Текст книги "Глазные болезни"

Автор книги: Валентина Копаева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 8 (всего у книги 48 страниц)

Врач сидит напротив больного (обычно на расстоянии 0,67 или 1 м), освещает зрачок исследуемого глаза зеркалом офтальмоскопа и, поворачивая аппарат вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения тени па фоне розового рефлекса с глазного дна в области зрачка. При скиаскопии с плоским зеркалом с расстояния 1 м в случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше –1,0 дптр тень движется в ту же сторону, что и зеркало, а при миопии больше – 1.0 дптр – в противоположную. В случае применения вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие движения светового пятна в области зрачка при скиаскопии с расстояния в 1 м при использовании и плоского, и вогнутого зеркала свидетельствует о том, что у обследуемого миопия – 1.0 дптр.

Таким способом определяют вид рефракции. Для установления ее степени обычно применяют метод нейтрализации движения тени. При миопии больше –1,0 дптр к исследуемому глазу приставляют отрицательные линзы, сначала слабые, а затем более сильные (по абсолютной величине) до тех пор, пока движение тени в области зрачка не прекратится. В случаях гиперметропии, эмметропии и миопии меньше –1,0 дптр аналогичную процедуру проводят с положительными линзами. При астигматизме делают то же по отдельности в двух главных меридианах.

Искомая величина рефракции может быть определена по следующей формуле:

где R – рефракция исследуемого глаза (в диоптриях: миопия – со знаком гиперметропия – со знаком С – сила нейтрализующей линзы (в диоптриях); D – расстояние, с которого производят исследование (в метрах).

Некоторые практическое рекомендации по выполнению скиаскопии могут быть сформулированы следующим образом.

■ Рекомендуется по возможности использовать электроскиаскоп, т. е. устройство с вмонтированным источником света, а в случае его отсутствия – плоское офтальмоскопическое зеркало и лампу накаливания с прозрачным баллоном (меньше площадь источника света). При исследовании с помощью плоского зеркала (в сравнении с вогнутым) тень более выраженная и гомогенная, движения ее легче оценить, а для перемещения тени требуются меньшие повороты зеркала.

■ Для нейтрализации тени могут быть использованы как специальные скиаскопические линейки, так и линзы из набора, которые вставляют в пробную оправу. Преимущество последнего способа, несмотря на увеличение времени исследования, связано с точным соблюдением постоянного расстояния между линзами и вершиной роговицы, а также с возможностью применения цилиндрических линз для нейтрализации тени при астигматизме (методика цилиндроскиаскопии). Использование первого способа оправдано при обследовании детей, так как в этих случаях врач, как правило, вынужден сам держать скиаскопические линейки перед глазом пациента.

■ Проводить скиаскопию целесообразно с расстояния 67 см, которое легче сохранять в течение исследования, особенно при определении рефракции у детей младшего возраста.

■ При исследовании глаза в условиях циклоплегии обследуемый должен смотреть на отверстие зеркала, а в случаях сохранной аккомодации – мимо уха врача на стороне исследуемого глаза.

■ При применении скиаскопической линейки нужно стараться держать ее вертикально и на стандартном расстоянии от глаза (примерно 12 мм от вершины роговицы).

В случае отсутствия движения тени при смене ряда линз за показатель для расчетов нужно принимать среднеарифметическую величину силы этих линз.

При проведении скиаскопии в условиях медикаментозной циклоплегии, которая, как отмечалось, сопровождается расширением зрачка (мидокториаз), возможны следующие трудности. Тень может двигаться в разных направлениях, а нейтрализация тени обеспечиваться разными линзами на различных участках зрачка – так называемый симптом ножниц. Этот факт свидетельствует о неправильном астигматизме, чаще всего обусловленном несферической формой роговицы (например, при кератоконусе – дистрофии роговицы, сопровождающейся изменением ее формы). В данном случае диагноз уточняют с помощью офтальмометра (см. ниже). Если при этом установлена какая–либо закономерность в движении тени, например различный характер в центре и на периферии зрачка, то это движение следует нейтрализовать, ориентируясь на перемещение тени в центральной зоне.

