Текст книги "Психиатрия"

Автор книги: Виталий Жмуров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 15 (всего у книги 41 страниц)

– восприятие прошлого времени как сжатого, сократившегося – ощущение того, что всё прошедшее до настоящего момента время оказалось спрессованным в какой-то короткий его отрезок. Так, пациенту кажется, что прошедшие 29 лет длились не более 4 лет. Другой пациент вспоминает минувшие 10 лет как длившиеся всего один-два дня. Иногда пациенты говорят так: «Вся моя прошлая жизнь длилась как одно мгновение»;

– восприятие прошлого времени как растянутого, длившегося непомерно долго. Ф. М. Достоевский, описывая восприятие времени за несколько минут до своей смертной казни, отметил, что эти драгоценные минуты казались ему целой жизнью, а вся жизнь представлялась бесценным даром бесконечного времени. Он же, рассказывая об экстатической эпилептической ауре, отметил, что это переживание кажется длящимся целую вечность, за что не жаль отдать и всю свою жизнь. О том же сообщает пациент, оценивая пережитые им минуты экстатического состояния как «вечность», как прожитую долгую жизнь. Пациенту в состоянии мескалинового отравления «время казалось растянувшимся до бесконечности» и одновременно с тем «переживания последнего времени казались относящимися к далекому прошлому». После перенесенного острого психоза, насыщенного множеством переживаний, пациент сообщает: «В моей памяти это время, по обычному счету не превышающее трех-четырех месяцев, запечатлелось как огромный промежуток, словно каждая ночь длилась столетия». «Здесь речь должна идти скорее о согласованном акте интенсивного мгновенного представления, – указывает К. Ясперс, – при котором в единое целое собирается все то, что наша память затем интерпретирует как растянутый во времени ряд»;

– утрата осознавания настоящего и будущего времени – ощущение того, что осталось только прошлое время, оно как бы окутывает, обволакивает пациента, не выпускает его из себя. Больная сообщает: «Меня оттащило назад, но куда? Туда, откуда это приходит, где это было прежде». Другой пациент рассказывает: «Я как бы увяз в прошлом, словно в трясине, у меня нет ощущения того, что я нахожусь в настоящем, и нет ощущения, что будет когда-нибудь и будущее». Больная говорит об этом так: «Настоящего больше нет, есть только ссылки на прошлое. Будущее уменьшается в размерах, сморщивается; прошлое так назойливо, оно окутывает меня, оно тянет меня назад. Я подобна машине, которая стоит на месте и работает. Она работает на полную мощность, но все равно стоит на месте… Вчера я посмотрел на часы. Мне показалось, что меня отбросили назад, что на меня словно надвинулось что-то из прошлого»;

– утрата осознавания прошлого времени – ощущение того, что прошлого не было вовсе, оно как бы исчезло, стерлось из памяти: «Прошедшего как бы и не было вовсе, а настоящее появилось вдруг и неизвестно откуда… Я оказался отрезан от собственного прошлого, словно оно никогда не было таким полным теней, словно жизнь только началась»;

– утрата осознавания будущего времени – ощущение того, что есть только прошлое и настоящее, а будущее исчезает или уже исчезло. Депрессивная больная, переживающая «страшную опустошенность», отсутствие всяких чувств, говорит: «Я не могу видеть будущее, словно его и нет вовсе. Мне кажется, что всё вот-вот остановится и завтра уже не будет ничего». Другой пациент сообщает: «Я видел однажды картину, кажется, это было полотно И. Глазунова «Тупик». На ней изображен человек. Он шел долго-долго, смертельно устал, верно, до конца надеялся, что достигнет-таки своей заветной цели. Но вдруг перед ним выросла высокая стена, преградившая путь. Он стоит перед ней и понимает, что впереди его ничего уже не ждет, будущего у него нет, дверь в будущее оказалась запертой. Вот так чувствую себя и я. Впереди мрак, ничего не видно, и нет ничего, все, что было, осталось в прошлом, да и была всего только надежда на будущее»;

– утрата осознавания прошлого и будущего – ощущение того, что существует только настоящее, а позади и впереди ничего не было и не будет: «Позади меня и впереди абсолютная пустота, ничто, я повис между тем, чего не было, и тем, чего никогда не будет… Я чувствую себя человеком, который трепещет между прошлым и будущим, он балансирует на узенькой доске над пропастью. С одной стороны зияет пустота, с другой – то же, а настоящее – это только возможность не упасть вниз»;

