Текст книги "Психиатрия"

Автор книги: Виталий Жмуров

сообщить о нарушении

Текущая страница: 38 (всего у книги 41 страниц)

22. Палиграфия – письменный вариант речевой итерации. Например, пациент, начиная писать, останавливается на первых словах и фразах, повторяя их в неизменном виде много раз подряд Так, больной исписал четыре страницы выражением «фе-те-те-ре-фе-те-те». В других случаях стереотипия проявляется однообразным повторением одного какого-то рисунка, иногда совершенно бессмысленного (квадраты, крестики, кружки и др.).

23. Палинграфия – обратное или зеркальное письмо. В лёгких случаях касается обратного написания отдельных морфем, в более серьёзных – слов, словосочетаний. Встречаются пациенты, которые предпочитают писать справа налево, как это свойственно навыкам письма в некоторых языках. Аналогичным палинграфии является палинлексия – зеркального чтения. Термином зеркальная речь обычно обозначают расстройство устной речи, когда слова произносятся с их конца. Зеркальные формы речи чаще упоминаются при описании речевой патологии при раннем детском аутизме, развитии чтения у детей, шизофрениии. Возможно, она встречается и при других расстройствах.

24. Паралексия – нарушение восприятия письменной речи, при котором правильное чтение не сопровождается пониманием смысла текста.

25. Парафазии вербальные – достаточно часто встречающееся расстройство речи, напоминающее оговорки, оно не связано с афазией и иным очевидным речевым нарушением. Так, больная эпилепсией сообщает, что она часто «заговаривается». Так, вместо слова «холодильник» она почему-то произносит «телевизор», словом «книга» подменяет слово «печь» и т. д. «Я, – продолжает она, – заговариваюсь, понимаю, что говорю не то, что вылетают не те слова, которые нужны, а такие, о чём я совсем в это время не думаю». Другая пациентка (с предварительным диагнозом «шизотипическое расстройство») сообщила, что она часто говорит слова и фразы, которые совершенно не соответствуют тому, о чём она в это время думает. «Сама я этого не замечаю, мне дочь говорит, что я заговариваюсь».

От этого расстройства следует отличать оговорки в сказанном, в письме (парапраксии) – в последних выражаются не какие-то ничего не значащие слова или фразы, а определённые мысли, отличные от тех и даже противоположные тем, которые индивид намеревался высказать; вместо них он невольно произносит нечто такое, что отвечает его скрытому желанию, при этом сам не всегда замечая свои обмолвки. Такие оговорки указывают на факт диссоциации личности, нередко проявляющейся при определённых обстоятельствах и у нормального индивида: в конкуренции между Я-долженствующее, с одной стороны, и Я-желающее, с другой стороны, верх берёт почему-то второе из них. Так, индивид сообщает: «Я рад тому, что вы уйдёте», когда ему надо бы сказать «Я рад встрече с вами». Или председатель заседания открывает его словами: «заседание объявляется закрытым». Оговорки, впрочем, бывают разными. Когда священник благодарит газету за «освящение» темы, он делает это скорее по привычке чаще произносить именно это особенно важное для него слово. Если оратор, не отрываясь от написанного текста, заявляет, что он намерен подчеркнуть «это предложение» (а не эту мысль, как ему следовало сказать), это происходит потому, что наглядный образ замещает в данный момент скрытое за ним значение словесного выражения из-за волнения и недостаточной распределяемости внимания. Но если ребёнок называет отца «мамой», это означает, скорее всего, что он в этот момент думал о матери, поэтому и обращается к её мысленному образу, хотя видит перед собой отца и т. д. При этом совсем не обязательно, что за каждой из них скрывался фрейдовское бессознательное желание или конфликт.

26. Речь монотонная – вариант диспросодии, при котором речевая мелодия делается невыразительной, утрачивается, а голос немодулирован, звучит на одной ноте. Наблюдается при паркинсонизме, свойственна также состояниям апатии, эмоционального обеднения.

27. Речь реактивная – автоматические речевые реакции на звуки посторонней и не относящейся к пациенту речи. Понимание смысла последней обычно отсутствует. Впервые расстройство описано А. В. Снежневским у больных сенильной деменцией, когда пациенты как будто ведут диалог, соблюдают некую очерёдность в разговоре, но при этом они не слушают и не понимают друг друга. Аналогичное расстройство наблюдается у пациентов с белой горячкой. Врачам этот феномен хорошо знаком. Стоит обратиться с каким-то вопросом к одному из пациентов, как остальные его товарищи по палате чуть ли не хором отвечают на этот вопрос, причём каждый из них говорит что-то своё.

