Текст книги "Поговорим о раке груди. Полное руководство для онкопациентов и их близких"

Автор книги: Лиз О'Риордан

Соавторы: Триша Гринхальх
сообщить о нарушении

Текущая страница: 19 (всего у книги 21 страниц)

Глава 21.Рак молочной железы и сексуальная ориентация

Существует очень небольшое количество исследований, посвященных изучению рака молочной железы среди людей, которые идентифицируют себя как лесбиянки, бисексуалы, геи, трансгендеры, интерсексуалы, гомосексуалисты и люди других нетрадиционных сексуальных ориентаций (мы будем использовать аббревиатуру ЛГБТ+). В основном это связано с тем, что в онкологических регистрах (крупных базах данных, где хранится информация обо всех онкологических больных в Великобритании, за исключением тех, кто просит скрыть такую информацию), как правило, не содержатся сведения о сексуальной ориентации людей. Некоторые группы ЛГБТ-активистов проводят кампании за сбор таких данных, чтобы выявлять любые неравенства в оказании медицинской помощи и различия в исходах заболевания. Однако на сегодняшний день доказательная база по данному вопросу очень ограничена; поэтому, пожалуйста, прочтите главу, принимая во внимание этот факт.

Лесбиянки, гомосексуалисты или бисексуалы могут заболеть раком груди с такой же вероятностью, что и гетеросексуалы. Рак груди распространен преимущественно среди женщин, и некоторые из них являются лесбиянками или бисексуалками. Рак груди крайне редко встречается у мужчин, но среди них могут быть геи. Информация, касающаяся основных факторов риска заболевания раком молочной железы (и, как следствие, ответа на вопрос «почему я?»), подробно раскрыта в главе 1 (для женщин) и в главе 20 (для мужчин).

По статистике лесбиянки несколько чаще, чем гетеросексуальные женщины, имеют избыточный вес и употребляют большее количество алкоголя (нежели рекомендуют специалисты), а это увеличивает риск развития рака молочной железы. Также у лесбиянок повышается вероятность того, что они никогда не заведут детей (а это еще один фактор риска появления онкологии).

Если вы гей (а не трансгендер), то риск развития рака молочной железы у вас (а также того, какое воздействие опухоль окажет на организм) сопоставим с риском любого гетеросексуального мужчины (см. главу 20).

Опубликованных работ о раке молочной железы среди транссексуалов (при переходе из женщины в мужчину или из мужчины в женщину) очень мало. Мы нашли лишь два крупных исследования. Одно из них проводилось в Нидерландах и его результаты напечатали в журнале Journal of Sexual Medicine в декабре 2013 года (автор – Луи Гурен и коллеги). Авторы собрали данные о 2307 транссексуалах мужчинах-женщинах и 795 транссексуалах женщинах-мужчинах, которые проходили гормональную терапию (то есть эстрогенов в первом случае и андрогенов во втором) на протяжении 5–30 лет. Обнадеживает то, что анализ данных выявил только один доказанный случай (и еще один возможный) возникновения рака молочной железы среди транссексуалов, совершивших переход из мужчины в женщину, и один случай среди транссексуалов, совершивших переход из женщины в мужчину. Другое исследование проводилось Брауном и Джонсом в США и было опубликовано в журнале Breast Cancer Research and Treatment в ноябре 2014 года. В испытании приняли участие 5135 трансгендерных ветеранов США. Ученые выявили 10 случаев рака молочной железы: семь среди транссексуалов, совершивших переход из мужчины в женщину, и три среди транссексуалов, совершивших переход из женщины в мужчину.

По данным этих исследований, абсолютное количество случаев рака молочной железы невелико, но они согласуются с выводами о том, что риск развития данной онкологии среди транс-мужчин и среди транс-женщин аналогичен риску появления рака у цис-мужчин и намного ниже, чем у цис-женщин.