– утрата осознавания настоящего времени. Пациент К. Ясперса рассказывает о переживании времени в состоянии мескалинового опьянения следующее: «Поначалу испытываешь особенное чувство, будто ты потерял контроль над временем, будто оно ускользает у тебя между пальцами, будто ты больше не можешь удержаться в настоящем, чтобы прожить его; ты пытаешься зацепиться за него, но оно уплывает от тебя и устремляется вдаль»;

– инверсия чувства времени – ощущение обратного течения времени. Больные сообщают: «Время изменило направление, пошло назад… Время течет не вперед, а вспять, в другую сторону». «Сегодня пятница, – знает пациент, – а завтра будет четверг, а за ним среда, потом – вторник…» – утверждает он. Он отсчитывает в обратном порядке не только дни недели, но также месяцы года. Похоже на то, что пациенты осознают психические акты, представляющие течение времени, в обратной последовательности;

– утрата осознавания плавного течения времени – ощущение того, что время движется какими-то рывками, толчками. В памяти сохраняются воспоминания лишь об отдельных впечатлениях, отмечающих будто пунктирной линией движение времени, обычно кажущееся пациентам несколько ускоренным: «Время идет прерывисто, какими-то скачками… Время как порвалось, словно оно составлено из отдельных кусочков… Время распалось на какие-то точки, между которыми ничего нет»;

– утрата осознавания границ времени – ощущение того, что грани, отделяющие прошлое, настоящее и будущее время, как бы исчезли, эти времена перетекают одно в другое, смешались или существуют одновременно: «Затем прошлое повернулось кругом, все перемешалось не доступным мне пониманию образом… Прошлое, настоящее и будущее находятся в одной плоскости, они расположены рядом, и я могу их переставлять, словно карточки, с одного места на другое. Будущее время пойдет тогда за прошлым, настоящее – за будущим, но может быть и так, что и прошлое, и будущее время окажутся в настоящем. Я не удивлюсь, если сейчас увижу на улице рыцаря или гладиатора – они для меня не в прошлом, а в сегодня. Мне покажется естественным, если появятся люди будущего, погаснут звезды, превратится в пустыню Земля. Вот я разговариваю сейчас с вами, доктор, и этот разговор останется во мне так, будто это происходит теперь, в настоящем. Я легко могу представить его так, что он происходил где-то в будущем. Для вас же эта беседа навсегда уйдет в прошлое. Будущее тоже происходит сейчас, для меня это не то, что когда-то случится, оно существует уже в данный момент». Последний пациент рассуждает так, будто сказанное является для него очевидным фактом, не подлежащим сомнению. Это показывает, что нарушения восприятия времени, как и пространства, вполне могут служить основанием для появления соответствующих бредовых суждений.

11. Нарушения в сфере мысленных образов. В настоящем разделе будут описаны эйдетизм, аникония, образный ментизм, психические галлюцинации, галлюциноиды и псевдогаллюцинации.

1. Эйдетизм (греч. eidos – образ, форма, вид, сущность) – способность произвольно вызывать и удерживать яркие мысленные образы, в чувственном плане тождественные наглядным образам воспринимаемого. Это явление описано V.Urbantschitch (1907) W.R. и E.R.Jaensch (1911). Эйдетические образы называют также субъективными визуальными образами, сенсориализированными представлениями. В отличие от последовательных образов эйдетические образы не обладают свойством комплементарности (дополнительности), другими словами, цвета в эйдетических образах представлены точно так же, как и в наглядных образах. Явления эйдетизма обнаруживаются у 50 % подростков и у многих взрослых людей. Эйдетические образы по желанию индивида способны изменяться и перемещаться, они не являются точными копиями воспринятого. Нередко они воспроизводятся по памяти даже по прошествии долгого времени.

Эйдетические образы могут быть зрительными, слуховыми, обонятельными, вкусовыми и т. д. Если они возникают с ощущением непроизвольности и отчуждения, т. е. становятся, как полагает В. Ф. Чиж (1911), восприятиями, это следует расценивать не как эйдетизм, в таком случае речь идет о другом, уже явно болезненном явлении. Эйдетиками были многие известные музыканты и художники: Г. Флобер, А. М. Горький, О. Бальзак, И. К. Айвазовский, И. И. Левитан и др. Л. Бетховен сохранил эту способность уже будучи совершенно глухим. Известный английский портретист Д. Рейнольдс, будучи эйдетиком, завершил жизнь в психиатрической больнице.

