Текст книги "Психиатрия"

Автор книги: Виталий Жмуров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 32 (всего у книги 41 страниц)

7. Нарушения отдельных видов мышления

Представим некоторые нарушения мышления как признаки дисфункции соответствующей когнитивной структуры.

1. Нарушения наглядно-действенного мышления. «Ручное» мышление у детей проявляется элементарными действиями: дотрагивание, хватание, отталкивание, облизывание, кусание, разрушение и др. Появление таких действий у пациентов более старшего возраста означает, что речь идёт о возврате мышления на ранний уровень его функционирования. Регрессия мышления наблюдается при слабоумии и психотических нарушениях, особенно ярко у пациентов с явлениями кататонии. В последнем случае речь идёт о немотивированных, бессмысленных и неадекватных действиях пациентов, которые они автоматически совершают с предметами, которые случайно оказались в поле их зрения. Рассмотрим некоторые из них.

1) Оральные действия – непроизвольные действия, когда пациенты «тащат» предметы себе в рот, кусают, разгрызают, жуют, облизывают, обсасывают их, пытаются глотать или проглатывают.

2) Саморазрушительные действия – непроизвольные аутоагрессивные действия, когда пациенты вырывают свои волосы, ресницы, кусают губы, кожу, расчёсывают, расцарапывают кожу, повреждают глаза, уши, гениталии. Такие действия могут совершаться при кататонии, но нередко являются навязчивыми, а также тикозными. Встречаются пациенты, которые столь же непроизвольно совершают опасные для себя действия, как только оказываются в соответствующей обстановке. Они внезапно бросаются под движущийся транспорт, прыгают с моста, с обрыва, с горы, выбрасываются из окон, из поезда. Действия последнего рода обычно относят к импульсивным, они свойственны пациентам с явлениями кататонического возбуждения.

3) Прозектические действия (греч. а – частица отрицания, prosexis – внимание) – непроизвольные действия, напоминающие проявления исследовательской активности маленьких детей: дотрагивание до предметов, их поглаживание, ощупывание, похлопывание, потирание, простукивание и т. д.

4) Хватательные действия – непроизвольные действия, когда пациенты хватают предметы, крепко сжимают их в руке и не дают у себя отнять либо выдёргивают предметы из рук окружающих. Они могут также срывать у окружающих очки, заколки, броши, головные уборы, запонки и др., пытаются их спрятать у себя. Так, больная срывает с головы студента колпак и прячет его у себя под юбкой.

5) Действия отталкивания – непроизвольные действия, когда пациенты отбрасывают в сторону какие-то предметы, срывают с себя и разбрасывают одежду, выплёвывают пищу, плюются, выкидывают вещи из окон на улицу, как если бы они представляли для них опасность.

6) Разрушительные действия – непроизвольные и часто внезапные действия, когда пациенты разбивают стёкла, зеркала, рвут книги, газеты, картины, бельё, одежду, ломают мебель и т. п. Так, ступорозный пациент, которого санитары прозвали «стекольщиком», время от времени соскакивает с кровати и начинает бить оконные стёкла, сбрасывает на пол зеркало и топчет его ногами, срывает со стен обои и рвёт их на мелкие кусочки. Затем он столь же внезапно успокаивается, возвращается на своё привычное место и вновь впадает в состояние ступора.

7) Подражательные действия – бессмысленное повторение различных действий окружающих людей. Так, пациенты копируют чьи-то позы, движения, походку – эхокинезия; действия с предметами – эхопраксия; выразительные акты – эхомимия, слова, фразы, манеру говорить – эхолалия. Триада симптомов, включающая эхолалию, эхопраксию и эхомимию, обозначается термином «эхо-синдром» Вернике.

8) Карфология (греч. karphologia – собирание клочков) – хватательные движения, посредством которых пациенты как бы ловят что-то в воздухе или собирают с поверхности. Прогностически неблагоприятный предагональный симптом, описанный при аментивном помрачении сознания.

