Текст книги "Лекарь Империи 25 (СИ)"
Автор книги: Сергей Карелин
Соавторы: Александр Лиманский
сообщить о нарушении
Текущая страница: 9 (всего у книги 17 страниц)
Глава 10
Слово «не уверен» я примерил к себе и отбросил. Права на него у меня не было: эту операцию, кроме меня, не проведёт никто. Если не я, они умрут оба. Значит, я.
Я закрыл глаза. Сделал глубокий вдох и выдохнул, медленно, на счёт, как Артём учит своих пациентов.
Когда я открыл глаза, лишнего в голове не осталось: стол, поле, линия первого разреза. Рука лежала на скальпеле неподвижно. Куда ушла дрожь, я не заметил, и искать не стал.
– Нет, – сказал я. – Работаем.
Доступ до матки занял одиннадцать минут.
Кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, брюшина, послойно, с коагуляцией по ходу, без спешки и без потерянных секунд. Семён работал зеркально, крючки и осушение, мы с ним прошли этот путь столько раз, что слова требовались через одно действие.
– Кровопотеря тридцать миллилитров, – сказала Зиновьева от своего угла.
Счёт она открыла с первого разреза, как обещала. Пока эти цифры никого не трогали, тридцать миллилитров на лапаротомии, это сухо.
Мы развели края раны ретрактором. Большая плотная матка с рисунком поверхностных сосудов заняла операционное поле целиком, и под её стенкой, в нескольких сантиметрах от моих перчаток, лежал мой пациент. Ближе, чем когда-либо, и всё ещё за тремя слоями.
– Датчик, – сказал я.
Стерильный ультразвуковой датчик лёг в руку. Перед разрезом матки полагается картировать плаценту, разрез по плаценте, это массивное кровотечение в первую же минуту, гибель ребёнка и угроза матери, поэтому линию входа рисуют только по живой картинке. Я повёл датчиком по передней стенке, Семён развернул монитор ко мне.
И на первом же продольном сечении я увидел то, чего на вчерашних снимках не было.
Плацента лежала прямо под датчиком. Широким сплошным плащом, во всю переднюю поверхность, от дна до нижнего сегмента, и наш расчерченный, отрепетированный вход проходил ровно по её середине.
– Стоп, – сказал я. – Все смотрим на монитор.
Я провёл датчиком ещё раз, медленно, от края до края, и картина подтвердилась по всей ширине. Никто за столом не издал звука, но я почувствовал, как что-то изменилось.
– Плацента не сдвинулась, сдвинуться она не может. Развернулась матка. На снимках мы смотрели её в животе, в её естественном положении, плацентарный край проецировался сбоку, зона входа была свободна. Сейчас матка выведена в рану, легла с разворотом, и плащ плаценты оказался по всей передней поверхности. Плановый вход закрыт. Наглухо.
Секунды пошли, и я их не тратил. Геометрия доступа перестраивалась в голове, матку не повернуть обратно без риска отслойки, значит, вход переносится туда, где плаценты нет. Я повёл датчик ниже и вбок, по левой задне-боковой поверхности, ближе к нижнему сегменту. Чисто. Стенка свободна на протяжении семи сантиметров.
– Новый маршрут, – сказал я, – вход по левой задне-боковой стенке, ближе к нижнему сегменту, вот отсюда досюда, – датчик прошёл по границам. – Плаценты там нет, подтверждаю ультразвуком по всей длине. Цена вопроса, угол. Работать придётся снизу и сбоку, в развёрнутой позиции, обе руки в неудобном захвате, и так все оставшиеся часы. Для ребёнка разницы нет. Разница только для моих рук.
Я замолчал и посмотрел на Шаповалова.
Право утверждать маршруты сегодня принадлежало ему, и мы оба помнили, чьи подписи стоят под этим правом. Игорь Степанович наклонился к монитору, прошёл взглядом по границам, которые я показал, по матке, по моим рукам, прикидывая тот самый угол. Думал он секунд десять,в это время в операционной никто не дышал.
– Руки твои выдержат? – спросил он.
– Выдержат.
– Новый вход утверждаю, – сказал ведущий хирург. – Разметку на стенку. Работаем.
