Текст книги "Порочные круги постсоветской России т.1"

Автор книги: Сергей Кара-Мурза

Соавторы: А. Вершинин,О. Куропаткина
сообщить о нарушении

Текущая страница: 33 (всего у книги 34 страниц)

В Послании 2004 г. Федеральному собранию Президент России сказал: «Главная цель модернизации российского здравоохранения – повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Из этого прежде всего следует, что гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны… По каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг – с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также – с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи. Детализация стандартов дает возможность посчитать реальную стоимость этих услуг и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи. Причем, такая оплата должна производиться в соответствии с принципами обязательного страхования».

Из этого рассуждения следует, во-первых, что цель правительства – «повышение доступности медицинской помощи для широких слоев населения». Это – важное изменение, поскольку в 1990-е гг., по инерции, говорили о праве на медицинскую помощь для всего населения, а не его слоев. Судя по всему, бедные попадают в те «неширокие» слои населения, для которых врач будет становиться все менее и менее доступным.

Второй вывод таков. Власть предполагает сделать здравоохранение доступным, хотя бы для широких слоев, не с помощью бюджетного финансирования отрасли, а посредством стандартизации медицинских услуг по каждому заболеванию! В этом есть нечто иррациональное. Как могут бумаги с надписью «Стандарт» заменить врача, больницу, лекарства? Что значит «обязательное страхование», из средств которого будет оплачиваться счет за все стандартные услуги, оказанные безработному человеку без постоянного дохода?

Как можно требовать перехода здравоохранения целиком на финансирование через обязательное страхование, если большинство регионов не исполняют свои обязанности по перечислению средств в Фонд страхования? В результате обязательное страхование неработающих граждан покрывает только 40% необходимых затрат на их лечение, а в России 82,9 млн человек – неработающие.168 Соответственно, в большинстве регионов имеет место хроническое недофинансирование лечебных учреждений. Вот сообщение прессы: «В июле 2013 г. президент России Владимир Путин заявил на заседании президиума Госсовета, что 54-м регионам РФ недостает более 120 млрд руб. на организацию бесплатной медицинской помощи. Глава государства отметил, что по сравнению с прошлым годом, когда в 66 регионах дефицит составил 164 млрд руб., ситуация несколько улучшилась, однако серьезные проблемы все еще остаются. “Если в региональных программах гарантируется определенный набор услуг, но средства на это не выделяются, значит, никаких гарантий нет”, – подчеркнул он» [16].

Итак, «никаких гарантий нет» – такие уж у нас регионы, а государство за них не отвечает. Все это надо понимать так, что доступность медицинской помощи для обедневшей части населения и дальше будет снижаться.

В Отчете Правительства РФ перед Государственной думой в 2010 г. было сказано, что правительство в сфере страховой медицины добивается «прежде всего… четкого определения объемов финансового обеспечения госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи на основе единых стандартов и подходов».

Это утверждение трудно понять, а тем более объяснить. Как может «госгарантия оказания бесплатной медицинской помощи» базироваться «на основе единых стандартов и подходов»? Медицинская помощь по определению должна соответствовать конкретному заболеванию конкретного пациента. Судя по утверждению, правительство озабочено не тем, чтобы врачи лечили болезнь, а чтобы они расходовали полагающийся «объем финансового обеспечения госгарантий». При этом теряет смысл само понятие здравоохранение. Разве охранение здоровья от болезни исходит из лимитов, выведенных на основе единых стандартов? Здравоохранение – система коммунальная, а не индивидуальный рацион услуг. Если бы каждый требовал положенную ему по единому стандарту сумму, то большинство тяжелобольных, которым требуются дорогие лекарства, сразу умерли бы.

Было также сказано, что новый порядок «даст возможность оказывать медицинскую помощь людям в строгом соответствии с государственными стандартами». Невозможно понять логику столь необычного намерения правительства. Принцип здравоохранения – оказывать медицинскую помощь «в строгом соответствии с медицинскими показаниями», а не умозрительными стандартами, составленными чиновниками министерства. Ведь почти очевидно, что все эти стандарты не могут быть эффективным инструментом в лечении. Они не для этого созданы! Они лишь дают грубые ориентиры для привязки структуры распределения средств в соответствии со структурой заболеваемости.