ЛГБТ+ и система здравоохранения

Согласно опросам, представители ЛГБТ+ считают, что медицинские работники, лечившие их, иногда «относились ко мне иначе», «отказывались мною заниматься», «называли меня виновником своей болезни» или «соблюдали излишнюю предосторожность». Большинство из нас неохотно обращались бы за медицинской помощью из-за переживаний (сознательных или подсознательных) по поводу того, что мы можем столкнуться с таким поведением среди работников здравоохранения. Исследования показали, что лесбиянки и трансгендеры реже проходят скрининговое обследование молочных желез, поэтому у них понижаются шансы выявить рак груди на ранних стадиях. И по тем же причинам некоторые представители ЛГБТ+ (но далеко не все) испытывают дискомфорт, проходя медицинский осмотр или обратившись за консультацией к семейному врачу с симптомами, похожими на рак молочной железы.

В блогах некоторых представителей ЛГБТ+, страдающих раком, обсуждаются «гетеронормативные» и «цис-нормативные» предположения, высказанные медицинским персоналом. Например, партнера женщины-лесбиянки назовут «подругой» или «сестрой», потому что работники больницы думают, будто муж пациентки работает и не смог прийти с ней на примем. Неприятно слышать подобное, особенно когда вы находитесь в уязвимом состоянии и ждете результатов обследований или химиотерапии. Вы должны действовать по обстоятельствам, но мы рекомендуем вам представлять своего партнера именно как партнера, объяснять медицинским работникам, что он/она – это ваш партнер, а не просто друг, что вы бы хотели (если у вас и правда есть такое желание), чтобы он/она тоже принимал(а) решения относительно вашего лечения. Но мы понимаем, что расстановка сил и настрой медицинского персонала не всегда способствуют открытому и честному диалогу. Мы надеемся, что большинство – а в идеале все – ваши встречи с врачами и медсестрами проходят в доброжелательной обстановке, лишенной осуждения (разумеется, врачи и медсестры должны быть толерантны ко всем пациентам, ведь это часть их работы).

Итак, возникновение рака молочной железы не зависит от сексуальной ориентации человека. Кем бы вы ни были – геем, гетеросексуалом, бисексуалом, трансгендером, интерсекс-персоной или гомосексуалистом, – следуйте общим правилам (описанным в этой книге и в других источниках) скрининга рака молочной железы, оперативно обращайтесь за помощью к специалисту при появлении симптомов, похожих на признаки рака груди, или при выборе лечения (если вам это необходимо). Постарайтесь найти медицинского работника, с которым вы почувствуете себя комфортно, и откровенно (настолько, насколько вы ему доверяете) обсудите с ним свои опасения насчет отношения к себе в процессе лечения.

Где искать поддержку

Вам может показаться, что, заболев раком молочной железы, вы как представитель ЛГБТ+ еще больше отдалитесь от других людей. На многих сайтах онкологических благотворительных организациях есть разделы, посвященные ЛГБТ+, и, разумеется, вся прочая информация и поддержка адресованы людям любой сексуальной ориентации. Например, на сайте фонда Macmillan есть буклет о ЛГБТ-людях, страдающих раком (он доступен для скачивания по ссылке: www.macmillan.org.uk/_images/lgbt-people-with-cancer_tcm9-282785.pdf). Аналогичный буклет вы найдете на сайте фонда Breast Cancer Care (www.breastcancercare.org.uk/sites/default/files/files/lesbian_and_bisexual_women_and_breast_cancer_report.pdf) или фонда Living Beyond Cancer (www.lbbc.org/get-support/print/guides-to-understanding/breast-cancer-infocus-getting-care-you-need-lesbian-gay-or).

У благотворительных фондов Breast Cancer Care и Macmillan есть форумы для ЛГБТ-людей, но они могут быть неактивны, когда вы решите что-либо туда написать. Есть несколько сайтов, посвященных ЛГБТ+; вероятно, вы захотите заглянуть туда, если вам или вашим близким понадобится срочная поддержка. В Великобритании Национальный ЛГБТ-проект по борьбе с раком (https://lgbtcancer.org/about/) и Фонд ЛГБТ (www.lbbc.org/lgbt-breast-cancer/your-medical-needs/disparitiesbreast-cancer-risk-and-care-lesbian-gay-and) предлагают поддержку и советы ЛГБТ-людям, болеющим раком. В США Национальный ЛГБТ-проект по борьбе с раком (https://lgbtcancer.org) также предоставляет ЛГБТ-людям, страдающим раком, поддержку, услуги и возможность принять участие в клинических исследованиях.