28. Речь скандированная (лат. scandere – читать, отчётливо выделяя единицы речи) – расстройство, при котором речь делается как бы рубленой на отдельные части, при этом слова чаще всего разделяются на слоги. Такая речь обычно тугоподвижна и бывает взрывной, резко меняясь в своей громкости; последнее часто, хотя и не всегда, указывает на мозжечковую дисметрию. Считается наиболее типичной для повреждения мозжечка при рассеянном склерозе. Скандированная речь является одним из симптомов, образующих пентаду признаков рассеянного склероза Марбурга (1936), включающую также битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов либо их атрофию, выпадение брюшных рефлексов, нистагм и интенционный тремор. Такая речь включается и в триаду Шарко (1865) наряду с нистагмом и интенционным тремором.

29. Речь слащавая – речь с вкрадчивыми интонациями, грубой лестью и отталкивающим подобострастием, а также со склонностью употреблять уменьшительно-ласкательные обороты или эвфемизмы (греч. eu – хорошо, phemi – говорю). Чаще встречается у пациентов с эпилептоидной психопатией и эпилепсией. Рассматривается как проявление тенденции накапливать раздражение с последующими взрывными, эксплозивными реакциями. В конституциональной теории расценивается как дефензивный радикал эпилептоидной пропорции темперамента (фр. defensive – охранять, обороняться).

30. Речь спастическая – беспорядочная по ритмике, скачкообразная речь при спастическом состоянии речедвигательной мускулатуры. Наблюдается при органической патологии головного мозга, при нейролептическом синдроме.

31. Речь эксплозивная – диспросодия в виде взрывов громкого голоса и одновременного ускорения речи после периодов относительно спокойной и размеренной вокализации (лат. explodo – извергать с шумом). Эти взрывы прямо не связаны с содержанием высказываний, а скорее представляют собой вспышки гнева по отношению к собеседнику или тех людей, которые подразумеваются. Наблюдается у психопатических личностей, психоорганическом синдроме, при повреждении мозжечка.

32. Ринолалия (греч. rhinos – нос + лалия) – нарушения тембра голоса и звукопроизношения, вызванные дефектами речевого аппарата и его иннервацией. При закрытой ринолалии нарушается произношение носовых звуков из-за местной или функциональной патологии органов речи. При открытой ринолалии звуки приобретают носовой оттенок, как это бывает при заложенном носе – прононс (фр. prononcer – произношение). Функциональная форма открытой ринолалии возникает вследствие недостаточного подъёма мягкого нёба при фонации и звукопроизношении (парез мышц мягкого нёба). Органическая форма открытой ринолалии обусловлена анатомическим дефектом (перфорация твёрдого и мягкого нёба, последствия воспаления и др.) либо врождёнными дефектами органов речи (расщелины, укорочение мягкого нёба и др.).

33. Синдром Ландау-Клеффнера – быстрая (в течение нескольких месяцев и меньше) утрата навыков рецептивной и экспрессивной речи у детей с нормальным умственным и речевым развитием до 3–7 лет. У большинства пациентов появляются эпилептические припадки. Около 1/3 детей спустя несколько лет полностью выздоравливает, у остальных сохраняется более или менее серьёзный дефект речи. Природа расстройства не установлена.

34. Фонастения – затухающая в своей громкости вокализация, переходящая порой в шёпотную и беззвучную. Может быть вызвана нервно-мышечной патологией, астеническими состояниями, встречается также при истерии, у депрессивных пациентов.

3. Нарушения развития речи

Имеются в виду дизонтогенетические расстройства, вызванные нарушениями биологического созревания речевых мозга во время беременности и в раннем детском возрасте. Эти расстройства не связаны с очаговыми повреждениями головного мозга и влиянием средовых факторов, не вызваны невротическими нарушениями и умственной отсталостью, не являются признаками раннего детского аутизма, тревоги, депрессии и иной определённой психиатрической либо неврологической патологии. Имеются данные о существенной роли генетических и/или конституциональных факторов в развитии данной патологии. Значительная часть таких пациентов по мере взросления достигает нормального или удовлетворительного уровня речевого развития, но происходит это значительно позже возрастной нормы и даже позднее, чем это наблюдается у «поздно говорящих» нормальных детей. Исследования (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) выявляют ряд повреждений на разных уровнях головного мозга различного генеза (нарушения мозгового кровообращения, атрофия и др.).

