Текст книги "Психиатрия"

Автор книги: Виталий Жмуров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 16 (всего у книги 41 страниц)

12. Диагностическая роль нарушений чувственного познания. Разумеется, она в значительной степени определяется тем, в каком клиническом контексте возникают эти нарушения и тем не менее может быть представлена так.

1. Большинство вышеупомянутых нарушений с абсолютной точностью свидетельствуют о факте психического расстройства. В отношении ряда нарушений столь категорические суждения едва ли правомерны, но в них всегда есть границы, отделяющие эти нарушения от сходных проявлений нормального функционирования. Например, это синестезии, явления эйдетизма, гипо-и гипералгезии, ложные узнавания, колорические иллюзии.

2. Некоторые нарушения чувственного познания с известной долей вероятности могут указывать на характер психического расстройства. Так, комментирующие, императивные, экстракампинные, рефлекторные галлюцинации, вычурные, галлюцинаторные сенестопатии и сенестопатии с бредоподобными толкованиями свидетельствуют скорее о наличии шизофрении. Голотимические галлюцинации более свойственны аффективным, шизоаффективным психозам. Приступообразно возникающие нарушения, включая галлюцинации, типичны для припадков «психической» или височной эпилепсии. Зоопсии чаще встречаются при интоксикационных психозах. Обманы восприятия, в которых фигурирует тема алкоголя и наркотиков, обычно свойственны пациентам, злоупотребляющим указанными химическими субстанциями. Элементарные, стереотипные галлюцинации более типичны для органических психозов.

3. Клинико-психопатологическая структура нарушений чувственного познания обычно указывает на поражение, помимо чувствительности, других психологических функций. В частности, галлюцинации с неологизмами, вербигерацией, паралогическими построениями свидетельствуют о расстройстве мышления. Аутоскопические галлюцинации, психопатологические феномены с полярными, антагонистическими переживаниями характеризуют расщепление личности. Пессимистическое или, напротив, оптимистическое содержание обманов восприятия обычно отражает факт нарушения аффективной сферы. И т. д.

4. Нарушения чувственной сферы очень часто бывают разноплановыми – в них как бы включены другие симптомы психического расстройства. Например, итеративные галлюцинации, многочисленные галлюцинаторные эхо-феномены, негативистические галлюцинации могут рассматриваться как обманы с кататоническими симптомами. Галлюцинации с агрессивным содержанием указывают на проявления аномальной агрессивности, в галлюцинациях персекуторного содержания представлен бред преследования. Гипнагогические, гипнопомпические обманы восприятия указывают на расстройство сна. Феномены палинопсии и палинакузии свидетельствуют о нарушениях памяти в виде эхомнезии. И т. д.

5. Нарушения в сфере чувствительности могут указывать на локальное повреждение головного мозга, проводящих чувствительных путей, рецепторов. Например, гемианоптические галлюцинации обычно наблюдаются при сосудистых, опухолевых и иных локальных повреждениях. В значительной части случаев об определенной топике повреждения свидетельствуют явления метаморфопсии, а также метаморфоптические галлюцинации.

Анализ чувствительных нарушений может стать основой для прогностических суждений. Например, появление в структуре галлюцинаций симптомов более тяжелого нарушения указывает на возможность развития этого нарушения в ближайшем будущем. Так, включение в обманы восприятия явлений кататонии свидетельствует о возможности развития в будущем кататонических расстройств. Переживание «сделанности» обманов восприятия может предвещать формирование синдрома Кандинского-Клерамбо, а чувство инсценировки – острого фантастического бреда аналогичного содержания. Диагностическая и прогностическая роли чувственных нарушений изучены недостаточно.