В ходе интервью президента Общественного совета по защите прав пациентов А. Саверского журналист «Свободной прессы» сказал, что «11 марта [2013 г.] премьер-министр Дмитрий Медведев признал, что очень часто врачи в медучреждениях требуют плату за те услуги, которые должны оказывать совершенно бесплатно».

Ответ был таков: «В реальности ситуация в здравоохранении сегодня куда хуже, чем ее представляет себе премьер-министр. В перечне бесплатных услуг не могут разобраться даже врачи. Что уж говорить о пациентах? В общем перечне в числе бесплатных услуг числятся десятки тысяч наименований. Только для того, чтобы поставить зубную пломбу, может потребоваться не менее 10 разных операций: обезболивание, удаление нерва и т. п. Находясь в зависимом положении, когда пациент в больном виде обращается за помощью, как он будет разбираться в списке платных и бесплатных услуг? Пациент не может понять, нужна ему или нет та помощь, которую предписывают. Может из него просто деньги хотят выкачать? Совершенно смешно думать, что поручение навести порядок, которое Медведев недавно дал Минздраву, может исправить ситуацию! Оно же попросту нерабочее…

Представьте, Минздрав должен определить объем бесплатной медицинской помощи, который входит в базовую программу госгарантий. То есть возникает вопрос: какая помощь достаточна, а какая сверх нее? Но это же бред! Надо оказывать всю необходимую помощь!.. Давайте вспомним статью 41 Конституции РФ: “Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Там прямо говорится, что всем гражданам обязаны оказывать бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных больницах. В городских и муниципальных учреждениях – все бесплатно, в частных клиниках – за деньги. Премьер-министр, являясь юристом, должен это прекрасно понимать» [15].

Но вернемся к стандартам. А. Саверский сделал акцент на том, что сама эта идея на уровне «производственного процесса» лечения не операциональна, врач и пациент не смогут воспользоваться этим инструментом просто потому, что в «общем перечне в числе бесплатных услуг числятся десятки тысяч наименований». У врача, если он попытается сделать реальную калькуляцию стоимости своей помощи больному, просто не останется времени на лечение.

При этом само создание комплекса стандартов превратилось в одну из крупных статей расходов здравоохранения. Специалисты Урала пишут в журнал «Эксперт»: «Больше всего средств израсходуют на внедрение единых стандартов медпомощи, хотя полноценной базы для них нет». Из средств, выделенных на программы модернизации здравоохранения уральских регионов, на внедрение стандартов предусмотрено 49 млрд руб. (57,5% всех ассигнований), а на вложения в материально-техническую базу 33,2 млрд руб. (39%) [23]. Для наглядности они даже составили такую диаграмму:

Но не успели еще внедрить стандарты, начался переход Минздрава к новой инициативе. В середине ноября 2013 г. «Российская газета» пишет: «Большие надежды возлагались на внедрение в отрасли медико-экономических стандартов. Но на их выполнение средств в большинстве регионов недостаточно даже при переходе на одноканальное финансирование через систему обязательного медстрахования (ОМС). Не помогло и введение нормативного тарифа страхования за неработающее население (прежде медпомощь пенсионерам, инвалидам, безработным нередко финансировали по остаточному признаку).

Новые надежды на повышение эффективности расходуемых средств минздрав связывает с новым форматом финансирования стационарного лечения – уже не по стандартам, а по клинико-статистическим группам (КСГ). Это оплата за один законченный случай по усредненному тарифу за лечение всех подобных больных. Предполагается, что так больницы не будут заинтересованы в завышении объемов помощи, а сроки лечения сократятся. Но не получится ли, что больных, напротив, будут выписывать не долечив?

“В законе есть один критерий – оплата медпомощи по стандарту, а понятие клинико-диагностических групп отсутствует, – пояснила директор департамента по экспертно-аналитической и контрольной деятельности в области расходов федерального бюджета на здравоохранение, образование, культуру, кинематографию и средств ФФОМС Счетной палаты Ольга Кривонос. – Права на издание такого приказа у минздрава нет. На практике мы столкнемся с тем, что ведомство выпустит методические указания, которые не являются нормативным актом”. Не утверждена методика расчета стоимости медуслуг, стандартов, нет стандартов по лечению инфаркта, аппендицита, холецистита и многих других заболеваний. Цены на услуги с 2010 года не пересматривались. А бюджет на следующие годы уже сформирован» [21].