Помимо проблем с устной речью типичными являются трудности в овладении чтением, письмом, коммуникативными навыками, а также темпом интеллектуального развития, поскольку существует значительный риск формирования пограничной умственной отсталости. Одновременно возникают различные эмоциональные и поведенческие проблемы. Характерно регредиентное течение, собственно ремиссий и рецидивов расстройства не бывает. Невербальные аспекты коммуникации обычно не страдают, потребность в общении, пытливость, способность формировать интересы и привязанности у большинства детей сохранены в полном объёме.

Аналогичные нарушения, как симптомы основного расстройства, могут выявляться при олигофрении, раннем детском аутизме, врождённых или рано приобретённых сенсорных расстройствах (понижение слуха и глухота, понижение зрения и слепота), дефиците внимания, аффективных расстройствах, неврозе, регрессии, синдроме Ландау-Клеффнера. Нарушения развития речи нередко возникают также в условиях социальной депривации. Различаются следующие расстройства развития речи.

1. Специфическое расстройство развития артикуляции речи. Наблюдается задержанное развитие звукопроизношения, не связанное с неврологической и иной определённой патологией. Встречается приблизительно у 10 % детей младше 8 лет и 5 % детей старше 8 лет, у мальчиков в 2–3 раза чаще, чем у девочек. Причина развития неизвестна. В основе его может быть задержка в созревании неврологических функций – снижение активности постцентральных отделов доминантной гемисферы. Более высокий показатель распространённости расстройства обнаруживают дети из больших семей и семей с низким уровнем жизни. В тяжёлых случаях расстройство впервые распознаётся в возрасте около 3 лет, в менее тяжёлых оно не кажется очевидным и до 6 лет. В очень лёгких случаях дизартикуляция касается всего 1–2 наиболее трудных фонем. Считается, что пропуски фонем являются наиболее серьёзным типом нарушения, следующими по тяжести являются соответственно замена и искажение произношения фонем.

В норме произношение большинства фонем дети осваивают к 6–7 годам, в 11–12 лет их звукопроизношение становится практически безупречным. В речи появление гласных звуков обычно предшествует появлению звуков согласных. Некоторые гласные фонемы являются более лёгкими для ребёнка, ими он овладевает относительно легко. Так, длинные и короткие гласные, по Sheridan, появляются в речи несколько раньше дифтонгов (греч. di – двойной, дважды; phthongos – голос, звук). Нередки «ошибки смешивания»: «е», «и», «о» могут перейти соответственно в «а», «и», «о». Дифтонги иногда тоже смешиваются. Из согласных звуков в детской речи ранее других появляются «п», «б», «м». Немного позже появляются «передние взрывные согласные» («д»), позже – более трудные «задние взрывные согласные» («к», «г»), ребёнку часто бывает трудно сочетать в одном слове и те и другие. Особенно трудно даётся произношение звуков «р», «л», «в» и «у», дети часто их пропускают или заменяют, хотя, будучи младенцами, дети могли произносить их достаточно отчётливо. Многие дети, уже став взрослыми, проявляют ротацизм – несовершенное произнесение фонемы «р» в разных его вариантах. Существуют и долго могут сохраняться другие дефекты выговаривания фонем: сигматизм – касается свистящих и шипящих фонем, ламбдацизм – фонемы «л»; каппацизм, гаммацизм, хатизм и йотацизм – произношения нёбных звуков; наблюдаются также дефекты озвончения – трудности произношения звонких и глухих согласных звуков, дефекты смягчения – недостатки артикуляции мягких звуков, замена их парными твёрдыми звуками и наоборот. Различные комбинации согласных звуков могут представлять для детей ещё большие трудности. Указанные дефекты артикуляции чаще всего и наблюдаются у пациентов с задержанным звукопроизношением.