Способность продуцировать эйдетические образы, сохраняющаяся на протяжении многих лет, рассматривается как конституциональная особенность индивида. Те случаи, когда эта способность вдруг появляется у индивида, ранее лишенного ее, могут расцениваться как временная болезненная особенность, указывающая на возможность развития иллюзий и галлюцинаций. Так, С. Ф. Семенов (1965) наблюдал пациента, у которого способность к эйдетизму появилась после ранения теменно-затылочной области головы. Эйдетиками на некоторое время становятся пациенты, перенесшие острый психоз. Е. А. Попов (1941) обнаружил феномен эйдетизма у пациента спустя 48 часов после выхода из белой горячки. У некоторых пациентов эйдетические образы сосуществуют наряду с галлюцинациями. В. Майер-Гросс (1928), впрочем, отрицает наличие какой-либо связи эйдетизма с готовностью к развитию обманов восприятия и представления.

Иллюстрации. 1. Больная, 46 лет, несколько лет назад обнаружила появление у себя эйдетической способности в отношении когда-то виденных ею кинокартин. Для этого ей было достаточно закрыть глаза и вспомнить какой-нибудь фильм. Он после этого видится ей от начала до конца со всеми подробностями. Видится, по ее словам, так, будто она смотрит его повторно. В ее представлении оживают такие детали фильма, которые отсутствуют при произвольном воспоминании. Эйдетический поток тотчас прекращается, если она открывает глаза. Если она вновь их закрывает, ряд образов возобновляется с того же места, где он был прерван. Иногда готовность к эйдетизму ей мешает сосредоточиться на одном каком-то занятии. Точно таким же образом, как ранее отмечалось при описании обманов восприятия, могут возникать галлюцинации, стоит пациентам о них лишь вспомнить. 2. К. Ясперс, описывая воспоминания чувственного образа, цитирует пациента: «В течение большей части дня, без перерыва я собирал яблоки. Стоя на стремянке, я внимательно вглядывался в гущу ветвей и длинной палкой сбивал яблоки. Вечером, когда я возвращался по темным улицам к вокзалу, мне очень мешало болезненное ощущение, будто перед моими глазами все еще маячат ветви с висящими на них яблоками. Этот образ был настолько реальным, что я то и дело на ходу размахивал перед собой палкой. Ощущение не оставляло меня в течение нескольких часов, пока, наконец, я не уснул». 3. П. М. Зиновьев (1934) сообщает о художнике-эйдетике, которого беспокоило, что образ человека, с которого он пишет портрет, мешает ему рисовать, так как встает между ним и мольбертом, загораживая последний. 4. Воспоминания воспринятого иногда приобретают как бы навязчивый характер, повторяясь многократно в одинаковой форме, чем напоминает эхомнезию: «Прочитаю слово, а оно застревает как пленка в магнитофоне, повторяется много раз подряд до тех пор, пока внимание не переключится на что-то другое. Или застревает песня, одна какая-то строка, она надоедает, повторяется раз за разом весь день». 5. Способность к эйдетизму появилась у пациента в начале острого психоза наряду с галлюцинациями. Он рассказал, что умеет теперь вызывать яркие воспоминания людей, которых он когда-то видел, живые и детальные представления произведений живописи, иллюстраций к книгам, житейских ситуаций из прошлого. Отчетливо, со звучанием припоминает знакомые мелодии. Под аккомпанемент музыки в яркие и красочные образы облекались также прихотливые плоды его воображения. Столь же образными становились и непроизвольные фантазии, которым он вполне отдавался и при этом терял способность различать их с реальностью. По выходе из психотического состояния явления эйдетизма у пациента, к его немалому огорчению, исчезли. В последнем случае эйдетические образы сосуществовали с рядом таких явлений, как визуализированные фантазии, как произвольные, так и непроизвольные, причем последние вплотную приближались к галлюцинациям.

