Текст книги "Психиатрия"

Автор книги: Виталий Жмуров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 29 (всего у книги 41 страниц)

4. Нарушения логики мышления

В этом разделе представлены нарушения в сфере понятий, суждений и умозаключений, а также такие клинические феномены, как разорванность мышления, бессвязность мышления, тангенциальное мышление, лабиринтное мышление и паралогическое мышление.

1) Расстройство понятий. Е. Блейлер указывает, что существуют значительные отличия в том, «какое из чувств занимает первенствующее значение» в образовании понятий: зрительное, слуховое или двигательное. Повидимому, он имеет в виду конкретные понятия, содержание которых непосредственно связано с чувствительной сферой. Формирование простых понятий, указывает он, может быть нарушено у слепых и глухих от рождения, при ограниченных мозговых поражениях. Понятия у «идиотов, – продолжает он, – не отходят далеко от восприятия органов чувств», «идиоты и имбецилики только не образуют сложных отвлечённостей и часто абстрагируют неверно». Так, «идиоту доступны понятия «отец» и «мать», но не понятие родителей», он не отличает главного от второстепенного. Затруднения в понятиях Е. Блейлер рекомендует отличать от затруднений в речи. Хорошее умение говорить и одновременно с тем недостаточность понятий он обозначает термином высшее слабоумие, отмечая, что представители его могут не только создавать ложное впечатление о силе своего ума, они «иногда играют большую роль» в обществе. Автор приводит в пример известного «целителя силами природы», который, однако, был не способен разграничить понятия «противоположность» и «различие», «здоровье» и «чувство здоровья». «В трудных материях, – подчёркивает Е. Блейлер, – такая путаница понятий может случиться и с очень умным человеком». «Столь частые в дедуктивных науках «соскальзывания» тем и объясняются большей частью, что два несколько разных понятия связываются общим термином и потом считаются за одно», – говорит он. У здоровых лиц и у пациентов символы могут замещать понятия. Так, «огонь любви» представляется как настоящий огонь и жжёт больную. Сильно «передвигают» понятия психозы. Путём сгущения создаются новые понятия, при шизофрении понятия мыслятся неполно, часто не различаются или могут подменять друг друга. Факт уничтожения понятий при психозах, полагает Е. Блейлер, не доказан. «Вообще говоря, – заключает автор, – аномалии в образовании, сохранении и изменении понятий ещё очень недостаточно изучены». Это же справедливо не только понятий, но и суждений и умозаключений и в настоящее время.

Картина расстройства понятий может быть представлена так.

1. Неадекватность объёма и содержания понятий – включение в понятие каких-то случайных признаков либо, напротив, исключение необходимых. Расстройство относится к разным типам понятий – от конкретных до абстрактных. Понятие о кирпиче пациенты описывают как: «Из кирпича можно строить» и «Кирпич состоит из глины и песка». В понятии «Город» выделяется «Много высоких домов и есть заводы» или «В городе широкие улицы и есть театры». Или понятие «Научный семинар» воспринимается как «секта», так как «Многие секты начинают с обсуждения в узком кругу каких-то научных проблем». И т. д. В итоге меняются объёмы понятий и сфера их приложения, что особенно характерно, по-видимому, для психиатрических пациентов.

2. Нарушение тождества понятий – различение идентичных понятий по каким-то несущественным признакам. Например, текст на бумаге – «это книга», но тот же текст на магнитном носителе – «это диск», не имеющий с книгой ничего общего.

3. Нарушение соподчинения понятий – восприятие одного понятия, включённого в состав другого, как не связанного со вторым. Например, группа лиц с общими политическими взглядами, то есть партия, выводится из состава понятия «народ», ей могут даже присваиваться обособляющие названия.

4. Нарушение различения пересекающихся понятий – восприятие понятий с общими признаками как одинаковых либо как совершенно разных. Например, «страна» и «государство» либо отождествляются, либо разводятся в разные стороны: «Это одно и то же» или «Это две большие разницы, государства уходят и приходят, а страны остаются».

5. Нарушение различения полярных понятий – противоположные понятия разграничиваются так, что они не включаются в состав другого, общего для них. Так, пациент не может указать понятие, включающее в себя такие понятия, как «любовь» и «ненависть», «умножение» и «деление», «дружба» и «вражда».

