Текст книги "Порочные круги постсоветской России т.1"

Автор книги: Сергей Кара-Мурза

Соавторы: А. Вершинин,О. Куропаткина
сообщить о нарушении

Текущая страница: 31 (всего у книги 34 страниц)

Вернемся к принципиальному изменению – сокращению сети медицинских учреждений, приближенных к населению. От ликвидации участковых и районных больниц перешли к сокращению сети амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ).

В сельской местности располагалось около половины всех АПУ России. Демонтаж этой сети также произошел в последние годы. В 1995 г. в сельской местности оставалось 9217 АПУ из общего числа 21 071, в 2005 г. – 7495 (из 21 783), а в 2010 г. – 2979 (из 15 732). Доступность медицинской помощи в АПУ на селе сильно сократилась по сравнению с городом. При этом пространственно поликлиника в городе несравненно более приближена к жителям, чем в сельской местности.

Вот что пишут в интернет-газету «Аргументы.ру»: «В Москве в 2012 году началась реформа, известная как модернизация амбулаторно-поликлинического звена. Она иллюстрирует то, что должно произойти во всей России – и уже происходит в регионах. Старые поликлиники и стационары должны заменить многопрофильные суперсовременные центры, где будет все: от врача редкой специальности до томографа, выпущенного в США месяц назад. Такие центры назвали амбулаторно-поликлиническими объединениями. Москвичи все чаще воспринимают реформу как слухи о закрытии больниц. А те, кто попадает к врачу, замечают: докторов реально стало меньше…

Дело в том, что медцентры создаются на базе старых клиник. 5-6 медучреждений, находящихся относительно недалеко друг от друга, просто объединяют. С юридической точки зрения. От контроля штатной численности медиков законодатель отказался. Сколько будет врачей в учреждении – решать главврачу. Вот доктора и сокращаются. А в больницах сокращается число мест в стационарах. Иногда закрывают целые отделения.

Строят федеральные перинатальные центры – закрывают сельские роддома. Роженицам предлагают ехать в крупные города – где всего-то за сто километров от дома обязательно окажут медицинскую помощь. Но в суперсовременных учреждениях банально не хватает мест. Так происходит во всех медицинских сферах: федеральные учреждения строят, районные – закрывают. Медицинская помощь все больше отдаляется от пациента» [11].

Возможно, реструктуризация сети медицинских учреждений с резким снижением ее плотности на территории и с ее концентрацией в городах была вынужденной мерой в условиях экономической реформы и вызванного ею кризиса. Но ведь массовая ликвидация «маломощных» больниц и поликлиник представлялась как положительное изменение, как модернизация системы, хотя такое резкое отдаление ресурсов медицины от поселений, где проживают 38 млн человек, надо считать регрессом.

Это стало одной из причин исключительно высокой смертности от внешних причин (травм и отравлений), успех лечения которых определяется скоростью предоставления помощи. На фоне роста травматизма в России ежегодно 9-10 человек из 100 нуждаются в срочной помощи, но возможности для этого при перестройке сети больниц и поликлиник сократились. Обеспеченность врачами в сельской местности (12,2 врача на 10 тыс. населения) в 5 раз ниже, чем в городе (52,9 врача на 10 тыс.). Намного хуже и обеспеченность инструментами и расходными материалами.

Врач-травматолог пишет в Интернете: «Основная масса экстренных больных проходит через районные или городские травмотделения, соответственно, и потери, за которые иногда бывает стыдно! Ко всему привыкаем! А как быть, если вдруг объявляют: “остались только такие антибиотики, физраствора нет, рентгеновская пленка кончается – перерасход за тот месяц”, гепарина нет уже давно, про клексан с фраксипарином можно не заикаться, список бесконечен. Говорить больным, что чего-то нет, “низзя”, а вдруг пожалуются в Департамент?! Зарплаты мизерные, обеспечение тоже, штатное оборудование старое… Сверла точим, винты и пластины со штифтами ставим “пока на ком-нибудь не сломаются”… Миллионы и миллиарды нефтедолларов надо тратить на оказание экстренной помощи на местах. Немногие могут оплатить лечение в Центрах, не надо лукавить, чаще всего это огромные деньги. Основные средства должны тратиться на местах, на оказание экстренной помощи! По-серьезному: с нормативами, с положенным штатом, окладами, по современным стандартам. Тогда будет прок. Не будут умирать молодые ребята после травм десятками и сотнями тысяч!» [9].

