Текст книги "Близнецы"
Автор книги: Иван Канаев
сообщить о нарушении
Текущая страница: 16 (всего у книги 23 страниц)
Заболевания нервной системы
Многие нервные и психические заболевания изучались у близнецов (ср.: Gedda, 1951; Slater, 1953, и др.). Здесь невозможно рассматривать весь этот огромный материал. Мы остановимся только на двух болезнях, в которых наследственность, судя по ряду исследований, играет известную роль. Это шизофрения (раннее слабоумие) и эпилепсия.
По шизофрении у близнецов опубликован ряд работ (Luxenburger, 1930; Rosanoff a. Tuman-Kane, 1934; Essen-Moller, 1941; Kallmann, 1946, 1950, 1952b; Slater, 1953, и др.), охватывающих очень большой материал. Мы остановимся кратко лишь на работах двух исследователей – Коллмана и Слэтера.
Коллман собрал 953 пары близнецов, где хотя бы один из партнеров страдал шизофренией. Это была безотборная серия, однако близнецы брались только в возрасте свыше 15 лет. Каждый близнец был полностью обследован, а кроме того, различные родственники близнецов – родители и братья-сестры (БС) – в общем свыше 6000 человек. Коллман сравнил относительное число больных не только среди обоих типов близнецов (ОБ и РБ), но также среди упомянутых групп родственников, т. е. работал расширенным близнецовым методом «методом близнецовой семьи» («twin family method»), который он применял также при изучении других болезней, в частности туберкулеза (см. далее «Туберкулез»). Результаты сведены в схему (рис. 170).
Мы видим, что процент больных детей у больных родителей заметно больше, чем у здоровых родителей, и особенно велик, когда оба родителя страдают шизофренией. Далее видно, что среди сводных братьев-сестер близнецов, лиц, не имеющих с ними кровного родства, процент шизофреников очень мал, он увеличивается у полу-БС (братьев-сестер, имеющих одного общего родителя), он еще больше у настоящих братьев-сестер близнецов и одинаков с цифрой процента у РБ. Однако у ОБ процент больных партнеров больного близнеца достигает мaксимума, особенно же он велик у близнецов, воспитанных вместе, т. е. имеющих схожую среду и влияющих друг на друга (например, больной близнец влияет на заболевающего и т. п.).
Эти данные приводят Коллмана к выводу, что наследственность играет несомненную роль в стойкости организма в отношении шизофрении, чем, конечно, вопрос не решается. Это лишь приближение к постановке изучения физиологического механизма возникновения и развития заболевания, а в связи с этим и его лечения. Углубленное изучение отдельных пар на протяжении возможно длительного периода времени может дать ценный материал для этой цели, в частности сравнение пары ОБ в том случае, когда один из близнецов болеет, а другой здоров. Например, одна из близнячек подобной пары, болевшая шизофренией, поправилась в связи с увеличением веса, превзойдя свою здоровую партнершу на 22 фунта. Коллман думает, что подобные наблюдения открывают пути для профилактики и лечения шизофрении. В ряде случаев отмечается удивительное сходство возникновения и развития заболевания у пары ОБ, что толкуется как наследственное сходство по нестойкости нервной системы (Gardner a. Stephens, 1949).
Слэтер собрал меньший материал (41 пару ОБ и соответственно меньшее число РБ и БС, чем Коллман). Среди ОБ было 76% конкордантных пар, при 14% среди РБ и только 5% среди БС. Возможно, как считает сам автор, процент БС занижен из-за менее полного изучения последних. Течение болезни и исход ее у конкордантных пар ОБ были далеко не всегда одинаковы, что говорит о значительной роли факторов среды. В рассмотрение казуистики, конкретизирующей этот вывод, мы пускаться здесь не можем.
Эпилепсия многократно изучалась у близнецов (см. Gedda, 1951). Крупнейшей по объему работой последнего времени является исследование Леннокса с сотрудниками (Lennox et al., 1945; Lennox, 1951, 1956), собравшего 122 пары припадочных близнецов, помимо большого материала по эпилептикам-одиночкам и их родным (всего свыше 24 000 человек). Данные по близнецам (Lennox, 1951) сведены в табл. 35; словами «мимолетные припадки» здесь обозначены разные слабые проявления эпилепсии.