Как же в такой неопределенности работать государственным учреждениям?!

Выше приведено замечание врача С. Соколова, что его и его коллег «поражают способы решения основных задач», стоящих перед здравоохранением. Здесь – фундаментальная методологическая проблема. В 1990-е гг. все население России перенесло тяжелую культурную травму, результатом которой была деформация всей системы рационального мышления. Сильнее всего это бросается в глаза в поведении политиков и чиновников – к ним особое внимание. В государственном управлении вообще – и в управлении здравоохранением в частности – наблюдалась с начала 1990-х гг. деградация (и часто – полная утрата) навыков структурно-функционального анализа – совершенно необходимого навыка управленца (и политика). Ведь при подготовке любого решения – большого и малого – прежде всего встает вопрос «зачем?». Зачем нужно вносить какое-то изменение в деятельность уже сложившихся систем? Зачем предлагается ввести какую-то новую функцию или изменить прежнюю? Другой вопрос «что делать?». Какую новую структуру (материально-техническую, организационную, культурную и пр.) надо создать, чтобы успешно выполнялась новая функция? Эти два вопроса, две стороны одной проблемы, часто разъединены.

На деле мы постоянно видим такие действия на всех уровнях управления, которые именно поражают. Невозможно понять – зачем? И еще менее понятно, почему изобретается такая странная структура?

Вот, например, в 2010 г. Правительство РФ объявило о новой инициативе в отношении «пожилых граждан», чтобы улучшить для них качество медицинских услуг. В Госдуме было сказано: «На лицевые счета пожилых граждан государство будет зачислять по одной тысяче рублей в год. Эти деньги могут быть использованы в качестве соплатежа за медицинскую страховку. А если в течение определенного периода времени необходимости обращаться к врачу не будет – средства будут зачисляться на пенсионный счет гражданина. Понятно, да? Гражданин имеет тысячу, обратился к врачу, значит оттуда пошло софинансирование. Не захотел идти к врачу, нет необходимости, значит, эта тысяча пойдет на пенсионный счет».

Недоумение вызывает само понятие «соплатеж за медицинскую страховку». Что это такое, зачем эта новая структура? Каждый гражданин имеет полис медицинского страхования и никаких платежей за него не вносит. Разве он, обращаясь к врачу, совершает какой-то платеж, к которому теперь может присовокупить свою данную государством тысячу? Куда, в какое окошечко он эту тысячу протянет? А если он не захочет пойти к врачу, кому и как он докажет, что у него «нет необходимости» лечиться, чтобы истратить эту тысячу, скажем, на подарок внуку? И что это за «пенсионный счет», на который кто-то перечислит тысячу рублей и с которого старик может эту тысячу взять? У кого есть такие счета и как оттуда можно получить деньги? Понятно, да?

Но главное возражение вызывает сама идея: вот тебе тысяча рублей, хочешь – лечись, хочешь – потрать на что угодно. Эта идея принижает сам смысл социального здравоохранения как формы «коллективного спасения», она соблазняет людей тем, что деньги на медицину – твои, потрать их на себя. Здесь – высказанный пока неявно отказ о здравоохранения как общенародной и общегосударственной системы.

Без этой основы за свою тысячу никто не получит никакой помощи, ему порекомендуют отвар медвежьего ушка. А основа создается, когда эту тысячу каждый отдает в общий котел, а не «тратит на себя». Надо же глядеть в корень!

При этом и десятки тысяч стандартов никак не помогут пациенту. При переходе от бесплатного здравоохранения к продаже медицинских услуг кардинально изменяются отношения между пациентами и врачами. Возможно (хотя и вряд ли), через несколько поколений восстановятся, в условиях «купли-продажи услуг», традиционные отношения взаимной помощи и уважения, но на первом этапе, как сказано выше, частные клиники будут заинтересованы «в увеличении числа не здоровых, а больных». Вот в чем суть этого перехода!