6. Редукция понятий (лат. reductio – возвращение, отодвигание вниз) – отождествление содержания сложного понятия с содержанием более простого понятия, низведение сложного к простому или нормального к анормальному. Например, понятие «Любовь» пациент считает идентичным таким понятиям, как «Секс», «Условный рефлекс», «Любовная аддикция»; «Гениальность» он приравнивает к «Сумасшествию», а «Интеллигентность» – к «Мечтательности» или «Нерешительности» и т. п.

7. Компликация понятий (лат. complicatio – запутанность, осложнение) – обеднение содержания сложного понятия да запутанной степени, лишающей его смысла. Например, «Разум» понимается так, что им наделяются другие живые существа. «Любят» и «Ненавидят», как выясняется, не только люди, то же умеют делать и животные; плоды болезненного воображения принимаются за нечто гениальное, а сочинение параноика – за выдающееся научное открытие или художественное событие. Таким же образом происходит идеализация какого-то человека, так что средняя личность наделяется необычными качествами, делается «кумиром», «звездой».

2) Расстройство суждений. Существует, предположительно, несколько разных видов нарушения суждения.

1. Снижение уровня суждений. Имеется в виду способность индивида формулировать некие суждения относительно конкретных объектов, их групп, природных объектов, отвлечённых понятий или идей. Так, пациент теряет способность судить о содержании книг, о ценности произведений искусства, об обоснованности научной гипотезы. С другой стороны, уровень суждения может быть снижен в том, что касается логического предиката. Например, можно сохранить способность верно судить о наглядных или операциональных свойствах объектов, но утратить её по отношению к абстрактным свойствам.

2. Нарушение диапазона логических предикатов. Например, пациент рассматривает собственные суждения как всегда «правильные», а суждения других людей – как исключительно «неправильные», промежуточных вариантов у него просто нет. Это альтернативное мышление, т. е. мышление по принципу «да» и «нет». Он может не различать таких предикатов, как «более вероятно» и «менее вероятно», «правило» и «исключение», «общее» и «частное» и т. п. Так, если кто-то ошибся, в глазах пациента становится «дураком», «идиотом» или просто «ненормальным», с мнением которого считаться не следует.

3. Подмена логических предикатов. Например, «убедительное» смешивается с «верным» или «истинным». Так, внушаемый пациент, слушая доводы разных людей, последовательно соглашается с каждым из них, все они, как ему кажется, говорят абсолютно верные вещи, правда, совершенно несовместимые одна с другой и по очереди, так что правым окажется тот, кто сказал что-то последним. Иными словами, истинное для него есть то, в чём смогли его убедить другие люди.

3) Расстройство умозаключений. Здесь также встречается несколько вариантов нарушения.

1. Нарушение подбора посылок. Например, в индуктивном силлогизме за истинную принимается ложная посылка, отчего частные выводы могут быть только неверными. Такова, к примеру, посылка «Веселье проявляется смехом». Если частной посылкой является «Иван смеётся», то возможный вывод («Ивану весело») будет ложным. Если частной посылкой будет «Ивану весело», то и другой вывод («Иван смеётся») также будет ложным. Неверным может быть и подбор частных посылок в дедуктивном силлогизме. Например, «Иван любит бананы, Иван – человек, следовательно, все люди любят бананы».

2. Нарушение вывода из посылок. Например, «Иван ревнив, Иван – поэт, следовательно, все ревнивцы поэты или все поэты ревнивы». Способность к умозаключениям может быть проверена несложным опытом: индивиду предлагают ложный силлогизм с тем, чтобы он определил адекватность вывода и, если он находит его неверным, указал на скрытую в нём ошибку.

Основная клиническая проблема состоит не в том, чтобы выявить нарушения логики мышления, а в том, чтобы установить причины таких нарушений, – нормальны ли они или связаны с психопатологией. Предположительно, основными признаками болезненности нарушений логики являются следующие: 1) такие ошибки не поддаются психологической коррекции; 2) пациенты не способны осознавать факт нарушения логики; 3) пациенты сопротивляются попыткам окружающих помочь им найти и исправить логическую ошибку; 4) ошибки неизменно повторяются, даже если это влечёт очевидные негативные последствия.