Глава 22.Рак молочной железы у пожилых

Раньше пожилым считали человека старше 65 лет, но, поскольку люди стали жить дольше и в целом состояние здоровья всего населения планеты за последние десятилетия улучшилось, теперь врачи стали делить пациентов на тех, кто моложе 70 лет, и тех, кто старше этого возраста.

Однако возраст – это всего лишь цифра. Можно чувствовать себя стариком задолго до наступления 70-летия, как и ощущать себя молодым в свои восемьдесят. Хотя принципы лечения рака молочной железы одинаковы для пациентов всех возрастов, но, если вам за 70, доктор будет учитывать ваше физическое и психическое здоровье, прежде чем назначать определенную терапию.

Учет возрастных особенностей при скрининге

В Великобритании женщины в возрасте от 50 до 70 лет каждые три года проходят скрининговую маммографию, чтобы выявить рак молочной железы на ранних стадиях. Если вы старше 70 лет и не болели раком груди, существует небольшой шанс того, что онкология разовьется у вас в будущем. Это связано с тем, что основной фактор риска возникновения рака молочной железы – возраст, то есть чем старше вы становитесь, тем выше становится риск заболеть раком. Треть всех случаев рака молочной железы диагностируется после 70 лет (примерно у 13 000 женщин в год). Если вы старше 70 лет и хотите продолжать обследование по выявлению рака груди, самостоятельно проходите маммографию в рамках системы NHS один раз в три года[27]27
  В России по Приказу Минздрава от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» женщины от 40 до 65 лет проходят маммографию каждые два года.


[Закрыть]. Для этого вам нужно обратиться в местное маммологическое отделение (или попросить своего семейного врача направить вас туда).

Если у вас, как и у молодых женщин, возникли симптомы рака молочной железы (особенно появление шишечки в груди), немедленно обратитесь к семейному врачу, и неважно, проходили вы в прошлом маммографию или нет.

Учет возрастных особенностей при диагностике рака груди

Пожилые женщины чаще замечают какие-то уплотнения или изменения в молочных железах, в отличие от женщин в возрасте 50–60 лет, у которых опухоль с большей вероятностью обнаружится на скрининговой маммографии. Раковые клетки в молочной железе у пожилых женщин, как правило, растут медленно и являются чувствительными к эстрогену; поэтому врачи дают относительно хороший прогноз. Однако поскольку многие пожилые женщины прекращают регулярно проходить маммографию, рак у них может обнаружиться уже на поздних стадиях, когда опухоль поражает лимфатические узлы. В таких случаях женщины нуждаются в более интенсивной терапии (по сравнению с теми, у кого рак был выявлен на ранней стадии), и состояние здоровья иногда не позволяет им справиться с необходимым лечением.

Учет возрастных особенностей при лечении рака груди

Основные принципы диагностики, определения стадии заболевания и лечения рака молочной железы одинаковы для всех возрастов, а потому все главы данной книги в равной степени актуальны и для тех, кто старше 70 лет, и для тех, кто младше этого возраста.

Главенствующим методом лечения по-прежнему остается хирургическое вмешательство; вы либо пройдете лампэктомию с последующей лучевой терапией, либо мастэктомию (см. главу 7). Изменить форму груди или восстановить ткани молочной железы пожилой женщине будет гораздо труднее, поскольку процесс старения влияет и на кожу, и на ткань молочной железы. Перед операцией доктор проверит состояние вашего здоровья, чтобы понять, перенесете ли вы хирургическое вмешательство и наркоз. У вас могут быть проблемы с сердцем, легкими и почками, а также, например, высокое артериальное давление или перенесенные в прошлом инсульты или инфаркты. Если доктор решит, что вы не перенесете общий наркоз, операцию проведут под местной анестезией с использованием некоторых седативных средств (от них вам захочется спать, и вы не будете помнить, что происходило во время операции). Если вы считаете, что операция окажется для вас слишком тяжелой, а опухоль чувствительна к эстрогену, то вместо хирургического вмешательства вам назначат гормональную терапию (см. главу 13).