Уточнять и обсуждать тут было нечего, правило подчинения работало в обе стороны, он взвесил и решил, я принял. Стерильный маркер лёг мне в пальцы, и на маточной стенке, снизу и сбоку от нашей несбывшейся прямой дороги, легла новая линия входа, искривлённая и неудобная.
Под новый угол пришлось перестроить и меня самого. Сестра подкатила подставку, я встал на неё полубоком, развернув корпус влево и вниз, примерился к линии обеими руками. Кисти ложились на пределе разгиба, локти висели без опоры. В этой позе мне предстояло провести все оставшиеся часы, и первая плата за новый маршрут легла на мои запястья авансом, ещё до разреза.
– Кровопотеря пятьдесят миллилитров, – сказала Зиновьева.
Дальше была партия Артёма, он вступил в неё, не дожидаясь приглашения.
– Токолиз вывожу на разрез, – голос из-за ширмы шёл размеренно, с той дикцией, с которой Артём проговаривал для стола всё, что стол обязан понимать. – Объясняю, что делаю, слушают все. Матка, мышца, на разрез она ответит сокращением, а сокращение при вскрытой стенке сомнёт ребёнка и оторвёт плаценту. Её нужно полностью обездвижить, до атонии. Титрую магнезию и нифедипин. Недоглушу, она сожмётся и раздавит его. Переглушу, после операции она не сократится, и мы потеряем мать от кровотечения. Иду по миллиграмму.
Цифры на его мониторе менялись медленно. Артём вёл титрование, глядя на датчик маточного тонуса, и вслух отсчитывал ступени, дозу за дозой. Тонус полз вниз. Давление Ники держалось в коридоре, среднее не проседало, почечный контур на фильтрации шёл ровно.
Очередную ступень Артём не договорил.
– Среднее пошло вниз, – голос Артёма сменил темп, из размеренного в короткий, – восемьдесят два. Семьдесят девять. Токолиз расслабил сосуды, ловлю.
Это была его первая критическая точка, названная ещё на репетиции, и репетиция сейчас показывала, зачем она была нужна. Рука Артёма прошла по перфузору, заранее заряженный вазопрессор пошёл в вену титрованной струёй, вторая линия открылась на объём. Каждый за столом смотрел в свою зону, потому что смотреть Артёму через плечо, это худшая помощь из существующих.
– Семьдесят восемь… восемьдесят один. Восемьдесят пять, – вёл он. – Поймал. Среднее восемьдесят восемь и растёт. Плод?
– Ритм сто тридцать шесть, провала не было, – отозвался Тарасов.
– Двадцать три секунды, – сказала из своего угла Зиновьева, единственная, кто засёк по таймеру.
– На репетиции было двадцать пять, – Артём выровнял дыхание,– прогресс. Давление в коридоре, держится своими силами плюс поддержка. Тонус ноль по датчику, атония достигнута. Режьте.
Я взял скальпель и вошёл в маточную стенку по новой линии.
Миометрий на этом сроке полнокровен, как ни одна другая мышца тела, стенка закровила сразу, из всех слоёв, по всей длине разреза. Это было ожидаемо, и на это у нас с Семёном была заготовлена самая нудная часть операции: гемостатический шов. Край окна берётся обвивным швом по всей окружности, стежок за стежком, каждый пережимает сосуды в толще стенки. Торопиться здесь нельзя, кровь, уходящая из краёв, будет уходить все следующие часы, если не остановить её сейчас.
Мы шили вдвоём, навстречу друг другу. Семён шёл по своей половине окружности ровно, красиво, узел к узлу, он выучился вязать так, что мне оставалось только принимать работу. Игла, нить, затянуть, срезать. Игла, нить, затянуть.
– Кровопотеря сто десять, – сказала Зиновьева, – темп умеренный.
С этой минуты и до конца она будет называть миллилитры через каждые несколько минут, и каждый за столом будет слышать в этих цифрах то, что положено по должности: Артём – объём, который нужно замещать, Тарасов резерв, я – время.
– Кровопотеря сто сорок. Темп снижается.
Последний стежок лёг на десятой минуте. Кровотечение из краёв встало, окно очистилось, отсос Семёна забрал из него остатки.
