Текст книги "Психиатрия"
Автор книги: Виталий Жмуров
Жанр:
Психология
сообщить о нарушении
Текущая страница: 22 (всего у книги 41 страниц)
Проявляется различным образом: обеднением или утратой воображения, избыточным и неконтролируемым фантазированием, а также подменой реальности плодами воображения.
1. Синдром дефицита воображения. Характеризуется отсутствием или утратой способности индивида комбинировать собственные мысленные образы, мысли, чувства и побуждения необходимым и достаточным для успешного поведения образом.
Особенно сильно страдает воображение при олигофрении и слабоумии, что приводит к дезадаптации к повседневным условиям жизни. Обеднение исходных элементов опыта, связанное с мнестическим дефектом, сочетается при этом с отсутствием или утратой способности создавать новые их ассоциации. Это проявляется оскудением, а также стереотипизацией мышления и поведения. Отсутствуют либо теряются находчивость, изобретательность, способность придумать что-то своё, новое, оригинальное. Снижена познавательная потребность, в лучшем случае она ограничена любопытством, ориентировочным рефлексом. Весьма затруднено понимание ранее неизвестного, выходящего за рамки бытового, привычного.
В первую очередь страдает понимание межличностных отношений и значения социальных ситуаций. Выпадает прогностическая функция, пациенты обычно не задумываются о том, к чему может повести развитие той или иной ситуации. Нет и понимания того, какие последствия способно повлечь собственное поведение, нет даже попыток это сделать. Опыт прошлого не используется, пациенты, при повторении какой-то ситуации, например, совершают те же ошибки, что и ранее. Хотя некоторые из пациентов ещё помнят о прошлых своих неудачах, это не помогает им извлечь из происшедшего поучительные уроки.
Как правило, больные не осознают, что неприятные ситуации часто возникают по их собственной вине. Советы, наставления окружающих остаются без внимания, воспринимаются как лишённые смысла. Пациенты почти не задают вопросов, ничем не интересуются, происходящее оставляет их равнодушными, не трогает, даже если касается насущных потребностей. Дементные пациенты совершенно забывают о том, что когда-то ранее они были совсем другими людьми. Иногда они механически воспроизводят остатки прежнего опыта, например, манеру разговаривать, жестикулировать, но это является как бы внешней оболочкой, лишенной внутреннего содержания. Обычно отсутствует либо теряется способность осознавать факт собственного непонимания чего-либо. Удивление и растерянность больным не свойственны. Обучаемость при слабоумии резко снижена.
В относительно легких случаях, дефицит воображения проявляется диссоциацией между более или менее развитой или сохранившейся способностью что-то запоминать и привычно выполнять умственные операции, с одной стороны, и неспособностью к самостоятельным суждениям и спонтанному поведению – с другой. Отмечаются весьма ограниченный кругозор, оппозиционное отношение к новому, нестандартному, а также неспособность использовать имеющееся знание. Теряются способность мечтать, прогнозировать, строить планы, расчитывать риски. Отсутствуют, становятся реже или исчезают сновидения. Многие из таких лиц в определенных обстоятельствах и при поддержке со стороны могут быть адаптированы к несложным и стабильным условиям существования. Оказываясь в ситуациях стресса, пациенты легко теряются, не находят выхода из положения и нуждаются в посторонней помощи.
2. Синдромы патологического фантазирования. В детском возрасте встречаются т. н. игровые перевоплощения, в это время пациенты отождествляют себя с объектами, которые они используют в игре. Подробнее об этом см. «Психопатологические синдромы в детском и пубертатном возрасте». Здесь отметим сходные нарушения, встречающиеся в более позднем возрасте.
Иллюстрации.
1. Пациент, 20 лет, рассказывает: «Я часто воображаю себя в самых разных ролях. Например, представляю себя солдатом, который оказывается в различных ситуациях на войне и в мирной жизни. Какое-то время я как бы живу его жизнью. Она мне нравится, мне это интересно, я испытываю яркие чувства, которых в обычном состоянии у меня не бывает. Потом я придумываю себе другую роль, нахожусь в ней несколько недель и даже месяцев, и так происходит постоянно на протяжении нескольких лет. Несколько раз было так, что я входил в роль члена какой-нибудь молодежной группы и жил по ее правилам. Последний раз я был в группе наркоманов. Меня очень увлекла эта роль, я был буквально поглощен ею… Я изменил свою внешность, походку, голос, манеры, речь. Отличить меня от настоящего наркомана было, я думаю, невозможно. Во всяком случае, наркоманы всюду принимали меня за своего, где бы я ни появлялся.