Неустойчивый, меняющийся характер движения тени во время исследования, как правило, свидетельствует о недостаточности циклоплегии и возможном влиянии напряжения аккомодации на результаты скиаскопии.

Трудности могут возникнуть при скиаскопическом исследовании глаза с низкой остротой зрения и как следствие неустойчивой нецентральной фиксацией. В результате постоянного перемещения этого глаза во время исследования будет определяться рефракция не области желтого пятна, а других нецентральных участков сетчатки. В таких случаях ведущему глазу предъявляют для фиксации какой–либо предмет, передвигают его и с помощью содружественных движений устанавливают плохо видящий глаз в положение, при котором световой блок офтальмоскопа или скиаскопа расположится в центре роговицы.

Для уточнения рефракции при астигматизме можно использовать штрих–скиаскопию, или полосчатую скиаскопию. Исследование осуществляют с помощью специальных скиаскопов, имеющих источник света в виде полоски, которую можно ориентировать в разных направлениях. Установив световую полоску прибора в нужном положении (так, чтобы при переходе на зрачок оно не изменялось), проводят скиаскопию по общим правилам в каждом из найденных главных меридианов, добиваясь прекращения движения полосчатой тени.

Уточнить данные, полученные при скиаскопии, позволяет цилиндроскиаскопия. Вначале проводят обычную скиаскопию с линейками, ориентировочно определяют положение главных меридианов астигматического глаза и силу линз, при использовании которых прекращается движение тени в каждом из них. Пациенту надевают пробную оправу и в гнездо, располагающееся напротив исследуемого глаза, помещают сферическую и астигматическую линзы, которые должны обеспечить прекращение движения тени одновременно в обоих главных меридианах, и проводят в них скиаскопию. Прекращение движения тени в одном и другом направлениях свидетельствует о том, что скиаскопические показатели рефракции определены правильно. Если тень движется пе по направлению оси цилиндра или его деятельного сечения, а между ними (чаще примерно под углом 45° к ним), то, значит, ось цилиндра установлена неправильно. В этом случае поворачивают цилиндр, помешенный в оправу до тех пор, пока направление движения тени не совпадает с направлением оси.

Основным преимуществом скиаскопии является ее доступность, поскольку для проведения исследования не требуется сложного оборудования. Однако для выполнения скиаскопии необходимы определенные навыки, опыт и квалификация. Кроме того, в ряде случаев (например, при астигматизме с косыми осями) информативность методики может быть ограничена.

Более точные данные о клинической рефракции могут быть получены с помощью специальных приборов – рефрактометров. В упрощенном виде принцип работы этих приборов может быть представлен как регистрация отраженных от сетчатки световых сигналов, фокусировка которых зависит от вида и степени клинической рефракции.

В обычных рефрактометрах (Хартингера, Роденштока) настройку, установление требуемого положения и вида тест–марки прибора проводят вручную. В последние годы эти приборы в клинике практически не используют.

Более совершенными в плане объективизации исследования являются автоматические рефрактометры, в которых анализ отраженного от сетчатки инфракрасного пучка света проводится автоматически с помощью специального электронного блока. Особенности методики исследования рефракции на этих приборах подробно изложены в инструкции к каждому из них. Главное, что исследование рефракции на автоматических рефрактометрах, как правило, проводит средний медицинский персонал, а результаты выдаются в виде распечатки па специальном бланке по следующим основным параметрам: величина сферической аметропии, величина астигматизма, положение одного из главных меридианов. Несмотря па относительную дороговизну автоматических рефрактометров, в последние годы они посте пенно становятся неотьемлемой частью штатного оборудования кабинета офтальмолога.

Общий недостаток рефрактометров различного типа – так называемая приборная аккомодация – явление, из–за которого данные, получаемые при исследовании, могут иметь сдвиг в сторону миопической рефракции. Причина этого – импульс к напряжению аккомодации, обусловленный расположением оптической части прибора на небольшом расстоянии от исследуемого глаза. В ряде случаев для объективизации рефрактометрических данных требуется проведение циклоплегии. В последних моделях автоматических рефрактометров предусмотрены устройства, уменьшающие возможность возникновения приборной аккомодации.

