Текст книги "Психиатрия"

Автор книги: Виталий Жмуров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 31 (всего у книги 41 страниц)

6. Симптомы диссоциации мышления

Имеются в виду симптомы, связанные с расщеплением личности пациентов. Далее представлены: обрыв мысли, шперрунг, ментизм, амбивалентность мышления, редупликация мышления, разноплановость мышления, альтернирующее мышление, симптомы вытягивания и вкладывания мыслей, симптомы неузнавания и ложного узнавания своих мыслей, симптом всемогущества мыслей, симптомы отчуждения и присвоения мыслей.

1) Обрыв мысли, депривация мыслей (англ. deprivatio – лишение, утрата) или, по П. Жане, «затмение ума» – внезапная и не связанная с влиянием объективных помех потеря нити мышления. Внешне проявляется неожиданным умолканием пациента и иногда нелогическим его переходом к другой какой-нибудь мысли. Субъективно переживается как мгновенная потеря нужной мысли в сопровождении лёгкой растерянности. Забывается, что говорилось в развитие этой мысли, а также то, что требовалось сказать в её окончание. Активные попытки вспомнить забытое к успеху не приводят. Спустя некоторое время (минуты, часы, дни) забытая мысль вспоминается как бы сама собой. Провал мысли не мешает воспринимать, вспоминать, думать о чём-то другом. Вот сообщение пациента: «Внезапно теряю мысль, как заклинивает. Напрочь забываю, что перед тем говорил и думал, что собирался сказать дальше. Всё происходит как-то неожиданно, в один момент – раз, и всё, вылетело из головы, как и не было. Бывает не по себе, неудобно перед собеседником, особенно если он замечает, что со мной что-то не то. Я могу в это время думать и говорить о чём-то другом, что я обычно и делаю. Но мне почему-то кажется очень важным вспомнить, на чём я споткнулся. Самому вспомнить не удаётся, иногда приходится спрашивать, о чём я говорил. Позже забытая мысль всплывает в сознании сама по себе, так же внезапно, как исчезла. О ней уже и не думаешь, и вот она, появляется совсем некстати. Бывает проходит день-два, а то бывает при засыпании. Забывается всё что угодно, обычно что-то такое не очень нужное, и всё-таки это неприятно». Иногда пациенты говорят, что их мысли таким образом «воруют» или «уничтожают, парализуют».

В сходных случаях забывается не мысль, а одно какое-то слово, имя или название чего-то. При этом забывается что-то очень хорошо знакомое, например, имя старого приятеля. Пациент говорит, что из-за этого он иногда бывает вынужден избегать разговора с кем-то из знакомых. Чаще, пожалуй, в таких случаях речь идёт об органическом снижении памяти. Обрыв мысли необходимо отличать также и от внешне сходного феномена забывчивости, обусловленного нарушением внимания: отвлекшись на что-то, пациенты не могут вспомнить забытой мысли. Обычно они возвращаются на прежнее место и на своём пути могут вспомнить забытое. Потеря мысли нередко бывает связана с сильным волнением, при этом также «вылетает из головы, что хотел сказать».

2) Шперрунг (нем. sperrung – блокирование, запирание), психическая задержка (Крепелин) – временная приостановка умственной деятельности. К. Ясперс определяет расстройство как перерыв способности фиксировать впечатления и реагировать на них, наступающий без видимой причины. Пациенты внезапно перестают реагировать на происходящее, не отвечают на обращённую к ним речь, застывают в неподвижной позе, теряют способность понимать происходящее, сознание при этом остаётся как будто ясным. Болезненный эпизод длится от нескольких секунд до ряда минут и даже часов, затем умственная деятельность так же внезапно восстанавливается. Нередко наблюдается склонность к повторению психических задержек. У ряда пациентов сохраняется способность оценивать их как болезненное явление. Мыслительный процесс в это время полностью блокируется, мыслей, по словам пациентов, «нет совсем», «мысли тают, бесследно исчезают ещё на подходе», «голова пустая, в ней плавают только обрывки мыслей», «от мыслей остаются только их обломки, тени». Одновременно нарушается способность действовать. Действия, совершаемые до этого, прерываются. Пациенты умолкают, останавливаются, застывают на одном месте или беспомощно озираются, крутят в руках предметы, как бы не понимая, для чего они нужны. Э. Крепелин расценивал расстройство как короткие эпизоды кататонического ступора. В некоторых случаях появление психических задержек пациенты объясняют насильственным внешним воздействием.