9) Задержка развития наглядно-действенного мышления проявляется синдромом детской неуклюжести или моторной дебильностью (Dupre, 1910). Расстройство характеризуют неуклюжие, неловкие, недостаточно координированные движения, лишённые пластики, грации, непринужденности. Относится к специфическим нарушениями развития у детей, если нет иной определённой патологии. Часто сопутствует умственной отсталости, наблюдается также у пациентов с ранним детским аутизмом, у шизоидных психопатов. Нередко моторное недоразвитие сочетается с обеднением выразительных актов.

Детскую неуклюжесть не следует отождествлять с неврологическими двигательными нарушенниями – синдромом незначительного хронического поражения головного мозга Пейна. Последнему свойственны: 1. паратония – затруднение произвольного расслабления мышц, 2. синкинезия – излишние сопутствующие движения и 3. нарушения координации. Предполагается, что основу нарушения составляет врождённая или приобретённая патология пирамидных путей, сопровождающаяся недостаточностью произвольного торможения двигательных функций (Блейхер, Крук, 1995).

2. Нарушения наглядно-образного мышления. Наблюдаются следующие нарушения практического мышления: неадекватные сложные действия с объектами и задержка развития моторных, мануальных навыков. Они таковы.

1) Реактивные действия – машинальные и бесцельные манипуляции с предметами. Совершаемые действия соответствуют при этом назначению предметов.

Так, пациент с явлениями кататонии, увидев зажигалку или спички, пытается их зажечь, а потом тушить, он это может проделывать и несколько раз подряд. Он распахивает запертые двери или окна или, напротив, закрывает их, если они заперты. Увидев папиросу, берёт её в рот и пытается раскурить или изображает курение. При виде карандаша или ручки он тут же берёт их в руку и принимается что-то писать, чертить или рисовать. Заметив пишущую машинку, он «печатает», проходя мимо зеркала, непременно посмотрится в него и механически пригладит волосы; найдя расчёску, начинает причёсываться, хотя бы волос у него совсем не было; увидев книгу или таблицу на стене, некоторое время читает вслух текст с любого места. Закрывает и открывает водопроводный кран, заглядывает по пути в чужую тумбочку, достаёт оттуда продукты и тут же их съедает, укладывается на любую подвернувшуюся по дороге постель, садится на оказавшийся по дороге стул, щёлкает выключателем, поправляет косо висящую картину, надевает чью-то одежду, высовывается из окна и мн. др.

Никаких объяснений того, зачем он всё это делает, не даёт, этого не знает и он сам. Таким же точно образом пациенты могут вести себя на улице. Выходя из дома, они садятся в транспорт и едут, куда их везут, непонятно зачем делают при этом пересадки, идут по дороге, куда бы она ни вела, читают по дороге вывески, глазеют на витрины, закрывают или открывают канализационные люки, стучатся или звонят в двери чужих квартир, заходят в магазины и учреждения и т. д. – и всё это делают без цели. Иногда такие действия, сообщают пациенты, совершаются под воздействием «голосов» или «гипноза». Так, больная незадолго перед поступлением в больницу с явлениями онейроидной кататонии добиралась до работы лишь пополудни, так как по дороге она вела себя описанным образом, – заходила в магазины, примеряла там шапочки, покупала какие-то ненужные ей вещи, разъезжала по городу и т. п. Всё это, по её словам, она делала под каким-то «воздействием». Аналогичным является поведение пациентов с психомоторными припадками эпилепсии. Больные ведут себя внешне будто бы целесообразно, поскольку их бесцельные действия адекватны воспринимаемым объектам. Например, следуя по дороге, такой пациент в состоянии транса может оказаться на другом конце города, а если он пользуется при этом транспортом, то спустя несколько часов может обнаружить себя далеко от дома и в совершенно незнакомом месте.