Если у вашей разновидности рака плохой прогноз или опухоль нечувствительна к эстрогену, ваш лечащий врач порекомендует химиотерапию или лечение герцептином (см. главы 10 и 11). Многие пожилые люди проходят химиотерапию для лечения от рака крови (лейкемии и лимфомы), и преклонный возраст не является противопоказанием к химиотерапии. Тем не менее врач должен убедиться в том, что у вас удовлетворительное состояние здоровья, вы успешно перенесете химиотерапию или лечение герцептином и проживете достаточно долго, увидев своими глазами пользу от проведенного лечения.

Ученые редко включают пожилых людей в клинические исследования, посвященные химиотерапии, но существует ряд испытаний, в ходе которых изучаются преимущества лучевой терапии для пожилых женщин. Врач подробно расскажет о данных исследованиях, если вы можете в них поучаствовать.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ВРАЧУ

Важно, чтобы доктора подробно и откровенно объясняли, что будет для вас лучше. Вот примерные вопросы, которые вы можете им задать.

• Какое лечение вы бы предложили пациенту старше 50 лет с таким же раком, как у меня?

• Могут ли мои сопутствующие заболевания каким-то образом повлиять на лечение рака молочной железы? Противораковая терапия ухудшит их течение?

• Что будет, если ничего не предпринимать?

• Как противораковая терапия повлияет на качество и продолжительность моей жизни?

• Если я откажусь от операции, как вы будете следить за моей опухолью дальше? Как вы узнаете, что болезнь прогрессирует?

• Нужна ли мне лучевая терапия? Могу ли я участвовать в каких-либо клинических исследованиях, посвященных лучевой терапии?

• Если бы состояние здоровья позволяло мне пройти химиотерапию, данное лечение увеличило бы мои шансы на выживание? Что со мной случится, если химиотерапия не будет проведена?

Люди, которые не могут принимать решения самостоятельно

Большинство пожилых людей принимают решения самостоятельно, но, возможно, вы читаете эту главу, потому что являетесь родственником человека, страдающего и раком молочной железы, и таким заболеванием (например, потерей памяти, когнитивными нарушениями или деменцией), которое влияет на способность понимать происходящее, мешая вашему близкому управлять своей жизнью.

Если родственник оформил на вас так называемую «постоянную доверенность» (LPA)[28]28
  Постоянная доверенность – это форма доверенности, действие которой не прекращается вследствие признания доверителя недееспособным.


[Закрыть], вы вправе принимать решения, касающиеся здоровья близкого, от его имени. Если LPA оформлялась только для регулирования имущественных и финансовых вопросов, вы не вправе распоряжаться здоровьем своего близкого и не можете от его имени согласиться на какое-либо лечение или отказаться от него. Если у вас нет LPA, врачи выслушают вас и учтут ваше мнение и желание, но в итоге примут такое решение, которое, с их точки зрения, будет соответствовать интересам пациента. На сайте фонда Macmillan есть полезный раздел, посвященный раку и деменции.

Глава 23.Вторичный (метастатический) ракмолочной железы

Если у пациента появляется метастатический рак молочной железы, это означает, что опухолевые клетки проникли в лимфатические и кровеносные сосуды и обнаруживаются в других органах и частях тела. Данный процесс называется «метастазирование» (сокращенно «мтс»). Чаще всего метастазы поражают кости, легкие, печень и мозг. Этот вид опухоли также известен как метастатический рак, распространенный рак, рецидивирующий рак, рак четвертой стадии или отдаленное распространение. Такую онкологию нельзя вылечить, но можно с ней бороться, и некоторые пациенты живут еще много лет после постановки диагноза, хотя всё зависит от того, какие метастазы у них возникли.

Насколько часто встречается метастатический рак груди?

Примерно у 5% женщин, страдающих раком молочной железы, на момент постановки диагноза уже имеются метастазы. Данное явление также называется метастатическим раком молочной железы de novo. Точных данных о том, у какого количества женщин с диагнозом «первичный рак груди» случится рецидив, не так много, но, по текущим оценкам, 20–30% женщин подвержены возвращению рака на протяжении их жизни. Это не означает, что вероятность рецидива у каждой женщины составляет 20–30%. У молодых женщин, в отличие от пожилых, риск рецидива выше в основном потому, что они с большей вероятностью доживут до возвращения рака. Кроме того, у женщин с плохим прогнозом риск рецидива также возрастает по сравнению с женщинами, имеющими хороший прогноз.

