Текст книги "Психиатрия"

Автор книги: Виталий Жмуров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 18 (всего у книги 41 страниц)

2. Психопатология памяти

Условно различают две группы нарушений памяти: количественные и качественные.

1. Количественные нарушения памяти. Характеризуются утратой, ослаблением или болезненным обострением процессов памяти. Рассматриваются: амнезия, гипомнезия, системные амнезии и гипермнезия.

1. Амнезия (греч. a – утрата, отсутствие, mnesis – воспоминание) – утрата памяти на впечатления определённого промежутка времени или события определённого рода.

1) Фиксационная амнезия – утрата способности произвольно запоминать и воспроизводить текущие впечатления. Аналогичное состояние памяти, например, при тяжёлой умственной отсталости фиксационной амнезией не является. Непроизвольная память при фиксационной амнезии страдает в меньшей степени либо сохраняется на прежнем уровне. Память на события недавнего и отдалённого прошлого обычно не нарушается или обостряется. Пациенты с фиксационной амнезией не ориентируются во времени, в месте нахождения, обстановке и ситуации – амнестическая дезориентировка. Спустя 5-10 секунд пациенты навсегда забывают о воспринятом. Наблюдается при атрофических процессах, интоксикациях, оглушении и спутанности сознания. В случаях органических процессов память страдает необратимо, часто амнезия прогрессирует. Фиксационная амнезия – один из симптомов Корсаковского психоза наряду с явлениями полиневрита и конфабуляциями.

2) Ретроградная (ретроактивная) амнезия (от лат. retro – позади, gradior – идти) – выпадение памяти на впечатления, полученные до наступления болезненного состояния. В частности, до момента черепно-мозговой травмы. Длительность амнезируемых интервалов времени варьирует от долей секунды до месяцев и даже лет, это зависит от тяжести патологического процесса. Если способность вспоминать забытые впечатления постепенно восстанавливается, нарушение памяти обозначается термином регрессирующая ретроградная амнезия; если дефект памяти сохраняется – стационарная ретроградная амнезия, если же он нарастает – прогрессирующая ретроградная амнезия. Восстановление памяти происходит в порядке, обратном запоминанию впечатлений, то есть от прошлого к настоящему. У полиглотов лингвистическая память восстанавливается в соответствии с законом Питра: в начале вспоминается язык, усвоенный раньше других, либо тот, которым индивид пользовался наиболее часто, последним – язык, усвоенный позднее других, либо тот, которым индивид пользовался реже прочих. В. М. Бехтерев (1900) описал ретроградную периодическую амнезию – переживаемую тяжело утрату памяти на события последних суток, предшествовующие эпилептическому припадку. Аналогичное расстройство описано у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку.

3) Антероградная амнезия (от лат. anterius – прежде, до + gradior) – стойкое выпадение памяти на события, происходившие после выхода пациента из болезненного состояния с расстройством сознания. Амнезия распространяется от секунд до ряда дней, недель. Типично, что в тот период времени, на который распространяется выпадение памяти, пациенты не обнаруживают явного мнестического дефекта и неспособности ориентироваться в месте, времени, обстановке, окружающих людях, ситуации. В литературе антероградная амнезия часто отождествляется с ретроградной амнезией. Антероградная амнезия обнаруживается обычно позже и нередко совершенно случайно. Так, пациент, перенёс ушиб головного мозга с утратой сознания на несколько часов, затем травматический психоз с сумеречным помрачением сознания. По окончании последнего был госпитализирован в психиатрическую клинику, где находился в течение месяца, вёл себя адекватно, грубого дефекта памяти не выявлялось. После выписки вскоре выяснилось, что он совершенно забыл о пребывании в клинике. Спустя два месяца в беседе с врачом утверждал, что после травмы был без сознания более полутора месяцев. Подобные случаи являются основанием для гипотезы о существовании буферной памяти, срок хранения информации в которой достигает 2–3 суток. Антероградная амнезия обозначается также термином «височная амнезия»: предполагается, что её развитие связано с повреждением и дисфункцией височных структур мозга.