2) Нелепые действия – действия с предметами, не соответствующие назначению последних. Такие действия создают впечатление нарочитой дурашливости пациентов и потому являются кататоно-гебефреническими. Например: пациент стряхивает пепел горящей папиросы себе в рот, насыпает в чай вместо сахара соль, выливает компот себе на голову, засовывает подушку себе под рубаху, изображая беременность; ест суп вилкой, в каше ковыряется ножом, ставит ботинки на стол, а посуду – в холодильник или в стиральную машину; наклеивает себе на тело почтовые марки, рисует на постельном белье географическую карту, вместо рубашки одевает брюки, вместо галстука одеваету половую тряпку, засовывает градусник себе в прямую кишку, ставит на бумаге печать не с мастикой, а со своим калом и мн. др. Е. Блейлер приводит наблюдения, в которых пациенты объясняют свои неадекватные действия совершенно случайным образом. Так, больной говорит, что он нечто сделал, так как в это время мимо него «проходил врач» или врач «как раз вынимал из ящика вещи», кататоник связывает подобные действия со «случайными воспоминаниями». Т. е. неправильные действия ставятся в причинную связь с любыми случайными мыслями и внешними впечатлениями. Такие действия Е. Бжезицкий (1950) определяет термином парагномен (греч. para – рядом, вблизи, отклонение от чего-либо; gnome – знак, признак). Так, пациент выбрасывает ребёнка с балкона якобы с тем, чтобы «привлечь к себе внимание шедшего по улице человека». Больной распиливает кошку с целью «нарушить единство противоположностей», убивает собаку потому, что он только что «поперхнулся». Один из больных сжёг в печке кота с намерением «органическое вещество превратить в неорганическую субстанцию». Спустя несколько месяцев он оказался на судебно-психиатрической экспертизе, так как «странным образом», по мнению следователя, убил человека. Социально опасные действия, которыми иногда дебютирует заболевание, Е.Stransky определяет как инициальный деликт (лат. delinquo – проступок, правонарушение). Такого рода деликты, как считается, особенно характерны для пациентов в дебюте шизофрении.

3) Мимо-действия – неправильные предметные действия пациентов с истерическим психозом – синдромом Ганзера. Нарушение практического мышления проявляется в данном случае тем, что пациенты нарочито неправильно совершают простые предметные действия. Так, они чиркают спичкой другим её концом или по другой стороне коробка, вставляют в замок ключ обратным его концом, прикуривая папиросу, берут её в рот не тем концом; надевают шапку задом наперёд и т. д.

4) Импульсивные действия – внезапно совершаемые предметные действия агрессивного или аутоагрессивного характера. Так, увидев колющий или режущий предмет, пациент наносит себе порезы, отрезает у себя какую-нибудь часть тела (ухо, нос, половой член) либо причиняет ранения окружающим людям или разрушает вещи (изрезает одежду, картину, книгу и др.). Из попавшейся на глаза верёвки он делает петлю и тут же примеряет последнюю к своей шее либо пытается повеситься. Случайно подвернувшееся оружие тут же пускается в ход против себя или кого-то из оказавшихся в этот момент около пациента людей, животных. Управляя транспортным средством, пациенты могут вдруг направить его на прохожего человека, на здание, памятник, дерево, не осознавая того, что они делают. Импульсивные действия нередко совершаются как бы приступообразно. Например, пациент с кататоническим ступором вдруг приходит в состояние неистового возбуждения и крушит всё, что в данный момент он видит вокруг себя, либо направляет агрессию на самого себя. Сходным образом проявляется эпилептиформное возбуждение. Импульсивными некоторые авторы предпочитают называть опасные действия кататоников, в том числе предметные действия.

5. Подражательные предметные действия – феномены эхо-праксии в виде имитации предметных действий кого-то из окружающих, находящихся в поле зрения пациентов. Так, пациент вслед за врачом берёт со стола историю болезни и начинает её листать, вслед за врачём одевает халат, садится на место врача и др. Аналогичные действия могут быть связаны с обманами восприятия. Например, «голоса» заставляют пациента повторять действия окружающих людей, принуждают дотрагиваться до предметов либо разрушать их. Это указываеть на возможность того, что в слуховых галлюцинациях выражаются будущие кататонические нарушения. Нередко неадекватные действия наблюдаются в структуре компульсий, также предвещая появление симптомов кататонии.