В норме речь детей 4 лет легко понимается незнакомыми ему людьми, дизартикуляция делает речь детей трудной для понимания и после 4 лет. В наиболее лёгких случаях расстройство к 9–10 годам проходит спонтанно, этому весьма способствует речевая терапия. После 8 лет спонтанного выздоровления чаще всего не бывает. В случаях значительного и серьёзного расстройства речевая терапия должна проводиться по возможности в более раннем возрасте. Дети с нарушением развития артикуляции могут обнаруживать ряд сопутствующих расстройств социального, эмоционального и поведенческого характера, многие дети, в частности, тяжело переживают дефект своей речи. У трети пациентов выявляются, кроме того, дефицит внимания с гиперактивностью, расстройство в виде тревожности при разлуке с близкими, избегающее расстройство поведения, депрессия, нарушение адаптации. Дети с тяжёлым расстройством артикуляции и/или хроническим, безремиссионным течением составляют группу риска в отношении развития психического заболевания.

Для распознавания расстройства важно, чтобы: 1. дефект артикуляции был достаточно серьёзным по прошествии возраста нормального нарушения произношения; 2. он не был связан с физической патологией, дизартрией, нарушением слуха и умственной отсталостью и 3. экспрессивный язык был нормальным, исключены расстройство развития экспрессивной и рецептивной речи, а также первазивные («обширные») расстройства (синдромы раннего детского аутизма). Основными методами лечения являются речевая терапия (логопедические занятия, логоритмика), психотерапия. В комплекс лечения включаются также массаж, лечебная физкультура, при необходимости – психофармакотерапия. Синонимы: расстройство артикуляции, функциональное расстройство артикуляции, лепетная речь, младенческая речь, дислалия, инфантильная персеверация, расстройство фонологического развития и др.

2. Специфическое расстройство экспрессивной речи. Наблюдается задержанное развитие в использовании средств устной речи, не связанное с неврологической, иной определённой патологией, дефектами обучения, значительным снижением слуха. Патологией считается расстройство в той степени тяжести, которая существенно мешает школьной успеваемости, общении и адаптации к требованиям повседневной жизни. Вокализация, артикуляция и понимание чужой речи могут не нарушаться, потребность в общении и невербальные аспекты коммуникации не страдают, хотя задержка или нарушение звукопроизношения встречается часто. Частота расстройства колеблется от 3 до 10 % у детей школьного возраста. У мальчиков оно встречается в 2–3 раза чаще, чем у девочек. Предполагают, что причинами его развития могут быть задержка созревания нервных структур, лёгкое повреждение головного мозга, генетические и конституциональные факторы, неблагоприятная речевая среда обитания.

При тяжёлой степени нарушения оно проявляется обычно до 3 лет. Адекватный до этого ребёнок (гуление, лепет, отдельные слова, понимание речи были нормальны) перестаёт произносить или даже повторять отдельные слова и звуки. В активном лексиконе могут отсутствовать даже такие слова, как «папа» и «мама». Для выражения своих желаний ребёнок предпочитает использовать мимику и жесты. В 18 месяцев ребёнок может самое большее понимать простые команды и указывать на бытовые предметы, когда их ему показывают. К возрасту появления речи дефицит лексикона становится очевидным – к 3 годам в речи пациентов всё ещё отсутствует фразовая речь, составленная из высказываний с двумя словами. Наблюдаются многочисленные, хотя и непостоянные ошибки артикуляции, преимущественно в отношении звуков «т», «р», «с», «з», «уай» и «ай», которые либо пропускаются, либо заменяются другими фонемами. К 4 годам большинство детей может говорить короткими фразами, но, по мере выучивания новых слов, старые они вскоре забывают. Учатся говорить они обычно значительно медленнее своих нормальных сверстников, с большим трудом и при этом далеко не полностью осваивают грамматические структуры. Расстройству часто сопутствуют нарушения развития координации, функциональный энурез. Тяжёлые формы расстройства проявляются алалией – утратой побуждений к устной речи.

Менее тяжёлые формы нарушения могут не распознаваться до подросткового возраста, когда требования к речи сильно усложняются. Им свойственны: 1) ограниченный активный лексикон; 2) избыточное использование небольшого набора общих слов; 3) трудности в подборе нужных слов и синонимов; 4) сокращённое произношение, то есть «проглатывание» слов, неполное их произношение; 5) незрелая структура фраз; 6) ошибки синтаксиса, особенно отсутствие приставок и флексий; 7) дисграмматизмы в виде отсутствия или неправильного использования предлогов, местоимений, прилагательных, числительных, спряжений глаголов и склонений имён существительных; 8) чрезмерно обобщённое употребление правил грамматики; 9) отсутствие плавности произношения предложений; 10) трудности в последовательном пересказе впечатлений прошлого.