Несколько замечаний о теориях развития чувственных нарушений. Собственно теории формулируются лишь в отношении галлюцинаций. Периферическая теория галлюцинаций связывает появление последних с повреждением периферического отдела соответствующего органа чувствительности. Например, глаукома рассматривается как основная причина развития зрительной галлюцинации. В целом эта теория подтверждения не получила. Однако это не означает, что в генезисе обманов восприятия периферическое повреждение не имеет никакого значения. Психологические теории рассматривают развитие галлюцинаций каждая с позиций соответствующией теории. Ключевым моментом всех таких теорий является то, что болезненные явления вообще и чувственные нарушения, в частности, рассматривавются как патологическое усиление или ослабление процессов, свойственных норме. Предполагается, что психопатологические феномены не являются непосредственным результатом повреждения структур мозга, они всегда опосредованы психологическими механизмами. Неврологические теории рассматривают чувственные нарушения как результат повреждения определенных церебральных структур. Центральные теории сводятся в настоящее время к тому, что психические расстройства обусловлены метаболическими нарушениями, в первую очередь затрагивающими процессы нейромедиации. Сами по себе нейрохимические нарушения малоинформативны, знание о них неспособно показать, какие именно психические расстройства возникают в том или ином случае и возникают ли вообще.

Глава 6. Память. Нарушения памяти

1. Общие сведения1. Термины

Память – способность индивида запоминать, сохранять, воспроизводить и забывать информацию о пережитом, в том числе и в воображении. Это определение обо основных процессах памяти: 1) фиксации информации (запоминании, рецепции, импрегнации); 2) ретенции (сохранении); 3) репродукции (воспроизведении); 4) амнезирование (забывании). Роль памяти состоит в обеспечении индивида необходимой информацией о происходящем вокруг него и в нём самом. Роль памяти в психологическом функционировании можно, по словам Л. С. Выготского, сравнить со значением капитала в мировой экономике.

2. Процессы памяти

1. Фиксация – запечатление, связывание информации (лат. fixus – твёрдый, крепкий, нерушимый). Из огромного количества впечатлений, поступающих в мозг по сенсорным каналам, запоминается далеко не всё. Так, плохо запоминаются ничем не примечательные факты повседневной жизни. Д. Кэттел (1895) обнаружил, в частности, что из 56 опрошенных только 7 человек смогли верно вспомнить, что на минувшей неделе шёл снег. «По-видимому, – говорит он, – о погоде, которая была на прошлой неделе, люди говорят ничуть не более точно, чем о погоде, которая будет на следующей». Существуют между тем незабываемые впечатления, следы которых запоминаются на долгие годы. Установлено, что процесс запоминания контролируется рядом факторов, таких, как:

– эмоциональное сопровождение впечатлений. Информация, оставляющая индивида равнодушным, запоминается хуже, нежели порождающая эмоциональный отклик. Одни индивиды лучше запоминают нечто неприятное, другие – что-то позитивное, в значительной степени это зависит от настроения, особенностей личности реципиента. Оптимист, ориентированный на восприятие чего-то положительного, скорее запомнит приятные для него впечатления, пессимист, напротив, – впечатления мрачного содержания. Существенное воздействие на запоминание оказывают психические, т. е. эмоциональные расстройства, искажающие смысл происходящего. В частности, возникающие при этом аффективные ассоциативные ряды могут лежать в основе регрессии умственной дейтельности на уровень палеомышления. Например, благодаря эмоциям индивид запомнит смежные события, которые следовали один за другим. Он, игнорируя каузальные отношения, соединит их по принципу: после этого, значит, вследствие этого.

– структурированность впечатлений. Впечатления, образующие определённую конфигурацию, запоминаются лучше, чем не связанные с другим. Так, в опыте с запоминанием числа шахматных фигур на доске Адриан де Гроот установил, что сильные шахматисты после 5-секундного предъявления запоминают 90 %, слабые же игроки запоминают всего 40 % фигур: первые объединяют их в некую игровую ситуацию, в то же время вторые видят на доске лишь механическое скопление фигур. Существует мнемонический приём, благодаря которому индивид обучается методам структурирования впечатлений с целью улучшить показатели запоминания. Так, запомнить цвета радуги легче, если запомнить известную фразу: «Каждый охотник желает знать, где живут фазаны». Начальные буквы фразы совпадают с началом названия соответствующего цвета (красный и т. д.);

– осмысленность впечатлений. Коллекционер редкостей запомнит увиденные им в магазине раритеты намного лучше того, кому они безразличны. Смысл есть во всём, те, кто способен его находить, обладают памятью на порядок лучше прочих;