4) Конградная амнезия (от лат. con – совместно + gradior) – утрата способности запоминать и воспроизводить впечатления, полученные в период нарушения сознания. Амнезия может быть тотальной, как это бывает при выключении сознания, сумеречном помрачении сознания и аменции, припадках эпилепсии. При онейроиде, делирии и других нарушениях она бывает неполной. Иногда амнезия наступает некоторое время спустя после выхода из болезненного состояния – ретардированная или отставленная амнезия (лат. retardatio – замедление, задержка). В части случаев амнезия носит диссоциированный характер: забываются, к примеру, только внешние впечатления, в то же время субъективные переживания (обманы восприятия и т. п.) воспоминания могут быть достаточно полными. Последнее наблюдается обычно при онейроидном помрачении сознания. Случается, что после выхода из состояния спутанного сознания на фоне амнезии обнаруживаются отчётливые воспоминания отдельных впечатлений – феномен Моли. Так, о недавнем эпизоде эпилептического сомнамбулизма пациент сообщает: «Мне казалось, что надо было зачем-то сходить к соседям в другом подъезде дома, вроде бы мама просила меня что-то им сказать или позвать к нам. Потом я помню, как стоял у двери соседей и стучал к ним. Затем я слышал на лестнице шаги, меня окликнули по имени, и я узнал знакомого человека. Хорошо помню, как он спросил меня, что я тут делаю. Я что-то отвечал ему, говорил отдельные слова и зачем-то повторял их несколько раз. Запомнил ещё, как меня отвели к нашей квартире и открыли дверь. Наверное, после этого я лёг спать, но этого я уже не помню. Утром, когда проснулся и, вспоминая всё это, я понял, что опять лунатил, будто был в каком-то полусне». Выпадение памяти последнего типа некоторыми исследователями рассматривается как «облегчённая амнезия» и обозначается термином «лакунарная амнезия» (лат. lacuna – яма, углубление).

5) Прогрессирующая амнезия – нарастающее по закону Рибо опустошение памяти: начиная от свежих впечатлений по направлению ко всё более отдалённым, от разрозненных воспоминаний – ко всё более связным, структурированным и от менее автоматизированных воспоминаний – ко всё более привычным и автоматизированным. На первом этапе развития амнезии теряется способность запоминать и воспроизводить текущие впечатления, на втором – полученные до развития болезненного состояния. В связи с этим возникает феномен прогрессирующей регрессии, как бы мнимого омоложения: пациенты последовательно уменьшают свой возраст вплоть до детского, забывая всё, что было с ними до этого. Они не узнают себя на недавних фотографиях, не узнают своё настоящее отражение в зеркале – соответственно симптом фотографии и симптом зеркала. Не узнают также своих близких и вообще всего того, что происходило в забытый период времени. В последнюю очередь теряются двигательная и эмоциональная память. Это типично для старческой деменции.

6) Эпизодическая амнезия – выпадение из памяти разных по продолжительности эпизодов происшедшего как недавнего, так и отдалённого прошлого, не связанное с определёнными органическими или психогенными факторами. В литературе не упоминается. Иллюстрации. 1. Пациент сообщает: «Год назад я перегонял кран из Иркутска в Ангарск. Проехал где-то 5–6 часов. Помню, как собирался ехать, помню начало пути. Потом я вдруг как бы очнулся и с удивлением узнал, что нахожусь уже далеко от Иркутска. Совершенно не помнил, как это я проехал так далеко. Испугался, не случилось ли чего в пути, остановился. Пошёл выяснять у проезжавших водителей, не видели ли они аварии, не задавило ли кого автокраном. После этого долго переживал и следил за сообщениями происшествий на этой дороге». 2. Больная рассказывает: «Я помню, что мы с мужем поссорились, мне захотелось убежать из дома. В себя я пришла только в Новосибирске в тот момент, когда подходила к гостинице. Обнаружила, что у меня пропали кое-какие вещи и кошелек, где были документы, деньги и, кажется, обратный авиабилет до Иркутска. Подобное со мной случалось и ранее, из памяти улетучивались по 2–3 часа, а тут, думаю, прошло не менее 10 часов». Данный эпизод напоминает истерическую фугу, но против этого говорит то, что в памяти сохранилась ссора с мужем, которую она должна бы забыть. 3. Пациент сообщает: несколько раз он совершенно забывал, как доезжал на работу, а иногда и то, что там делал: «Помню, как выезжаю из гаража, а что происходит дальше, ничего не помню. Начинаю вспоминать лишь с того момента, как я подъезжаю к месту работы. Стал бояться ездить в машине один, беру теперь попутчиков. С ними спокойнее и не бывает провалов памяти. Несколько раз было так: я заключаю договор на поставку товаров в СИЗО. На это уходит до 3–4 часов, а то и более, – пока договоримся, оформим документы, подпишем и т. д. Затем я всё это забываю. Думаю, надо бы заключить договор, открываю стол, а там он лежит уже готовый. Как всё это происходило, не помню. Прямо спросить неудобно, сами понимаете, да и нельзя, я ведь служу в органах. Стараюсь разузнать окольными путями. Но даже когда мне расскажут, вспомнить всё равно не могу. Хорошо ещё, что, по рассказам знакомых, в это время не делаю и не говорю что-то ненормальное». 4. Некоторые пациенты подобные выпадения памяти обнаруживают совершенно случайно. Так, больная сообщает: когда её сестра рассказывает о событиях совместного прошлого, «я некоторых вещей не могу вспомнить, будто их совсем не было. О таких провалах памяти я и не догадывалась. Мне кажется, я не могла бы такого забыть».