У детей с настоящим расстройством в школьном возрасте могут развиваться низкая самооценка, депрессия, фрустрация (лат. frustracio – обман, неудача, тщетная надежда; в данном случае имеется в виду состояние внутреннего дискомфорта, что ребёнок волнуется, сердится, тяжело переживает свой дефект). Нередко обнаруживаются нарушение способности к обучению, в частности плохое чтение, и вообще нарушение формирования навыков распознавания символов и их последовательностей. Из других сопутствующих нарушений обычно упоминают гиперактивность с дефицитом внимания, аутичное поведение, вызывающее и оппозиционное поведение, сосание пальца и иные «вредные привычки», энурез, парциальную и часто избирательную потерю слуха, колебания настроения, виктимность (лат. victima – жертва) – склонность вовлекаться в несчастные случаи. У многих детей выявляются симптомы резидуальной неврологической патологии.

У половины детей с лёгким нарушением развития экспрессивной речи наступает спонтанное выздоровление, более серьёзное нарушение обычно оставляет признаки лёгких или умеренных нарушений в последующем. Лечение: речевая терапия, психотерапия при выраженной реакции на дефект речи, семейная психотерапия, психофармакотерапия. Синонимы: дисфазия; афазия, связанная с развитием, экспансивный тип; дислалия.

3. Специфическое нарушение развития рецептивной речи. Нарушается способность понимать устную речь, это не связано с неврологической, иной патологией, неадекватным обучением, значительным снижением слуха. Нарушена успешное обучение в школе, общении, адаптация к требованиям повседневной жизни, где требуется импрессивная речь. Расстройство встречается у 3–10 % детей школьного возраста, в 2–3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Предполагают, что оно связано с нарушением процессов созревания нервных центров восприятия речи по генетическим и конституциональным причинам, с врождённым снижением чувствительности к речевым стимулам, с органическими факторами.

Расстройство обнаруживается в возрасте около 4 лет, тяжёлые его формы выявляются у детей 2 лет, а лёгкие формы могут не проявляют себя очевидным образом до 1–2-х класса школы и позже. Клинические характеристики расстройства в возрасте от 18 до 24 месяцев имеют значительное сходство с таковыми при нарушении развития экспрессивной речи. В большинстве случаев расстройство импрессивной речи сочетается с расстройством развития экспрессивной речи.

Основные симптомы расстройства: 1) неспособность реагировать на повторяющиеся взрослыми названия с первого дня рождения (нет и невербальных реплик, которые делают взрослые); 2) неспособность идентифицировать посредством названий по крайней мере несколько обычных предметов к 18 месяцам; 3) неспособность следовать простым инструкциям к 2 годам; 4) значительное снижение способности понимать («декодировать») значение устных высказываний других людей; 5) значительное снижение способности трансформировать значение различных впечатлений в словесные формы (то есть «энкодировать» эти впечатления), наблюдающееся у большинства пациентов; 6) в части случаев отмечается полное отсутствие активной речи, то есть немота, в других – значительное снижение речевой активности; 7) много ошибок словопроизношения у детей, начинающих разговаривать (пропуски, замены, искажения фонем); 8) неспособность понимать значение грамматических структур (отрицаний, вопросов, сравнений и т. п.) и составлять сложные высказывания в возрасте после 3–4 лет; 9) непонимание тонких аспектов речи (тона голоса, сопутствующих речи жестов и др.); 10) повышение порога слуховой активации, неспособность локализовать источники звуков, частичный дефект слышания правильных тонов; 11) дефицит способности интегрировать как слуховые, так и зрительные стимулы (например, трудности различения игрушечных грузовиков и легковушек).