Эксперты говорят: «Если от покупки бесплатной услуги пациент еще может отказаться, то, подписав договор на платное лечение или несколько обследований, он должен будет согласиться на все назначения врача, которые изначально не оговаривались и потребность в которых появилась в процессе лечения. Пункт 27 проекта порядка оказания платных медицинских услуг гласит: “Если заказчик не дал согласие на превышение приблизительной сметы расходов, исполнитель вправе отказаться от договора и потребовать от заказчика оплаты уже оказанных медицинских услуг”» [4].

А почетный председатель Ассоциации частных клиник Петербурга Надежда Алексеева отмечает: «Пациенту смогут навязать любую медицинскую услугу вне зависимости от ее реальной необходимости. И если пациент хочет и дальше лечиться в этой клинике, он должен будет оплатить все, что предложит ему врач.

Стандарты здесь не помогут: в документе четко прописано, что объем платной медицинской помощи может их превышать. Таким образом, “развод” больных на деньги, о котором так много говорят, может стать законным» [4].

В этих условиях врачи и пациенты будут расходиться на подозревающие друг друга, а то и враждебные общности. Смогут ли остатки нашей культуры нейтрализовать эту враждебность?

При обсуждении этой проблемы в газете «Новые Известия» приведены такие суждения: «Эксперты считают, что большинство граждан не знают, какие права у них есть при получении медпомощи. И хотя готовящееся постановление содержит целый параграф, посвященный информированию об услуге, врачи могут сознательно ограничивать пациентам доступ к информации. “Эта декларация будет нарушаться в 90% случаев”, – уверен медицинский адвокат Дмитрий Айвазян. Он напомнил “НИ”, что соответствующая норма присутствует и в действующем законе “Об основах охраны здоровья”. “Врачи не заинтересованы предоставлять информацию пациентам, а пациенты в большинстве случаев считают ознакомление с ней формальностью, – говорит г-н Айвазян. – Еще в части случаев им приходится с боями выдирать информацию, рискуя лояльностью доктора. Пациенты становятся заложниками страха испортить отношения с медиком”.

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев также не уверен в том, что параграф об информировании пациентов будет действовать. По его мнению, нечеткость формулировок дает врачам возможность “исподволь расширять список платных медуслуг”… В случае жалобы пациента на качество медуслуг выносить решение о справедливости претензий будет экспертная комиссия. Однако в проекте не написано, что это будут за эксперты. “Это вполне может оказаться группа медиков из того же учреждения, что и доктор, к которому предъявляют претензии, – размышляет г-н Айвазян. – Естественно, они будут проявлять врачебную солидарность в худшем смысле этого слова”» [24].

Какую же ценность мы утрачиваем с переходом к рыночной медицине! И всего-то ради миски чечевичной похлебки для небольшого меньшинства.

Материально-техническая база здравоохранения

Исключительно сильный удар в годы реформ нанесен по отечественной медицинской и фармацевтической промышленности. Многие производства практически прекратили существование, выпуск даже самых необходимых лекарств сократился во много раз. Так, уровень производства сульфаниламидных и салициловых препаратов стабильно рос с 1970-х гг. и полностью обеспечивал потребности страны при достаточно высоком качестве и низких ценах на эти лекарства массового спроса. Это производство свернуто.

В РСФСР было создано большое и вполне современное производство почти всех витаминов и большинства антибиотиков. По своему качеству они соответствовали мировому уровню, а по стоимости были доступны всем слоям населения. В результате реформы производство антибиотиков упало к 2005 г. в 14,2 раза и почти не растет. На отечественном рынке они, как и витамины, заменены импортными препаратами.

В РСФСР было недостаточно развито производство медицинской техники, некоторые ее виды закупались за рубежом. Однако основная масса отечественной аппаратуры исправно служила в системе здравоохранения и составляла главную часть ее материально-технической базы. Во время реформы не произошло модернизации этого производства и освоения производства новой продукции на базе новых технологий, пусть и импортных. Производство было в основном свернуто.

За последние двадцать лет Россия резко отстала от современных стандартов в оказании высокотехнологичной медицинской помощи – мир ушел далеко вперед, причем даже бедные страны. Импортное оборудование, лекарства и материалы в России доступны не всем слоям населения, а отечественное производство медицинской техники было практически ликвидировано и восстанавливается медленно.