В числе важнейших психических нарушений, при которых нарушается логика мышления, обычно упоминаются бред, сверхценные образования, господство нереалистических форм мышления, аффекты, кататимические комплексы, слабоумие. В клинической практике обычно выделяются грубые нарушения логики мышления, сравнительно лёгкие обычно остаются без внимания.

4) Разорванность мышления, deraliment (лат. de – частица отрицания, англ. ralli – сбор, слёт), атаксия мышления (греч. ataxia – беспорядок) – расстройство связности или логики мышления и одновременно с тем сохранение грамматического строя речи, обеспечивающую связь между словами сказанного.

Расстройство впервые описал Ф. Рабле в своём романе «Гаргантюа и Пантагрюэль» (1564). Писатель пародирует здесь речь Нострадамуса, товарища по университету. Истец на судебном процессе заявляет: «Итак, принимая в рассуждение, что в прагматической санкции не содержится на сей счёт никаких указаний и что Папа предоставил свободу пукать сколько угодно, то, если не исцарапать холста, как ни бедствовали бы люди на свете, лишь бы никто не подписывался под похабством, а уже радуга, только что отточенная в Милане для того, чтобы выводить жаворонков, со своей стороны изъявила желание, чтобы служанка вывихнула себе бёдра по требованию маленьких икроносных рыбок, которые именно с тех пор и были признаны необходимыми для понимания конструкции старых башмаков…».

Ответчик, в свою очередь, парирует обвинение истца: «Ныне, однако же, род людской сбили с толку лестерские сукна: кто загулял, кто пять, четыре и два, и, если только суд не вынесет надлежащего решения, придётся ему и в этом году зубами щёлкать, так что он будет вынужден пуститься, а может быть, он уже и пустился во все тяжкие. Если какой-нибудь несчастный человек идёт в парильню натереть себе рожу коровьим калом или смазать на зиму свой сапожок, а полицейские и дозорные получают питательный отвар из клистирной трубки или же кишечные извержения из судна, подставляемого к их музыкальным инструментам, то значит ли это, что дозволяется обрезать края у серебряных монет и поджаривать деревянные…».

Клинические иллюстрации.

1. Пациент К. Ясперса сообщает: «В силу аналогичных и естественных причин я открываю тебе, что я сдал различные экзамены, основывающиеся на последних достижениях нашего времени и соотносимые со всеми естественными правами свободы. Помощь самому себе всегда самая дешёвая и лучшая. Мы знаем, что такое национальная гордость, и я знаю, о какой чести идёт речь, а что такое знание в узком смысле – это моя тайна. Будь внимателен к моему делу, связанному с нижеизложенным. Глаз и рука – за Родину. Таким образом, моё дело следует воспринимать округло. Этим я хочу сообщить тебе, что здесь я уже известен как первый прокурор».

2. Пациент отвечает на вопрос, что такое «голоса»: «Голоса – это взаимное понятие дорожки в воде. Голоса мы сопоставляем как связки своих рук с руками руковых рук. Надо беречь правую руку, так как там находятся сплетения пишущих устройств, которые всё слышат и понимают. Без отопления голоса будут замкнуты, получится звезда, которая будет закрыта танковым шлемом, как у вас в атаке. Это и требовалось доказать Чувашову на мусорной яме бритвенным прибором эстонии на столе. Она была на потолке и шла гулять как бы за анютиными глазками. Причина и явление электрических следов, нарисованных на предмете страны, являются выходом на работу воздуха с клапаном без понимания цилиндра».

3. На вопрос о самочувствии пациент сообщает: «Мои младшие штабные офицеры – это часовые Солнца, затем моя жена – Земля, затем я сам – тюрьма, конвой, смерть. Это я сам в скромности, это мне не нужно. Во-первых, я не заинтересован ни в какой жизни, я контролирую всё, все миры, бываю на разных планетах, но сам я оттуда ничего не беру, а только смотрю за порядком. Значит, я не виновен по отправке тех лиц под конвоем к Шах Аббасу Чингисхана в карьер Кинак. Солнце – это тоже разведчик, шпион, мой младший офицер, это генерал-часовой».