К эпизодической амнезии относится и прагматамнезия – амнезия недавно совершённых действий (греч. pragme – дело, действие, вещь, предмет). Иллюстрации: 1. «Говорила вчера по телефону с мамой и совершенно об этом забыла. Если бы мама не сказала мне о разговоре, я ничего о нём и не знала бы». 2. «Встречалась на днях с подругой. Договорились с ней на выходные сходить на остров «Юность» позагорать. Решили, кто что возьмёт с собой. Знакомая позвонила мне в этот день, спросила, почему я не пришла. А я и не вспомнила о разговоре с ней, память как отшибло». 3. «Заходила в магазин, купила, что надо. Потом опять собралась за этими покупками. Не попадись они мне на глаза, я купила бы их второй раз. Как я была в магазине, как покупала, как вернулась домой, – совершенно не помню». «Написала письмо, отправила, а потом забыла, как и что писала, как отправляла. Муж остановил меня, когда я хотела опять писать, он сказал, что я это уже делала». Прагматамнезия иногда встречается у пациентов с навязчивыми явлениями – проверками уже сделанного ими. Например, выходя из дому, они не могут отчётливо вспомнить, выключили они газ или свет, заперли дверь на замок или только намеревались это сделать, и даже неоднократные самопроверки их не успокаивают. Иногда им кажется, что они хотели это сделать, но, отвлёкшись, забыли. Нечто подобное эпизодической амнезии встречается у здоровых лиц, когда они машинально что-то делают, думая в это время о чём-то другом.

7) Постсомническая амнезия – выпадение памяти, связанное с нарушениями сна. Пациент сообщает: «Утром просыпаюсь и обнаруживаю, что местами хорошо помню, что было накануне, а местами не помню ровно ничего, будто стёрлось всё из памяти. Когда мне рассказывают, что было или что я делал и говорил, всё равно не могу вспомнить, как будто ничего и не было. Как после пьянки, когда что-то забываешь. Но я ничего в этот день не пил, это я точно помню. А иногда бывает так, что я вспоминаю вчерашнее, только мне кажется, что это было очень давно». Описание данной амнезии в литературе отсутствует.

8) Алкогольная амнезия – неспособность пациентов с алкогольной зависимостью вспомнить, что происходило во время их опьянения. Они могут знать, что как пьяными пытались запомнить происходящее, это помогает. Иллюстрация: «Помню, как выпил 2 или 3 рюмки. И всё, дальше как отрубило, ничего не помню, хоть убей. Друзья говорили, что мы сначала пили у меня, потом ездили к знакомому, пили у него. Там были женщины, оттуда с ними подались в ресторан. Пили и там, сидели часа 2 или 3. Я, рассказывают, танцевал с какой-то девицей, объяснялся ей в любви, поругался с каким-то мужиком, мы дрались, нас разнимали. Не могу в это поверить, неужели это были. Со стороны, говорили мне, я не был в это время сильно пьян, правда, меня развезло к концу, домой меня тащили волоком». Развитие алкогольной амнезии связано, предположительно, с выраженным диссоциативным нарушением идентичности в опьянении. Известны случаи, когда пациенты с алкоголизмом лишь в опьянении могут вспомнить, что они делали в предыдущем эксцессе, – феномен разрывной памяти Э. Гудвина. Например, пациент трезвым не может вспомнить, куда в опьянении он спрятал деньги или бутылку. Лишь выпив, он это вспоминает. Иногда встречаются пациенты с аналогичным феноменом, но выраженным в отношении навыков. Так, пациент в опьянении относительно неплохо играет на гитаре, а в трезвом состоянии он этот навык забывает. Предвестником алкогольной амнезии являются алкогольные палимпсесты (греч. palimpseston (biblion) – вновь соскобленная (книга)) – выпадение из памяти отдельных впечатлений периода опьянения. Обычно пациенты самостоятельно обнаруживают такие пробелы памяти.