Е. Блейлер описывает расстройство так: «Задержка представляет внезапную остановку психических процессов под влиянием действия аффекта; сама по себе она не патологична. И у здоровых некоторые аффекты могут остановить и мысль, и движение («экзаменационный ступор», «аффективный ступор»). Поэтому мы можем встретить ясно выраженную задержку у всех нервных людей, особенно у истеричных. Там, где она обоснована психологически неудовлетворительно или обобщается, или слишком долго продолжается, там мы имеем право на основании этого симптома поставить диагноз шизофрении». По мнению ряда авторов (Grule, 1928; Huber, 1976), шперрунг есть достоверный признак шизофрении. Многие авторы относят к шперрунгу и обрыв мысли. Вероятно, это разные степени одного и того же симптома, но обрыв мысли встречается значительно чаще и потому имеет большее диагностическое значение. Полагаем, что обрыв мысли и закупорка мышления, возникающие с ощущением внешнего воздействия на мышление (при синдроме Кандинского-Клерамбо), следует обозначить терминами параноидный обрыв мысли и параноидный шперрунг.

3) Ментизм или мантизм (Chaslin, 1914) – непроизвольный и неконтролируемый наплыв мыслей, представлений. Проявляется приступообразными и повторяющимися болезненными эпизодами, длящимися от нескольких секунд до ряда часов и суток. Типичны ускоренная смена мыслей и представлений, а также их бессвязность, бессмысленность. Обычно пациенты не могут сообщить каких-либо подробностей о том, что им в это время думалось или представлялось. Сосредоточиться на чём-то ином, сообщают они, невозможно. Нарушена способность понимать происходящее, обдуманно и целесообразно действовать. Сознание остаётся как будто ясным, обычно пациенты осознают болезненность ментизма. Критическая оценка расстройства теряется, если присоединяются бредовые идеи воздействия.

Иллюстрации. 1. «Мысли вдруг как срываются с цепи, их становится очень много, они будто роятся. Ни за одну из них нельзя зацепиться, обдумать её, она тут же утопает в массе других. Ничего путного на ум не приходит, это мысли ни о чём или что-то странное, абсурдное. Ни запомнить, ни вспомнить потом, что это были за мысли, не удаётся, хотя вроде бы стараешься это сделать». 2. «Мысли быстро летят по голове, бегом, они резко втемяшиваются и резко проходят. Всё это происходит как-то мгновенно, ничего толком не успеваешь сообразить. Это можно сравнить с тем, как если резко ускорить вращение граммофонной пластинки или ленты магнитофона. А у меня бывает и наоборот, когда мысли вдруг теряются, как будто их кто-то отключает». 3. «Мысли появляются обрывками, они тут же рвутся, быстро проскакивает одна часть мысли за кусочком другой, будто горох сыплется. Бывает, что эти мысли приходят откуда-то со стороны, они как чужие, не мои, будто кто копошится в моей голове». Нечто подобное наблюдается в «хаотических» сновидениях, когда быстро и бесконтрольно сменяющиеся образы сновидения некоторые пациенты переживают как предвестник безумия.