Сокращается и сеть диспансеров – важной структуры профилактической медицины. Так, одним из важнейших классов заболеваний в России являются болезни костно-мышечной системы, от них страдают 18,3 млн человек (2010 г.), ежегодно диагноз этих заболеваний ставится еще почти 5 миллионам человек. Экономические потери огромны – и от утраты трудоспособности, и от больших затрат на лечение (23% от расходов на лечение всех болезней). Но из всех зарегистрированных больных под диспансерным наблюдением находились 7,1% (2005 г.), специализированная амбулаторная помощь была малодоступна.

Особо глубокая деградация системы профилактического здравоохранения произошла в сельской местности. Социологи-аграрии пишут: «Вследствие неудовлетворительной охраны труда среди аграрных работников высок уровень профзаболеваний. В структуре их более половины – заболевания опорнодвигательного аппарата, 28% – бруцеллез и 7% – болезни органов дыхания. Наиболее высок уровень профзаболеваний у животноводов: среди доярок уровень их достигает 99%, операторов свиноводства – 80, зоотехников – 47%. Две трети профзаболеваний выявляются лишь при обращении в медучреждения, т. е. когда болезнь уже перешла в хроническую форму. Обязательные ежегодные медицинские осмотры сельхозработников, особенно женщин-животноводов и трактористов-машинистов, практически не проводятся…

По этим причинам многие работники утрачивают трудоспособность. Большинству их инвалидность устанавливается в 30-49 лет, т. е. в период наибольшей работоспособности. Ситуация с трудоспособностью людей усугубляется по мере упразднения служб охраны труда в сельском хозяйстве и снижения затрат на его охрану.» [8].

Мы не говорим здесь о резком расслоении по доступу к медицинской помощи между регионами – в середине нулевых годов они различались по душевому расходу на здравоохранение в 12 раз, за последние годы разрыв немного сократился, но остается большим. Так, расходы на здравоохранение консолидированных бюджетов на душу населения в 2010 г. составляли в Республике Дагестан 2,3 тыс. руб., а в Ханты-Мансийском автономном округе – 22 тыс. руб. Жители Дагестана поэтому вынуждены относительно больше тратить средств на платные медицинские услуги, в среднем на душу населения, чем в Ханты-Мансийском автономном округе.

Как это можно – допускать такую разницу в бюджетных расходах, если Конституция РФ гарантирует равный доступ к медицинской помощи для всех граждан на всей территории России!

Каковы стратегические планы реформы?

К чему же поведет сокращение сети лечебных учреждений и коечного фонда системы здравоохранения? Каким видится образ этой системы, когда завершится этот этап реформы?

В сентябре 2010 г. в Саратове состоялся 9-й съезд травматологов-ортопедов России. После него участники и врачи из всех регионов обсуждали общие проблемы своей области и всего здравоохранения. Вот что написал один из участников: «Нет ничего удивительного в нынешнем состоянии дел в травматологии, ортопедии и медицине в целом. Реализуется реформа здравоохранения, направленная на полную его коммерциализацию. Одномоментно это сделать невозможно, поэтому процесс разделен на несколько этапов. Этап первый – разделение медицинских учреждений на муниципальные, региональные и федеральные /выполнен/.

Этап второй – резкое сокращение коечного фонда и объемов /госзаказа/ муниципальных учреждений. В идеале – сокращение до участковых служб и врачей общей практики, но не думаю, что это удастся реализовать. Оставление за муниципальными учреждениями возможности оказания лишь неотложной помощи. Одновременно частично решается вопрос кадрового дефицита по схеме – нет коек и объемов – нет ставок – не нужны кадры. Данный этап реализуется в настоящее время.

Этап третий – создание искусственных очередей на плановое лечение и обследование в региональных лечебных учреждениях (ведь их коечный фонд никто увеличивать не собирается) и принуждение пациентов к обращению за платной помощью, где очередей нет или они не так значительны.