Наркотиков, разумеется, я не принимал, мне было это совершенно чуждо. Наркоманов я легко обманывал, я только делал вид, что курю или нюхаю и симулировал опьянение. Имитировал при них и ломку. Мне особенно нравилось, что в роли другого человека как бы забываешься, на время уходишь из реальности, чувствуешь себя кем-то другим, а это новые и острые ощущения, эмоции, необычные переживания. Возвращаться в себя долго не хочется, в качестве самого себя, мне кажется, будто и не живешь, не ощущаешь своего Я». В данном наблюдении речь идёт о компенсаторном фантазировании в ситуации экзистенциальной фрустрации, связанной, вероятно, с депрессивным расстройством настроения.
2. Сообщение воспитателей школы-интерната. Девочка, 12 лет, с 8 лет считает, что находится «замужем». Муж, со слов девочки, находится «в командировке», скоро он должен к ней вернуться. Когда на работу в школе приняли учителя по труду, девочка тотчас поняла, что вернулся её муж. Она старалась не отходить от него, оказывала ему всяческие знаки внимания. Он вынужден был уволиться, опасаясь обвинения в педофилии. Девочка говорила, что на время он уехал в Америку, обещал вскоре вернуться обратно. Вскоре она сообщила, что «беременна», у неё растёт живот, что она чувствует шевеление ребёнка и ждёт мальчика.
3. Сообщение СМИ. Девушка, 15 лет, ударила в школе ножом сверстницу. Выяснилось, что последнее время она увлеклась чтением книг о серийных убийцах. Повидимому, отождествила себя с кем-то из них. Составила список из 40 лиц, которых она должна была убить, включила в него и нескольких учителей. Сверстница оказалась первой из этого списка.
4. Больная, 23 года, сообщает, что только в роли какого-то человека к ней возвращаются яркие чувства и ощущения. Так, во время половой близости она представляет себя в роли «монахини, которую насилует бандит», иначе оргазма она не испытывает.
5. Пациент, 30 лет, сообщает, что во время сексуального акта на месте жены он представляет маленькую девочку, благодаря чему он впадает «в настоящий экстаз».
6. Встречаются суицидальные фантазии в сопровождении своеобразного ощущения «очарования смертью». Так, пациент воображает различные способы самоубийства и особенно те из них, которые более других напоминают на уход из жизни от естественных причин и не вызывают подозрений на самоубийство. Говорит, что мысль о возможной смерти ему приятна, но желания совершить самоубийство у него не возникало.
7. Пациент, 21 год, с головой погружён в изобретение способов истязания, методов обезглавливания и обезображивания людей. Проводит необходимые расчеты, тщательно готовит чертежи, рисует на них человеческие тела и части тел. Надеется, что в будущем от теоретических проектов перейдет к практическому их воплощению. Не считает свое увлечение болезненным. Считает, что орудия пыток всегда были и будут нужны обществу, сожалеет, что такие сведения замалчиваются, поэтому он вынужден изобретать их сам. Полагает, что его труды будут востребованы, тем более что немногие люди обладают его способностями. Параллельно с упомянутым увлечением фантазирует и на другие темы. Так, с удовольствием воображает сцены сексуального насилия с разного рода извращениями, при этом представляет себя в роли «сексуального маньяка». Нередко в это время он отчетливо испытывавет физическое удовольствие.
Приведенные иллюстрации среди прочего ясно показывают роль болезненных потребностей в формировании состояний патологического фантазирования. Чаще всего, пожалуй, это побуждения к агрессии и аутоагрессии. Кроме того, они свидетельствуют о решающей роли нарушений самоосознавания в фиксации синдромов фантазирования, в результате чего плоды воображения трансформируются в итоге в качества личности пациентов.
3. Отождествление образов фантазии с реальностью (грезы наяву, по К. Ясперсу).