Ментизм может проявляться столь же быстрой, насильственной и беспорядочной сменой мысленных образов – образный ментизм. 1. «Мелькают кадры, один за другим. Проносятся какие-то лица, морды, части тела, уроды, кошки, рыбы, слоны, цветы, мухи в паутине, вихри пыли, пятна, улицы, круги. Всего не упомнишь, так много разного. Всё это напоминает калейдоскоп, так быстро сменяются образы. Только я успею сообразить, что появилось, как это исчезает, появляется что-то другое. Происходит это само собой, мне остаётся только наблюдать за мельтешением этих кадров. Они бывают чёрно-белые, цветные, окрашенные в один какой-то цвет. Иногда появляются не плоские кадры, а объёмные изображения. Порой стоит только закрыть глаза, как всё начинается. Я при этом не то что думаю или что-то воображаю себе, я как зритель, которому само всё это представляется. У меня бывают такие же точно сновидения, в которых творится такой же ералаш». 2. «В голове крутятся посторонние мысли, будто я ребятишек вижу в мыслях. Они как силуэты, образ появится и тут же исчезнет. А то мелькает всё, что я видела раньше, вроде плёнку прокручивают, показывают, только какими-то кусочками». Эпизоды образного ментизма большей частью возникают при засыпании или при закрытых глазах – гипнагогический ментизм. Пациенты уверенно отличают их от сновидений, не смешивают и с чем-то реальным. Иногда, свидетельствуют они, ментизм плавно переходит в сновидение.

Длятся эпизоды ментизма от нескольких секунд до ряда суток. В последнем случае, по словам больных, их «голова всё время находится под напряжением, не отключается ни днём, ни ночью, мысли идут сплошным нескончаемым потоком, они не прерываются ни на одну минуту». Значительно чаще наблюдается ментизм в виде внезапного появления каких-то отдельных, как бы посторонних мыслей, вклинивающихся в более или менее упорядоченный ход мышления и нарушающих его обычное течение, – вторжение мысли. 1. «Вдруг совершенно некстати появляется какая-то мысль, странно, откуда она взялась, я ни о чём таком и не думал» 2. «Внезапно мелькнёт непонятная мысль или что-то такое вспомнится, что меня пугает, я сам так никогда не думаю, это что-то не моё». 3. «Иногда вплетаются какие-то дикие, абсурдные мысли, они неожиданно возникают и тут же пропадают». 4. «В голове ни с того ни с сего появляются как бы чужие мысли, мне кажется, что они не мои, а будто принадлежат кому-то другому». Данный симптом является относительно лёгким вариантом ментизма и встречается много чаще, чем типичные формы последнего.

Оба расстройства, вторжение мысли и ментизм, с одной стороны, а с другой стороны, обрыв мысли и шперрунг характеризуют идеаторный автоматизм – синдром Кандинского-Клерамбо, чаще встречающийся при шизофрении. Следует, полагаем, вторжение мысли и ментизм, характеризующий явления идеаторного автоматизма, обозначить терминами – параноидное вторжение мысли и параноидный ментизм.

Ранее упоминалось, что встречаются и другие варианты ментизма, в частности депрессивный ментизм. 1. «Думается только плохое, про несчастья, болезни, о смерти. То, думаю, муж умрёт, то мать или сын, или ещё что-то плохое случится. Думы такие идут всё время, они как бы наплывают сами собой, я никак не могу от них отключиться». 2. «Ничего хорошего на ум не приходит, лезет одно плохое, будто сам себя в угол загоняешь». Аналогичным образом проявляется ипохондрический ментизм – постоянные и угнетающие пациентов мысли о собственной болезни. Достаточно часто наблюдается астенический ментизм – постоянные мысли, в которых выражается неуверенность в себе. Во всех этих случаях невольные мысли являются психологически понятными, связанными с характерологическими особенностями, изменениями настроения и жизненной ситуации.