Впоследствии, думаю, на базе ОФОМС [областной фонд ОМС] или без него создадутся частные страховые компании, которые и будут заниматься оплатой плановой медицинской помощи за счет средств пациентов. Бесплатная медицина канет в Лету вслед за прочими, так называемыми, “завоеваниями Октября”.

Несмотря на создаваемые условия, мы, безусловно, выживем, но, как написано в книжке про Винни-Пуха, это будет совсем другая история…».

Ему отвечают: «Вы один в один пересказали то, что мне рассказывали местные функционеры от здравоохранения разного уровня. Четвертый и пятый этапы будут, когда монстрам (Газпром, Роснефть, Альфа-группа и пр.) отдадут на откуп стационарное лечение по-дорогому: кардиология, ортопедия, онкология, нейрохирургия, оставив муниципальные больницы для бедных с минимальным набором возможностей лечения и минимальными затратами. Мы выживем и даже заработаем, только как-то совестно лишать специализированной помощи около 70% населения России» [9].

Приведем фрагменты из анализа общей доктрины реформы, данного в статье в «Медицинской газете» С. Соколовым, заведующим хирургическим отделением Красавинской районной больницы № 1 (г. Красавино, Вологодской области).

Он пишет: «Непосредственная задача Национального проекта “Здоровье” – поднять российское здравоохранение, сделать его приемлемым для народа. Декларируемые цели – уменьшить заболеваемость, смертность, инвалидизацию, увеличить рождаемость, среднюю продолжительность жизни путем модернизации здравоохранения… Меня и моих коллег поражают способы решения основных задач, стоящих перед нами.

Чтобы наши люди болели меньше, оказывается, по мнению наших чиновников, нет проблем! Нужно сделать медицинскую помощь малодоступной. Путем централизации здравоохранения на российских территориях, сокращения врачебных ставок, выдавливания узких специалистов, сокращения и закрытия отделений, введения талонной системы, системы предварительной записи, формирования очередей на плановую госпитализацию, очередей на прием к врачу, стимулирования обращения граждан в платные медицинские центры, к знахарям, гадалкам. Иными словами, чем больше затруднен путь пациента к врачу, тем меньше посещений, тем меньшее число случаев попадет в статистику. Давайте представим себе деревню с народонаселением в 10 человек и чтобы до ближайшего врача было 200 км. По российским меркам – пустяки. Так вот, регистрируемая заболеваемость в этой деревне в течение года будет равна нулю. Превратим всю российскую провинцию в сеть таких вот деревень, и цифры заболеваемости приятно удивят. В том числе и весь мир.

Как снизить первичную инвалидизацию и смертность? Сделать и это, оказывается, элементарно. Бюро МСЭ работает по квотам, выдаваемым свыше. Это понятно, так как каждая группа инвалидности должна быть финансово подтверждена. Мы уменьшаем количество квот, например на 50%, ужесточаем показания к выходу на инвалидность, и через год можно смело докладывать Президенту РФ о том, что вследствие проводимого Национального проекта “Здоровье” количество инвалидов в России уменьшилось вдвое.

Здоровье каждого конкретного человека не интересует систему ОМС – таково мое убеждение. Понятие “реальный больной” в ОМС заменено понятием “больной среднестатистический”, который в хирургическом отделении районной больницы, например, должен пролежать в среднем не более 8-10 дней, не чаще одного раза в год и на его лечение должно быть затрачено не более 68 руб. в сутки. Длительное лечение отдельных тяжелых больных должно быть компенсировано за счет сокращения сроков лечения остальных пациентов, ибо не оплачивается ОМС. Система ОМС оставляет в России видимость бесплатного лечения, прописанного Конституцией РФ, предоставляет пациенту некий суррогат из списка медицинских услуг, гарантированных государством в порядке общей очереди. Лечение в стационаре – только по минимуму за счет государства, амбулаторное лечение – это лечение за свой счет. Именно поэтому стационарная помощь объявлена пережитком проклятого социалистического прошлого и подлежит частичному уничтожению до установленных федеральных нормативов.