Расстройству весьма часто сопутствуют такие нарушения, как гиперактивность и невнимательность, изоляция от сверстников и социальная неприспособленность, тревога, повышенная сенситивность, чрезмерная застенчивость, плохая успеваемость. У детей с тяжёлыми формами расстройства может быть выраженная задержка в социальном развитии, ограничение круга интересов. У большинства пациентов на электроэнцефалограмме выявляется билатеральная патология. Прогноз расстройства в целом менее благоприятен, чем для нарушения развития экспрессивной речи. В лёгких случаях прогноз относительно хороший, чего нельзя сказать в отношении более серьёзных его форм. Лечение: языковая терапия и терапия речи, психотерапия, семейная психотерапия, психофармакотерапия. Синонимы: афазия развития, рецептивный тип; дисфазия развития, рецептивный тип; словесная глухота; врождённая слуховая невосприимчивость, афазия Вернике, связанная с развитием.

4. Специфическое расстройство развития способности к чтению. Нарушено развитие распознавания слов и понимания значения письменного текста, не связанное с неврологической или иной патологией, неадекватным обучением, дефектами зрения и слуха. Расстройство существенно мешает учёбе и адаптации к нуждам повседневной жизни, требующим навыков чтения. Встречается у 2–8 % детей школьного возраста, у мальчиков в 2–4 раза чаще. У пациентов, ставших взрослыми, частота расстройства от пола не зависит. Вероятные причины расстройства: генетические и конституциональные факторы, нарушения созревания нервных функций, дефицит питания в раннем детстве, некоторые особенности латерализации мозговых функций (пациенты часто путают правую и левую стороны), перемещение речевой латерализации в полушарие, которое менее дифференцировано в плане освоения языка. Нарушение способности овладевать чтением часто наблюдается у детей с церебральным параличом, ещё чаще – у пациентов с эпилепсией. Типичными для пациентов являются осложнения во время беременности, пре-и перинатальная патология, недоношенность, малая масса тела при рождении. Вторичные нарушения функции чтения могут быть у детей с постнатальными органическими повреждениями доминантного полушария и выпадением правой половины поля зрения, а также нарушениями в области мозолистого тела. Тяжёлые нарушения способности учиться читать часто сочетаются с психическими нарушениями.

Расстройство обычно выявляется в 1–2-х классах школы, но иногда и раньше, если родители приобщают детей к чтению в более раннем возрасте. Симптомы его таковы: 1) на этапе обучения алфавитному шрифту могут быть трудности в пересказывании алфавита или распределении по категориям звука; 2) затруднения в распознавании морфем, слов, их последовательностей. Особенно плохо распознаются напечатанные и написанные заглавные и прописные буквы, которые отличаются в основном по длине и пространственной ориентации; 3) пропуски, замены, искажения или дополнения слов или частей слов при чтении; 4) перестановка слов в предложениях или букв в словах; 5) малая скорость чтения; 6) попытки начать чтение заново, длительные запинки или «потеря места» в тексте и неточности в выражениях; 7) часто плохое понимание прочитанного и перевода письменной речи в устную и обратно (нарушение спеллингования). Кроме того, снижена способность вспоминать содержание прочитанного, делать из него адекватные выводы, склонность при ответах на вопросы о прочитанном использовать накопленные ранее общие знания, нежели информацию, которая содержится в тексте; 8) копирование текста может быть правильным, но при этом часто делаются ошибки в правописании. В спонтанном письме допускается значительно больше ошибок, нежели в письме под диктовку и при списывании; 9) нарушение формирования навыков, связанных с использованием чтения.

Характерно, что в позднем детстве и зрелом возрасте трудности спеллингования делаются более серьёзными, чем недостаточность собственно чтения. Нарушения спеллингования часто включают в себя и фонетические ошибки. Проблемы чтения и спеллингования частично могут быть связаны с нарушением фонологического анализа. Появлению расстройства обычно предшествуют различные нарушения развития речи. В других случаях могут быть трудности в обработке слуховой информации: проблемы категоризации звуков, рифмования и, возможно, дефекты в различении фонем, слуховых ассоциациях, снижение памяти на последовательность впечатлений. Сопутствующими расстройствами могут быть нарушения развития экспрессивной и импрессивной речи, снижение самооценки, чувство стыда и унижения по поводу своего недостатка, фрустрация, нарушения поведения с агрессивностью и импульсивностью.