Отметим, что знаки препинания в разорванной речи исследователи расставляют произвольно – пациенты не делают логических ударений. Ускорения речи обычно не наблюдается.

Из приведённых примеров видно, что вопросы к пациенту некоторое время могут фигурировать в его речи, возможно, в силу персеверации. Узнать у пациентов, что побуждает их отвечать, обычно невозможно. В разорванной речи иногда встречаются фрагменты вербигерации. В содержание некоторых высказываний включены остатки бредовых идей, в особенности бреда величия. Это может указывать на то, что развитию разорванного мышления предшествует бред фантастического содержания, то есть бредовый вариант аутистического мышления. Как правило, пациенты способны понимать обращённую к ним речь, об этом можно судить по тому, что они выполняют просьбы что-либо сделать. Они одинаково реагируют как на осмысленную речь, так и на бессмысленные вопросы.

Характерно, что практическое мышление, в отличие от вербально-логического, сохраняется в удовлетворительном состоянии. Например, пациент с полностью разорванным мышлением успешно выполняет обязанности загулявшего кладовщика больницы, аккуратно принимает на склад продукты, скрупулёзно выдаёт их по отделениям, исправно ведёт учётную документацию. Пациенты, похоже, не сомневаются в том, что окружающие вполне понимают их бессмысленную речь. Разорванность касается, повидимому, лишь внешней речи. Внутренняя речь, с которой связано адекватное поведение, страдает в меньшей степени. Разорванность мышления касается не мышления вообще, в основном страдает образное и логическое мышление.

Разорванность мышления проявляется в разных вариантах.

Вышеописанный вариант разорванности мышления проявляется монологами бессмысленной речи – шизофазией (греч. schizo – раскалывать, расщеплять, разделять, phasis – речь). Шизофазия первоначально описана Е. Крепелиным (1913) как особая форма шизофрении, при которой разорванная речь сочетается с повышенной речевой активностью, внешне упорядоченным поведением, пониманием назначения предметов и относительной контактностью пациентов. Позднее некоторыми авторами шизофазия рассматривалась как этап течения параноидной шизофрении (Вроно, 1953).

В некоторых случаях шизофазия проявляется разорванностью только или преимущественно в письменной речи – шизография (Levi-Valensi и др., 1931). Длительность монологов шизофазии может продолжаться часами. Толчком к разорванности служат обращение к пациенту с вопросом, звуки посторонней речи, появление в его поле зрения какого-то человека. Иногда пациенты разговаривают с животными и изображениями людей. Некоторые пациенты говорят также наедине с собой, возможно, с воображаемым собеседником. Реакцию собеседника на свою речь пациенты не принимают во внимание. Сами они вопросов не задают, во всяком случае, по интонациям трудно определить форму их речи: вопросы это, ответы, просьбы или что-то иное, хотя эмоциональная тональность может изменяться. Неизвестно, страдает ли речь в сновидениях. Степень разорванности мышления может колебаться в широких пределах. В тяжёлых случаях она проявляется полной логической бессвязностью слов.

Иногда фрагменты полной разорванности перемежаются с эпизодами более или менее осмысленной речи. Так, больная на вопрос о только что упомянутых ею карликах отвечает: «А, карлики. Почему карлики? Страшилки, кадрики, я себя убеждаю, что это кино. Дети любят фильмы ужасов, только они их прореживают. Облака порой страшные, свет не выключаю, а когда женщина прошла, я пила валерианку и Кватера. Сказали, что я бормотала во сне, видела снег и глаз. У меня самовнушение сильное, в детстве я заикалась, но бессонница проходит быстро, и я засыпаю. Снились сегодня крысы, неприятные, крысы приятными не бывают. Вздрагиваю во сне, но я бухгалтер, всё стараюсь смехом, принимаю соляной душ, а память с детства плохая, я всегда зубрила».

На просьбы повторить или уточнить сказанное пациенты отвечают охотно, но столь же непонятно. Качество ответов не меняется в зависимости от того, начало это беседы, продолжение или её завершение после долгих и бесплодных попыток добиться хоть какого-то конкретного результата. Считается, что разорванность мышления встречается только у пациентов с хронической шизофренией. В остром психотическом состоянии с психомоторным возбуждением могут наблюдаться нарушения мышления с многоречивостью, подобные, но не идентичные разорванности.