Давно хочется задать вопрос, а какую роль выполняют в ОМС страховые медицинские компании? СМК – это частные структуры, непосредственно осуществляющие страхование медицинских услуг. В системе ОМС имеются две основные функции. Первая – посредническая. СМК распределяют денежные потоки из ТФОМС в ЛПУ за “долю малую”. И настолько эта доля мала, что на рынке страхования медицинских услуг идет жесткая конкурентная борьба. Побеждает та страховая компания, которая имеет больший административный ресурс. Вторая функция СМК – контролирующая. Контроль за “качеством” лечения сводится к контролю за качеством оформления медицинской документации, а если быть более точным – это инструмент для изъятия части денег, заработанных ЛПУ в виде штрафных санкций. Функции СМК – функции паразитов.

Государство сокращает невостребованные койки, но для приведения коечного фонда в соответствие с федеральными нормативами этого мало. А можно ли востребованные койки сделать невостребованными? Не можно, а нужно!.. Пример: по плану хирургическое отделение МУЗ “Красавинская районная больница № 1” за год на 18 койках должны пролечить 570 человек при среднем пребывании больного на койке 10 дней. Это то же самое количество больных, которых раньше, до сокращений, отделение пролечивало на 30 койках. От сокращений отделений количество больных не уменьшается. Поэтому организаторы здравоохранения заставляют работать уже сокращенные отделения более интенсивно, уменьшая показатель среднего пребывания больного на койке на единицы, при этом план на пролеченных больных увеличивается в арифметической прогрессии. На практике, 10 койко-дней для хирургического отделения районной больницы означают, что отделение захлебывается в потоке реальных, а не “среднестатистических” больных, персонал сбивается с ног, часть больных откровенно не долечивается, развертываются нелегальные приставные койки, а план, если выполняется, то с трудом. Невыполнение плана на пролеченных больных означает, что отделение не заработало себе денег на зарплату и подлежит сокращению. При показателе 9 койко-дней и ниже план становится космическим и невыполнимым при любом количестве коек.

Фокус в том, что организаторы здравоохранения, сокращая коечную сеть, задают оставшимся койкам такой режим работы, что чисто физически такой план эти койки выполнить не могут. Самое ужасное то, что делается это осознанно, умышленно, что в результате подобного планирования отделения и больницы заведомо попадают в финансовую яму, а организаторы здравоохранения при этом получают научное обоснование дальнейшего сокращения коек… Способов посадить больницу в финансовую яму много. Если закон о доплатах до МРОТ не профинансирован, а необходимость доплат работникам до минимума возлагается на внутренние резервы больницы, которых нет, больница в финансовой яме. Если врач в отделении один и на период трудового отпуска ему замены нет, отделение на период отпуска закрывается, и план на пролеченных больных нужно выполнить за 10,5 месяца. А если врач уехал на очередную учебу, то план должен быть выполнен за 9,5 месяца… Мировой финансовый кризис все упростил. Например, наш Департамент здравоохранения вынужден просто объявить, что снижен муниципальный заказ, и в больницах летят койки, штаты, персонал, зарплата без всякого объяснения причин.

В здравоохранении на сокращенных койках устроена погоня за количеством, и на этом фоне заявления руководителей государства о необходимости повышения качества медицинского обслуживания кажутся полным бредом.

В здравоохранении должна быть профилактическая направленность. Но как это выражается в системе ОМС? Врач работает, получая зарплату по объемам. Принцип: “сколько принял – столько получил, но не выше нормы, установленной муниципальным заказом”. Поэтому в системе ОМС врач заинтересован в росте заболеваемости. Какая профилактика?..

Государство сажает все здравоохранение на объемы, которые само же и определяет, и тут же следуют фарисейские утверждения, что эти объемы чрезмерны, что нужно искать пути для их уменьшения, т. е. для дальнейшего сокращения коечной сети и разгона узких специалистов и персонала. Один из предлагаемых путей – организация во всех больницах приемно-диагностических отделений, где поступившие больные в течение 6-12 часов (?!) проходят полное обследование, по итогам которого будет приниматься решение о тактике дальнейшего лечения. Проблема в том, что диагностические койки не финансируются ни ОМС, ни бюджетом, они вообще висят в воздухе. Мысль обслужить 30-40% пациентов за счет внутренних резервов больницы, которых нет, очень здравая.