Некоторые виды кататонических действий и их субъективное восприятие, а также состояние процесса идеации во время кататонического возбуждения иллюстрирует самоописание пациента Кронфельда: «Моё настроение во время возбуждения нельзя назвать гневом; вообще говоря, никакого особого настроения не было, а было лишь чисто животное наслаждение от движения. Это была далеко не злобная возбуждённость наподобие той, которую испытываешь, когда хочешь кого-то убить; на самом деле это было что-то вполне безвредное, но импульс оказался настолько неодолим, настолько силён, что я не смог удержаться от прыжков. Я могу сравнить это только с дикой лошадью… Что касается моей памяти во время возбуждения, то она в общем была вполне хорошей, но обычно она не возвращалась к исходному пункту. Вы словно пробуждаетесь под воздействием внешних раздражителей – скажем, таких как холодный пол, – и возвращаетесь к реальной ситуации. При этом вы нормально ориентируетесь и видите всё вокруг себя; но вы этого не замечаете и самозабвенно предаётесь возбуждению. Вы полностью игнорируете других людей, хотя прекрасно видите и слышите их. Впрочем, вы следите за тем, чтобы не упасть… Когда вас останавливают или укладывают в постель, вы изумляетесь, чувствуете себя оскорблённым, защищаетесь. Двигательный эквивалент разряжается уже не в прыжках, а в нанесении ударов направо и налево; но это вовсе не указывает на раздражение… Ваши мысли ни на чём не сосредоточены. Иногда, когда к вам возвращается рассудок, вы это непосредственно осознаёте. Но так происходит не всегда. Вы замечаете, что не можете построить простое предложение… Бывало, что время казалось мне полностью распавшимся… При этом я никогда не испытывал ощущения беспомощности или недостаточности; я не видел непорядка в самом себе, а видел только хаос, начавшийся вне меня, вот что это было. Я вспоминаю также долгие речи, которые я часто произносил по вечерам, но не могу вспомнить, что же я говорил; подробности совершенно выпали из моей памяти… Мои мысли совершенно бессвязны; все мысли настолько смутны, неопределённы, расплывчаты».

Встречается задержка развития предметного мышления. Это неспособность овладевать тонкими мануальными навыками. Пациенты с младенчества не тянутся к игрушкам, выполняют мало игровых действий с ними, однообразны в плане эти действий. Пациенты медленно осваивают такие действия, как бег, приседание, ходьба вбок или назад, лазание вверх, спускание вниз и др. Позднее выясняется, что они с трудом обучаются навыкам самообслуживания. Их трудно научить одеваться, застёгивать пуговицы, завязывать шнурки, самостоятельно умываться, пользоваться посудой, садиться на горшок, держать карандаш, перелистывать листы книги, держать молоток и забивать гвозди, пилить и мн. др. Подрастая и будучи уже взрослыми, они отличаются тем, что очень неловки, неумелы, мало что умеют делать руками и в быту оказываются несостоятельными, в их комнате по большей части царит беспорядок. Наиболее часто недоразвитие практического мышления свидетельствует об умственной отсталости либо о специфическом моторном недоразвитии. Встречается также в клинике раннего детского аутизма, шизоидной психопатии. Нередко недоразвитие наглядно-образного мышления сочетается с ускоренным развитием более высоких видов мышления. Например, пациент демонстрирует высокие показатели концептуального мышления, но в то же время сильно отстаёт в развитии практического мышления. Встречается и обратная картина, когда пациент обладает развитым практическим мышлением, «всё умеет делать», но не способен с такой же лёгкостью овладеть счётом, пересказом прочитанного, с трудом выполняет несложные умственные операции. В детской психопатологии нередко наблюдаются картины временного или стойкого возврата ручного и практического мышления – синдромы регрессии (Ковалёв, 1979).