4) Амбивалентность мышления (лат. ambi – вокруг, с обеих сторон, valens – сильный) – раздельное, как бы изолированное друг от друга сосуществование противоположных понятий, суждений и убеждений, не сливающихся в акте синтеза в нечто единое и целостное. Так, пациент считает своего товарища по палате безнадёжно больным и одновременно с тем абсолютно здоровым человеком, по случайности оказавшимся в больнице; он думает, что и сам совершенно здоров, но в то же время серьёзно болен; или одного и того же человека воспринимает как своего родственника и вместе с тем как чужого незнакомца. Он придерживается полярных, исключающих одна другую самооценок и бывает то вызывающе заносчивым, то скромным до самоуничижения. Или понимает, что он обычный, ничем не замечательный индивид, и ведёт себя сообразно этому, но наряду с этим убеждён, что он бог, и это его бредовое убеждение может проявляться соответствующим поведением.

Термин «амбивалентность» Е. Блейлер предложил для обозначения феноменов двойственности в мышлении, в аффектах и в поведении (1911): «Любовь и ненависть к одному и тому же лицу могут быть одинаково пламенны и не влияют друг на друга – аффективная амбивалентность. Больному в одно и то же время хочется есть и не есть; он одинаково охотно исполняет то, что хочет и чего не хочет – амбивалентность воли, двойственность тенденции – амбитенденция; он в одно и то же время думает: «я такой же человек, как и вы» и «я не такой человек, как вы». Бог и чёрт, здравствуй и прощай для него равноценны и сливаются в одно понятие – умственная амбивалентность. И в бредовых идеях довольно часто наблюдается пёстрая смесь экспансивных и депрессивных идей». Амбивалентность указывает на факт раскола личности на две антагонистические субличности, при этом пациент идентифицирует себя то с одной, то с другой из них, не отдавая предпочтения при этом ни первой, ни второй. Характерный признак шизофрении.

5) Редупликация мышления (лат. reduplicacio – удвоение), двойной поток мышления – сосуществование двух параллельных и нигде не пересекающихся направлений движения мыслей. При этом один поток мысли является нормальным, обычным для индивида, другой – болезненным, в нём могут быть представлены различные психические нарушения, но обе линии мышления отождествляются с единым Я. Например, пациент как ни в чём не бывало охотно и толково разговаривает с врачом и в то же время столь же внимательно слушает «голос» и отвечает на не относящиеся к реальной ситуации вопросы последнего.

К. Ясперс иллюстрирует расстройство следующим описанием одним из добровольных участников эксперимента своего состояния в гашишном опьянении: «Кажется, я выплываю из бессознательного только ради того, чтобы через некоторое время вновь вернуться в него… За это время моё сознание изменилось. Вместо абсолютно пустых «провалов» у меня возникло нечто новое, как бы второе сознание. Оно переживается как совершенно иной, особый период времени. Субъективно это выглядит так, словно существуют два отдельных ряда переживаний, каждый из которых развивается собственным путём. Экспериментальная ситуация, в которой я оказался, субъективно переживается мною как неизменная, но за этим следует переживание долго длящегося недифференцированного бытия, внутри которого я не могу удержать своё Я как нечто отъединённое от переживаемого мира. И всё же я переживаю это второе состояние не как некое подобие сновидения, а как состояние абсолютного бодрствования. Это перемежающееся сознание может служить объяснением моей преувеличенной оценки времени, мне кажется, что с момента начала отравления прошло много часов. Процесс мышления крайне затруднён, и любая цепочка мыслей прерывается в тот самый момент, когда наступает очередное изменение в сознании».

6) Разноплановое мышление. Ему свойственны постоянные и одинаково принимаемые пациентами переходы мысли из одной логической плоскости в другую. Наглядно оно проявляется в толковании значения пословиц и поговорок, при выполнении различных операций мышления. Так, сравнивая два понятия, пациент даёт два разных ответа, один из них является ответом более низкого логического уровня. Камень и кирпич, по его мнению, отличаются по двум признакам: по происхождению, с одной стороны, и по форме или назначению – с другой. Оба ответа пациент считает одинаково верными. Или, в другом случае, в одном из сравниваемых объектов выделяется адекватный признак, в другом – случайный или операциональный. Так, камень, отвечает пациент, является «природным объектом», а кирпич «легко крошится» или «применяется при строительстве домов». Пословицу «На грех мастера нет» пациент объясняет верно, отвечая фразой «Дурное дело не хитро», но тут же представляет иное толкование: «Мастер, как на грех, не приходит, когда он нужен. Это закон подлости». Особенно демонстративны проявления разнопланового мышления у пациентов с шизофренией.