Существует мнение, что система ОМС спасла отечественное здравоохранение в 90-е годы. Чушь! Отечественное здравоохранение спасли кадры. И даже сейчас, если где-то что-то в муниципальном здравоохранении (а особенно на периферии) еще работает, то это работает не система ОМС, это дорабатывают свой срок кадры, оставшиеся в здравоохранении с советских времен. И когда эти люди уйдут, Национальный проект “Здоровье” тут же издаст громкий неприличный звук, напоминающий фальшиво сыгранную на пионерском горне джазовую композицию» [17].

Обратимся к рассуждениям влиятельных специалистов, разрабатывающих доктрины реформ. Ректор Российской академии народного хозяйства и госслужбы при Президенте РФ В. Мау изложил свои представления о том, как надо вести модернизацию здравоохранения в России [3]. Статья принципиально важная по трем причинам.

Во-первых, РАНХиГС – кузница кадров высшего эшелона власти, и программное выступление ее ректора приоткрывает тот «образ будущего», который закладывается в головы следующих поколений наших руководителей и чиновников. Надо знать их программное обеспечение, ведь жизнь населения России будет вписана в его рамки.

Как уже говорилось, представления о человеке в среде элиты несовместимы с представлениями большинства. В. Мау прояснил эти различия, надо в такие статьи вникать.

Во-вторых, В. Мау не просто излагает свои мысли об «улучшении» здравоохранения, он встраивает этот предмет в стратегическую концепцию модернизации. Судя по другим программным документам (например, [1]), предложенная в статье В. Мау стратегия хорошо отражает замысел российской модернизации. Статья излагает кредо влиятельной части элиты, ее символ веры. Рассмотрим основные утверждения рационально, пройдем по тезисам в порядке поступления.

В. Мау пишет: «В России всегда доверяли государственному университету, но частному врачу».

Тезис мифологический и даже странный. Что значит, что в России «всегда» доверяли частному врачу? И кто доверял, какой процент населения, чтобы представлять это «доверие» как всеобщую социальную норму в России? И почему же эти частные врачи, которым якобы так доверяла вся Россия, мирились с таким высоким уровнем детской смертности – 425 умерших на 1 тыс. родившихся в 1897 г.? Ведь причины такой смертности были тривиальными, томографов не требовалось. Может, врачей почти не было? И почему к середине 1920-х гг., сразу после создания государственной системы здравоохранения, младенческая смертность снизилась так резко, что средняя ожидаемая продолжительность жизни сразу выросла на 12 лет (в Европейской части СССР)?

Трудно поверить, что человек, занимающий пост ректора, не знает, что большинство жителей дореволюционной России не имело доступа к врачебной помощи! В России просто не было той общности «частных врачей», которым население могло верить или не верить, сравнивая их с «государственными». А когда стала возникать сеть больниц, врачи в них были земскими, а не частными, а затем – советскими государственными.

Как же видит В. Мау главные проблемы здравоохранения в нынешней России в среднесрочной перспективе? Видит так странно, что просто ставит читателя в тупик: «При обсуждении принципов функционирования и реформирования современного здравоохранения можно выделить две ключевые проблемы. Во-первых, быстро растущий интерес образованного человека к состоянию своего здоровья. Во-вторых, асимметрия информации».

Что это такое? Население больно, иммунитет подорван стрессом, идет деградация остатков советского здравоохранения, огромное «социальное дно» лишилось доступа к медицинской помощи (нищие, бездомные и беспризорники не регистрируются по месту жительства и не имеют полиса). Выводы социологов ясны и понятны: «Боязнь потерять здоровье, невозможность получить медицинскую помощь даже при острой необходимости составляют основу жизненных страхов и опасений подавляющего большинства бедных».

Это – экзистенциальная проблема практически для всего населения, которое страдает при виде бедствия соотечественников и от своей беспомощности помочь им – а нам выдают какие-то туманные намеки насчет «растущего интереса образованного человека к здоровью» и «асимметрии информации».

О ком же заботится В. Мау? На кого рассчитана его «модернизация»? Этого он не скрывает: «Стремление не экономить на здоровье растет по мере повышения экономического благосостояния и общей культуры общества… По мере роста благосостояния и образования ценность человеческой жизни неуклонно возрастает, и человек готов заниматься своим здоровьем не только тогда, когда он заболевает».