2. Аникония (лат. a, an – приставка отрицания, греч. eidos – форма, образ, сущность) или анидеизм (греч. idea – мысль, представление) – неспособность произвольно вызывать и удерживать в своем сознании тот или иной мысленный образ. Противоположное эйдетизму расстройство. Наблюдается, в основном, при анестетической депрессии, когда теряется способность осознавать различные проявления психического. Так, больная жалуется, что не может представить себе лицо мужа и сына, что «забыла», как выглядит ее дом, пахнут ее любимые цветы, духи и т. п… Она добавляет, что ранее всегда отличалась хорошей образной памятью. Аникония после окончания депрессии и наступления маниакального состояния может трансформироваться в эйдетизм. Поскольку аникония является признаком психической анестезии, то эйдетизм, скорее всего, представляет собой проявление психической гиперестезии, то есть патологического обострения способности осознавать проявления психического.

3. Образный ментизм (лат. mens – ум, разум) – непроизвольное течение ярких образных представлений. Аналогом образного ментизма в норме является неконтролируемый поток образов сновидения. Тенденция к образному ментизму особенно часто обозначается при нервно-психическом истощении. В астенических состояниях содержание образов ментизма обычно отражает волнующие впечатления минувшего или вызывающие тревогу события предстоящего дня. При этом непроизвольное течение мысленных образов вызвано снижением способности к самоконтролю. Обычно пациенты критически относятся к астеническому ментизму. В депрессии, а это, как правило, депрессия с тревогой, преобладают вращающиеся «по кругу» мрачные представления прошлого, настоящего и будущего, созвучные настроению, содержанию мышления и мировоззрению пациентов. Критическая оценка депрессивного ментизма обычно отсутствует. Проявления депрессивного ментизма в литературе нередко расценивают как навязчивости. С формальной точки зрения ментизм можно рассматривать как феномен образного мышления, связанный с утратой способности к логическому мышлению, то есть с регрессией умственной деятельности на предыдущий уровень интеллектуального функционирования.

Типичными признаками образного ментизма являются: а) насильственное, не контролируемое сознанием течение мысленных образов; б) чуждое сознанию содержание образов ментизма; в) смена образов ментизма лишена логической последовательности, она иррациональна; г) отсутствие «инсайта», то есть критического отношения к этому расстройству. Наконец, ментизму нередко бывает свойственно ускоренное течение мысленных образов. Подробнее о ментизме см. в разделе о нарушениях мышления.

О грезах – расстройстве, имеющем непосредственное отношение к ментизму. Собственно грезы (мечты, создания воображения) – непроизвольное и непрерывное течение ярких мысленных образов определённого содержания. По сенсорным характеристикам грёзы близки к галлюцинациям. Характерно фантастическое и захватывающее содержание грёз, связанное с маниакальным или депрессивным расстройством настроения. Обычно грёзы наблюдаются при онейроидном помрачении сознания.

Иллюстрация. К. Ясперс, называя их фантастическими визуальными явлениями, цитирует пациента (приводится с небольшим сокращением): «Чтобы скоротать бессонные ночи, я пускаюсь в своеобычные странствия среди творений собственного зрительного воображения… Я расслабляю мышцы глаз, закрываю глаза и всматриваюсь во тьму поля зрения. Я отбрасываю от себя любые мысли или суждения. Поначалу на темном фоне… появляются световые пятна, туманные облачка, изменчивые подвижные цвета; вскоре они сменяются легко узнаваемыми изображениями самых разнообразных предметов…все более и более отчетливыми… Они испускают настоящее свечение; иногда бывают окрашены в разные цвета. Они наделены подвижностью и изменчивостью. Иногда они появляются у краев поля зрения и при этом выглядят необычайно четко и живо… С малейшим движением глазного яблока они обычно исчезают. Рефлексия также заставляет их исчезнуть… Обычно это удивительные люди и животные, которых я никогда не видел, или освещенные помещения, в которых я никогда не бывал… Ночами я подолгу не сплю, наблюдая за ними с закрытыми глазами. Мне достаточно бывает сесть, закрыть глаза, отвлечься от всего на свете, чтобы эти образы, которые я знаю и люблю с детства, пришли ко мне сами собой… Удивительное ощущение сидеть, как зритель, среди бела дня, с закрытыми глазами, и видеть «дневной свет», постепенно нарастающий изнутри, а в этом дневном свете собственных очей наблюдать светящиеся и движущиеся фигуры, порожденные, конечно же, той жизнью чувств, которая протекает в глубинах твоей личности… Если я пытаюсь вообразить что-либо по собственному произволу, это остается лишь абстрактной идеей, которая не светится и не движется по полю зрения; но внезапно возникает согласованность между фантазией и световым нервом, внезапно возникают святящиеся формы, совершенно не связанные с развитием идей… я просто воспринимаю то, что светит мне без всякого усилия с моей стороны».