Другой вариант разорванности мышления – миморечь (мимоговорение, мимо-ответы, иррелевантные ответы). Пациенты обычно сохраняют способность к диалогу и к полилогу (разговору с несколькими людьми в одно и то же время). Они способны понимать смысл обращённых к ним вопросов, во всяком случае, после нескольких повторений вопроса пациенты могут всё же ответить на него по существу. Основной признак миморечи – это ответы в иной, чем задан вопрос, логической плоскости. Ответы относительно коротки, чаще всего они содержат одну-две фразы. Сами по себе фразы могут формулироваться правильно, однако они могут быть и бессмысленными. Пациенты отвечают без промедления, первым, что приходит им в голову, не задумываются над ответами, не поправляют ошибок, не стараются, чтобы их поняли, не переспрашивают, верно ли они поняли вопрос, и не беспокоятся о том впечатлении, какое их ответы производят на собеседника.

Иллюстрации. На вопрос о том, какие кошмары она имеет в виду, больная отвечает: «Не всегда», – и на этом умолкает. На повторный вопрос о том же она говорит: «Холерики чутко реагируют на лунное притяжение». На вопрос, общителен ли он, пациент отвечает: «Я общаюсь с теми, кто визуально мне приятен». На повторный вопрос о том же он говорит: «Общение не всегда бывает мне приятным». На вопрос, почему он не согласен на лечение, он говорит: «Я – частник, имею собственную квартиру». – «Простите, при чём тут квартира?» – «Эта квартира досталась мне от отца». «Вам тяжело сейчас разговаривать?» – «Да, железо тяжело». «Как вы себя чувствуете?» – «Тюрьма – школа науки, работы и жизни трактора». «Скажите, сколько будет дважды два?» – «Надо доказать запятой» и т. п. Нередко мимо-ответы перемежаются с правильными. В таких случаях, вероятно, следует говорить о разноплановом мышлении.

Мимо-ответы могут быть связаны не только с разорванностью мышления, но и с другими причинами. При выраженной истощаемости внимания на вопросы в начале беседы пациенты отвечают обычно правильно. По мере утомления паузы между вопросами и ответами удлиняются, ответы делаются многословными, неточными. Пациенты осознают, что страдает качество их ответов, уточняют их, при этом могут путаться ещё больше. Позднее некоторые просят повторной аудиенции, чтобы пояснить сказанное ранее. При отвлекаемости внимания пациентам мешают случайные мысли и воспоминания, отчего в правильные в целом ответы могут включаться посторонние ассоциации. Неточными могут быть ответы пациентов с тугоподвижным мышлением, особенно если беседа быстра для них, им нужно время для понимания вопроса и ответа. Пациенты с эгоцентрическим мышлением часто не выслушивают до конца тот или иной вопрос. Им кажется, что они его поняли хорошо. Нередко они перебивают собеседника, отвечая не на его вопрос, а на собственный. Дементные пациенты иногда отвечают не на вопрос, который они не понимают, а на интонацию обращённой к ним речи.

В некоторых случаях в ответах на вопросы встречаются оговорки, в которых озвучиваются какие-то сдерживаемые до поры мысли или которые связаны с малоизученными нарушениями речи, когда вместо нужных слов и фраз пациент произносит совсем другие и не всегда сам это замечает.

Известны, наконец, истерические мимо-ответы. Пациенты понимают значение обращённых к ним вопросов, отвечают на них в той же логической плоскости, но делают это не просто неправильно, а нарочито нелепо, демонстративно сопровождая свои ответы столь же нелепыми мимо-действиями и мимикой недоумения. Цвет снега, например, у пациента будет красным, синим, любым, но только не белым; следующий за январём месяц окажется каким угодно, но только не февралём; а произведение два на два – но никак не четвёркой. Такой пациент не может зажечь спичку, правильно взять карандаш, надеть рубашку, как если бы он забыл, как выполняются такие действия.