Вот она, новая антропология хозяев России. Ценность человеческой жизни возрастает по мере роста благосостояния больного! Это ли не оскорбление чувств верующих православных? Неужели в этом и есть суть предлагаемой модернизации здравоохранения России? Жизнь состоятельного человека намного ценнее жизни среднего статистического гражданина, который с трудом дотягивает до получки. Значит, и спасение этих двух разных жизней должно быть организовано по-разному. Значит, надо перенаправить потоки бюджетных средств на строительство анклава «современной медицины» для элиты, а менее образованная низкооплачиваемая масса пусть удовлетворится карболкой и аскорбиновой кислотой.

Это прямо и предлагается сделать приоритетом государственной политики: «Государство должно сосредоточить внимание на создании медицинских учреждений и школ, способных конкурировать на глобальном рынке. Критерием успешности клиники должно быть… количество иностранных пациентов, желающих в этой клинике лечиться и, соответственно, готовых платить за это свои деньги. Такие учреждения надо создавать, стимулируя приток в них платежеспособного спроса и отечественных пациентов.

Этот подход можно считать элитарным, противоречащим принципам социальной справедливости. Однако на практике именно элитные учреждения могут становиться локомотивами, стимулирующими поднятие общего уровня медицины в стране» [3].

Вот вам и демократия, за которую шла на баррикады наша либеральная интеллигенция. Дискурс («язык» – в широком смысле слова) В. Мау как видного представителя интеллектуальной команды государственной власти теперь обращен почти исключительно к благополучной (и даже богатой) части общества, составляющей меньшинство населения. Более того, в некоторых заявлениях таких представителей даже подчеркивается классовый, а не национальный, характер государственной социальной политики. Ряд больших общностей абсолютно исключены как субъекты права на охрану их здоровья.

Еще недавно здравоохранение России, которое сложилось уже в советское время, по ряду позиций было признано лучшим в мире. Элитными учреждениями, которые поднимали общий уровень медицины в стране, считались те, которые успешно и новаторски излечивали больного человека, а не те, которые заманивали богатых иностранных клиентов. И ценность жизни их пациентов была константой, а не определялась их платежеспособным спросом.

А сегодня первый проректор НИУ ВШЭ Лев Якобсон утверждает: «Государство практически уже не в состоянии наращивать свои усилия в здравоохранении – не хватает и средств, и менеджерских усилий. Частное здравоохранение необходимо прежде всего самой государственной системе – для развития конкуренции и повышения качества».

Красноречивое признание реформаторов здравоохранения. А официальная «Российская газета» внушает читателям мысль, что государственное здравоохранение в принципе недееспособно, а Российская Федерация не имеет средств его обеспечить. Это – демагогия.

В. Мау откровенно предлагает изъять из национальной системы здравоохранения России лучшие клиники и медицинские центры и сделать их частью глобального рынка платных услуг. Остальная часть будет прозябать на медные пятаки пациентов и за счет благотворительности. Так и сказано: «Массовое здравоохранение с простыми случаями заболеваний вполне может быть предметом частных расходов семей (или частного медицинского страхования)».

И даже сам В. Мау как-то застенчиво признал, что «этот подход можно считать элитарным, противоречащим принципам социальной справедливости». Да уж…

Остановимся кратко на утопии создания в России рынка медицинских услуг на основе частного бизнеса по западным образцам. Эта «модернизация» не только игнорирует экономическую и культурную реальность современной России и ее перспективы, но и ложно представляет обществу реальность западной системы, которую якобы предполагается скопировать.

Прежде всего посмотрим на фактические результаты двадцатилетнего эксперимента по переходу к «рынку услуг». Новая жизнеспособная социальная форма, тем более при поддержке власти и СМИ, расцвела бы за пять лет, даже несмотря на противоречия первого этапа (как, например, было с колхозами). Но сделанные в начале реформы прогнозы, согласно которым частные медицинские учреждения могут стать в России реальной альтернативой для государственной системы здравоохранения, оказались ошибочными. Декларации, что частный капитал, на рыночных основаниях, позаботится о системе медицинского обслуживания, ни на чем не были основаны. Никогда и нигде в моменты серьезных кризисов частный бизнес не брал на себя заботу о социальной сфере, ибо эта забота по определению не может быть прибыльной в широких масштабах, пока не нарастет толстый слой среднего класса. Подчинение этой сферы рыночным механизмам многократно увеличивает затраты и населения, и государства, а в России с финансами неважно у обоих этих субъектов.