1. Иллюстрация К. Ясперса: «Сидя в тюрьме, человек воображает себя сказочным богачом; он строит замки и основывает целые города. Его фантазии доходят до того, что он перестает четко различать истинную и ложную реальность. На огромных листах бумаги он чертит обширные планы и испытывает живейшие переживания в связи со своим поведением в новой ситуации, со своими действиями, направленными на то, чтобы осчастливить людей».
2. Пациент, мечтая, воображает себя именитым поэтом, который читает свои сочинения. Ему представляется, что он находится на сцене в аудитории. Эта мнимая ситуация в его сознании на время вытесняет реальную. Он совершенно «забывается», ему кажется, что он и на самом деле поэт и что-то декламирует. Ему грезится также, что перед ним находятся люди, они восторженно кричат и то и дело ему аплодируют. Такие состояния длятся по 20–30 минут. Он входит в них произвольно и без особого труда, стоит ему об этом только подумать. Точно так же легко и самостоятельно он выходит из них, особенно если в реальности что-то привлекает его внимание.
3. Пациент рассказывает: «Бывает, что иногда я отключаюсь от действительности, и тогда мне представляется, что я стою на эстраде и играю на скрипке. Передо мною находится много народу, я слышу звуки музыки, шум, мне хлопают, вызывают на бис. Длится все это не более получаса. Когда я возвращаюсь в реальность, я помню, что мне грезилось, правда, не всё, что-то, мне кажется, я забываю. Но точно помню ощущение, что всё происходило как на самом деле. Такие переходы из реальности в грёзы и обратно возникают как бы сами собой, а не то, чтобы я их специально придумывал или внушал себе, происходит это помимо моей воли. Я не считаю, что это болезнь. Странным мне кажется только то, что я от музыки далек, на скрипке никогда не играл и даже не мечтал об этом». В подобных случаях фантазии как бы воплощаются во внешнюю реальность, то есть психические акты, представляющие собственное Я, осознаются так, будто они находятся во внеличностной области.
Встречаются пациенты, которые сообщают о том, что они способны переноситься в воображаемую ситуацию по своему желанию, но при этом не забывают и о существовании действительности, одновременно находясь как бы в двух измерениях. Иначе говоря, в этом проявляется феномен удвоения самовосприятия.
Больная рассказывает: «У меня была депрессия, меня охватывали приступы обиды, злости. Казалось, что я дряхлею, превращаюсь в старуху. Когда мне становилось особенно плохо, я уходила в другой мир. Там у меня был новый дом из точеных бревен и с изумрудной травой вокруг него. В саду – фонтан, оранжерея с чудными цветами. У меня там были и дети, две дочери 5 и 7 лет. Я представляла себе, будто я живу там, занимаюсь чем-то важным и интересным. Окружавшие меня там люди относились ко мне с добром и пониманием. Только там я бываю вполне счастлива. Иногда я вижу себя там как бы со стороны.
Я не забываю в это время, что у меня есть и другая, настоящая жизнь, есть муж, сын, квартира. Но мне не хочется о них думать, в реальной жизни у меня все очень плохо и безнадежно, я страдаю и очень несчастлива. Погрузившись в мечты, через какое-то время я начинаю ощущать, что мне пора возвращаться в действительность. Чаще всего я возвращаюсь самостоятельно и очень быстро, обычно к этому меня принуждает беспокойство, что дома может случиться что-то неладное. Но бывает и так, что я могу очнуться только после того, как меня кто-то вдруг окликнет или произойдет что-то нехорошее. Когда я прихожу в себя, то нахожу себя то сидящей у стола или на постели, а то, бывает, я стою где-нибудь и будто бы о чем задумалась».
В некоторых случаях состояния перевоплощения возникают и завершаются спонтанно. Они сопровождаются амнезией как образов фантазии, так и реальных впечатлений, то есть фактически уже ничем не отличаются от спутанности, напоминая, скорее всего, сумеречное помрачение сознания. Пациенты не помнят ни момента отключения от реальности, ни того, каким образом они возвращаются в действительность. Пациент сообщает: «Говорили, будто я лег на ковер в центре комнаты. Перед этим обложил ковер по краям тарелками с ножами и вилками. Вроде бы все это походило на приготовление к приему гостей. А я, видимо, изображал собою какое-то блюдо. Сам я ничего этого не помню. Когда мне рассказали, я подумал, что это было не со мной, а с моим двойником». Последнее наблюдение показывает, вероятно, что помрачение сознания и расстройство самовосприятия могут сочетаться и что внутренне они каким-то связаны одно с другим.