– кратность повторения заучиваемого материала. Г. Эббингауз установил: если в первый день индивид повторил бессмысленный материал 64 раза, то на другой день для запоминания ему потребуется вдвое меньше повторений, чем в том случае, если бы в первый день он повторил материал 32 раза;

– распределение заучивания во времени. Так, если индивид обучается машинописи в день по 1 часу, то на научение уходит в среднем 55 часов. Если же он тратит по 4 часа в день, то на научение уходит в среднем 80 часов. В первом случае, кроме того, навык машинописи сохраняется более устойчиво;

– мотивация запоминания. Если индивид намеренно стремится что-то запомнить, показатели фиксации значительно улучшаются. Например, студент лучше запоминает материал к экзамену, чем к не столь важному зачёту;

– оптимальный уровень психической активности. Качество умственной деятельности, включая запоминание, в целом подчиняется закону Йеркса-Додсона: относительно невысокий уровень активности облегчает решение сложных задач и затрудняет решение простых задач; при высоком уровне активности выявляется обратная картина;

– доказана и зависимость качества запоминания от времени суток: если запоминание происходит утром, то материал лучше воспроизводится в тот же день. Если же запоминание происходит днём, то материал лучше вспоминается в последующие несколько дней. Также очевидна зависимость качества запоминания от суточного ритма психической активности;

– эффект предшествования. Предварительное ознакомление с новым материалом улучшает запоминание последнего. Совершенно новые впечатления запоминаются существенно хуже тех, о которых индивид уже имеет некоторое представление – индивиду не с чем их ассоциировать и труднее понять. Предварительное знание хотя бы в общих чертах того или иного материала значительно облегчает усвоение его более частных положений. Так, дети, которые усвоили общую картину мира, намного быстрее и прочнее фиксируют информацию о других, более конкретных объектах. Знание целого позволяет фиксировать знание его деталей;

– адекватность способа представления материала. С помощью словесных инструкций намного труднее передать информацию о том, как например, завязывать галстук или шнурки на ботинках. Проще это сделать, показав, как это делается, легче эту информацию и запомнить;

– сенсорная яркость впечатлений. Частный случай данного правила – зависимость качества запоминания от синестезии. Так, мнемонист Ш. с его памятью, прекрасно запоминал обыденные вещи благодаря синестезии. Он говорил Л. С. Выготскому: «Какой жёлтый рассыпчатый у Вас голос!». Цифра 1 напоминала Ш. «гордого стройного человека», цифра 2 – «весёлую женщину» и т. п. Синестезии, однако, мешали Ш. запоминать словесные тексты, так как он путался в хаосе образов;

– беспрепятственная консолидация. Консолидация – это процесс закрепления следов памяти, длящийся в течение 60 минут после поступления информации. Данный процесс может быть нарушен под влиянием аффекта, гипоксии, травмы мозга, других факторов. В одном из исследований у футболистов, перенесших на поле травму мозга, спрашивали текущий счёт игры. Только что пришедшие в сознание игроки верно называли этот счёт, но спустя несколько секунд они его забывали. Нервные клетки в период консолидации, как предполагается, «отдыхают». Если же они в этот период продолжают «работать», следы памяти закрепляются хуже либо теряются. Так, если во время консолидации индивид пытается запомнить близкий к предыдущему материал, последний не запоминается, – это явление известно как ретроактивная интерференция. Консолидация может быть нарушена также в том случае, если индивид вспоминает о чём-то сходном с предшествующим материалом, – проактивная интерференция. Так, учащийся хуже запоминает материал, если в период консолидации он вспоминает что-то ему подобное.

2. Ретенция – сохранение информации в нервных структурах памяти (лат. retentio – удержание). См. описание форм памяти.

3. Репродукция – воспоминание, воспроизведение следов памяти. Синоним: экфория энграмм (греч. ekphoreo – выносить, en – находящийся внутри, gramma – запись). В норме человек способен в доли секунды извлечь из своей памяти то, что ему нужно. При этом возможны ошибки, которые и в норме не всегда замечаются, а часто как бы само собой вспоминается что-то постороннее, случайное. Природа репродукции может быть разной и зависит от того, какая память имеется в виду. Успешность репродукции связана с влиянием таких факторов, как уровень активности сознания, значение для индивида того или иного материала, внушение и самовнушение, ассоциации с другими элементами опыта, самооценка, направленность внимания, эмоциональное состояние индивида и т. п. Так, хуже вспоминается информация, которая снижает самооценку; нередко труднее вспомнить сведения, противные убеждению в чём-либо, способные испортить настроение и т. д. Так, Ч. Дарвин в отдельном блокноте был вынужден записывать факты, противорещащие его теории эволюции, – он заметил, что они вспоминаются хуже, чем те, которые её подтверждают. Отдельного упоминания заслуживает роль гипноза в воспоминании. Существует распространённое мнение, что гипноз облегчает репродукцию. Это мнение, как установлено, нуждается в уточнении. В гипнотическом состоянии под влиянием внушения общее количество воспоминаний, действительно, увеличивается. Проблема состоит в том, что страдает адекватность воспоминаний и велика вероятность появления неточных, ложных воспоминаний.

Если материал заучивается обдуманно, настойчиво и часто используется, в итоге возникает эффект вечного хранения, когда кривая забывания спустя 2–4 года выравнивается и затем лишь незначительно снижается на протяжении 50 лет. Если таким материалом является иностранный язык, то слова, которые заучивались особенно легко, сохраняются в памяти лучше. Лучше хранятся в памяти и те слова, которые заучивались постепенно, а не интенсивно и за короткий отрезок времени. Другими исследователями было показано, что следы памяти лиц людей хорошо сохраняются в течение 30 лет, имена же этих людей забываются быстрее.

Считалось, что память на навыки относится к числу наиболее прочных. Такие навыки, как умение ходить, говорить и т. п., действительно, мало подвержены забыванию. Однако это не является правилом, общим для всех навыков. Выяснилось, в частности, что спустя три месяца навык оказания первой медицинской помощи забывается настолько, что только 2 респондента из 10 могут воспроизводят его безошибочно. В патологии, вероятно, такие навыки могут выпадать как при диффузном поражении мозга, так и при очаговых повреждениях, особенно в области теменной коры.

4. Амнезирование – утрата следов памяти либо их недоступность воспроизведению. Первые исследования процессов забывания, проведённые Эббингаузом, показали, что объём забытого материала неуклонно увеличивается с течением времени. Спустя час забывается чуть менее 60 % предъявленных к запоминанию бессмысленных слов, через сутки – немного более 60 % слов, а затем кривая забывания медленно и плавно снижается. Согласно закону Джоста, из двух одинаково сильных на данный момент следов памяти более стойким оказывается тот, который образовался ранее. Иными словами, скорее забываются более свежие следы памяти. О том же свидетельствуют наблюдения Рибо: в первую очередь забываются более свежие, несистематизированные и редко используемые впечатления. Забывание связано также с нарушением процессов поиска той или иной информации в памяти, который осществляется с помощью ключевых стимулов. Многим известно чувство «вертится на языке», когда самостоятельно и быстро не удаётся что-то вспомнить. Но достаточно подсказки, например первой буквы забытого слова, как нужное воспоминание является в сознании. Известно и такое: направляясь за чем-то, по пути индивид забывает, за чем он пошёл. Он возвращается обратно, повторяет путь и это помогает ему вспомнить забытое – он вспоминает ключевой стимул, от которого отвлёкся.

Э. Тульвинг показал: если запоминание дополнять воспроизведениями, то эффективность репродуцирования существенно возрастает. При этом индивид как бы научается использовать ключевые стимулы. Те сведения, которые не вспоминаются или воспроизводятся редко, спустя некоторое время забываются, так как, согласно гипотезе Э. Тульвига, необходимые ключевые стимулы из памяти стираются. Роль ключевых стимулов при воспоминании доказывает эксперимент, направленный на изучение так называемой ассоциативной памяти. Испытуемому предлагается запомнить слова, каждому из которых предшествует другое, находящееся в легко устанавливаемой связи с первым, служащее как бы подсказкой при его воспроизведении. Если запоминаются лишь отдельные слова, то, как известно, после однократного предъявления при средней памяти верно воспроизводится от 5 до 9 слов. В том же случае, когда слова запоминаются в паре с подсказками, правильно воспроизводятся 15–20 слов. Неверные ключевые стимулы могут стать причиной ложных воспоминаний. В известном рассказе А. П. Чехова о лошадиной фамилии (настоящая фамилия персонажа была Овсов) герой неудачно выбрал ключевой стимул («лошадь») и по ассоциации с ним безуспешно перебирал фамилии, прямо указывающие на лошадь. Подсказки, то есть ключевые стимулы, часто используются, в частности, при сборе анамнеза. Врач при этом не внушает тот или иной ответ, а лишь помогает пациенту вспоминать забытые ключевые стимулы к требуемым воспоминаниям. Врач, например, просит пациента что-то вспомнить, спрашивая о его настроении в тот или иной момент, о каких-то его действиях в определённое время, обстановке, в которой что-либо происходило, о времени происшедшего и т. п. Вспоминая что-либо из указанных обстоятельствах, пациент может натолкнуться на нужный ключевой стимул и затем вспомнить нужный факт.

Значительное место в забывании отводится эмоциональному тону воспоминаний, тому, насколько они приятны или неприятны индивиду. Установлено, что неприятная информация забывается скорее. Она хуже воспроизводятся, вероятно, из-за сопротивления, которое встречает на пути в сознание индивида. В одном из исследований (Вальдорогель, Хантер, 1967) обнаружилось, что 50 % спонтанных воспоминаний являются субъективно приятными (они, к примеру, не снижают самооценку), 20 % – нейтральными и неприятными – только 30 %. Выяснилось также, что оценка мучительности родов, поначалу достаточно высокая, спустя три месяца снижается на 25–30 %. Сообщается, кроме того, что 30–40 % насильников, включая убийц, не помнят подробностей совершённого ими преступления, как если бы такие воспоминания блокировались. Это показывает, что память фильтрует воспоминания так, чтобы оградить индивида от их травмирующего влияния. По-видимому, в большинстве случаев это совершенно нормальное, во всяком случае, весьма распространённое явление.

Считается установленным, что особенно легко забываются детские психические травмы. Так, из 450 жертв изнасилования в детстве 59 % респондентов вообще ничего об этом не могли вспомнить. Это не означает, однако, что травмирующие впечатления теряются и не оказывают травмирующего воздействия в последующем.

В итоге, можно предполагать, что причинами нарушений памяти являются следующие:

– необратимые общие и локальные органические повреждения нервных структур, ответственных за память;

– временная инактивация нервных структур памяти, например депрессия, оглушение сознания, кататонический ступор;

– гиперактивация и дезорганизация деятельности нервных структур памяти, наблюдающиеся, к примеру, в состояниях мании, спутанного сознания;

– нарушения самоосознавания, когда мнимые воспоминания принимаются индивидом за реальные и наоборот;

– ослабление и утрата навыков запоминания и воспоминания;

– психологическая переработка воспоминаний и подмена их менее травматичными;

– искажение репродукции под влиянием внушения и самовнушения, особенно заметная в работе с детскими воспоминаниями, когда пациенту могут быть внушены фиктивные воспоминания;

– возрастной фактор. В частности, имеется в виду детская (инфантильная) амнезия – забывание впечатлений первых 3–4 лет жизни. Точнее, в этом случае имеет место неспособность вспомнить, воспроизвести их в сознании как самостоятельно, так и с помощью специальных методов, в частности гипносуггестии. Между тем детский опыт не забывается, он сохраняет своё бессознательное влияние всей последующей жизни, и, судя по клиническим наблюдениям, может воспроизводиться в виде различных психопатологических феноменов.

Следует отметить, что посторонние впечатления раннего детства многие адекватные индивиды могут вспоминать как пережитое ими в действительности. Например, чей-то рассказ принимается за пережитое самим индивидом, как это описал у себя Ж. Пиаже.