В глубине окна, натянутые и целые, мерцали оболочки плодного пузыря. Полупрозрачные, с сеткой тончайших сосудов, они подрагивали в такт чему-то своему, и за ними, в толще вод, угадывалось движение. Живой, тёплый, в двух миллиметрах плёнки от моих рук.
Шаповалов поднял руку, останавливая меня.
Жест был из старых, из тех, которыми в операционной командовали до всяких мониторов, и стол остановился по нему мгновенно. Игорь Степанович обвёл взглядом бригаду и заговорил, размеренно, для всех:
– Перед нами плодный пузырь. Это последний рубеж, я обязан назвать его вслух. До этой минуты у нас есть задний ход, зашить матку, отступить, сохранить беременность и искать другой путь. После вскрытия оболочек обратного хода нет, воды не возвращаются, операция обязана быть доведена до конца, каким бы этот конец ни был. Спрашиваю один раз. Бригада готова?
Мониторы шли ровно, Зиновьева молчала со своим счётом. Каждому из стоявших у стола полагалась свое время перед этим порогом, и каждый его взял.
– Оперирующий готов, – сказал я.
– Наркоз готов, оба контура, – сказал Артём.
– Телеметрия готова, – сказал Тарасов.
– Кровь готова, – сказала Зиновьева.
– Растворы заряжены, подача проверена, готов, – сказал Семён.
– Биокинез в готовности, – сказала Лена.
– Вскрываем, – сказал ведущий хирург.
Оболочки я вскрыл ножницами, малым разрезом, придерживая края. Теплые, светлые околоплодные воды пошли наружу, они омыли мои перчатки и ушли в отсос, уровень в матке начал падать, обнажая то, чему открытый воздух был противопоказан ещё пятнадцать недель.
– Инфузия пошла, – Семён уже стоял на своём посту, у стойки с подогретыми растворами, его система вступила. – Непрерывная подача, тридцать семь и два по датчику. Уровень держу.
Тёплый раствор лился в матку взамен уходящих вод, Семён вёл этот приток, не отрывая глаз от термометра. Его партия была тихой и смертельно важной, остывшие воды для семисотграммового тела означают переохлаждение за минуты, и весь остаток операции он будет держать моему сыну его тёплую воду. Тридцать семь и два, ни десятой ниже.
– Уровень стабилен, температура тридцать семь и два, – доложил Семён. – Подачу держу непрерывно.
– Кровопотеря сто восемьдесят, – сказала Зиновьева.
Точка невозврата осталась позади. Дороги назад больше не существовало ни для кого из стоявших в этой операционной, и легче от этого, как ни странно, стало всем.
Теперь его нужно было развернуть.
Сын лежал спиной к нашему окну. Оперировать спину нам было не нужно, к окну требовалась его грудная клетка, и значит, семисотграммовое тело предстояло повернуть внутри матки на пол-оборота, руками, вслепую, не пережав при этом пуповину ни на мгновение, потому что она сейчас была его дыханием, кровью и его жизнью, вся в одном мягком жгуте толщиной с мой палец.
Фырк переместился на подоконнике впервые за все время, неслышно перетёк на край, ближе к столу, и снова окаменел. Канал между нами стоял ровный, заряженный, дух держал его, не тратя ни слова.
– Разворот, – сказал я. – Тарасов, ритм вслух, непрерывно. Семён, уровень не отпускай.
– Ритм сто сорок, – начал Тарасов, – веду.
Я опустил кисть в окно, в тёплый раствор, и мир для меня сузился до подушечек пальцев.
Зрение здесь не работало, воды мутнели от взвеси, работало только осязание, старейший инструмент нашего ремесла. Пальцы нашли спинку, крошечные позвонки под кожей, как ряд горошин.
Выше, лопатку. Ещё выше, теплый, круглый затылок в мягком пуху. Вторая рука легла снаружи, на маточную стенку, и дальше мы работали втроём, пальцы внутри, ладонь снаружи и сын между ними.
– Пуповину нашёл, – сказал я. – Идёт от пупка вправо и вверх, свободна, не обвита. Начинаю поворот. По миллиметру.
Давить, торопить и толкать здесь было нельзя, можно было только предлагать, пальцы создавали ему опору, ладонь снаружи мягко смещала стенку, и тело внутри поддавалось, на волос за приём, поворачиваясь вокруг собственной оси в своём тёплой воде.