4. Бредоподобное фантазирование (Siefert, 1907; Birnbaum, 1908), как и некоторые феномены перевоплощения, представляет собой смыкающееся с психотическим нарушением форму патологического фантазирования. В литературе используются и другие термины: бред воображения (E.Dupre и Logre, 1914) и фантастическая псевдология (Delbruck, 1891). Есть основания полагать, что речь в таких случаях идет об одном и том же нарушении. Так, К. Ясперс к проявлениям pseudologia phantastica относит «фантазии, которые могут начинаться со случайной мысли или идеи, а затем разворачиваться в условиях осознанного отождествления фантастического мира с действительностью. Человек делает богатые покупки, которые он не в состоянии оплатить, – возможно, для воображаемой любовницы; он входит в роль школьного инспектора и во время посещения школы ведет себя настолько естественно, что никто никого не замечает, пока не возникает какое-либо слишком очевидное противоречие, кладущее конец его фантазии». В главе о нарушениях самосознания К. Ясперс данное расстройство обозначает термином «лабильность сознания».
Пациентов с фантастической псевдологией Е. Блейлер называет лгунами и плутами. «Они так сживаются со своим воображаемым положением и ролями, – указывает он, – что забывают, что это не соответствует действительности, и ставят свои поступки в зависимость от своих фантазий. Если они не обладают сильным нравственным чувством, они, конечно, становятся жуликами или мошенниками высшего полета. Эти случаи часто путают с истерией, однако в этом нет никакой необходимости». Е. Блейлер приводит примеры, в которых данное расстройство обнаруживалось у пациентов с прогрессивным параличом. А. А. Меграбян напоминает, что «при истерии описывается синдром фантастической псевдологии. Пробел памяти при этом синдроме касается главным образом собственной биографии больного. Пробелы памяти заполняются фантастическими событиями. Больные вживаются в свой рассказ, верят ему».
Бредоподобные фантазии В. М. Блейхер и И. В. Крук (1995) рассматривают в качестве одной из форм истерических реакций, близких к мифомании. «Вымыслы больных настолько нелепы и неправдоподобны, что приобретают сходство с бредовыми утверждениями. Развивается на фоне истерически суженного сознания. Нестойкие идеи величия, богатства, значимости, носящие фантастически-гиперболический характер. Содержание бредоподобных фантазий меняется в зависимости от ситуации».
Фантастическую псевдологию А. Дельбрюк представляет как патологическую лживость, не связанную с внешними обстоятельствами и встречающуюся при различных заболеваниях, таких как эпилепсия, циркулярный психоз, прогрессивный паралич.
Бред воображения Дюпре-Логра (имажитивный бред, фабуляторный бред, бред представления) является, как указывается в литературе, результатом вымысла и вытекает из склонности личности к фантазированию. Его развитию способствуют «слабость интеллекта и гипоманиакальное состояние». Бред возникает остро. При этом отсутствуют глубокие нарушения памяти, галлюцинации, психосенсорные расстройства, типичны ясность восприятия и полная ориентировка в окружающем.
Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок описывают фантастическую псевдологию в рамках искусственно демонстрируемого расстройства с психологическими симптомами. Таким образом, в литературе встречаются разногласия в описаниях и оценках расстройства, но есть и много общего, а именно: болезненное обострение воображения, продуцирование неправдоподобных фантазий и тенденция отождествлять образы фантазии и действительность.
Иллюстрации. 1. Пациент 32 лет появился в Иркутске у профессора Х. Г. Ходоса по письменной рекомендации московских неврологов. Представился «сыном генерала Родичкина». В городе пациент, по его словам, оказался проездом, случайно. Дальше ехать не смог, был «ограблен» – лишился денег, документов, почему и обратился за помощью. Сообщил профессору, что в прошлом учился в разведшколе, находился резидентом в Германии, выполнял важные государственные задания, был предан и разоблачен. Попал в плен, бежал, скитался, затем подвергался проверкам спецслужбами нашей страны, пока, наконец, не оказался на свободе и вне подозрений. Теперь он путешествует, в будущем планирует работать в торговом представительстве за рубежом, в Японии.