Описанные выше методы предназначены для определения клинической рефракции глаза.

Офтальмометрия (по зарубежной терминологии – керагометрия) – объективный метод исследования только рефракции роговицы. Суть метода сводится к измерению зеркальных изображений, проецируемых на роговицу тест–марок прибора (офтальмометра), размеры которых при прочих равных условиях зависят от радиуса кривизны передней поверхности роговицы. В холе исследования определяют положение главных меридианов роговицы (в градусах), а также оптическую силу (в диоптриях) и радиус кривизны передней поверхности роговицы (в миллилитрах) в указанных меридианах. Следует отметить, что между последними показателями имеется четкая зависимость: чем меньше радиус кривизны роговицы, тем больше ее оптическая сила.

В некоторых моделях автоматических рефрактометров имеется блок, с помощью которого в ходе исследования параллельно с клинической рефракцией (т. е. общей рефракцией глаза), оценивается и рефракция роговицы.

Хотя на основании результатов офтальмометрии нельзя судить о клинической рефракции глаза в целом, однако в ряде ситуаций они могут иметь важное и даже основополагающее значение.

■ В диагностике астигматизма результаты офтальмометрии могут быть использованы в качестве отправной точки. В любом случае их необходимо уточнить по возможности с помощью рефрактометрии и обязательно путем субъективного исследования рефракции. Последнее обстоятельство связано с возможным влиянием на параметры общего астигматизма хрусталикового астигматизма.

■ Данные, полученные при офтальмометрии (в частности, о рефракции роговицы), наряду с длиной переднезадней оси используют в различных формулах, с помощью которых рассчитывают параметры рефракционных операций (например, радиальной кератотомии) и оптическую силу интраокулярных линз (ИОЛ), применяемых для коррекции аметропий различного генеза (например, гиперметропии, как правило, возникающей после удаления катаракты).

■ Точное определение радиуса кривизны передней поверхности роговицы необходимо при выборе такого важного параметра контактных линз, как базовый радиус их задней (обращенной к глазу) поверхности. Это измерение необходимо, условно говоря, для достижения конгруэнтности передней поверхности роговицы и задней поверхности контактной линзы.

■ Информативность офтальмометрии достаточно высока в случаях неправильного роговичного астигматизма, который обычно является приобретенным – формируется вследствие различных поражений роговицы (травматических, воспалительных, дистрофических и т. д.). При этом в ходе исследования могут быть выявлены значительное усиление или, наоборот, ослабление рефракции роговицы, нарушение взаимно перпендикулярного расположения ее главных меридианов, искажение формы зеркального изображения тест–марок на роговице.

С помощью офтальмометрии удается исследовать рефракцию роговицы только в центральной (диаметром 2,5–3 мм) зоне. Между тем даже при отсутствии астигматизма форма всей поверхности роговицы отличается от сферической и геометрически условно может быть представлена в виде параболоида вращения. В практическом отношении это означает, что даже в пределах одного меридиана радиус кривизны роговицы изменяется: постепенно увеличивается в направлении от центра к периферии роговицы, при этом соответственно уменьшается рефракция роговицы. Знание параметров роговицы в парацентральных и даже периферических участках необходимо в ряде клинических ситуаций: при выборе контактных линз и кераторефракционных операций (см. соответствующие разделы), определении степени влияния различных заболеваний роговицы на ее рефракционные свойства и т. д.

Методы исследования, предусматривающие оценку кривизны и рефракции всей поверхности роговицы, названы кератотопографическими, так как с их помощью можно получить представление о взаимоотношениях рефракции различных участков роговицы (условно топографии).