4. Психические галлюцинации. Впервые описаны Г. Баярже (1844). Синонимы: апперцептивные галлюцинации (Кальбаум, 1866), абстрактные галлюцинации, «сделанные» и «чужие» мысли. В. Х. Кандинский (1880) различает психические галлюцинации и псевдогаллюцинации. Основное отличие между ними он усматривает в том, что первые совершенно лишены сенсорности либо возникающие при этом образы фрагментарны, не завершены, хотя и узнаваемы. Такого же мнения придерживаются Л. Л. Рохлин (1971), И. С. Сумбаев (1958), другие авторы. И. С. Сумбаев, определяет психические галлюцинации как «сделанные мысли». Другие авторы (Сербский, 1906; Бинсвангер, 1908; Гиляровский, 1938; и др.) не видят существенного различия между псевдогаллюцинациями и психическими галлюцинациями.

Иллюстрации М. И. Рыбальского. 1. Больная сообщает, что в ее сердце и голове находятся черти, главный из них – Сатана. Ведут они себя «тихо», о них больная знает «по собственным мыслям». Мысли эти появляются неожиданно, насильственно. Она говорит: «Как будто кто-то заставляет думать мои мозги. Сначала появляется тихая мысль, а затем она начинает звучать каким-то отзвуком. Наверное, другим это не слышно, а слышно только мне, иначе я слышала бы ушами. Устраивают все это, вероятно, черти». В данном случае насильственно возникающие мысли сопровождаются «отзвуком», т. е. галлюцинаторным эхом мысли. 2. Пациент отмечает, что у него часто непроизвольно, насильственно возникает несколько «параллельных мыслей, наслаивающихся друг на друга». Одновременно в голове слышатся оклики по имени. Это «беззвучные» оклики, вроде «мысли, но это не мысль, потому что оклики чужие, будто зовет бабушка или дедушка». 3. Пациент несколько лет слышит в голове незнакомый и обычно «сердитый» мужской голос. Звучит он громко, разборчиво, ясно. Голос иногда приказывает лечь спать, выйти на улицу, порой произносит отдельные слова. Недавно в голове стали возникать беззвучные, «чужие фразы и слова, вроде как кто-то вкладывает их в голову». Они подсказывают совершать магические действия: прыгать на одной ноге, по пять раз поворачивать голову вправо и влево, умываться в строго определенном порядке и др., что пациент и делает.

5. Галлюциноиды. Данным термином некоторые исследователи обозначают «неполные» обманы восприятия, Например, пациентам видятся «тени», чьи-то «силуэты», они ощущают мимолетные прикосновения к своему телу, слышат невнятный шепот и т. п. Е. А. Попов (1941), автор термина, указывает, что галлюциноиды являются образованием, промежуточным между нормальными представлениями и галлюцинациями. Некоторые авторы к галлюциноидам относят психические галлюцинации и псевдогаллюцинации (Блейхер, 1995). Г. К. Ушаков (1969) галлюциноидами считает зрительные обманы, возникающие в бодрствующем состоянии при закрытых глазах и свойственные соматогенной астении. М. И. Рыбальский относит галлюциноиды к неполным псевдогаллюцинациям, возникающим при ясном сознании и в связи с нарушениями мышления.

6. Псевдогаллюцинации. Впервые выявлены и детально изучены В. Х. Кандинским (1885). Им, по В. Х. Кандинскому, свойственны признаки, отличающие ложные мысленные образы от мысленных и наглядных образов, с одной стороны, и галлюцинаций – с другой:

1. мнимые образы представления воспринимаются как находящиеся в некоем внутреннем пространстве, часто не отличающемся от того воображаемого пространства, в котором локализованы другие психические процессы; эти мнимые образы чаще всего не относятся пациентами к реальному, внешнему пространству;

2. псевдогаллюцинаторные образы отличаются от мысленных образов тем, что их появление и течение всегда переживается как явление непроизвольное, навязчивое, насильственное;

3. мнимые образы представления, в отличие от наглядных образов, чаще всего лишены той степени сенсорности, чувственности, которая свойственна восприятию реально существующих объектов;

4. внутренняя структура мнимых образов представления часто бывает неполной, незавершенной, хотя в содержательном плане вполне достаточной для их идентификации;

