации. Во–первых, на обороте дневниковой карточки (рис. 4.1; описание дневниковых карточек даётся в главе 6 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) приводится список важнейших навыков, которым обучаются клиенты в рамках терапевтической программы. Рядом с каждым навыком есть место для записи о том, отрабатывался ли этот навык в течение прошедшей недели. Клиент приносит заполненные карточки на каждый сеанс тренинга навыков. Кроме того, для каждого модуля тренинга разработан отдельный комплект дневниковых таблиц, которые клиенты получают по мере необходимости. В начале каждого сеанса тренинга навыков отдельно с каждым клиентом обсуждаются его попытки отработки новых навыков за прошедшую неделю. Если клиент не приносит дневниковую карточку или если не сообщает об отработке навыков, это считается проблемой самоуправления, анализируется и обсуждается соответствующим образом. Проблема должна оформляться таким образом, чтобы к ней можно было применить осваиваемые на данном этапе навыки.