– Движение, – вёл Тарасов, – ритм сто сорок… сто тридцать восемь… держит.
Плечо прошло под моими пальцами и ушло вглубь. Живая, упругая пуповина скользнула по тыльной стороне кисти, с толчками пульса внутри, я развёл пальцы шире, отпуская ей дорогу.
– Ритм сто тридцать шесть… сто тридцать восемь. Держит.
Ещё приём. Ещё. Время в этой фазе не измерялось часами, оно измерялось толчками пуповины по моей кисти, и каждый толчок я засчитывал как прожитую секунду. Посреди этого счёта, некстати пришла мысль, что Ника вела ему счёт всю осень, толчок за толчком, к обеду все рёбра пересчитает, жаловалась она, и я отдал бы сейчас многое, чтобы он пересчитал их снова. Мысль пришла и ушла, я вернул пальцы к работе.
Где-то за спиной дышала бригада. Где-то капал в свои магистрали раствор Семёна. Всё это было далеко. Близко были только горошины позвонков, уходящие из-под пальцев, и рёбрышки, приходящие им на смену.
Рёбрышки. Грудная клетка шла к окну.
– Ритм сто сорок, – сказал Тарасов, – стабилен.
Последний приём я сделал самым медленным. Грудная клетка легла к окну, развернувшись ровно туда, куда мне было нужно, плечи встали по краям, я вынул кисть из раствора, разжимая пальцы по одному, чтобы ни одним из них не зацепить то, что теперь лежало у самого выхода.
– Разворот завершён, – сказал я, – грудная клетка прилежит к окну.
– Ритм сто сорок два, – доложил Тарасов, – стабилен. Ни одного провала за весь разворот.
Я посмотрел на свои пальцы. Они не дрожали, и это было единственное, что я успел о них подумать, потому что дальше начиналась фаза, у которой не было названия ни в одном учебнике.
– Выводим, – сказал я.
Выведение шло на четырёх руках, мои две в окне, руки Семёна на подаче и уровне. Осторожно, поддерживая под спинку и затылок, я вывел в операционное поле грудную клетку сына. Плечи, грудь, головку до подбородка. Всё остальное, ножки и пуповина, осталось в матке, в тёплом растворе Семёна.
Грудная клетка сына помещалась в моей ладони целиком.
Она лежала в операционном поле, в кольце стерильного белья, поднималась и опадала, только это было не дыхание. Дышать ему было нечем.
– Докладываю для протокола, – голос Артёма шёл размеренно, я знал, что говорит он это для всех нас, чтобы у страха не осталось тёмных углов. – Ребёнок на плацентарном кровообращении. Дышит за него мать, кровь ему качает мать через пуповину, лёгкие в работе не участвуют и участвовать не должны. Пока пуповина в растворе и свободна, он в безопасности. Мать, его аппарат жизнеобеспечения, и этот аппарат работает у меня стабильно.
– Оснащение, – сказал я, – по списку, три пункта.
Первым пунктом шёл его собственный наркоз. Артём передал через сестру инсулиновый шприц, заряженный по расчётной массе, микролитрами, я медленно ввёл иглу в крошечное бедро, внутримышечно. Анальгетик и миорелаксант, его личная анестезия, отдельная от материнской.
– Плодовый контур запущен, – сказал Артём. – С этой минуты официально веду две кривые наркоза. Прошу занести в протокол, анестезиологу такое выпадает раз в жизни.
– Занесено, – отозвалась из-за стекла Кобрук по громкой связи, и это было единственное, что обзорная произнесла за всю операцию.
Вторым пунктом шла оксиметрия. Стерильный пульсоксиметр, датчик размером с ноготь, я надел на его ладонь и закрепил. Прибор был рассчитан на новорождённого, самый малый из выпускаемых, и на моём пациенте он сидел, как варежка на вырост. На стойке Тарасова зажглась новая кривая.
– Датчик плода активен, – доложил Тарасов, – сатурация шестьдесят восемь. Поясняю для стола, для плода это норма, у них своё кровообращение и свой кислород, взрослые цифры к нему не применять. Тревожный порог выставлен по плодовой шкале.