Наконец, третий вариант атаксического мышления проявляется стереотипиями фрагментов разорванной речи. Так, больная в ответах на вопросы повторяет одну и ту же фразу: «Я женщина, адвокат, стрижена бобриком, на почве атеросклероза правой рукой не могу писать, левой ногой не могу ходить». Такие стереотипии могут указывать на атрофическую палилалию (типичную, как считается, для болезни Пика), а также на явления кататонии. В подобных случаях трудно решить, имеет ли место собственно нарушение мышления или нарушается речь пациентов.

5) Инкогеренция (лат. in – частица отрицания, cohaerentia – сцепление, связь), или бессвязность мышления (отсутствие ассоциаций, по Мейнерту; распад сознания, по К. Ясперсу; астеническая, адинамическая ассоциативная спутанность, по В. П. Осипову) – распад ассоциативных и смысловых связей в мышлении, а также разрушение грамматических структур речи. Типичны хаотический набор отдельных слов и осколков фраз в речи, отсутствие реакции на речь окружающих, беспорядочная смена эмоциональных проявлений и некоординированные движения в виде гиперкинезов. Другими словами, это расстройство связности не только мышления, но также речи, действий, эмоций и восприятия. Инкогеренция свойственна аменции (Meinert, 1881) – состоянию острой спутанности сознания.

6) Тангенциальное мышление (лат. tangens – касающийся) – путаное, неясное мышление, аморфное мышление, нецеленаправленное мышление, расплывчатое мышление – непоследовательность мышления с утратой его направления и постоянные переходы мысли из одной логической плоскости в другую. Тангенциальное мышление проявляется тем, что, развивая вначале одну какую-то тему, пациент вскоре о ней как бы забывает, переходит на другую, третью и так далее, пока не останавливается сам. Расстройство может проявляться преимущественно в письменной речи. Е. Блейлер связывает его природу с «отсутствием целевых представлений». «Часто получаешь письма от больных, – говорит он, – где всевозможные вещи описываются из окружающей обстановки, даже надпись на их ручке; но ни читатель, ни сам больной не знают, зачем пишутся эти банальности». Е. Блейлер подчёркивает, что «отсутствие цели сказывается отсутствием аффективного тона», то есть оно не связано с маниакальной скачкой идей. Автор иллюстрирует расстройство следующим текстом из письма пациента: «Во время новолуния Венера стоит в августовском небе Египта и освещает своими световыми лучами гавани купеческих путей Суец, Каир и Александрию. В этом историческом знаменитом городе калифов находится музей ассирийских памятников Македонии. Там растут наряду с Писан, колонны маиса, овёс, клевер и ячмень, также бананы, фиги, лимоны, апельсины и маслины. Масличное масло – это арабский ликёр соус, посредством которого афганцы, мавры и мусульмане занимаются разведением улиц… Браманы живут в ящиках в Беладжистане. Черкесы населяют Манчжурию Китая. Китай Эльдорадо павна».

Отвечая на вопросы, пациенты вначале говорят по существу, но спустя минуту-две отклоняются от темы, постепенно уходят далеко в сторону, так что не могут вспомнить ни первоначальной темы, ни того, о чём начали говорить, не могут также объяснить, с какой целью они продолжали свой рассказ далее. Их речь, если её не перебивать, приближается к монологу, такие монологи могут длиться десятки минут. Иногда на вопрос, зачем они так долго всё рассказывали, они на некоторое время задумываются и затем могут ответить, что им захотелось «выговориться», «поговорить», «исповедаться», ведь ранее их так внимательно не слушали. Они ещё осознают, что бесцельной речи быть не должно.

Беседа с пациентами, если её не контролировать, обычно лишена полезной информации. В своей речи они не удерживаются в определённых временных и пространственных рамках, свободно перемещаясь из настоящего в прошлое или из одной обстановки в любую другую. Они перемешивают воспоминания с текущими впечатлениями и представлениями о будущем, описания происшедшего со своими чувствами по совсем другому поводу, желания с опасениями, свои суждения с чьим-то чужим мнением, в результате чего их речь напоминает сходство со грёзами и сновидениями.