Вот примеры из доклада 2005 г. В современной медицине в массовом масштабе применяются кардиостимуляторы. В тот момент в Западной Европе и США число их имплантаций составляло 750 на 1 млн человек населения, а в РФ – 101. Единственная причина – нехватка средств. Имплантация дефибрилляторов спасала бы в РФ жизнь 200 тыс. человек в год, но этих операций делают лишь 5% от необходимых – тоже по финансовым соображениям.

Но это и значит, что произошло разделение граждан перед лицом вполне преодолимых угроз их жизни по принципу платежеспособности. Состоятельные люди могут оплатить имплантацию кардиостимулятора, а обедневшие – не могут.

В качестве способа преодоления этого провала правительство предлагает модернизацию здравоохранения. Так, 20 ноября 2008 г. премьер-министр В.В. Путин заявил: «Необходимо ускорить модернизацию в отраслях, ориентированных на человека. Сегодняшние инвестиции в образование, здравоохранение, социальную сферу – завтра станут нашим конкурентным преимуществом».

Эта сложная задача выдвинута в первой фазе тяжелого кризиса. В этот момент, при острой нехватке средств и тяжелом стрессе, который переживают люди и организации, «ускорить модернизацию» очень трудно. Главной задачей во время кризиса обычно становится сохранение систем в их целостности и подготовка к модернизации на ветви выхода из кризиса. Сохранение систем при дефиците ресурсов – особая задача, структурно иная, нежели развитие в стабильный период или программа модернизации. Понятно, что программа начиналась трудно.

Вот сообщение с сайта травматологов (2010 г.): «Строительство 15 федеральных центров высокотехнологичной помощи откладывалось и переносилось много раз. Из 4 центров травматологического направления построен единственный в Чебоксарах, “да и в том работать некому, питерцы вахтовым методом ездят проводить операции”, – говорят специалисты ЦИТО без диктофонов. Они же утверждают, что приходится выписывать прооперированных пациентов “в никуда”. В субъектах [Федерации] травматологов-ортопедов единицы. К примеру, в республике Тыва их на всю республику восемь человек. Кто и как будет “доводить” и реабилитировать прооперированных больных, не знает никто».

Однако в отчете Правительства РФ перед Государственной Думой в 2010 г. было сказано: «Потребность в высокотехнологичной медицинской помощи сейчас удовлетворяется на 60%, хотя еще несколько лет назад такие услуги были доступны только каждому десятому гражданину нашей страны».

Это заявление вызвало вопросы. Каковы параметры, индикаторы и критерии, с помощью которых сделан такой вывод? Речь ведь идет об измерении сложного и плохо формализованного явления, в описании которого все понятия размыты, – и вот, без всяких ссылок на методологию и методики, объявляется точный результат – 60%. Он вызывает большие сомнения. В каких документах и в какой форме вообще фиксируется потребность в медицинской помощи, которую медицинское учреждение не удовлетворяет по причине ее «недоступности»?

В докладе Госдуме не сказано, каким образом удалось «за несколько лет» поднять «удовлетворение потребности» с 10% до 60%? Откуда взялись в России все эти «высокие технологии» – оборудование, материалы, квалифицированные специалисты? Как могло общество всего этого не заметить?

По официальным данным (2010 г.), «в 2010 году в РФ медики в 108 клиниках всех уровней смогут оказать ортопедическую и травматологическую помощь 44 734 больным» – это по всем видам ортопедической и травматологической помощи! А, например, эндопротезирование крупных суставов требуется ежегодно для 300 тыс. больных, но за год делалось, по данным 2005 г., 20 тыс. операций (6,7% от потребности).

Как говорилось выше, от болезней костно-мышечной системы в РФ страдают 18,3 млн человек (2010 г.), эти болезни наносят огромный экономический ущерб, не говоря уже о страданиях больных. Одним из важнейших методов лечения стало эндопротезирование крупных суставов. Этот метод уже не считается высокотехнологическим, однако требует высокого качества материалов, квалификации врачей и организации реабилитации пациентов. Как пишут врачи, «маленькая Чехия опережает нас по абсолютному количеству эндопротезирований». В США на 2030 г. прогнозируется проведение 572 тыс. операций по протезированию тазобедренного сустава и 3,48 млн – коленного сустава (несложно прикинуть, какова потребность в них в России). Может ли коммерческая медицина удовлетворить эти потребности?