Третьим пунктом Семён установил стерильный ультразвуковой датчик над крошечной грудной клеткой, закрепив его в держателе, на монитор вышло сердце моего сына. Размером с грецкий орех, оно билось часто и ровно, и рядом с ним, вплотную, лежала серая однородная тень, ради которой мы все здесь стояли.
Обе жизни лежали теперь на одном столе, опутанные проводами, каждая со своими кривыми, своим наркозом и своим контуром. За стеклом обзорной Гольдман подался вперёд, к самому стеклу, и застыл. Медицина, которой не существовало ещё вчера, шла у нас в Муроме третий час подряд и называлась рабочей рутиной.
И здесь я позволил себе мгновение.
Я посмотрел на сына. Не как хирург на операционное поле, просто посмотрел. Маленькое красное тельце, кулачок у подбородка, тот самый, с экрана тёти Зины. Пух на затылке. Он был здесь, настоящий, тёплый, мой, и он жил.
Мгновение кончилась. Забрало упало на место, и отец за этим забралом замолчал до конца операции.
– Доклады по кругу, – сказал я.
– Мать стабильна, оба контура в коридорах, – сказал Артём.
– Ритм плода сто сорок, сатурация шестьдесят восемь, стабилен, – сказал Тарасов.
– Уровень и температура в норме, – сказал Семён.
– Кровопотеря двести десять, темп низкий, – сказала Зиновьева.
– Русло держу, – сказала Лена.
– Продолжаем, – сказал Шаповалов.
Перед разрезом я сделал то, что делал перед каждым, рефлекторно, почти не надеясь, поднял Сонар.
И мир вспыхнул.
Блок, четыре недели не пускавший ко мне моего сына, кончился. Оборвался он ровно на границе закрытого материнского тела, всё, что осталось в матке, по-прежнему лежало за глухой стеной, а выведенная в поле грудная клетка открылась Сонару, вся, до последней структуры.
Я видел тонкие, хрящевые рёбра, сложенные лёгкие, спящие до своего часа, и сосуды, каждый размером с волос, с током крови внутри, и сердце, частое, живое, все четыре камеры.
Впервые за весь этот месяц я видел своего пациента.
– Вижу его, – сказала Лена от изголовья. – Дар достаёт. Русло взяла, держу по-настоящему.
На подоконнике Фырк поднялся со своего поста на все четыре лапы. Канал между нами натянулся и зазвенел от притока, бурундук вливал в него всё, что имел.
– Наконец-то, – прошептал он, – вижу, двуногий. Работай, я держу канал в полную.
Я сфокусировал Сонар на том, ради чего мы пришли.
Ультразвук показывал серую, однородную массу. Сонар показывал суть, и суть была вот какой, образование лежало не рядом с сердцем, оно было плотно спаяно с перикардом, с сердечной сумкой, по всей своей нижней поверхности, единым сращением, без зазора. И второе, главное, оно не было мёртвым.
Оно пульсировало. Не в такт сердцу, в своём собственном, медленном ритме, и при каждом ударе маленького сердца по нему проходила волна. Волна шла снаружи внутрь, к его центру. Я не стал искать этому слов и объяснений, на столе они не нужны, я зафиксировал факт, образование живое, ритмичное, и направление процесса, внутрь него.
– Маршрут, – сказал я вслух, – сонаром вижу три сосуда, которых нет на ультразвуке, все три пересекают плановую линию. Обхожу их так, вход по грудине, ниже на четыре миллиметра от разметки, дальше дугой влево, к перикарду выхожу вот здесь, – я показал точку на коже размером с булавочную головку, – по Сонару путь чистый.
Шаповалов посмотрел на монитор ультразвука, где не было трёх сосудов, дуги, точки, потом на меня. Тридцать лет он верил только тому, что видел сам, и год назад научился верить ещё одному прибору, которого никто не видел.
– Режь по Сонару, – сказал ведущий хирург.
Микроскальпель, легкий, почти невесомый лёг мне в пальцы.
Я коснулся крошечной грудины.
Грудина на этом сроке ещё мягкий, податливый хрящ и микроскальпель прошёл её по средней линии без усилия, миллиметр за миллиметром, строго по коридору Сонара.
Усилие требовалось моим запястьям, лезвие шло само. Кисти работали на пределе разгиба. Между приёмами я разжимал пальцы, давая сухожилиям отдых.