Следует отметить, что собственно речевой напор, когда речь пациентов трудно или невозможно остановить, отсутствует. Они достаточно чутко реагируют на знаки собеседника, указывающие на его намерение прервать их речь. Точно так же они быстро переключаются на другие вопросы, показывая тем самым, что ригидность мышления им не свойственна. Темп речи при этом обычный, этим она отличается от ускоренной речи маниакальных пациентов.

Иллюстрации. 1. На вопрос о самочувствии пациент сообщает: «Сильных жалоб нет, так, одна косметика. Бывает слабость, усталость, но это, я думаю, бывает у всех. У моего знакомого с астенией нашли рак лёгких, а ведь он не курил. Борьба с курением, по-моему, это идиотизм, так как она одно запугивание. Я в детстве курил. Отец заставил раз меня накуриться до рвоты, родителям надо же воспитывать своих детей. Болезни идут от дурости, умные не должны болеть. Хорошие люди умирают рано. А дураков не жалко, дураки вечны, они проживут и так. Медицина тут бессильна. Врачи, я слышал, даже шутят: будем лечить или пусть живёт. Тётка моя так в дурочке и померла, она сошла с ума. Персонал в психушках тоже чокнутый, тут больные лечат больных. А я думаю, что это больные лечат теперь нормальных людей, а не наоборот. Главное – это считать себя здоровым. Зачем думать о плохом, волноваться попусту, эмоции укорачивают жизнь. Важнее всего покой и созерцание. И питаться надо хорошо, в меру. Я лично вегетарианец, мяса не ем. Это всё равно что питаться мертвечиной. Звери ни в чём не виноваты, зачем их убивать. Терпеть не могу женщин в мехах, они или убийцы, или за то, чтобы убивать животных. Самые жестокие из нацистов – это женщины. В Питере ходил в музей, было интересно, как пытали людей раньше. Многие одеваются в чёрное, любимый цвет убийц и садистов. Кто хочет умереть, любит убивать. Есть, говорят, картина, чёрный квадрат, это знак смерти. А почему квадрат, есть только пустота, ноль. Или круг, всё идёт по спирали, повторяется. Я всё время вижу один и тот же сон, я там старый и нищий, роюсь в мусорных баках и питаюсь отбросами. Сны не врут, я знаю, что так и умру, а тут, в больнице, снов у меня уже нет. Мне нравится здесь, хорошо кормят, люди симпатичные. Отращиваю себе бороду, поправился, стали завиваться волосы, а лекарства я стараюсь не пить, отдаю их наркоманам. Мне хотят дать инвалидность, потом выпишут на свободу…» На просьбу вспомнить, о чём, собственно, был вопрос, пациент говорит: «Что-то о страхах? У меня нет страхов, с детства ничего не боюсь. Люди боятся, чего не знают, а я не знаю, чего боюсь…» На вопрос, не тяготит ли его пребывание в больнице, пациент отвечает: «Всё познаётся в сравнении. Больница как больница, в тюрьме хуже. Здесь у меня появилось желание заняться научной работой с полупроводниками, чтобы понять самого себя…» Пословицу «Лес по дереву не плачет» он объясняет так: «Одно дерево… лес… Лес плакать не будет, он может пожертвовать деревом. Если перенести эту пословицу на мир людей, то можно пожертвовать человеком, так как в лесу много деревьев. Общество не волнует судьба одного человека. Вы как относитесь к терактам? Лишь бы кого близкого не убили, так? У Сталина как было: убийство одного человека – это преступление, убийство миллиона – это статистика. Люди несовершенны, их не волнует, что есть экологические проблемы, идёт потепление и нет ничего вечного под Луной…». 2. Другой пациент на тот же вопрос отвечает так: «Самочувствие хорошее, ем по две порции каши. Никаких жалоб нет, в больнице полежал, седой волос появился. Все таблетки, какие тут дают, принимаю, больной должен лечиться, если он находится в больнице. В 1971 году лечился инсулином и голодом. Дома помогаю матери, ношу воду, летом хожу с родителями на сенокос. Учился в университете на факультете журналистики. Сейчас думаю написать книгу о психиатрической больнице. В аптеку хожу сам, покупаю себе аминазин и мепробамат. В больнице в Юбилейном работал в мастерских, человека, как говорят классики материализма, создал труд. Без труда личность деградирует, человек превращается в животное. Являюсь корреспондентом газеты, работаю в леспромхозе художником. Уже 9 лет и 11 месяцев не пью водку, вино и пиво, никогда не курил. В детстве сочинял стихи. Я гуманитарий, у меня по русскому были в школе одни «пятёрки». Жениться не собираюсь, половая жизнь меня не привлекает. Мечтаю побывать у египетских пирамид в том месте, где Наполеон воодушевлял свою гвардию…» Как видно из рассказов пациентов, прошлое он не отделяет от настоящего, он блуждает во времени и в пространстве, переносится в разные места (дом, больницы, университет, Египет), объединяет занятия, т. е. смешивает разные впечатления в одно сновидное образование.