3. Нарушения образного мышления. Сюда относятся патология в сфере воображения (см. впереди), голотимическое бредообразование и нарушения мышления с явным преобладанием аффективной логики. Что касается аффективной логики, то в той или иной мере она свойственна большинству здоровых лиц. Теоретически, речь может идти либо об избыточной аффективности и/или незрелости концептуального мышления. Избыточная аффективность может влиять на процессы мышления столь существенно, что индивид одни и те же ситуации будет интерпретировать в зависимости от своего настроения, порой противоположным образом. С другой стороны, незрелость мышления, лишая индивида способности реалистически оценивать действительность, способна поставить индивида в зависимость от аффектов. Наиболее яркие образцы аффективной логики демонстируют пациенты с аффективными психозами и психопатические личности тимопатического склада. Другим нарушением образного мышления является непрактичность пациентов – неспособность быстро и адекватно ориентироваться в разного рода жизненных ситуациях. Такие пациенты не разбираются в людях, их постоянно обманывают, они не готовы к тому, чтобы принимать ответственные решения, удачно выбрать профессию, создать собственную семью, воспитывать своих детей, решать и более простые задачи. Беспомощные в практических делах, они нуждаются в помощи и руководстве со стороны, но в то же время могут быть умными и талантливыми людьми.

Некоторые пациенты, напротив, более чем практичны, – они ловки, пронырливы, хитры и способны, вольно обращаясь с законом и моралью, во всём находить личную выгоду. Нередко они – одарённые мошенники, и проявляют себя в этом качестве с самого детства. Вот что пишет Н. В. Гоголь о прототипе русского буржуа Чичикове: «Особенных способностей к какой-нибудь науке в нём не оказалось; отличался он больше прилежанием и опрятностью; но зато оказался в нём большой ум с другой стороны, со стороны практической. Он вдруг смекнул и понял дело и повёл себя по отношению к товарищам точно таким образом, что они его угощали, а он их не только никогда, но даже иногда, припрятав полученное угощенье, потом продавал им же. Ещё ребёнком он умел уже отказать себе во всём. Из данной отцом полтины не издержал ни копейки, напротив, – в тот же год уже сделал к ней приращения, показав оборотливость почти необыкновенную: слепил из воску снегиря, выкрасил его и продал очень выгодно. Потом в продолжение некоторого времени пустился на другие спекуляции, именно вот какие: накупивши на рынке съестного, садился в классе возле тех, которые были побогаче, и как только замечал, что товарища начинало тошнить – признак наступающего голода, – он высовывал ему из-под скамьи будто невзначай угол пряника или булки и, раззадоривши его, брал деньги, соображаясь с аппетитом… В отношении к начальству он повёл себя ещё умнее… Чичиков вдруг постигнул дух начальника и в чём должно состоять поведение. Не шевельнул он ни глазом, ни бровью во всё время класса…; как только раздавался звонок, он бросался опрометью и подавал учителю прежде всех треух…; подавши треух, он выходил первый из класса и старался ему попасться раза три на дороге, беспрестанно снимая шапку». Первый учитель скажет потом о Чичикове: «Эх, Павлуша! вот как переменяется человек! ведь какой был благонравный, ничего буйного, шёлк! Надул, сильно надул…». Первый начальник на службе повторит о Чичикове то же самое: «Надул, надул, чёртов сын». Двойная жизнь Чичикова продолжилась и далее, во всём великолепии она предстала в момент гениального взлёта его плутовской мысли – скупки мертвых душ. Н. Гоголь показывает, что у Чичикова существует как бы два плана мышления: один – это внешнее мышление, или мышление для других людей, и другой – это внутреннее мышление, мышление для себя. В мышлении для других Чичиков тщательно обдумывает своё поведение с точки зрения норм морали и права. Ему вполне это удаётся, отчего он, как и все талантливые жулики, производит на окружающих обворожительное впечатление, располагает их к себе. В мышлении Чичиков для себя изобретает одну за другой всяческие и со временем всё более циничные и изощрённые афёры ради осуществления своей мечты разбогатеть.

4. Нарушения концептуального мышления. Проявляются описанным выше паралогическим мышлением бредовых пациентов, тенденциозным мышлением пациентов со сверхценными идеями, а также незрелостью понятийного мышления.