Ориентировочная оценка рефракции всей поверхности роговицы может быть проведена с помощью такого простого способа, как кератоскопия, в ходе которой с помощью несложного устройства (кератоскопа) на роговицу проецируется изображение концентрически расположенных окружностей. Кератоскоп представляет собой диск с подсвечивающимися чередующимися белыми и черными концентрическими окружностями. Если роговица имеет форму, близкую к сферичной, изображение формируется из правильно расположенных окружностей. При астигматизме эти изображения принимают форму овала (рис. 5.7, а), а при неправильном астигматизме нарушается их упорядоченное расположение (рис. 5.7, б). С помощью кератоскопа можно получить лишь качественную оценку сферичности роговицы.

Фотокератографическое исследование топографии роговины предусматривает математическую обработку фотокератограмм (картин зеркальных изображений окружностей). Кроме того, измерение рефракции различных участков роговицы может быть осуществлено и с помощью обычного офтальмометра, снабженного специальной насадкой для изменения фиксации взора пациента (так называемая фиксационная гопометрия).

Однако наиболее информативным методом исследования рефракции роговицы является компьютерный кератотопографический. Специальные приборы (кератотопографы) обеспечивают возможность проведения детального объективного анализа рефракции и кривизны на различных участках роговицы. В кератотопографах заложено несколько компьютерных программ для обработки результатов исследования. Предусмотрен также особенно наглядный вариант обработки данных с помощью так называемого цветового картирования: цвет и интенсивность окраски различных зон роговицы зависят от рефракции последних.

Важен вопрос о последовательности применения субъективных и объективных методов исследования рефракции. Очевидно, что при наличии автоматических рефрактометров объективная рефрактометрия может предшествовать субъективной оценке рефракции. Однако именно субъективные тесты должны иметь основополагающее значение не только при установлении заключительного диагноза, но и при выборе адекватного метода коррекции аметропии.

Методы исследования аккомодации

Как отмечалось выше, необходимо различать абсолютную и относительную аккомодацию. Абсолютная аккомодация – аккомодация одного (изолированного) глаза при выключении из акта зрения другого. Механизм относительной аккомодации предполагает аккомодацию одновременно двух глаз при фиксации общего объекта.

Абсолютную аккомодацию характеризуют две точки на зрительной оси: дальнейшая точка ясного зрения PR (punctum remotum) и ближайшая точка ясного зрения РР (punctum proximum). PR – точка наилучшего зрения в пространстве, положение которой фактически зависит от клинической рефракции. РР – точка наилучшего зрения на близком расстоянии при максимальном напряжении аккомодации. Таким образом, объем абсолютной аккомодации может быть вычислен по формуле:

А=R – РР

где А – объем абсолютной аккомодации, R – клиническая рефракция, РР – ближайшая точка ясного зрения (все величины в диоптриях). Рефракцию точек, приближенных к глазу, принято обозначать со знаком так как эти точки условно соответствуют миопической рефракции. Например, при величине клинической рефракции, равной миопии – 1,0 дптр, и расположении ближайшей точки ясного зрения в 20 см от глаза объем абсолютной аккомодации составит:

А=–1,0–(–1/0,2)=–1,0–(–5,0)=6,0 (дптр).

Таблица 5.2. Примерные возрастные нормы запаса относительной аккомодации (А)

Возраст, годы

А, дптр

7–9

3

10–12

4

13–20

5

21–25

4

26–30

3

31–35

2

36–40

1

41–45

0

Для определения положения ближайшей точки ясного зрения используют специальные устройства (проксиметры или аккомодометры).

Определение величины относительной аккомодации проводят следующим образом. Пациента просят бинокулярно (т. с. двумя глазами) читать текст №4 таблицы для проверки остроты зрения вблизи. В пробную оправу последовательно (с интервалом 0,5 дптр) вставляют сначала положительные, а затем отрицательные линзы до тех пор, пока обследуемый еще может читать. При этом положительные линзы будут компенсировать уже затраченное напряжение аккомодации, а отрицательные, наоборот, вызывать это напряжение. Величины максимальной положительной и максимальной отрицательной линз укажут соответственно на отрицательную, г. с. израсходованную, и положительную, т. е. оставшуюся в запасе, части относительной аккомодации. Сумма этих показателей составит объем относительной аккомодации.