Х. Г. Ходос, подробно расспросив пациента, убедился, с кем он имеет дело, и на следующую встречу с пациентом пригласил психиатра. Вскоре пациент оказался в загородной психиатрической больнице, был оформлен на работу. С энтузиазмом участвовал в реабилитации больных, выполнял поручения по хозяйству, снабжению больницы продуктами, товарами. На многих работников произвел приятное впечатление, расположил их к себе. Время от времени пациент «по делам» отлучался в город. Перед тем звонил в администрацию области, в органы госбезопасности, за ним присылали машину со спецномерами. Отличался приподнятым настроением, высокой активностью, красноречием. Рассказывал о себе и другие необычные истории и сразу трудно было понять, где он говорит правду, а где фантазирует. Похоже он и сам верил своим выдумкам – когда кто-то сомневался в его правдивости, обижался. Однажды в больницу не вернулся.
2. Пациент, 17 лет, на консилиуме рассказал, что две недели назад прямо на улице его похитили люди в масках и увезли в лес. Люди разговаривали на иностранном языке, но владели и русским. Его «испытывали на выносливость, не давали есть, пить и спать, подвешивали вверх ногами, били, вводили наркотики» – проверяли на годность к секретной работе. Так прошло несколько суток (где в это время был пациент, выяснить не удалось). Понял, что попал в руки шпионов, его вербовали в иностранную разведку. Смог, однако, обмануть похитителей, сбежал. Когда от деда, к которому он уехал несколько дней назад, пациент вернулся домой, родители заметили, что он возбужден, испытывает страхи, не выходит на улицу, придумывает странные истории, отчего и обратились к психиатру. На консилиуме пациент очень подробно и с новыми добавлениями рассказал о разных деталях происшедшего. Уверен в том, что все было именно так, как он сообщает, не смущаясь противоречиями, которые он тут же пытается сгладить другими вымыслами. С диагнозом «синдром бредоподобного фантазирования» направлен на лечение в психиатрическую клинику. Спустя месяц выписан в хорошем состоянии и с полной критикой к расстройству – «мне так думалось и казалось, что всё это правда».
Известные истории о самозванцах связаны, скорее всего, не с рядовыми жуликами, а именно с фантастической псевдологией. Дело в подобных случаях иногда доходит до развития подлинного бреда апперсонализации – самоотождествления себя с какой-либо знаменитой фигурой. Именно такими, но едва ли процессуальными парафрениками являются время от времени всплывающие в разных странах очередные фигуры: Гутама, Капелло, Лжедмитрии, Гамилтон, Тараканова, Пугачёв, Сонька с золотой ручкой, Хаббард, Пети, Мавроди и прочие сотни лиц, а также Иисуса Христа (каждый год в мире возникает по 7 Христов), Магомета, Муна и других лиц, окруженных, как правило, толпами своих фанатичных поклонников.
Новые посланцы, возможно, страдают особым типом паранои, если они не обычные проходимцы и в этом смысле также пациенты. Чем более необразованной и неудовлетворённой является публика, тем многочисленнее у этих пациентов будут ряды поклонников. В свою очередь, чем больше поклонников, тем более верит очередное «воплощение» в правдивость своих фантазий, и трудно сказать здесь, король подбирает себе свиту или свита делает себе короля. Фантастическими псевдологами являются и лица типа Ванги, В. Мессинга. Последний, как известно, представил в своей автобиографии ряд вымышленных и невероятных историй своего гипнотического могущества. О них постоянно сообщают СМИ – в показах этого, собственно, и выражается детская потребность в объектах подражания. Пока она сохраняется, будут и такие самозванцы.
5. Мифомания (Dupre, 1905) – разновидность патологической лживости, обусловленная конституционально-психопатическими особенностями личности («мифоманическая конституция»). Известна и как синдром Мюнхгаузена, госпитальное пристрастие, больничное привыкание, госпитализм, псевдосимуляция, полихирургическое пристрастие, синдром профессионального больного. В настоящее время предпочитают термин «искусственное расстройство». Относится к группе соматоформных расстройств.