Реально, в РФ в 2006 г. в частных больничных учреждениях находилось 0,3% всего фонда больничных коек, а в сельской местности – всего 0,1% от общего числа коек. Мощность частных АПУ (выраженная в числе посещений в смену) составила в 2010 г. 4% от общей по России. В негосударственных медицинских учреждениях в 1994 г. работали всего 0,63% врачей, практикующих в РФ; к 1999 г. эта доля выросла до 1,42%.167

Единственной отраслью медицины, в которой частный сектор оказывает значительную долю услуг, является стоматология. Здесь для бизнеса были созданы максимально благоприятные условия – резко сокращена сеть отделений поликлиник и зубоврачебных кабинетов в школах, на предприятиях и в сельской местности (с 10 тыс. в 2000 г. до 6,9 тыс. в 2006 г.). Сокращалось и число зубопротезных отделений (кабинетов) в системе Минздравсоцразвития – оно составляло в 1995 г. 3,77 тыс., а в 2010 г. – 2,32 тыс.

И как же в результате обеспечено население стоматологической помощью?

Прежде всего резко сократился охват населения профилактическими осмотрами, которые позволяли получить помощь стоматолога на ранней стадии болезни: в 2010 г. стоматологи осмотрели в порядке профилактики 12,3% населения, а среди подростков и взрослых – 7,5%. При этом оказалось, что из осмотренных подростков и взрослых 56,8% уже нуждались в лечении. Фактически, более чем для 90% населения в возрасте старше 14 лет перестали применяться методы упреждения болезни, т. е. охраны здоровья; в системе стоматологической медицинской помощи произошел кардинальный сдвиг к лечению болезни.

Сокращение участия государства в оказании стоматологической помощи уже нанесло здоровью населения тяжелый ущерб – оплатить услугу в частной клинике могут 20-25% населения, а 70-80% не в состоянии платить за лечение зубов, а тем более за протезирование. Согласно Государственному докладу о состоянии здоровья населения РФ в 2005 г., на тот момент свыше 80% населения в возрасте 20-60 лет нуждалось в протезировании зубов. Однако ортопедическая стоматологическая помощь была доступна лишь 5-10% населения страны.

С тех пор доступность этой помощи неуклонно снижается – цены на эти услуги обгоняют рост доходов. Численность лиц, получивших зубные протезы, еще в 1995 г. составила 3,18 млн человек, в 2000 г. – 2,6 млн и в 2010 г. – 1,86 млн человек.

Все это наглядно показывает, что частный сектор в медицине реально не оказывает на здоровье населения России почти никакого влияния. Поэтому платные услуги начал предоставлять не столько частный, сколько государственный сектор – после 2000 г. с ускорением производится коммерциализация государственных медицинских учреждений. Если в 2000 г. расходы населения на платные медицинские услуги составили 27,4 млрд руб., то к 2010 г. эти расходы достигли 244,4 млрд руб., причем без большого расширения частного сектора.

Как сказано в «Государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ» (2005 г.), медицинские учреждения произвели разделение потоков «платных» и «бесплатных» пациентов по месту и времени – так, чтобы разные категории пациентов не входили в контакт. Обоснование такой сегрегационной меры дается очень туманное («чтобы избежать злоупотреблений»). Так или иначе, в системе здравоохранения началось реальное разделение граждан по принципу платежеспособности. С равенством граждан перед лицом болезни формально покончено даже в лоне государственной системы.

Это – фундаментальное изменение, исторический выбор, переход (или пока что попытка перехода) на иную цивилизационную траекторию. Министры здравоохранения и их эксперты об этой стороне дела не говорят, все сводят к техническим вопросам; но надо вникнуть в суть этого поворота. Речь идет об отказе от здравоохранения, которое обеспечивало воспроизводство жизни всего населения России, не разделяя его на избранных и отверженных в зависимости от платежеспособности. Это была система национальная, солидарного типа. А смысл разделения людей перед лицом болезни был сформулирован еще во времена позднего Средневековья. Классовый антагонизм возник (т. е. был осознан) в Европе во время первых эпидемий чумы.