9) Алкогольная амнезия отличается от амнезии опьянения индивидов, не страдающих алкогольной зависимостью. Амнезия опьянения – выпадение памяти на период токсического оглушения сознания. Возникает после употребления чрезмерной дозы алкоголя, является разновидностью конградной амнезии.

10) Транзиторные амнестические эпизоды – провалы памяти на недавние события у лиц старше 45 лет события. Полагают, что они обусловлены приступами ишемии в области лимбических структур (Frank, 1981). В отечественной литературе расстройство известно под другим названием: транзиторная глобальная амнезия (Завилянский и др., 1989). Впервые описаны M.B.Bender (1956). См. также ретроградную периодическую амнезию В. М. Бехтерева.

11) Детская или инфантильная амнезия – неспособность большинства индивидов вспомнить впечатления, имевшие место в первые 3–4 года жизни. Нормальное, не имеющее объяснения явление. Возможно, она связана с незрелостью эксплицитной памяти. Отклонением является амнезия, распространяющаяся на более длительные сроки, – на первые 5–6 лет и более. Это указывает на оставание интеллектуального развития.

12) Интоксикационная амнезия – выпадение памяти, связанное с острой интоксикацией (алкоголем, барбитуратами, наркотиками, другими седатиками). Разновидность конградной амнезии.

13) Амнезия источника – выпадение памяти на источник полученной информации. Расстройство не имеет чётких границ с нормой – об источниках большей части информации, особенно полученной в далёком прошлом, забывают едва ли не все индивиды.

14) Аффектогенная амнезия – тотальное выпадение памяти на период патологического аффекта. Разновидность конградной амнезии. При физиологическом аффекте воспоминания неполны, неточны, однако собственно амнезии не наблюдается.

15) Постгипнотическая амнезия – выпадение памяти на период гипнотического транса. Наблюдается в двух вариантах. Первый характеризует нарушение сознания и самовосприятия, возникающее в состоянии глубокого гипнотического сна (по В. М. Бехтереву) или сомнамбулизма (по А. Форелю). Выпадение памяти не связано с внушением, является разновидностью конградной амнезии. Второй вариант амнезии вызван влиянием внушения в состоянии гипноза.

16) Периодическая амнезия – выпадение памяти на период актуализации другой личности (других личностей) у пациентов с диссоциативным расстройством идентичности. Проявления той или иной идентичности частично или полностью амнезируются другой личностью (другими личностями). Амнезии у личности-хозяина может и не быть. К данному расстройству памяти примыкают выделяемая некоторыми авторами аутогипнотическая амнезия (возникает под влиянием самовнушения в состоянии изменённого сознания) и динамическая амнезия (истерическая амнезия, при которой вытесненные воспоминания восстанавливаются под влиянием гипносуггестии).

17) Мотивированная (истерическая) амнезия – выпадение памяти на психотравмирующие впечатления. Называется также кататимной амнезией (греч. katathymo – унывать, падать духом). J.Babinsky (1909) ввёл для обозначения такого рода нарушений термин питиатизм, то есть излечивающийся внушением (греч. peitho – внушение, iathos – излечение). Описанная им пациентка после конфликта с ним забыла его имя, внешность и другое, что было с ним связано. Ещё одно сообщение: «Забыла похороны отца. На похоронах, говорят, я не плакала. После похорон вошла в дом и спросила, где отец, куда он ушёл. О похоронах вспомнила дней через 10». Подобные нарушения памяти иногда встречаются в детском возрасте. Так, мальчик четырех лет, вернувшись из больницы домой, некоторое время узнавал всех близких ему людей за исключением матери, как бы обидевшись на неё за долгую разлуку. Чаще всего мотивированная амнезия встречается при истерических фугах, при этом некоторые пациенты забывают решительно всё относящееся к своей биографии (лат. fuga – бегство).