5. содержание псевдогаллюцинаторных переживаний большей частью представляется пациентами как нечто совершенно им не свойственное, постороннее, чуждое, имеющее некий находящийся за пределами внеличностной области источник;

6. понимание болезненности мнимых образов представления обычно отсутствует;

7. псевдогаллюцинаторные образы сопровождаются, как правило, бредовой интерпретацией, обычно бредом психического и физического воздействия;

8. сенсорная модальность мнимых образов представления может быть различной, значительно чаще это бывают зрительные и слуховые образы, нежели какие-нибудь другие. Псевдогаллюцинирование не нарушает способности произвольно что-то воспринимать и представлять;

9. псевдогаллюцинаторные образы нередко сопровождаются объективными эмоциональными и поведенческими реакциями, это указывает на значимость для личности пациентов содержания этих образов;

10. конкретные варианты псевдогаллюцинаторных образов, если иметь в виду их содержательные аспекты (комментарии, распоряжения и т. п.) достаточно разнообразны, в этом отношении псевдогаллюцинации мало чем уступают галлюцинациям;

11. пациенты никогда не смешивают псевдогаллюцинаторные образы с образами восприятия, т. е. с реальными объектами. Мнимые представления не обладают признаками, порождающими у индивида ощущение их телесности, материальности. Что касается галлюцинаций, то между типичными псевдогалюцинациями и галлюцинациями нередко бывают представлены как бы переходные, промежуточные формы мнимых образов;

12. наконец, существенной особенностью псевдогаллюцинаций является их адресованность исключительно пациентам. Больные обычно считают, что мнимые представления не имеют значения для других людей, не воспринимаются последними, не распространяются на отвлеченные объекты и не связаны с какими-либо ценностями других лиц.

На практике для идентификации псевдогаллюцинаций нередко используется триада признаков А. В. Снежневского. Это: 1) чувство сделанности; 2) внутренняя проекция; 3) отсутствие ощущения телесности. Указанная диагностическая формула несколько упрощает ситуацию, не отражая всего феноменологического разнообразия псевдогаллюцинаций.

К. Ясперс для иллюстрации псевдогаллюцинации приводит заимствованное у В. Х. Кандинского наблюдение Долинина. Долинин после приема настойки опия «внутренним глазом» и на расстоянии до 6 м перед собой пассивно воспринимал поток ярких и бессвязных зрительных представлений. Он прилагал при этом некоторые усилия с тем, чтобы отвлечься от других впечатлений. К. Ясперс цитирует далее В. Х. Кандинского: «Некоторые из моих галлюцинаций были относительно бледными и смутными. Другие светились всеми цветами радуги, подобно реальным предметам. Они затмевали действительность. В течение целой недели на одной и той же стене, оклееной гладкими, одноцветными обоями, я видел целый ряд прекрасных фресок и картин в роскошных золоченых рамах – пейзажи, морские виды, иногда портреты». Анализируя это описание, К. Ясперс формулирует такие признаки псевдогаллюцинаций: 1. последние не воспринимаются одновременно со смежными им реальными объектами; 2. от псевдогаллюцинаций нельзя «отвернуться»; 3. они помещаются пациентами в другой мир; 4. мнимые представления находятся в беспрестанном движении.

Сообщения о псевдогаллюцинациях, говоря языком пациентов, достаточно типичны.

1. Мнимые представления пациенты воспринимают не в реальном окружении, а где-то «внутри головы», редко – на границе с внешним миром, например в ушах, глазах, перед глазами, на поверхности кожи, у корней волос и др.

2. Совершенно иным является характер восприятия мнимых представлений: последние воспринимаются «умственно», «головой», «внутренним оком», «умственным взором», «ментально» и т. п.

3. Мнимые представления возникают спонтанно, как бы навязчиво, порой они, по словам больных, «внедряются», «вторгаются», «вколачиваются» в их сознание, в ряде случаев появление обманов пациенты связывают с влиянием каких-то внешних сил.

4. Мнимые представления пациенты уверенно различают с реальными объектами.

5. Понимание болезненности псевдогаллюцинаций обычно отсутствует как в момент их существования, так и долгое время спустя после исчезновения.

Примечательной особенностью псевдогаллюцинаций является также то, что по своему содержанию они чаще всего являются более близкими сознательному Я пациента, нежели галлюцинации. Так, некоторые пациенты отождествляют псевдогаллюцинации с проявлениями собственной души: «Голос мой, как будто моя душа разговаривает».