7) Альтернирующее мышление (лат. alter – одно из двух) – чередование разных способов мышления. В типичных случаях наблюдается у пациентов с расстройством в виде множественной личности. Переходя из одного состояния личности в другое, они об одном и том же могут думать совсем по-разному, как совершенно разные люди. При этом пациенты нередко не замечают таких переходов, они как бы забывают, о чём и как думали до перехода в другое состояние. Нечто подобное встречается у пациентов, состояние которых меняется очень быстро и радикальным образом, например при скачкообразных переходах выраженной депрессии в отчётливую манию и обратно. Такой пациент утром чувствует и говорит прямо противоположное тому, что он станет чувствовать и говорить днём или вечером. Вечером ему не верится, что ещё несколько часов назад он считал своё положение совершенно безнадёжным или что он опять станет так думать немного позднее. Точно так же бред собственной виновности может сменяться бредом обвинения других людей, а бред преследования со стороны окружающих – бредовыми идеями справедливого им возмездия. Столь резкие смены альтернатив мышления, предположительно, более свойственны пациентам с расщеплением личности, когда пациенты последовательно отождествляют себя то с одной субличностью, то с другой. Е. Блейлер указывает, что «подобные состояния могут годами сменять друг друга». При этом чаще бывает так, что будучи в адекватном состоянии индивид помнит то, каким он бывает в болезненном состоянии, но, оказываясь в последнем, он не помнит нормальные переживания.

8) Симптом «вытягивания мыслей». Характеризуется жалобами пациентов, что их мысли «воруют», «присваивают», «вытаскивают», «вытягивают» из их головы: «Не успею ещё подумать, а люди уже это говорят… мои мысли угадывают, знают как бы вперёд меня… крадут мои мысли, я узнаю их в том, что говорят окружающие… я чувствую, что людей заставляют озвучивать мои мысли… Мои мысли читают, я чувствую это по тому, как ведут себя люди, их поступки определённо связаны с моими мыслями, они про них говорят вслух». Существо настоящего расстройства связано с тем, что мысли окружающих людей пациенты воспринимают так, будто они сами перед тем думали о том же и точно таким же образом. Данный симптом может стать причиной формирования бреда открытости, когда пациенты уверены в том, что их мысли «читают» или кто-то «узнаёт» их.

9) Симптом «вкладывания мыслей». Пациенты жалуются, будто в их сознание «внедряют», «вбивают», «вколачивают» чужие мысли: «В голове посторонние мысли, это мысли других людей… это не мои мысли, я даже знаю, чьи они… мне искусственно навязывают чуждые мне мысли… мои собственные мысли забивают мыслями со стороны, хотят вынудить меня думать под чью-то диктовку». Пациенты, во-первых, считают такие мысли пришедшими к ним в голову со стороны, во-вторых, что это насильственно навязываемые им мысли, и в-третьих, рассматривают содержание таких мыслей как совершенно чуждое себе, иногда прямо противоположное тому, что они думают сами. Это не симптом чтения чужих мыслей, когда пациенты как бы по своему желанию «узнавают» чьи-то мысли.

10) Симптом всемогущества мысли. Пациенты считают, что их мысли немедленно или спустя какое-то время с фотографической точностью воплощаются в реальность: «Мысли материальны, я только подумаю о чём-то, как это происходит… Как я думал, так и случилось, один в один… Я боюсь думать о плохом, такие мысли обязательно и в точности сбываются».