18) Эпохальная амнезия – утрата автобиографической памяти. Возникает вследствие шоковых состояний, проходит спустя разные промежутки времени, чему способствуют терапевтические сеансы гипносуггестии и амитал-кофеиновое растормаживание.

19) Посттравматическая амнезия – амнезия, наступающая вследствие физической травмы мозга (внутричерепная травма, электрическая травма). Амнезию представляет совокупность разных вариантов органической амнезии (ретроконградная, ретроантероградная, ретроконградноантероградная, конградноантероградная амнезии).

20) Постэнцефалитическая амнезия – выпадение памяти, наступившее в результате инфекционного поражения нервных структур памяти, чаще всего герпетического энцефалита.

21) Амнезия сновидений – выпадение памяти на сновидения. При временной амнезии сновидения спустя некоторое время внезапно вспоминаются, намеренно, спонтанно или в связи со случайным впечатлением. Стойкая амнезия сновидений проявляется утратой памяти на сновидения на некоторый период времени или навсегда. До трети здоровых лица вообще не помнят своих снов или забывают их содержание вскоре после пробуждения. Данный вид амнезии в литературе не упоминается.

Приведённый перечень известных в настоящее время видов амнезии не является исчерпывающим. Амнезия избирательно может затрагивать любой из многочисленных видов памяти.

2. Системная амнезия – локальные выпадения памяти, связанные с воспроизведением навыков. При этом в первую очередь страдает процедурная память того или иного вида. В развитии системной амнезии различаю три этапа. На первом нарушение проявляется ухудшением репродукции того или иного навыка (например, забыванием на время некоторых слов, ошибками их произнесения, отдельными нарушениями узнавания и праксиса). На втором выявляется собственно амнезия одного какого-то навыка или даже одновременно нескольких связанных с ним. На третьем амнезия приобретает генерализованный характер, касается не одних только навыков, но в равной степени и других следов памяти.

1. Афазия (а + греч. phasis – речь) – утрата способности к речи, возникающая при локально-органических повреждениях коры больших полушарий мозга или общеорганических расстройствах, затрагивающих нервные речевые центры (A. Trousseau, 1864). При этом двигательные функции речевой мускулатуры при афазии, в отличие от дизартрии, интактны. Речевые трудности возникают в результате неспособности понимать лексические и грамматические составляющие языка, а также из-за нарушений инициативы в речи, трудностей поиска нужного слова, утраты навыка построения грамматически правильных фраз. Афазия в большинстве случаев сопровождается нарушением письма и чтения (аграфией и алексией).

Лингвистический дефект при афазиях может локализоваться как на этапе понимания языка – расстройство импрессивной речи, так и на этапе собственно речевой продукции – расстройство экспрессивной речи. Расстройство импрессивной речи обычно приводит к более выраженным нарушениям. Они хуже поддаются устранению, т. к. страдают как восприятие речи, так и её продукция, вызванная нарушением произвольного контроля экспрессивной речи. Поражение импрессивной речи может быть связано с нарушением фонематического слуха – способности выделять смысловую составляющую звуков человеческой речи (различать дифтонги, близкие по звучанию фонемы). Пациент не узнаёт обращённые к нему слова, как если бы он не знал или знал недостаточно свой родной язык. В тяжёлых случаях расстройства возникает «синдром глухоты на слова» – обращённую к себе речь пациент воспринимает как бессмысленный набор звуков. Вторично, из-за недостаточного контроля, в собственнной речи пациент подменяет одни фонемы на другие (например, «ба» произносится как «па», «кол» – как «год») – литеральная парафазия. Сходным образом подменяются слова – вербальная парафазия. Выраженные парафазии делают речь пациента становится весьма трудной для понимания её окружающими. Нарушение импрессивной речи может возникать также вследствие утраты знания о грамматических конструкциях языка. Пациент понимает значение отдельных слов, но не улавливает связей между ними в предложении, так как служебные слова (предлоги, союзы) и окончания слов ему ровно ничего не говорят. Поэтому не понимает он и смысловых оттенков (например, на различает выражения «треугольник под кругом» и «круг над треугольником», «сын отца» и «отец сына). Становится грамматически неправильной и собственная речь – аграмматизм.