Мы должны прежде всего обратить внимание на число пар ОБ и РБ. Последних не только относительно меньше, чем в популяции, но даже и абсолютно меньше, чем ОБ. Это затрудняет обычное в таких случаях сравнение и говорит за известный отбор однояйцевых пар.
Возраст близнецов был от 6 месяцев до 42 лет. Материал рассматривается без учета возрастных особенностей проявления эпилепсии.
В таблице различаются пары с повреждением мозга (ушиб и т. п.) и без такого повреждения. Внутрипарная конкордантность у пар ОБ без повреждения значительно больше (84%), чем у пар с повреждением (17%, – см. последнюю графу табл. 35), что Леннокс толкует как проявление генотипической предпосылки эпилепсии.
Особый интерес представляют днскордантные случаи ОБ; их 7 из 45 пар ОБ, что составляет 16%. В каждой из этих пар страдает припадками только один из близнецов. Интересно, что, например, у одного не болевшего 12 лет близнеца из числа этих 7 пар во время сна удалось получить электроэнцефалограмму с признаками, свойственными эпилептикам. Тщательное изучение аномалий электроволн мозга может показать предрасположение к эпилептическому припадку задолго до его появления. Вообще же электроэнцефалограммы ОБ-эпилептиков так же внутрипарно похожи, как электроэнцефалограммы здоровых ОБ (см. глава десятая «Нервная система»), конечно с некоторыми исключениями.
Среди РБ было 9% (5 из 53) конкордантных пар. Эта цифра более чем в 2 раза превышает процент случаев эпилепсии (3.4) среди 8006 братьев-сестер изучавшейся серии эпилептиков. Почему у эпилептика его близнец из другого яйца болеет более чем в 2 раза чаще, чем просто брат или сестра эпилептика, пока непонятно. Может быть это зависит от того сходства близнецов вообще, о котором говорит Гедда (глава десятая «Нервная система»).
Форма проявления эпилепсии, как это видно из данных табл. 35, также заметно более конкордантна внутрипарно у ОБ, чем у РБ; например, мы видим, что хроническими припадками страдает из числа ОБ без повреждения мозга 47%, а среди РБ – только 2.5%, и т. д. Клиническая картина, электроэнцефалограммы свидетельствуют о том же. Это говорит о несомненной роли генотипа в заболевании эпилепсией. Леннокс не пытается ближе определить эту роль. Очевидно, его материал не дает к тому основания. Новейшее исследование по генетике эпилепсии (Kimball a. Hersh, 1955) показывает, что этот вопрос требует, конечно, дальнейшего изучения.
Внутрипарное сравнение умственных способностей 87 пар эпилептиков с помощью тестов показало, что кроме лиц, имевших травму мозга (ушиб и т. д.), интеллект эпилептиков, с известными колебаниями, не ниже средней нормы (Lennox а. Collins, 1945).
Туберкулез
Вопрос о роли факторов наследственности и среды в этиологии этой болезни, ее развития и исходе уже давно интересовал науку. Привлечение близнецового материала могло помочь в решении этой важной проблемы.
Из работ по изучению туберкулеза у близнецов основополагающими являются две монографии Диля и Фершюра (Diehl u. Verschuer, 1933, 1936), в которых опубликованы результаты многолетнего исследования этих авторов, а также монография Мичриха (Mitschrich, 1955), в которой обобщаются результаты обследования тех же больных через 20 и более лет после первого обследования.
Основное исследование сделано на 205 парах близнецов обоих типов, у которых изучался преимущественно легочный туберкулез, а также костный и другие формы. Больные были главным образом взрослые. Диль и Фершюр на основании этих данных делают вывод, что преобладание конкордантности у ОБ надо объяснять существованием наследственной «тенденции к туберкулезу». Большее внутрипарное сходство ОБ, чем РБ, становится наглядным при конкретном изучении возникновения, локализации и течения болезни у отдельных пар близнецов. Авторы отмечают ряд случаев, когда внутрипарное сходство заболевания ОБ наблюдалось несмотря на различие условий жизни. В качестве примера последнего приводится, в частности, такой случай. Две сестры ОБ 26 лет в течение 9 лет жили в разных местах и имели разные профессии. Одна была продавщицей в Берлине, другая – швеей в сельской местности в Восточной Пруссии. Обе почти одновременно заболели тяжелой формой туберкулеза: у обеих обнаружена каверна в левом легком под ключицей. Обе погибли, причем берлинская близнячка, которую стали лечить на 3 месяца раньше, чем ее деревенскую сестру, пережила последнюю на 5 месяцев. Толкование этого случая как сходства заболевания даже при разных условиях жизни можно принять лишь с оговоркой следующего рода: хотя обе близнячки жили в разных географических пунктах Германии, имели разные профессии и проч., но в основном условия их жизни все же были, вероятно, похожи. Сходство заключалось в том, что они жили в очень неблагоприятных для них условиях, от чего обе и погибли.