Семён вёл осушение тонким микроотсосом. Крови почти не было, Сонар обводил меня вокруг каждого сосуда за долю миллиметра до касания, и я в который раз подумал, насколько это нечестно по отношению ко мне прежнему, только теперь эта нечестность работала на моего сына, и я забирал её всю, без остатка.
Края грудины разошлись под микроретрактором на восемь миллиметров. Больше было нельзя, да и не требовалось. Ретрактор принял Шаповалов, перехватил и держал сам, неподвижно, освобождая мне обе руки, его пальцы, которыми он тридцать лет ворочал взрослые рёберные ранорасширители, лежали на игрушечном инструменте невесомо.
– Держу, – сказал он. – Работай, не оглядывайся.
В глубине, в узкой щели доступа, работало сердце.
Оно было размером с грецкий орех и билось сто сорок раз в минуту, каждое моё движение теперь проходило в миллиметрах от него. Инструменты для этой фазы лежали на отдельном лотке, микрохирургические, глазные, других подходящих человечество пока не придумало.
Сердце нам отвечало.
– Экстрасистола, – сказал Тарасов на первом же моём касании перикарда, – одиночная. Ритм вернулся.
– Принял, – сказал я, – продолжаю.
Пинцет коснулся сумки второй раз, размечая линию.
– Экстрасистола. Одиночная. Вернулся.
Так пошла вся эта фаза, каждое прикосновение инструмента возле сердца отзывалось сбоем ритма, Тарасов называл каждый сбой вслух, без паники.
– Парная, – сказал Тарасов, голос его не изменился, только стал на полтона ниже, – ритм вернулся. Командир, он начинает уставать от нас.
– Лена.
– Держу, – выдохнула она.
Я не видел её лица, она стояла за ширмой, у изголовья, но я слышал её редкое дыхание, на счёт, и видел Сонаром её работу, сосудистое русло моего сына, всё, до самых тонких ветвей, лежало в невидимом бережном захвате, при каждом сбое ритма этот захват не давал давлению провалиться.
Она держала кровоток семисотграммового тела на кончиках своего дара, и предел этой работы был где-то рядом, я запретил себе думать, насколько. Сестра за ширмой молча промокала ей лоб, не смея тронуть рук, это движение я уже видел однажды и запомнил.
– Кровопотеря двести шестьдесят, – сказала Зиновьева,– темп низкий. Время двенадцать ноль четыре, третий час операции.
Перикард открылся под пинцетом тонкой, перламутровой плёнкой. Линию рассечения я вёл по маршруту Сонара, в обход сосудов сумки, микроножницами, по полмиллиметра за приём, сумка отвечала на каждый через своего хозяина.
– Экстрасистола. Одиночная. Вернулся, – вёл со своей стойки Тарасов. – Экстрасистола. Парная, – тут он выдержал долю секунды. – Вернулся. Держит.
– Ритм у меня под контролем, – тихо сказала Лена. – Дорежь.
Последние полмиллиметра я прошёл в промежутке между двумя ударами маленького сердца. Надсёк. Развёл. Края перикарда разошлись, и из-под них пошёл светлый, прозрачный выпот, его было немного, микроотсос Семёна забрал его весь.
Окно в сердечной сумке открылось на шесть миллиметров.
В этом окне, на поверхности маленького работающего сердца, лежало то, за чем мы шли.
Ультразвук показывал его серой тенью, Сонар, плотным сгустком с волной, идущей внутрь. Теперь я видел его глазами, в свете операционных ламп, с расстояния в ладонь, глаза сказали мне то, чего не сказал ни один прибор.
На поверхности сердца моего сына лежало плотное, спрессованное, гладкое тело с тусклым каменным отблеском. Ни одна ткань человеческого организма не выглядит так, живая ткань дышит и поддаётся. Это лежало, вросшее в перикард всей нижней гранью, лампы отражались от его поверхности сухо, как от полированного минерала.
Я уже видел её один раз в жизни, в бункере под мёртвым городом, на дне трепанационного окна.
Ствол мозга моей матери. Кристалл, который рос в ней и который мы уничтожили на том столе, отвоевав ей два месяца. Всё, что у неё оставалось после этой штуки, уложилось в два месяца.
Я замер над раной.
В операционной встала мёртвая тишина.