Первичная недостаточность экспрессивной речи проявляется трудностями инициации речевой активности и нарушением переключения речевых программ. При этом уменьшается беглость речи – число произносимых за единицу времени слов. Для подбора слов возникают длительные паузы – брадилалия. Речь становится разорванной, она требует значительных усилий. Возникают характерные персеверации – застревания на одном этапе речевой программы. Возникают оговорки по типу непроизвольного повторения только что произнесённых сочетаний звуков – литеральные персеверации (например, вместо «кот» пациент говорит «кок») или повторяет слова – вербальные персеверации. Вторично экспрессивная речь нарушается из-за ослабления контроля двигательной активности речевых мышц. Нарушается положение речевых мышц, требуемое для произнесения нужной фонемы. Для корректного построения и смены тонуса мышц необходима информация о том, в каком положении находятся речевые мышцы в данный момент. Нарушение обратной связи может возникать также при трудностях узнавания позы речевых мышц (фактически это вариант нарушения соматотопического гнозиса). В результате одни артикулемы заменяются другими, близкими по позиции речевых мышц (например, «р» может меняться на «л», «в» – на «п» и др.).

Нередко встречается минимальная дисфазия или преафазия (M. Kritchleu, 1974) с минимальным речевым дефектом, который может прогрессировать или, напротив, отмечаться при восстановлении речевых функций после инсульта, травмы головного мозга (резидуальная дисфазия). Расстройство может проявляться в виде речевой инертности, аспонтанности, импульсивности, снижения способности быстро и легко подбирать нужные слова, использования преимущественно слов и фраз, которые в лексиконе пациента встречаются наиболее часто (речевых штампов). Если пациент не находит точного слова или словосочетания, он стремится к подмене слов («ну вот эта штука, как её»), отчего речь становится многословной. Пациент хуже выполняет серийные задания, неудачно интерпретирует и неточно повторяет словесно предъявленный материал, затрудняется объяснить смысл идиоматических оборотов речи (поговорок, пословиц). Возможны трудности при перечислении предметов, относящихся к определённому классу, при составлении устного или письменного рассказа по картинке или на заданную тему. Отмечается также неуверенность восприятия словесного задания и вызванная этим замедленность реакции на него. Описано ряд клинических вариантов афазии:

– афазия амнестическая (а + греч. mnesis – воспоминание) – утрата способности вспоминать нужные слова, особенно названия известных пациенту предметов. Понимание назначения таких предметов не нарушается; не находя нужного слова, пациент жестами, другими словами или иным образом сообщает, для чего они предназначены. Наблюдаются, кроме того, многоречивость, персеверации, парафазии вербальные, затруднения в спонтанном письме (списывание, письмо под диктовку могут быть не нарушены). Афазия амнестическая объединяет акустико-мнестическую (см.) и оптико-мнестическую афазии (см), но симптомы их часто сочетаются, поэтому такое её разделение на два варианта не всегда оправдано. Амнестическая афазия наблюдается при повреждении теменно-височных и теменно-затылочных отделов доминантного полушария и весьма характерна для болезни Альцгеймера (Trousseau, 1864; Bateman, 1898). Синонимы: Афазия номинанативная (лат. nomina – названия, имена), Афазия аномическая;

– афазия акустико-мнестическая – возникает в результате первичного нарушения импрессивной речи. Лингвистический дефект локализован на этапе синтеза слов из фонем. Страдает преимущественно распознавание имён существительных как в обращённой к пациенту речи, так и при чтении. Собственная речь обеднена существительными, которые обычно заменяются местоимениями. Проба на категориальные ассоциации выявляет значительное уменьшение в лексиконе имён существительных. Попытки вспомнить нужное слово могут приводить к паузам в разговоре. Характерны вербальные парафазии. Беглость речи, повторение слов за врачом не страдают, отсутствуют аграмматизмы и нарушения артикуляции. Развивается при локальных поражениях височных долей головного мозга доминантного полушария. Иногда сменяет сенсорную амнезию в процессе её регресса;