Работа Диля и Фершюра вызвала ряд возражений, прежде всего методического характера в смысле оценки одинаковой среды, отнесения отдельных пар в рубрики конкордантных и т. д. (Lange, 1935; Rossle, 1940; Roeder, 1950, и др.). Мы не можем входить здесь в рассмотрение этой полемики. Остановимся лишь на фактах Босика (1934), данные которого, полученные на московских детях, не могут, как считает сам Босик, вполне подтвердить выводы Диля и Фершюра. Босик изучил две формы заболевания туберкулезом, чаще всего встречающиеся у детей, – туберкулезную интоксикацию и туберкулезный бронхаденит. Из 130 пар обследованных ОБ 63.7% было здоровых, 21.5% конкордантных по туберкулезной интоксикации и 10.8% конкордантных по бронхадениту, всего 96.0% конкордантных и только 4.0% дискордантных пар ОБ, т. е. таких, где один был здоров, а другой болен, или один страдал одной формой туберкулеза, а другой иной. Среди РБо дискордантных пар было 11.8%, а среди РБр – 8.3%, т. е. дискордантность явно большая, чем среди ОБ. Босик считает, однако, что превалирующую роль в этиологии этих форм туберкулеза играют факторы среды, а наследственные факторы, по-видимому, имеют незначительное влияние. Свое расхождение с выводами Диля и Фершюра Босик объясняет, с одной стороны, неодинаковостью материала обоих исследований, а с другой стороны, допускает возможность изменения соотносительной роли наследственности и среды в зависимости от той конкретной среды, в которой живут исследуемые. Эти соображения, конечно, нуждаются в дальнейшей проверке на новом материале и в специальном исследовании влияния возраста на туберкулез и различные формы его у близнецов.
Данные Диля и Фершюра нашли известное подтверждение в позднейших исследованиях (Verschuer, 1955), как это видно из табл. 36.
Из этих цифр Фершюр делает вывод: «Очевидно, что наследственное предрасположение оказывает существенное влияние на отношение человека к туберкулезу».
Было опубликовано продолжение работы Диля и Фершюра: 118 пар близнецов из прежде изученных этими авторами (в 1935 г.) было повторно обследовано через 20 и более лет после их первоначального исследования (Mitschrich, 1955; Verschuer, 1955). У 102 пар из них можно было констатировать либо развитие специфического туберкулезного процесса, либо прекращение первоначального процесса. Результаты прежнего (раньше) и нового (теперь) обследования приведены в табл. 37.
Статистически достоверной разницы между отношением к туберкулезу раньше и теперь у тех же пар близнецов установить нельзя. Кажется даже, что конкордантность у ОБ и дискордантность у РБ несколько увеличилась со временем.
Интересна судьба близнецов, выясняющаяся при дальнейшем наблюдении, как это видно из табл. 38.
В дискордантных парах ОБ, т. е. таких, в которых болел только один из близнецов, большинство выздоровело, а в дискордантных парах РБ много смертей. Среди конкордантных пар с ранней формой туберкулеза много выздоровевших как РБ, так и ОБ. При поздней форме четверо из ранее легко болевших ОБ умерло вслед за умершим партнером, чего у РБ не наблюдалось.
Теперь нам надо остановиться на работе Коллмана и Рейснера (Kallmann a. Reisner, 1943), самой большой по объему охваченного материала среди работ по туберкулезу у близнецов. Она сделана на населении штата и города Нью-Йорка. Брались без отбора все случаи близнецов, где хоть один из пары болел туберкулезом, притом прошедшие через одну из туберкулезных больниц или клиник и получивших там соответствующий диагноз. Кроме самих близнецов, в исследование привлекались члены их семей различных степеней родства. Это делалось по следующим методическим соображениям: чтобы выяснить значение генотипа для заболевания и развития туберкулеза, интересно было сравнить ОБ не только с РБ, но также с лицами, в разной мере далеко стоящими друг от друга в смысле сходства но генотипу. Таким образом, обычный близнецовый метод соединяется с изучением семьи близнецов («метод близнецовой семьи»), У пары родителей различали шесть категорий потомства, которые можно сравнивать: ОБ, РБ одинакового пола, РБ разного пола, полные БС, т е. братья-сестры, полу-БС (имеющие одного общего родителя) и, наконец, сводные братья-сестры (не имеющие кровного родства между собой). Кроме того, для сравнения привлекались по мере надобности родители и супруги близнецов. В этом исследовании участвовало несколько туберкулезных учреждений, работа продолжалась около 5 лет. Собранный материал состоял из 308 семей близнецов, имевших 616 человек близнецов; из них было 78 пар ОБ и 230 пар РБ, из числа которых 118 пар одного пола и 112 разного. Количественное соотношение обоих типов близнецов в этом материале приблизительно соответствует их отношению в популяции. Кроме того, 930 полных БС, 74 полу-БС, 688 родителей, 226 супругов близнецов, т. е. их жен или мужей, всего 2534 человека было исследовано в отношении туберкулеза и контакта с больными им. Основной возраст исследуемых был 15—29 лет. Возрастные колебания устранялись путем соответствующего расчета по методу Вейнберга (Weinberg, 1930).
Сопоставление числа заболевших в каждой из вышеуказанных групп в семьях больных близнецов с общим числом лиц в каждой из этих групп показало долю больных в процентах. Эти цифры выражены в виде диаграммы (рис. 171, А). Заболеваемость обоих партнеров ОБ почти в 3 раза больше заболеваемости партнеров РБ одинакового пола (87.3 к 30.2). Заболеваемость РБ стоит на одном уровне с БС и выше, чем заболеваемость других родственников. Заболеваемость супругов значительно выше заболеваемости в популяции, что объясняется большим контактом с больным, однако заметно ниже заболеваемости родственников, что, по-видимому, зависит от генотипа.
Для выяснения роли контакта с больными особо изучались семьи с больными родителями и семьи со здоровыми родителями.Если один из родителей или оба болеют туберкулезом, то процент больных БС и РБ возрастает почти вдвое по сравнению с семьями, где родители здоровы (рис. 171, Б). ОБ почти в одинаковой мере, притом в большей, чем РБ, могут стать больными независимо от здоровья родителей в отношении туберкулеза. Удивительно, что заболеваемость ОБ в семьях, где родители здоровы, заметно превышает заболеваемость РБ в семьях с больными родителями. По-видимому, это можно объяснить только большим внутрипарным генотипическим сходством ОБ по сравнению с РБ. Эти данные дополняются сведениями относительно близнецов, о которых известно, что они вообще подвергались возможности заразиться туберкулезом, и теми, о которых это неизвестно. Заболеваемость среди РБ, подвергавшихся такой возможности, больше, чем среди РБ, ей, видимо, не подвергавшихся (рис. 172); однако среди ОБ заболеваемость оказывается в обоих случаях почти одинаковой.
Интересно, что заболеваемость «небелых» людей в материале американских авторов примерно такая же, как и белых, однако «фатальный» исход приблизительно вдвое больше у первых по сравнению с последними. Авторы усматривают в этом проявление «расового фактора», забывая о социально-экономическом, который здесь, вероятно, играет решающую роль. Вообще роль социально-экономических факторов почти вовсе не освещена в данном исследовании.
Большое внутрипарное сходство ОБ выступает также при сравнении развития и исхода заболевания туберкулезом. Вариации резистентности к туберкулезу, определяемые по внутрипарной разнице в степени и ходе развития заболевания приведены в табл. 39, где клиническое состояние близнецов поделено на 4 подгруппы (I —IV).
Из табл. 39 видно, что характер течения болезни, в котором обнаруживается резистентность к туберкулезу, очень различается у обоих типов близнецов. Если у ОБ несходство резистентности к сходству относится как 2 : 16 (9 и 69 пар), то у РБ соответственное отношение будет 2 : 1 (147 и 83 пары). Иначе говоря, похожее течение болезни у ОБ встречается приблизительно в 8 раз чаще, чем непохожее, и только в 4 раза чаще у разнояйцевых партнеров. Таким образом, различие между ОБ и РБ по резистентности в процессе хода болезни еще больше, чем по заболеваемости. Отчего это зависит, остается невыясненным.
Этот вопрос и некоторые, с ним связанные, еще недостаточно разработаны и требуют дополнительных исследований (клинического материала, антропометрического и т. д.), как это признают и сами авторы. До сих пор, однако, насколько мне известно, такие материалы не опубликованы.
Недостаток клинического материала в работе Коллмана отчасти восполняется недавним исследованием Плананского и Аллена (Planansky a. Allen, 1953). Эти авторы изучили 43 пары ОБ и 30 пар РБ, все конкордантные в смысле заболевания, т. е. во всех этих парах оба близнеца болели хроническим легочным туберкулезом. Эти больные находились под наблюдением в течение 10 лет. Кроме того, изучались еще 40 пар ОБ с одним больным партнером. Авторов интересовало начало, течение и исход болезни, а также различные, влияющие на нее факторы, в частности госпитализация. Влияние последней на одного или обоих партнеров показывают данные табл. 40.
У ОБ исход болезни в большой мере зависит от госпитализации. Вообще легочный туберкулез протекает у ОБ внутрипарно более похоже, чем у РБ. Так, например, из 43 пар ОБ у 23 пар начальное состояние внутрипарно было очень похоже, тогда как из 30 пар РБ это наблюдалось только у 7 пар. Вместе с тем резистентность разных пар ОБ к туберкулезу оказалась неодинакова. Авторы приходят к выводу, что резистентность определяется мультифакториальным генетическим механизмом, который находится в значительной зависимости от неспецифической наследственности (других факторов генотипа) и негенетических факторов (среды, других болезней и т. п.).
Этим, конечно, нельзя считать вопрос о роли генотипа при туберкулезе решенным. Длительные наблюдения над близнецами, клинические и неклинические, могут дать для этого ценный материал.
В недавно опубликованной работе, сделанной на английском населении (Simonds, 1957), показано, что процент случаев заболевания обоих близнецов одной пары сравнительно мал, а в смысле сходства заболевания ОБ приблизительно на 10% превосходят РБ. Интерпретация этих данных недостаточна.
Применение близнецового метода в туберкулезной клинике, помимо чисто теоретического значения, может дать и лечебный эффект. Почин в этом направлении принадлежит советским ученым, начавшим изучать результат лечения кварцевой лампой на близнецах (Босик с сотрудниками, 1934, 1936).
В первой серии опытов использовано 9 пар ОБ, во второй – 13 пар. Выбраны такие дети, у которых клиническая картина заболевания была внутрипарно сходна. В каждой из пар один близнец служил для экспериментального облучения, другой в качестве контроля. Исследование показало, что курс лечения кварцевой лампой имел положительный эффект непосредственно после облучения (была заметна прибавка в весе облученных по сравнению с контрольными). Однако действие облучения было непродолжительным. Улучшения состояния бронхиальных желез под влиянием кварцевой лампы не наблюдалось. Терапевтических преимуществ от увеличения или уменьшения дозировки облучения установить не удалось. Однако меньшая доза способствовала большей прибавке веса непосредственно после облучения.
Другой опыт применения метода взаимоконтроля близнецов был опубликован недавно Монди (Mondy, 1953). У пары девочек ОБ 5 лет имелся туберкулезный процесс, одинаково локализованный в правом легком. У одной из близнячек заболевание осложнилось еще плевритом. Ее одну и стали лечить стрептомицином, как более тяжело болевшую. Для обеих якобы стрептомицина не хватало. Улучшение наступило раньше и заметнее у этой девочки, что, по мнению автора, служит доказательством эффективности лечения легочного туберкулеза стрептомицином. Разумеется, что этим методом можно и следует глубже изучать как этот лечебный прием, так и различные другие.