В Интернете можно узнать расценки на протезирование тазобедренного сустава во всех клиниках мира. Вот, для примера: «Стоимость нормальной операции в нормальных условиях – от 200 тыс. рублей (в России, в РНИИТО, почти столько же в клинике Bharathirajaa, Chennai, Индия)». Почему в России делают эти операции около 7% тех, кому они необходимы? Потому что 93% не могут выкроить из своих доходов эти 200 тыс. руб. Если говорят, что эти операции уже доступны для 60%, то скорее всего значительные контингенты больных просто не учитываются.

Кроме того, модернизация технологии не сводится к приобретению «железа» – приборов и крупной аппаратуры. Нужен большой спектр современных инструментов и материалов, даже не всегда дорогих, – а для этого надо иметь современную компетентную службу, которая работает в контакте с врачами. Требуется и непрерывное образование самих врачей – модернизация их знаний.

Заведующий нейрохирургическим отделением Детской клинической больницы № 5 Петербурга А.П. Ляпин рассказывает: «Отличие сегодняшней медицины от прежней в том, что это медицина технологий. Понятие “длительность заболевания” вообще напрямую от них зависит. Допустим, после операции образовался дефект твердой мозговой оболочки, который надо закрывать. Если есть искусственная оболочка – пришиваешь, и все. Если нет – выкраиваешь, например, из бедра, теряешь время, пациент дольше находится в наркозе и тяжелее из болезни выходит. Логично – применять искусственную. Но в ОМС она не входит! А стоит 3 тысячи рублей. Трепанацию черепа можно делать час – фрезами и пилкой; или 10-15 минут краниотомом» [19].

Но главное в технологии вообще, – а в медицине особенно – квалификация, мотивация и этика тех работников, которые применяют инструменты, аппараты и материалы. Здесь в модернизации наблюдаются структурные деформации.

С. Соколов пишет: «Оптимизация работы коечной сети в проводимом виде закладывает под муниципальное здравоохранение большую бомбу. Узкие специалисты – это уникальный инструмент, они с пустого места не берутся. Если молодой человек окончил мединститут, прошел интернатуру по хирургии, то это не означает, что он стал хирургом. Его минимум лет 10 нужно готовить на рабочем месте. А на каких рабочих местах государство собирается готовить молодые кадры, если даже у основного врачебного состава в ходе оптимизации урезается все? Мы построим медицинские центры, мы обеспечим их современной аппаратурой! А где вы в будущем возьмете квалифицированные кадры?..

Государство оснащает больницы диагностическим и лечебным оборудованием… А разве у нас аппаратура осуществляет диагностический и лечебный процесс? Насколько эффективно будет работать новый современный фиброгастроскоп, если врач, которому надоело подрабатывать на ФГДС-исследованиях по совмещению за 250 руб. в месяц, отказался от этой подработки? Насколько качественно будет выполнять операции большой операционный набор, если из больницы ушел последний хирург? Как удобно будет лежать роженице на новом гинекологическом кресле, если в рамках оптимизации родильное отделение закрыто?» [17].

Немного с другой стороны подходит к вопросу А.П. Ляпин: «Медицина – тоже отрасль народного хозяйства. В каком-то смысле это производство: если мы человека спасаем от неминуемой смерти, и он работает – он производящая единица. Чтобы любое производство давало хороший результат (а результат – это выжившие дети, вовремя исцеленные), должны быть вложения. Уже доказано, что инвестиции в здравоохранение окупаются сторицей. Цивилизованные страны вкладывают в медицину от 8 до 12% своего ВВП. К милосердию это не имеет отношения. Государство – это структура, у которой и не должно быть таких духовных понятий, оно просто должно эффективно работать.

В России на здравоохранение выделяется 3,7% ВВП. То есть уместнее ставить вопрос не о том, насколько плоха наша медицина, а насколько эффективно она работает в условиях такого дефицита финансирования – и окажется, что она очень результативна…

Существует жесткий показатель: летальность. При одинаковых заболеваниях она примерно одинакова и у нас, и на Западе. Но есть такой фактор, как эффективность. В России на то, чтобы оставаться в тех же рамках летальности, что и, например, в Германии, тратится гораздо больше усилий докторов, персонала.