Неясное мышление характеризуется и другими деталями.

1. Обнаруживаются как бы пропуски, пустоты между отдельными мыслями, это как бы невысказанные мысли. Такие пробелы в высказываниях, действительно, существуют и возникают по разным причинам. Так, больной сообщает: «Мужики стали говорить мне, что я начал говорить загадками, не доводил мысль до конца. Обижались, что не могли меня понять. А я говорил, потом останавливался, а мысль продолжалась дальше. Я думал, что им понятно всё и так, они знают, о чём я думаю, зачем было говорить». Этот симптом умолчания мыслей является, предположительно, психологическим предшественником психотического симптома открытости мыслей, когда собственные мысли пациент воспринимает как известные кому-то из окружающих лиц. 2. Время от времени появляются совершенно не относящиеся к делу воспоминания – симптом лишних воспоминаний (Мазуркевич, 1949). Такие воспоминания часто не имеют связи с теми мыслями, после которых они появляются. Вероятно, это механические ассоциации, возникающие по правилу смежности и внешнему сходству. Например, вторая мысль, сменяющая первую, имеет с ней то общее, что обе они привязаны к одному какому-то времени или случайно оказались в связи с одной и той же ситуацией. Что касается сходства, то оно может быть не между содержанием высказываемых мыслей, а лишь между звучанием обозначаемых их слов. В этом плане заслуживает упоминания симптом омонимии, когда направление движения мысли изменяется от слов с одинаковым звучанием, но с разным значением. Например, от слова «бабки» мысль может пойти в одном из четырёх направлений: в сторону денег, старушек, лошадей или игры с применением костей («бабок»). При слове «банка» мысль может направиться к «банку», «банкету», «банкиру», «банкомату» или к игре, где можно «сорвать банк». 3. Гораздо важнее, по-видимому, неясность понятий, включение в них иррелевантного содержания, отчего слова связываются как бы случайным образом. Это наглядно демонстрируют пиктограммы пациентов. Так, на слово «справедливость» пациент рисует ракету. На вопрос, почему именно ракету, пациент отвечает вопросом: «А какая разница между космонавтом и Хрущёвым?» – «Какая?» – «Космонавты полетели 12-го числа, а Хрущёв – 14-го». – «Да, но в чём же тут справедливость?» – «А справедливость в том, что полетят новые космонавты». В ответ на просьбу нарисовать «тёплый ветер» он изображает нагую женщину. Его объяснение таково: «Солнце и ветер поспорили, кто разденет женщину. Ветер дул, дул и сдунул только косынку. Солнце пригрело, и женщина разделась. Так выпьем за тёплое отношение к женщине!». 4. Неясное мышление может быть связано с наложением одной мысли на другую – симптом агглютинации (лат. agglutinatio – склеивание) или контаминации (лат. contaminatio – смешение). При этом каждая из «склеивающихся» мыслей озвучивается лишь частично. Например, произносится фраза: «Пойди за табуреткой и закрой форточку». На самом деле она означает следующее: «Пойди на кухню, возьми там табуретку и закрой форточку в спальне». 5. Аморфное мышление не есть некое изолированное от других нарушений мышления расстройство. Анализ речи пациентов показывает наличие различных других нарушений: резонёрства, формализма, констатирующего и конкретного мышления, разноплановости, неравномерности темпа мышления и др. В описанном варианте оно свойственно большей частью пациентам с шизофрений. Ценность симптома состоит в том, что он появляется на относительно ранних этапах течения заболевания и обнаруживает тенденцию к трансформации в разорванное мышление.