– афазия афферентная моторная – развивается в результате вторичных расстройств экспрессивной речи по типу трудностей построения артикулем (нарушений обратной связи от мышц к центру). Понимание, беглость речи не страдают, паузы отсутствуют, грамматические конструкции правильны. Самостоятельная речь плохо артикулирована, характерны литеральные парафазии по типу замены близких артикулем. Последние могут отмечаться как в спонтанной речи, так и при повторении, чтении вслух, назывании предметов по показу и при письме. Развивается при поражении верхних отделов теменной доли доминантного полушария. См. Афазия моторная эфферентная;

– афазия глобальная (лат. globus – шар) – сочетание разных видов афазии, встречается при тотальной амнезии в рамках слабоумия;

– афазия динамическая или транскортикальная моторная афазия (греч. dynamikos – относящийся к силе; сильный) – нарушение инициации речевой активности (речевая аспонтанность), в сочетании с трудностями переключения речевых программ (а + лат. spontaneus – самопроизвольный). Характерны: 1) уменьшение беглости речи, особенно при назывании глаголов; 2) телеграфный стиль речи; 3) аграмматизмы в устной речи и при письме. Речь плохо артикулирована, может быть гипофоничной, интонационно не окрашенной. Более характерны вербальные, чем литеральные парафазии. Понимание речи, повторение слов и фраз за врачом сохранены. Наблюдается при повреждении префронтальных отделов лобных долей головного мозга доминантного полушария (по другим данным, конвекситатных (выпуклых) и медиальных (срединных) поверхностей коры лобных полушарий головного мозга). Постепенное развитие динамической афазии характерно для редко встречающейся первичной прогрессирующей афазии. Динамическая афазия может сменять моторную афазию в ходе частичного её регресса;

– афазия моторная субкортикальная или афемия, малый синдром Брока — возникает при меньшем объёме поражения задненижних отделов лобных долей головного мозга доминантного полушария. Характерны: 1) уменьшение беглости спонтанной речи; 2) трудности повторения слов; 3) трудности называния предметов по показу; 4) нарушение артикуляции. Письменная речь не страдает в том числе и в острейшем периоде. Обычно наблюдается при остром нарушении мозгового кровообращения в бассейне корковых ветвей левой средней мозговой артернии. Как правило, при этом не бывает стойких двигательных нарушений, однако в остром периоде может отмечаться центральный паралич мимических мышц, лёгкий преходящий гемипарез;

– афазия моторная эфферентная – в основе расстройства лежат нарушение инициации экспрессивной речи и трудности переключения речевых программ. Пациенты молчаливы, иногда в остром периоде спонтанная речь может полностью отсутствовать. Речь невнятная из-за центрального нарушения звукопроизношения (анартрия), может быть гипофоничной, интонационно не окрашенной, часто отмечаются длительные паузы. Типичными, кроме того, являются телеграфный стиль речи (фразы, состоящие из 2–3 слов, обычно из имён существительных, глаголы почти отсутствуют), аграмматафазия (утрата способности использовать грамматические нормы речи при формировании суждений и высказываний), парафазии вербальные и парафазии литеральные (замены одних фонем и слов другими), контаминации (слияние слов; например, “палалет” образовано из слов “палата” и “туалет”) и персеверации (повторение, частичное или полное, предыдущего ответа на следующий вопрос).

Возникают трудности называния предметов, при этом литеральные подсказки не помогают. Нарушается чтение текста вслух. Одновременно с указанными симптомами наблюдается нарушение произвольной письменной речи, допускаются как орфографические, так и грамматические ошибки, возможны персеверации отдельных букв. Списывание и письмо под диктовку сохраняются несколько лучше. В тяжёлых случаях значительно страдает также письмо под диктовку, а речь делается непонятной для окружающих. Понимание устной и письменной речи не страдает. Синонимы: Афазия Брока, Афазия атаксическая, Афазия экспрессивная, Анартрия (ан + греч. arthroo – членораздельно произносить). Афазия моторная возникает при локализации очага повреждения в задней трети нижней лобной извилины доминантного полушария – речевого центра Брока (1861). В большинстве случаев данный вид афазии развивается остро в сочетании с гемипарезом и гемигипестезией в результате инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии;