Текст книги "Психиатрия"

Автор книги: Виталий Жмуров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 21 (всего у книги 41 страниц)

4) Психотическая гипермнезия – оживление реальных следов памяти, представленных в содержании обманов восприятия, бреда (в литературе не упоминается).

5) Гипермнезия в сновидениях – оживление забытых впечатлений, представленных в сновидениях. Особенно это касается давних и давно забытых впечатлений (в литератеру не упоминается).

6) Гипермнезия под влиянием гипносуггестии – обострение восстановленной памяти. Оживление следов памяти наблюдается также в состоянии медитации, под влиянием самовнушения.

7) Гипермнезия ранних впечатлений – обострение памяти на впечатления раннего детства, обычно подавленные инфанильной амнезией. Встречаются пациенты, демонстрирующие эту способность даже по отношению к впечатлениям первого года жизни.

8) Депрессивная гипермнезия – обострение воспоминаний, связанных с чувством вины у депрессивных пациентов. При этом могут вспоминаться давно забытые и самые мелкие прегрешения. Пациент вспоминает, например, что в детстве он однажды украл кусок хлеба в магазине, как-то раз ударил соседского мальчика, что он сказал дерзость своей первой учительнице и т. д.

9) Панорамическая память – появление необычайно большого числа воспоминаний за короткий промежуток времени. Наблюдается в аффекте, некоторых пограничных состояниях, например перед смертью у раненых, перед казнью. При электростимуляции мозга, во время ауры эпилептического припадка также могут возникать подобные явления. В какой степени они являются болезненными, судить достаточно сложно.

5. Парамнезия (Kraepelin, 1886) – качественные нарушения памяти, в основном связанные с нарушением самоосознавания (подробнее см. о парамнезиях в главе о патологии самовосприятия). Ранее различались простые парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции, фантазмы пациентов с прогрессивным параличом), ассоциированные парамнезии (связанные с галлюцинациями, бредом), идентифирующие парамнезии (феномен «уже пережитое» с различными его вариантами). K.Schneider (1928) отнёс к последним и редуплицированную парамнезию А. Пика. Со временем представления о парамнезии несколько изменились. Ныне чаще всего описывают такие её варианты.

1) Конфабуляции (от лат. confabulatio – беседа, разговор) – вымыслы, мнимые или галлюцинаторные репродукции, принимаемые пациентами за воспоминания реальных впечатлений. Вымыслы могут относиться как к недавнему, так и отдалённому прошлому, они бывают спонтанными и спровоцированными наводящими вопросами, подсказками собеседника – индуцированные конфабуляции. Различают, кроме того:

– экмнестические конфабуляции – вымыслы пациента, относящиеся к далёкому прошлому. Именно с последними бывают связаны состояния ночной конфабуляторной спутанности у пациентов со старческой деменцией. Пациенты теряют ориентировку во времени и происходящем в настоящее время, не узнают окружающих, не понимают обращённой к себе речи, становятся суетливыми, лихорадочно куда-то собираются. Длительность психотических эпизодов достигает 2–3 часов и более. Нередко они возникают при ухудшении соматического самочувствия и могут быть первым их проявлением;

– замещающие конфабуляции (мнестические, мнемонические), описанные K.Bonhoeffer в 1901 г. и E.Regis в 1909 г., – вымыслы, заполняющие пробелы памяти;

– фантастические конфабуляции – вымыслы пациентов нереалистического, мегаломанического содержания, возникающие вне связи с симптомами амнезии. Реальные впечатления сохраняются в памяти, однако они теряют актуальность, пациенты обычно бывают захвачены ложными воспоминаниями о каких-то грандиозных событиях: своём великом прошлом в качестве создателей или властителей мира, мнимых героических подвигах, невероятном богатстве, удивительных приключениях, сенсационных происшествиях. Содержание таких вымыслов обычно связано с настроением. В маниакальном состоянии конфабуляции имеют экспансивный характер (конфабуляторный бред величия, могущества и т. п.), в подавленном настроении, напротив, самоуничижительное содержание (конфабуляторный бред самообвинения в ужасных и непростительных деяниях, гибели мира и т. п.), в тревожном состоянии – предстоящих мучений (конфабуляторный проспективный бред страдания). Фантастические конфабуляции наблюдаются у пациентов с поздневозрастными психозами, при парафрении, а также на парафренном этапе течения параноидной шизофрении;

– конфабуляции в состояниях конфабулёза (Bayer, 1943) – систематизированные и обычно вымыслы неправдоподобного содержания, появляющиеся при симптоматических психозах в период перехода спутанного сознания к психоорганическому синдрому. Амнезии и нарушения сознания при этом не наблюдается. При хроническом конфабулёзе возможно постепенное расширение содержания вымыслов, превращение монотематических конфабуляций в политематические. Критическое отношение к конфабуляциям, как правило, отсутствует.

Выделяемые прежде конфабуляции, обусловленные продуктивными нарушениями сознания (онейроид, ониризм), собственно вымыслами не являются, они представляют реальные для пациента психотические переживания резидуального характера;

– галлюцинаторные конфабуляции – вымыслы, содержание которых представлено в обманах восприятия. Чаще это удаётся наблюдать показать на примере вербальных, зрительных и других галлюцинаций. Некоторые пациенты могут быть критичны к вымыслам такого рода;

– бредовые конфабуляции – мнимые воспоминания, содержание которых представлено в бредовых идеях ретроспективного содержания;

– псевдогаллюцинаторные конфабуляции – мнимые воспоминания, содержание которых представлено в псевдогаллюцинациях и психических галлюцинациях. К. Ясперс иллюстрирует расстройство наблюдением, в котором больная вдруг «вспомнила», как будучи «под гипнозом», она совершала очень странные поступки. Резюмируя, автор выделяет такие признаки нарушения: 1) пациенты уверены, что вспоминают нечто реальное, только уже забытое; 2) это забывание они объясняют неким аномальным состоянием, вызванным, например, воздействием извне; 3) они ощущают себя «пассивными орудиями» такого воздействия, испытывая, таким образом, чувство овладения; 4) иногда единственным признаком расстройства является «внезапность» появления мнимого воспоминания. К. Ясперс рекомендует отличать это расстройство от «нарастающего просветления памяти о действительном переживании», имевшего место в состоянии помрачения сознания. Между тем эта больная в начале своего рассказа упомянула о мнимых воспоминаниях, будто о них ей их кто-то сообщил. По-видимому, она указывает тем самым на факт криптомнезии.

2) Рефлекторные галлюцинации памяти – мнимые воспоминания, содержание которых, по убеждению пациентов, воплощается в текущих реальных событиях. Пациенты уверяют, что о происходящем в данный момент они только что или когда-то ранее уже думали и всё «предвидели» вплоть до мельчайших деталей. Например, видели «вещий» сон идентичного содержания. Встречаются очень часто при различных болезненных состояниях.

3) Редуплицированная парамнезия Пика – мнимое воспоминание, параллельное неким текущим впечатлениям. Обычно касается близких людей, привычной обстановки, повторяющихся обстоятельств. Так, пациент «вспоминает», глядя на свою жену или дочь, что у него есть ещё одна точно такая же жена или дочь. Данный феномен может затрагивать ощущение собственного тела, восприятие самого себя (существует второе такое же тело, есть двойник собственного Я и т. п.).

4) Эхомнезия – многократное повторение воспоминания только что полученного впечатления с полным ощущением такого же числа собственных возвращений в пережитую ситуацию. Число таких повторов достигает, по данным литературы, 80 раз. Так, один из пациент 6 раз подряд «переходил» улицу, второй 8 раз «встречался» со знакомым человеком, третий 15 раз «заводил» двигатель машины. Болезненное состояние объективно длится, по-видимому, очень недолго, хотя субъективно оно может продолжаться в течение нескольких минут. Автору не встречалось ни одного пациента, который смог бы припомнить, что он неправильным поведением в этот момент обратил на себя внимание кого-то из окружающих или внезапно оказался в новой и неожиданной для себя ситуации. Термин принадлежит H.Walter-Buel (1949). Он не передаёт, однако, чувства полного погружения пациентов в переживание многократного повторения какой-либо ситуации. Более точное название и приоритет в описании расстройства принадлежит В. А. Глазову (1946). Автор описал данный феномен у пациентов с острой акрихиновой интоксикаций и обозначил его термином симптом повторяемости происходящего. В качестве симптома повторяемости переживаний данный болезненный феномен был позднее описан другими авторами (Насонов и др., 1965). При соматогенных и интоксикационных психозах наблюдалось переживание повторяемости сенестопатий и актов восприятия (Боголепов, Аристова, 1968). Возможно, адекватным, к тому же более коротким было бы такое название расстройства, как палинмнезия (греч. palin – вновь, опять, сызнова; mnesis – память, воспоминание). Расстройство, таким образом, возникает при различных болезненных процессах, описано оно и при электростимуляции мозга.

5) Псевдореминисценции (греч. pseudos – ложь, reminiscencia – воспоминание) – смещение воспоминаний во времени, когда давние впечатления вспоминаются как свежие, а недавние переносятся в отдалённое прошлое. Наблюдаются при различных болезненных процессах, сопровождающихся нарушениями самовосприятия.

6) Криптомнезии (греч. kryptos – скрытый, тайный + память) – нарушение памяти, при котором мнимые воспоминания воспринимаются за отражение реальных впечатлений и наоборот. Можно определить расстройство иначе, а именно как ложное воспоминание источника впечатления. Например, увиденное во сне принимается пациентом за происшедшее в бодрственном состоянии, а то, что было пережито в действительности, вспоминается как увиденное во сне. Идентичные нарушения наблюдаются и в отношении других источников информации: прочитанного, услышанного от кого-то, увиденного в кинофильме и др. Сходные искажения памяти относительно детских впечатлений являются вполне нормальным и весьма частым аналогом криптомнезии.

7) Феномены типа «уже пережито» и «никогда не было пережито» с их многочисленными вариациями. Проявляются ощущениями того, что происходящее в данный момент лишь является повторением идентичного события в прошлом либо, напротив, привычное переживание чего-то знакомого воспринимается так, будто оно возникло впервые.

8) Иллюзии узнавания – нарушение идентификации объекта восприятия, возникающее в состоянии спутанного сознания, при амнезии. Чаще всего иллюзия узнавания касается людей. Незнакомый человек, к примеру, принимается пациентом за родственника и наоборот. При этом, в отличие от феномена положительного и отрицательного двойника, реальный наглядный образ кого-либо подменяется мнимым мысленным образом кого-то другого. Иногда в окружающих пациенты видят «людей с того света, уродов, чудищ» (Лаврецкая, 1970).

Глава 7. Воображение. Нарушения в сфере воображения

1. Общие вопросы1. Термины

Воображение или фантазирование (гр. phantasia – воображение) – процесс преобразования прежнего опыта индивида в соответствии с его потребностями, желаниями и опасениями, отчего возникают новые представления действительности. Воображение затрагивает различные аспекты внутренней жизни: знание, навыки, планы, воспоминания, ожидания, оценки, ценности и др. В зависимости от объекта воображения могут быть выделены разные его виды. Например, это воображаемый результат предстоящей деятельности, предполагаемая модель поведения в той или иной ситуации, символическое представление какого-то материального процесса, художественный образ, научная гипотеза и т. п.

Воображение, по Л. С. Выготскому, – способность индивида из известных элементов опыта создавать новые их комбинации под влиянием эмоций. Действительно, из 33 букв алфавита кириллицы и звуков речи созданы все тексты русской культуры, все высказывания, от первых слов младенца до сообщений академика. О том же и пословица «Из одного дерева лопата и икона». Имеются в виду не механические и бессмысленные комбинации неких знаков, а разные сочетания значений, порождающих нечто осмысленное, как низменное, так и возвышенное, чего нет в исходных элементах.

Например, романы Ф. М. Достоевского и книга рекордов Гиннесса – это столь разные вещи, как тревога за судьбы людей и восторг по поводу их маразма. Роль продуктивной фантазии состоит в том, что она, опираясь на реальный опыт и адекватные потребности человека, озаряет светом знания неизвестное вокруг него.

Важные мысли о воображении написаны А. Эйнштейном. Он говорил так. Воображение полезнее знания. Знание ограничено. Воображение всеобъемлюще.

Ранее, до П. В. Симонова, о воображении писал А. Эйнщтейн: «Воображение полезнее знания. Знание ограничено. Воображение всеобъемлюще». «Оно самое главное, оно является отражением того, что мы притягиваем в свою жизнь». А до него ещё И. Кант писал: «Счастье – это не идеал разума, а воображения».

В норме воображение – это до известной степени осознанная активность личности, мотивированная поиском новых адаптивных стратегий поведения (копинг-стратегий). Данный вид воображения обозначается как активное воображение. Оно, по определению, представляет собой антиэнтропийный процесс, направленный на развитие действительности, включая и внутренний мир. В этом контексте воображение рассматривается как наиболее характерная и важнейшая сторона интеллекта. Расстройство интеллекта в первую очередь проявляется, следовательно, недоразвитием, ослаблением или искажением творческой способности, и именно эту сторону умственной активности следовало бы изучать в первую очередь, а не слабоумие.

В зависимости от направленности различают репродуктивную, актуальную и предвосхищающую формы воображения.

Репродуктивное воображение состоит в переосмыслении прошлого опыта и формирование новых представлений о ценностях бытия. Итогом является столь важное качество личности, как разум или мудрость. Кого прошлое не учит, того не спасут ни острый ум, ни обширное знание, – «разум не велит, ума не спрашивай», гласит пословица.

Актуальное воображение касается в первую очередь текущего опыта, осознания смысла происходящего в настоящее время. Это дает индивиду возможность контролировать настоящее, а не дрейфовать по обстоятельствам.

Предвосхищающее воображение необходимо для структурирования будущего, осознания возможного, того, что индивиду следует делать и от чего надо бы отказаться. Это особенно важно, – будущее, как позитивное, так и негативное, оказывает на поведение индивида ничуть не меньшее влияние, чем реальное настоящее и прошлое. «Ничто так не способствует созданию будущего – говорил В. Гюго, – как смелые мечты. Сегодя утопия, завтра – плоть и кровь».

Продуктивным воображение может быть лишь в том случае, если оно опирается на знание реальности и его обогащение. Фантазирование необходимо человеку и в тех случаях, когда это компенсирует дефицит реальной информации. Так, некоторые представления о мире, созданные предками современного человека, как и создаваемые ныне, суть ошибки ума, мифы, сновидения наяву. Но они могут быть необходимы в психологическом плане, если порождают иллюзию контроля над происходящим и порождают ложное чувство безопасности. Так, теория древнего человека о существовании духов породила магию, а тем самым и уверенность силах человека.

Фантазирование может быть полезным и в том смысле, что посредством доведённых воображением заблуждений можно осознать их нереалистичность. Фантазия как прихоть, каприз, причудливая выдумка может выполнять функцию игры, детского способа самореализации, в этом также есть нечто полезное. Например, в плане терапии. В английском языке такая незрелая фантазия определяется термином fantasy (в отличие от phantasy – воображения, воображаемого понятия).

Существует также пассивное воображение, как преднамеренное, так и непреднамеренное.

Преднамеренное пассивное воображение имеет своим результатом временный уход от действительности, погружение в состояние мечтательности. Это может быть замещение травмирующих представлений прошлого, настоящего либо ожидаемого иными, желаемыми и менее тягостными. Индивид не препятствует при этом процессу пассивного фантазирования либо ему способствует, если сознательно подавляет мысли в другом направлении. Тем самым он получает возможность на некоторое время отвлечься от негативных эмоций для того, чтобы выиграть время, необходимое для принятия действительности.

Пассивное воображение может быть полезным и для формирования моделей желаемого настоящего и будущего. Индивиду всегда крайне важно и очень сложно понять, что именно нужно ему, отвечает его подлинной природе, чтобы не следовать навязанной извне роли, которая грозит утратой аутентичности. Таким образом, преднамеренное воображение становится одним их источников самопознания.

Непреднамеренное пассивное воображение обнаруживает себя в дремотном состоянии индивида или в его сновидениях. Известно немало подтверждений того, что оно является важным условием творческого процесса, не скованного текущими впечатлениями и стереотипами мышления. Ещё чаще пассивное воображение является источником болезненных феноменов, в частности, бреда, ложных воспоминаний либо предвосхищениий. Пассивное воображение некритично, его плоды смешиваются с реальностью и обычно замещают его.

Роль сознательных усилий в процессах воображения бесспорна, хотя и неоднозначна. Нередко она бывает представлена в виде целенаправленного и методичного перебора всех возможных вариантов решения проблемы с целью найти наиболее адекватное. Это известно каждому, кто имеет опыт собственного творчества. О том же свидетельствует выдающийся творческий опыт.

Ч. Дарвин, например, создавал свою теорию эволюции почти 30 лет, преодолевая не только объективные трудности, но и сопротивление со стороны предрассудков своего времени. Опубликовал свой труд только потому, что его по пятам преследовали другие, всё ещё сомневаясь в своих выводах и симптатизируя ламаркизму.

Л. Н. Толстой, уже признанный мастер слова, шесть раз переделывал роман «Война и мир». В отличие от Ч. Дарвина, он каким-то образом осознал, что ему пора остановиться, он понял, что достиг, наконец, желаемого. Каким образом понял, сам он это, к сожалению, не разъяснил.

Подлинные творения, свидетельствует опыт творчества великих людей, отнюдь не всегда рождаются в одночасье, в порыве вдохновения. Иначе говоря, от смутного замысла, опирающегося на какие-то факты и соображения, до его осуществления следует долгий период осознанного выдвижения и проверки множества промежуточных гипотез. Кроме того, окончательный результат творческого поиска не может быть принят до того, как будут к этому подготовлены структуры сознания.

Так, Ф. А. Кекуле в 1865 г. понял, что его сновидение, в котором он увидел кусающую себя за хвост змею, это и есть символ искомой формулы бензола только потому, что был готов к этому моменту понять значение символа. Роль сознания при этом состоит, вероятно, в том, что в нём заблаговременно и подспудно формируются общие контуры творческого замысла, позволяющие, в итоге, принять его воплощение как завершённое и адекватное. Этот последний момент принятия нередко является в сознание как интуитивное прозрение, т. е. внезапное и непосредственное постижение истины (лат. intueri – пристально, внимательно смотреть).

С одной стороны, фантазирование часто является деструктивным, – плоды воображения отдаляют индивида от реальности либо, в психозе, создают мнимую реальность. Об этом свидетельствует культура декаданса – её упадка, и психопатология – учение о том, каким образом фантомы вытесняют представления реальности. В этом случае доминируют бессознательные процессы, протекающие бесконтрольно из-за утраты интегративного начала – сознания. С другой стороны, очевидно, что подлинное творчество невозможно без фантазирования. Где та грань, за которой пустое или патологическое фантазирование преображается в творческое и почему учёные говорят, что подлинное творчество чем-то сродни сумасшествию?

Пожалуй, единственным исследователем, кто пытался ответить на эти вопросы, был П. В. Симонов. Он предположил, что существует особая психологическая структура – надсознание. П. В. Симонов противопоставляет эту структуру сознанию, консервативному началу, способному лишь фиксировать и воспроизводить стереотипы поведения, в том числе и внутреннего.

Именно надсознание, подлинное дитя воображения, преодолевает косность сознания, выводит за рамки того, что кажется незыблемым и единственно верным. Делает оно это потому, что в нём рождаются новые идеи и нестандартные решения, о существовании которых индивид долгое время может не подозревать. Многие творения начинаются в детстве, и о них многие не знают, что они готовы творить. При этом, подлинное творчество, созидая будущее, одновременно с этим разрушает пришедшее в упадок прошлое. Вернее, включает его в себя, присоединяет старого к новому началу. Гипотеза П. В. Симонова является, в сущности, антиподом психоанализа, З. Фрейд основное внимание уделял бессознательному.

Воображение проявляется на разных уровнях умственной активности. Наиболее ранний из них – это воображение в виде действий с предметами, ранние детские игры с предметами и своим телом. Л. С. Выготский указывает: «Игра есть не что иное, как фантазия в действии, фантазия же – не что иное, как заторможенная и подавленная, необнаруженная игра». После 2–3 лет жизни ребенка фантазии становятся наглядно-образными – предметы наделяются воображаемыми свойствами. Игрушки «становятся» живыми, одушевлёнными, способными думать, что-то чувствовать, говорить, вступать в отношения друг с другом. Ребёнок способен и себя самого представлять в качестве другого объекта, персонажа сказки, животного.

Начиная с 6–7 лет фантазирование превращается в более сложное, образное. Появляется способность представлять себя в той или иной воображаемой социальной роли, включаться в воображаемые социальные ситуации, замещать происходящее в реальности собственными фантазиями. Наконец, после 15–16 лет составными элементами фантазирования становятся явления всё большей степени сложности и отвлеченности. В этом возрасте появляется увлечение чтением, науками, отвлеченными размышлениями. В этом же возрасте проявляются гении, особенно математики и физики, превратившие свои детские фантазии в общее достояние.