Р. Карсон, Дж. Батчер и С. Минека (2004) указывают, что при искусственном расстройстве «человек преследует некую общую цель, состоящую в сохранении за собой тех привилегий, которые предоставляются «ролью больного», включая внимание и заботу медицинского персонала». К. Ясперс не описывает мифоманию, но при анализе истерических феноменов указывает, что симуляция «может перейти в истерию, и после этого мы уже не имеем права говорить о ней как о симуляции».
Под названием «синдром Мюнхгаузена» расстройство описал английский хирург М. Ашер (1951). Патологическую потребность во лжи можно, вероятно, определить и так: это овладевающие состояния саморазрушительного и антисоциального поведения, имея в виду всё то, чем индидид вредит себе и окружающим.
Характерными для данного расстройства считаются чрезмерно драматические и неправдоподобные жалобы на мнимые соматические заболевания, обмороки, припадки, кровотечения, кожные заболевания, в связи с чем выделяются соответствующие клинические варианты расстройства: геморрагический, абдоминальный, кожный и т. п. Типична абсолютная убежденность пациентов в реальности соматических фантазий. Нередко наблюдается тенденция к самоповреждениям, потребность подвергаться хирургическим операциям, склонность к употреблению наркотиков, других психоактивных субстанций. Иногда в анамнезе выявляется склонность путешествовать, частое пребывание в психиатрических больницах и тюрьмах.
В. Я. Семке (1988) рассматривает расстройство как вариант «почти насильственной тяги к псевдологии и фантазированию». В. М. Блейхер и И. В. Крук подчеркивают отсутствие какой-либо практической пользы для пациента того заболевания, которое он демонстрирует. Большинство исследователей склоняются к мнению о том, что расстройство свойственно истероидным психопатам.
А. С. Ребер (2001) определяет как искусственное расстройство, симптомы которого вызваны «произвольно», – они «фальшивы», т. к. недееспособность «симулируются». Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок (1994) подчеркивают, что основной целью у многих таких пациентов является госпитализация, причем иногда она является целью всей их жизни.
Распространенность расстройства не установлена, единичные эпидемиологические исследования дают очень разные показатели. По данным Иркутского психодиспансера, встречается у 0,01 % психиатрических и наркологических пациентов, но эта цифра отражает, скорее всего, не распространенность расстройства, а готовность врачей к его выявлению. Причины расстройства неясны. В анамнезе пациентов встречаются указания на сенсорную депривацию в раннем возрасте, неполную семью, безнадзорность, тяжелые болезни и нарушения функций с участием при оказании помощи этом медицинских работников, которые как бы персонифицируют своих родителей. В личностном плане подчёркиваются склонность к самоповреждающему поведению, подражательность, плохая структура идентификации, тенденция идентифицировать себя с кем-то из окружающих, нарушения самооценки.
Указывается, что мотивация поведения пациентов принципиально отличается от таковой при ипохондрии, истерии, рентном поведении, симуляции и членовредительстве. Пациенты с искусственным расстройством не просто хотят быть больными ради психологической выгоды, как истерики, или отождествляют себя с болезнью и страдают, как ипохондрики. Они идентифицирует себя с болезнью, с поразительным упорством и всяческими путями стремятся убедить в этом врачей и приобрести официальный статус пациента.
Отмечается, что они чувствуют себя комфортно лишь находясь в мнимом болезненном состоянии. В самом начале искусственное расстройство может, вероятно, выглядеть по-разному: как истерия, симуляция, рентное поведение, членовредительство либо, хотя это сомнительно, ипохондрия. Позднее роль больного присваивается подобно тому, как образы фантазии отождествляются с действительностью в результате стойких нарушений самовосприятия. Иными словами, основную роль в развитии эиого состояния играют нарушения самосознания.
Искусственное расстройство рано или поздно может завершиться выздоровлением, но в некоторых случаях оно может повторяться, причём в разных вариантах. Отдаленный катамнез искусственного расстройства изучен недостаточно.
Клинические критерии искусственного расстройства:
– наличие ложных жалоб физического или психологического характера, т. е. осознанное изображение признаков того или иного расстройства здоровья;
– патологическая потребность отождествлять себя с болезнью, переживаемая с чувством принадлежности этой потребности собственной личности;
– отсутствие мотивации какой-либо выгоды от принятия роли пациента, более того, намеренное причинение несомненного и значительного ущерба как своему здоровью, так и социальному благополучию;
– появление расстройства вне связи с каким-либо определённым соматическим или психическим заболеванием в прошлом и в настоящее время.