Для объективной оценки состояния аккомодационного аппарата глаза применяют эргографию. Суть метода заключается в определении работоспособности цилиарной мышцы при зрительной работе на близком расстоянии. Результаты исследования фиксируют в виде графической кривой. Предложено различать 4 типа эргографических кривых: 1–й характеризует нормальную работоспособность цилиарной мышцы, остальные – нарастающее снижение аккомодационной способности.

С практической точки зрения важное значение имеет величина запаса относительной аккомодации (табл. 5.2), т. е. показатель, который служит косвенным свидетельством потенциальных возможностей аппарата аккомодации. Имеются данные о том, что снижение этого показателя указывает на предрасположенность к возникновению миопии.

Для длительной спокойной работы на близком расстоянии необходимо, чтобы положительная часть относительной аккомодации была в 2 раза больше отрицательной.

Возрастные особенности аккомодации и рефракции

При рассмотрении возрастных особенностей оптического аппарата глаза следует выделять изменения, представляющие собой закономерные проявления возрастной инволюции глаза, и изменения, обусловленные заболеваниями глаза и общими болезнями, развивающимися в пожилом и старческом возрасте.

К характерным проявлениям физиологического старения глаза можно отнести уменьшение объема аккомодации и связанные с этим увеличение "явной” гиперметропии и пресбиопию. Под пресбиопией понимают возрастное физиологическое ослабление аккомодационной способности, которое выражается в медленно прогрессирующем ухудшении некорригированного зрения при работе на близком расстоянии.

Для миопии характерна возможность увеличения (прогрессирования) в возрасте 10–30 лет. Из состояний, связанных с возрастными заболеваниями глаза, на первый план выступают изменения рефракции при начинающихся помутнениях хрусталика.

Возрастные изменения аккомодации

У пациентов дошкольного и школьного возраста на фойе гиперметропической рефракции и "слабости” аккомодационного аппарата может наблюдаться так называемый спазм аккомодации. При этом отсутствует полное расслабление аккомодации при зрении вдаль и происходит усиление клинической рефракции, т. е. возникает миопия, которую называют ложной. Дифференциальная диагностика с истинной близорукостью основана на проведении медикаментозной циклоплегии.

Расстройства аккомодации у лиц пожилого возраста чаше всего обусловлены возрастными изменениями хрусталика: его размера, массы, цвета, формы и, главное, консистенции, которые связаны в основном с особенностями его роста и биохимическими сдвигами (см. соответствующий раздел).

Постепенным уменьшением эластичности хрусталика обусловлено возрастное физиологическое ослабление объема абсолютной аккомодации, установленное F. С. Donders в 1866 г. Согласно его данным (рис. 5.8), при эмметропии ближайшая точка ясного зрения с возрастом постепенно удаляется от глаза, что приводит к уменьшению объема аккомодации. В возрасте 65–70 лет ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения совмещаются. Это означает, что аккомодационная способность глаза полностью утрачивается.

Ослабление аккомодации в старческом возрасте пытаются объяснить не только уплотнением хрусталика, но и другими причинами: дегенеративными изменениями цинновой связки и уменьшением сократительной способности цилиарной мышцы. Установлено, что с возрастом в цилиарной мышце действительно происходят изменения, способные привести к уменьшению ее силы. Отчетливые признаки инволюционной дистрофии цилиарной мышцы появляются уже в возрасте 35–40 лет. Суть дистрофических изменений в этой мышце, которые медленно нарастают, состоит в прекращении образования мышечных волокон, замещении их соединительной тканью и жировой дегенерации. Постепенно характер строения мышцы нарушается.

Рис. 5.8. Возрастные изменения объема аккомодации по Donders.

По оси абсцисс – возраст, годы; по оси ординат – положение ближайшей точки ясного зрения (слева, дптр, справа, см). Р и r – ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения соответстиснно.