В свою очередь в отдельных случаях псевдогаллюцинации бывают персонифицированными таким образом, что они «сами» отождествляют себя с личностью пациента. Так, звучащий в затылке голос говорит, обращаясь к пациенту: «Я твой мозг. Все, что ты слышишь от меня, правда. То, что я заставляю тебя делать, ты будешь выполнять, так как мои желания – это твои желания».

Иллюстрации (по совету И. Ньютона, при изучении наук примеры важнее чем правила):

1. Пациент сообщает о том, что у него бывают слуховые и зрительные обманы. В области темени, «в мозге» слышится тихий голос. Иногда он звучит ближе к какому-то уху, чаще – правому. Голос будто мужской, он комментирует действия пациента, что-то советует, приказывает. Временами у места звучания голоса «внутренним мозговым зрением» воспринимается фотография мужчины с усиками.

2. Больная внутри головы слышит несколько голосов «летчиков». Они все о ней знают и следят за ней. Источник голосов, считает она, находится «в воздушном пространстве», но слышит она их «головой».

3. Больной рассказывает: «При открытых глазах по всему полю зрения появляются фигуры людей. Фигуры скопились вокруг меня на расстоянии 3–6 метров. Это были гротескные фигуры, от них исходили звуки, похожие на беспорядочный гул голосов. Фигуры находились в пространстве, но казалось, что у них есть особое пространство, принадлежащее только им. Они никак не зависели от предметов, находившихся в комнате и не заслонялись ими, их невозможно было воспринимать одновременно со стеной, окном. Все было «реально», формы были полны жизни. В дальнейшем обычный мир продолжал содержать в себе этот другой мир с его особым, отдельным пространством, и мое сознание произвольно переходило от одного из этих миров к другому. Оба мира и связанные с ними ощущения были в высшей степени непохожи друг на друга».

4. Больная видит цветы и кусты, их размер не зависит от расстояния, с которого они воспринимаются, и от них невозможно отвернуться.

5. Больная шизофренией: «Поначалу я была очень занята тем, что пыталась поймать своими глазами «Святого Духа» – маленькие белые прозрачные частички, которые прыгают в воздухе, выскакивают из глаз людей и выглядят как мертвый, холодный свет. Я видела также, что кожа людей испускает черные и желтые лучи. Целый день я провела в страхе перед дикими зверями, которые мчались сквозь закрытые двери, или, черные, медленно крались вдоль стен, чтобы спрятаться под диваном и следить оттуда за мной своими блестящими глазами. Я пугалась разгуливавших по коридорам безголовых людей и лишенных души трупов убитых, лежавших на паркетном полу; стоило мне взглянуть на них, как они мгновенно исчезали: я «улавливала их прочь» своими глазами».

6. Больная слышит внутри головы два женских голоса. Они поддакивают друг другу, ругают ее, приказывают ей делать что-нибудь плохое. Считает, что голоса «специально устраивают» ее недоброжелатели.

7. Пациент утверждает, что с детства из него «формируют» особого человека. С этой целью на него из других городов воздействуют особыми аппаратами, «вкладывают» в голову мысли, непонятные фразы. Все это делается одним и тем же мужским голосом, который звучит в глубине ушей или в мозге. Показывают ему «странные картинки» – обнаженных женщин в различных позах. Картины видит ясно, «внутри глаз, но как бы перед ними». Когда закрывает глаза, картины видятся ярче. Часто «подают не тот запах» и «заменяют» вкус: пациент кладет в чай сахар, а чай оказывается соленым. Ощущает на себе воздействие лучей, направляемых на него теми же лучами.

Приведенные иллюстрации свидетельствуют: наряду с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями существует целый ряд промежуточных форм обманов восприятия, обладающих признаками того и другого расстройства. В свою очередь псевдогаллюцинации могут постепенно переходить в психические галлюцинации, а затем и в «сделанные» мысли, т. е. в идеаторные автоматизмы. По-видимому, общая тенденция динамики обманов восприятия состоит в том, что по мере прогрессирования болезни галлюцинации со временем превращаются в психические автоматизмы. Другой факт заключается в том, что галлюцинации нередко сосуществуют с псевдогаллюцинациями, психическими галлюцинациями и психическими автоматизмами. Почему это происходит, остаётся непонятным.