Прогноз при лёгких формах нарушения достаточно благоприятный, если своевременно начинается корригирующее обучение. При более тяжёлых формах расстройства это обучение должно начинаться по возможности раньше, проводиться в течение длительного времени, вплоть до старших классов школы; такие дети научаются в итоге читать, хотя и в недостаточной по школьным стандартам степени. Лечение: корригирующая терапия обучением (рекомендуются, в частности, методика S.Orton, терапевтические подходы, объединяющие несколько направлений корригирующего обучения), психотерапия, семейная психотерапия. Синонимы: специфическая задержка в чтении, чтение в обратном порядке, дислексия, связанная с развитием, нарушение спеллингования в сочетании с расстройством чтения, расстройство развития импрессивного письма.

5. Специфическое расстройство развития экспрессивного письма. Нарушено развитие способности писать, не связанное с неврологической или иной патологией, дефицитом зрения, слуха и дефектами обучения. Страдает способность учиться, адаптироваться к повседневной жизни и препятствует навыкам, где нужно письменно излагать свои мысли. Предполагается, что в его развитии играют роль генетические и конституциональные факторы, нарушения внимания, а также расстройства импрессивной, экспрессивной речи и письма. Данные о частоте нарушения экспрессивного письма отсутствуют.

Расстройство в тяжёлых его формах становится очевидным в возрасте обучения письму, чаще в 1-м классе школы. В сравнительно мягких случаях оно выявляется позднее, когда к письму начинают предъявлять серьёзные требования. Большинство пациентов с лёгкой и умеренной степенью нарушения, если они получают своевременную и достаточную корригирующую терапию, успевают в школе неплохо.

Пациенты оказываются неспособными усваивать правила правописания, хотя фонемы они трансформируют в морфемы в основном правильно. Так, им трудно научиться писать первое слово предложения с заглавной буквы, составлять простые предложения, разделять предложения друг от друга, соблюдать порядок слов в предложениях, связывать слова, избегать других грамматических ошибок. Дети постарше не могут составлять сложные предложения, выбирать нужные слова, формировать абзацы и вообще испытывают непреодолимые трудности в самостоятельном составлении письменных текстов. Осознавая свою несостоятельность, они испытывают фрустрацию, недовольство собой, часто бывают подавленными, отказываются посещать школу, уходят с занятий. Будучи взрослыми, такие пациенты избегают что-либо писать вообще, выбирают себе занятия и профессию, не требующие навыка владеть письмом. Лечение: корригирующее обучение, терапия сопутствующих нарушений. Синонимы: специфическое расстройство спеллингования, специфическая задержка спеллингования, дисграфия.

6. Нарушение развития речи при врождённом снижении слуха. Нарушение развития речи у глухих и слабослышащих от рождения детей обычно выявляется во втором полугодии: дети не реагируют на звуки речи матери, снижается активность их лепетной речи. К году в речи не появляется первых слов. В последующем наблюдается глухонемота – сурдомутизм (лат. surdus – глухой, mutus – немой). Если речь к моменту утраты или значительного снижения слуха уже сформирована и функционирует, дальнейшее её развитие замедляется либо тем или иным образом искажается.

Обнаруживаются следующие отклонения в развитии речи: 1) замедление темпа формирования речи в первые три года жизни; 2) недоразвитие фонологической стороны речи (греч. phone – голос, звук): смазанность звукопроизношения, смешение звонких и глухих фонем (нож – ноз, часы – сисы и т. п.); 3) татирование, то есть замена многих фонем на звук «т» (собака – тобака и т.п.); 4) нечёткость произношения и опускание безударных окончаний и начала слов; 5) своеобразие голоса и мелодики речи: приглушённость, хриплость голоса, неестественность его модуляций; 6) повышенное внимание к жестикуляции, мимике и движениям губ говорящих окружающих, а также тенденция к замене собственной речи обильной жестикуляцией и мимическими движениями; 7) бедность лексикона, неточное употребление слов, подмена одних слов другими, широкое использование обиходных выражений, житейских разговорных штампов; 8) несформированность грамматического строя речи: неправильное согласование слов в предложениях и словосочетаниях, неверное употребление падежных окончаний, пропуск предлогов, неспособность составлять сложные предложения; 9) ошибки при письме и в чтении, которые повторяют ошибки устной речи: смешение графем, означающих глухие и звонкие звуки; татирование, недописывание безударных окончаний и начала слов и др.; 10) нарушение соотношения между звуковым и семантическим образом слова, что указывает, скорее, на задержку умственного развития.