Если в Германии одна медсестра на пять детей, у нас – на 30. Их усилия несравнимы…

По ОМС операции разделены на 5 категорий сложности: 1-ю, при которой, грубо говоря, нужно просто зашить рану, ОМС оценивает в 1,5 тысячи рублей. Операция пятой категории, длящаяся до 8 часов, стоит 7 тысяч рублей. Но эти операции несопоставимы! Рану зашивает 1 доктор и медсестра; при длительной операции работает бригада врачей, используется сложное оборудование, наркоз. Соотношение должно быть один к тридцати, не меньше» [19].

Большие средства, вложенные в федеральные центры высокотехнологичной помощи, пока что не получили адекватного финансирования для осуществления ими регулярного производственного процесса.

Вот что писала «Российская газета» в ноябре 2013 г.: «Опасения, что ситуация в государственном здравоохранении со следующего года может стать хуже, не раз высказывали эксперты. Это связано в том числе с сокращением финансирования федеральных медицинских центров, поскольку не созданы механизмы, которые бы компенсировали его за счет их участия в системе ОМС. Как известно, в программы ОМС перейдут более 460 видов высокотехнологичной медпомощи, однако тарифы на их оплаты здесь существенно меньше, чем средства, которые за них платил федеральный бюджет. Примеры такого сокращения приводились и на заседании экспертного совета. Так, на лечение гнойного остеомиелита в федеральном центре выделялось 300 тысяч рублей, а в региональных клиниках – всего 30» [21].

Сама десятикратная разница стоимости лечения гнойного остеомиелита в двух учреждениях одной системы – признак какой-то деформации.

Воздействие реформы на социальное положение врачей

Этой очень важной для здравоохранения темы мы коснемся очень кратко, так как о ней надо говорить особо.

Понятно, что быстрое сокращение числа больниц вдвое и числа больничных коек на треть – само по себе явилось тяжелым ударом по сообществу российских медицинских работников как социальной системе. Значительная их часть потеряли работу и были вынуждены менять место жительства, что нередко означает бедствие для семьи.

В июле 2013 г. пресса писала: «Медпомощь становится платной – а врачей становится меньше. Как только объединяются поликлиники – увольняются доктора. Оставшимся врачам приходится принимать не по 15, а по 60 человек в день. Правда, за лечение им заплатят больше – но это уже никак не скажется на качестве работы перегруженных медиков. О какой профессиональной помощи может идти речь, если на каждого из 60 пациентов выделено по 5 минут? Если только сунуть каждому приходящему по пачке арбидола на все случаи жизни» [11].

С. Соколов пишет о том, как сказалась недавняя реформа на кадровом составе его больницы: «Всех узких специалистов этой больницы можно назвать словом “последний”. Последний врач-инфекционист – 0,75 ставки, последний окулист – 0,5 ставки, последний невролог – 0,5 ставки, последний акушер-гинеколог – 0,75 ставки, последний врач-рентгенолог – 0,75 ставки, последний заведующий ОКСУ (бывший педиатр стационара) – 0,75 ставки, последний хирург больницы – в ближайшем будущем ставка на двух рабочих местах. Ноль с запятой и последующими цифрами означает, что в будущем ни один врач на это место уже не придет. Муниципальное Учреждение Здравоохранения “Красавинская районная больница № 1” – это маленькая реальная трагедия среди великих абстрактных свершений и дел» [17].

Вот что говорит координатор общественного движения «Вместе – за достойную медицину» смоленский врач-кардиолог В. Иванов (11 апреля 2013 г.): «Условия работы постоянно усложняются: растет количество пациентов, но уменьшается время на прием, увеличивается бумажная волокита… Нагрузка на врача постоянно возрастает, а материальное положение его не улучшается. Люди не выдерживают и увольняются. Первыми уходят те, кто в вузе были отличниками: люди, имеющие амбиции и не желающие мириться с невыносимыми условиями работы и низким уровнем зарплаты. Кадровый дефицит приводит к образованию очередей: в поликлиниках, на плановые операции в больницах. Наши пациенты должны понимать, что практикующие врачи просто не в состоянии повлиять на многие вещи, например – на те же очереди…