Если на момент постановки диагноза у вас был зафиксирован высокий риск возникновения рецидива, вам, скорее всего, предложат пройти дополнительное лечение, такое как курсы химиотерапии и прием герцептина (см. главы 10 и 11). Однако даже если ваша опухоль растет медленно, а риск рецидива низкий, рак всё равно может вернуться даже спустя 10 или 20 лет.

Симптомы метастатического рака груди

Симптомы метастатического рака груди, как правило, неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях. Инвазивный протоковый и инвазивный дольковый рак (см. главу 2) распространяются по-разному. Протоковый рак поражает кости, лимфатические узлы, легкие, печень и головной мозг, и обычно он легко выявляется при сканировании. Дольковый рак, помимо всего вышеперечисленного, распространяется на желудок, кишечник и яичники, и его намного труднее обнаружить при сканировании, поскольку опухоль растет в виде пластов клеток, а не формирует кластер или массу. Здесь представлена полезная инфографика, в которой обобщены все симптомы метастатического рака груди.

Какой у меня прогноз?

Никому не хочется читать этот раздел. Нелегко смириться с тем, что рак нельзя вылечить. То, как долго вы проживете, будет зависеть от многих факторов, включая возраст, чувствительность опухоли к эстрогену и герцептину, а также локализации метастазов. Если опухоль поразила только кости, вы проживете долгие годы, а симптомы рака будут довольно незначительными. Однако если метастазы образовались в головном мозге, вы вряд ли станете долгожителем.

У метастазов бывает отличный от первичной опухоли рецепторный статус, они также способны изменять его с течением времени. На сегодняшний день не существует способа, позволяющего предсказать, как именно рак ответит на определенные виды терапии; к тому же постоянно разрабатываются новые методы лечения. Цель терапии в данном случае – попытаться удержать рак под контролем и замедлить рост опухоли на как можно большее количество времени. Это означает, что вы будете лечить онкологию всю оставшуюся жизнь.

Лечение метастатического рака молочной железы

Все пациенты, страдающие метастатическим раком молочной железы, индивидуальны. Онкологи учтут все ваши желания и предпочтения и подберут терапию, которая лучше всего подойдет для лечения вашего заболевания. Доктор будет контролировать процесс выздоровления пациента при помощи анализов крови на онкомаркеры и сканирования. Часто при лечении рака доктора используют фразы «первая линия», «вторая линия» и «третья линия». Терапия первой линии – это лекарства, которые врач назначит вам в первую очередь. Если они не уменьшат опухоль и она продолжит расти, врачи перейдут к терапии второй линии и т. д. В этой главе мы не будем рассказывать о каждом виде терапии подробно, а лишь кратко опишем все доступные на сегодняшний день методы лечения. Для получения дополнительной информации на данную тему и ссылок на соответствующие социальные сети введите в поисковую строку фразу «METUP UK» – это кампания, нацеленная на приостановление метастатического рака молочной железы.

Про большинство методов лечения метастатического рака молочной железы, таких как химиотерапия, герцептин, таргетная терапия, гормональная терапия и бисфосфонаты для укрепления костей, мы уже рассказывали в предыдущих главах. В зависимости от локализации метастазов и от того, какую терапию вы проходили ранее, вам порекомендуют все вышеперечисленные методы лечения или только некоторые из них. Фактически многим женщинам, имеющим лишь костные метастазы, назначат только гормональную терапию и бисфосфонаты; проходить химиотерапию пациентам в таких ситуациях не нужно. В следующих разделах мы подробнее рассмотрим отдельные методы лечения, которые, возможно, вам потребуются.

ОПЕРАЦИЯ

Если метастазы поразили только один орган или кость (олигометастатическое поражение) и до пораженного участка можно легко добраться, доктор порекомендует вам пройти операцию по удалению метастатического очага. Хирургическое вмешательство также используется для контроля симптомов заболевания: например, если у вас случится перелом ноги из-за того, что какая-то кость была поражена метастазами, хирург-ортопед вставит в кость металлические пластины и винты, зафиксировав ее положение.