11) Симптом присвоения мыслей. При этом новые для себя мысли других людей пациенты без всякой критики воспринимают как абсолютно правильные или как собственные, принадлежащие им изначально. Это расстройство может проявляться как прямо, так отставлено. В первом случае оно переживается следующим образом: «Что ни скажут люди, я с ними полностью согласен, мне кажется, что и я сам думаю точно таким же образом… мысли других людей я как бы всасываю в себя, они сразу же становятся моими собственными, будто во мне родились или были такими и раньше… моё мнение может резко меняться на противоположное, стоит мне послушать другого человека… я стала очень внушаемой, что мне скажут, то и кажется мне правильным, даже образы такие появляются. Недавно, например, я потеряла ключи, не могла найти их. Бабушка говорит, что я оставила их у подруги. Мне тут же представилось, что я нахожусь у подруги, кладу там ключи, а затем ухожу без них». В отличие от «уже слышанного ранее» при этом нет ощущения, будто точно такое же воспринималось когда-то в прошлом и теперь только повторяется. Это проявление чрезмерной, болезненной внушаемости, достигающей порой степени сомнамбулизма, но возникающей в бодрственном состоянии. Нечто подобное наблюдается и в сновидениях: «Вижу во сне внучку, только ей не четыре года, а лет десять, она уже большая. Вижу, что рядом находится моя дочь. Я спрашиваю её, неужели это моя внучка. Она отвечает, что да, внучка. Тогда я опять спрашиваю её, а будет ли у меня мужчина. Она говорит, что да, обязательно будет, он уже есть. И я чувствую спиной тепло, будто сзади кто-то есть, вроде пожилой седовласый мужчина». Во втором случае чья-то мысль на некоторое время как бы забывается, а позднее вспоминается как собственная. Это криптомнезия в виде ассоциированного воспоминания.

12) Насильственное мышление и речь. При этом собственное мышление и речь воспринимаются с ощущением их принуждения извне. В. Х. Кандинский описывает это следующим образом: «Долинину внезапно показалось, что его язык принялся громко и очень быстро произносить всякие вещи, которых не следовало говорить. Мало сказать, что это происходило непроизвольно; это происходило прямо против его воли. Поначалу больной был обескуражен и обеспокоен этим необычным событием. Неприятно, когда чувствуешь себя как какой-то заведённый автомат. Когда он начал осознавать, что же именно говорит его язык, он пришёл в ужас; он обнаружил, что признаёт собственную вину в совершении серьёзного политического преступления, приписывает себе планы, которые он на самом деле никогда не вынашивал. И тем не менее у него не было воли и силы, чтобы сдержать язык, который так внезапно превратился в автомат». Отметим, что ощущения собственно насильственности мышления пациент при этом не отмечает, он говорит лишь о чуждости для себя тех мыслей, которые озвучиваются в насильственной речи. Более того, он вообще не осознаёт факта своего мышления во время болезненного эпизода. Однако едва ли это проявление лишь насильственной речи, а высказываемые при этом мысли лишь случайный спутник принудительной и депрессивной артикуляции.

13) Вербигерация (лат. verbum – слово, generare – создавать, производить), или персевераторная логорея (Kahlbaum, 1874) – насильственное, беспрестанное и бессмысленное повторение в разных вариациях одних и тех же слов или нанизывание разных слогов, слов, фраз на другие, нередко сходные по своему звучанию. Один из пациентов В. Х. Кандинского называет эту невольную речь «самоболтовнёй» или «самоболтанием». Зная, о чём он просит, он вынужден тем не менее выражаться странным образом: «Самоболтовня, самоболтовня, простите меня… самоболтовня, самоболтаю, простите меня, самоболтовня… простите меня папироску… не для того, чтобы курить самому… я хочу курить сам… но самоболтовнёй… самоболтание… я самоболтаю вам… дайте курева». Вербигерацию нередко описывают как симптом нарушения речи. То же следует сказать о персеверации, то есть о застревании ответа на предыдущий вопрос, и о стереотипии речи, когда на разные ситуации пациенты реагируют одними и теми же фразами.