Различают ряд клинических вариантов искусственного расстройства.
1) Искусственное расстройство с физическими симптомами – самоосознавание в качестве соматического больного и/или самоидентификация с определённой соматической патологией. Одним из наиболее распространённых способов самопрезентации является сочинение по возможности правдоподобного анамнеза какого-либо соматического заболевания. Выбор изображаемой патологии осуществляется, вероятно, по механизмам подражания какой-то значимой для пациента персоне, страдавшей либо умершей от соответствующего заболевания, но, увы, редко когда удаётся получить об этом достоверные сведения. Пациенты проявляют неплохую осведомленность в том, что касается соматических симптомов изображаемого ими заболевания, показаний к госпитализации и лечению.
Круг фиктивных расстройств, фигурирующих в жалобах, достаточно широк. Это внутренние кровотечения, кровохарканье, гипогликемия, лихорадка, тошнота и рвота, острые боли разной локализации, дизурические явления, диарея, кожная патология, приступы сердцебиения, подъемы артериального давления, обмороки, ломкость костей, мышечная слабость, гиперкинезы и т. д. Иногда умело имитируются неотложные состояния с показаниями к экстренной, в частности хирургической, помощи. Известны случаи, когда пациенты подвергались неоднократным полостным хирургическим операциям. Для подтверждения факта болезни одновременно с жалобами многие пациенты тем или иным способом вызывают нужные им расстройства. Используют, например, кожные нарывные мази, антикоагулянты, инсулин, гипотензивные препараты, вдыхание сахарной пудры и табачного порошка, заглатывание инородных предметов, длительную иммобилизацию конечностей. В мочу, мокроту и кал для анализов добавляют кровь, гной и др. Иллюстрация. Больная 21 года, после ряда госпитализаций в гинекологическое отделение с подозрением на маточное кровотечение, в итоге была направлена в психиатрический стационар. В психиатрическом отделении кровотечение продолжалось, каждое утро свежее постельное белье оказывалось в крови. Персоналу удалось обнаружить, что больная имеет при себе и тщательно прячет инструментарий, с помощью которого по ночам вызывает у себя кровотечение из гениталий. После разоблачения больная стала жаловаться на обманы восприятия, высказывала суицидные мысли. Мотивация поведения не установлена, но цели получить какую-либо выгоду больная определённо не имела. Признаков какого-либо душевного расстройства не выявлено.
Поведение пациентов является достаточно типичным: они демонстративны, стремятся убедить мед. персонал врача в наличии, обычно назойливы, а когда слышат, что серьёзного заболевания у них, скорее всего, нет, проявляют недовольство и агрессию. В психиатрическом отделении быстро адаптируются, стараются подчинить себе больных. Многие из них требуют операции, люмбальных пункций, назначения известных им лекарственных препаратов, обезболивающих средств, наркотиков. Встречая отказ, вступают в конфликты, обвиняют персонал в некомпетентности, недоброжелательном отношении, злом умысле, угрожают подать в суд, а чувствуя разоблачение, выписываются раньше срока либо самовольно покидают отделение, чтобы повторить госпитализацию в другое лечебное учреждение. В анамнезе у некоторой части пациентов встречаются указания на аналогичное расстройство у кровных родственников.
2) Искусственное расстройство с психологическими симптомами – самоотождествление с психиатрическим расстройством. В жалобах на самочувствие фигурируют указания на депрессию, обманы восприятия, бредовые идеи, болезненные побуждения и т. п. Сообщения о патологии нередко отличаются правдоподобием, чем пациенты отличаются от большинства обычных симулянтов. Выдумываются ситуации, являющиеся причиной расстройства. Например, сочиняются истории о катастрофах, потерях близких людей, пребывании в заложниках, нахождении в зоне боевых действий, перенесенных пытках и истязаниях, изнасилованиях и т. п. Пациенты не только вербально и пантомимически симулируют то или иное расстройство, втайне они принимают иногда психоделические субстанции. Находясь в психиатрическом учреждении, наблюдают за другими больным, расспрашивают их о самочувствии, уточняют свои жалобы, вносят поправки в своё поведение. Мысль о том, что они здоровы и нормальны, категорически отвергается.