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ

Это метод лечения, при котором опухолевые очаги в таких органах, как печень, уничтожаются под воздействием высоких температур. Процедура проводится под седацией или общим наркозом. Контролируя состояние пациента с помощью ультразвука или КТ, врач вводит в опухоль тонкие иглы с электродами на концах; они сильно разогреваются, отчего опухолевые клетки гибнут.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия используется для снятия боли и замедления роста метастазов; как правило, ее назначают пациентам, у которых поражены кости, головной мозг или кожа. Обычно хватает лишь несколько сеансов, врачи не будут облучать вас долго, как при первичном раке молочной железы. Если у вас появились лишь один или два метастатических очага в одном органе, например в головном мозге, вам назначат стереотаксическую лучевую терапию («гамманож» или «кибернож» – по названиям соответствующих аппаратов). В ходе данной процедуры используются высокие дозы облучения, которое воздействует точно на метастатический очаг. Но данный вид лучевой терапии проводится только в крупных специализированных онкологических больницах.

ДРЕНАЖИ

Если у вас в печени образовались метастазы, в грудной и брюшной полости может скапливаться жидкость. Из-за этого вам станет тяжело дышать, у вас надуется живот и появится чувство дискомфорта. Чтобы облегчить ваше состояние, врачи используют дренаж и выведут скопившуюся жидкость. Процедура будет однократной, или же вам установят постоянный дренаж в грудной или брюшной полости, чтобы жидкость продолжала оттекать.

ЛЕЧЕНИЕ В РАМКАХ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

К сожалению, большинство клинических исследований на сегодняшний день посвящено первичному раку молочной железы. Однако по просьбам пациентов, страдающих вторичным раком груди, ученые начали проводить больше испытаний, посвященных метастатическому раку, его предотвращению и лечению. Благотворительная организация Cancer Research UK составила список проводимых на сегодняшний день клинических исследований рака груди (для получения дополнительной информации по данной теме см. главу 6). Если вы ищете исследования, в которых могли бы принять участие, то ознакомьтесь с этим списком. Чем раньше вы найдете подходящий вариант, тем будет лучше, поскольку после прохождения определенного лечения вам могут запретить участвовать в исследовании. Вам, вероятно, придется ездить в более крупный онкологический центр, и долгая дорога в сочетании с побочными эффектами от лечения может оказаться весьма затратной для вас и вашей семьи.

КАКИЕ ВОПРОСЫ ЗАДАТЬ ВРАЧУ

Следующие вопросы помогут вам решить, какое лечение выбрать.

• Насколько у меня обширные метастазы? Они поразили только один орган или несколько? Если у меня только один «мтс», можно ли удалить его при помощи операции или лучевой терапии?

• Каков рецепторный статус вторичного рака (то есть ER+ и или HER2+)? Отличается ли он от статуса первичной опухоли?

• Смогу ли я перенести серьезное лечение, такое как химиотерапия и оперативное вмешательство, если оно мне понадобится? Как часто я буду проходить терапию и что буду чувствовать после нее?

• Как лечение повлияет на качество моей жизни? Смогу я продолжать работать? (Вам нужно решить, готовы ли вы мириться с определенными побочными эффектами, даже если они снижают качество вашей жизни.)

• Как врачи будут следить за ходом моего лечения? Какие сканирования и обследования мне предстоит пройти и как вы узнаете, что терапия помогает?

• Могу ли я принять участие в каких-либо клинических исследованиях?

• Что будет, если лечение перестанет помогать?

Порой пациентам сложно решить, какую терапию выбрать и в каком объеме ее проходить. Нужно найти компромисс между вероятной пользой лечения и потенциальными побочными эффектами. Если болезнь прогрессирует, несмотря на смену терапии, или из-за принимаемых препаратов вы постоянно чувствуете себя ужасно, то, возможно, вам следует сменить лечение – выбрать более мягкий, но менее эффективный вариант или вообще прекратить противораковую терапию.