Несмотря па эти существенные изменения цилиарной мышцы, ее сократительная способность благодаря приспособительно–компенсаторным механизмам в значительной мере сохраняется, хотя и ослабевает. Относительная недостаточность цилиарной мышцы усугубляется также тем, что вследствие уменьшения эластичности хрусталика для обеспечения той же степени его кривизны мышце приходится сильнее напрягаться. Не исключена возможность и вторичных атрофических изменений в цилиарной мышце из–за ее недостаточной активности в старческом возрасте.

Таким образом, ослабление сократительной способности цилиарной мышцы играет определенную роль в возрастном уменьшении объема аккомодации. Однако основными причинами этого, несомненно, являются уплотнение вещества хрусталика и уменьшение его эластичности.

В основе развития пресбиопии лежит процесс уменьшения объема аккомодации, который происходит на протяжении всей жизни. Пресбиопия проявляется только в пожилом возрасте, когда удаление ближайшей точки ясного зрения от глаза уже бывает значительным и эта точка приближается к среднему рабочему расстоянию (приблизительно 33 см).

Термин «пресбиопия» (от греч. prеsbys – старик, opsis – зрение) – «старческое зрение» – не отражает сути процесса и является более широким, собирательным понятием. Нельзя признать удачным и термин «старческая дальнозоркость», поскольку по механизму происхождения и клиническим проявлениям пресбиопия существенно отличается от гиперметропии.

У лиц с эмметропией пресбиопия обычно начинает проявляться в возрасте 40–45 лет. В этот период ближайшая точка ясного зрения отодвигается от глаз примерно па 23–31 см, т. с. приближается к среднему рабочему расстоянию (33 см). Для четкого распознавания объектов на этом расстоянии требуется напряжение аккомодации, приблизительно равное 3,0 дптр. Между тем в 45–летнем возрасте средняя величина объема аккомодации составляет всего 3,2 дптр (см. рис. 5.9). Следовательно, необходимо затратить почти весь сохраняющийся в этом возрасте объем аккомодации, что вызывает ее чрезмерное напряжение и быстрое утомление.

При гиперметропии пресбиопия наступает раньше, при миопии – позже. Это связано с тем, что у лиц с гиперметропией ближайшая точка ясного видения находится дальше от глаз и удаление ее за пределы среднего рабочего расстояния с возрастом происходит быстрее, чем у лиц с эмметропией. У лиц с миопией, наоборот, область аккомодации приближена к глазу, напрягать аккомодацию в процессе работы на близком расстоянии приходится только при близорукости менее 3,0 дптр, поэтому симптомы пресбиопии с большим или меньшим запозданием могут возникнуть лишь при миопии слабой степени. При некорригированной близорукости 3,0 дптр и более пресбиопия не проявляется.

Основной симптом некорригированной пресбиопии – затруднения при рассматривании мелких объектов на близком расстоянии. Распознавание последних несколько облетается, если их отодвинуть на некоторое расстояние от глаз. Однако при значительном удалении объектов зрительной работы их угловые размеры уменьшаются и распознавание вновь ухудшается. Наступающее при этом утомление цилиарной мышцы, обусловленное ее чрезмерным напряжением, может привести к зрительному утомлению.

Все, что вызывает хотя бы кратковременное удаление ближайшей точки ясного зрения от глаз и ухудшает различимость объектов зрительной работы, способствует более раннему проявлению пресбиопии и большей выраженности ее симптомов. В связи с этим при прочих равных условиях пресбиопия возникает раньше у лиц, бытовая или профессиональная деятельность которых связана с рассматриванием мелких объектов. Чем меньше контраст объектов с фоном, тем сильнее действует этот фактор. Затруднения при зрительной работе на близком расстоянии у лиц с пресбиопией возрастают при пониженной освещенности вследствие некоторого удаления от глаз ближайшей точки ясного зрения. По той же причине проявления пресбиопии усиливаются при ‘зрительном утомлении.

Отмечено также, что при начинающейся катаракте проявления пресбиопии могут возникать несколько позднее или ослабевают, если пресбиопия уже имеет место. С одной стороны, это объясняют некоторым увеличением объема аккомодации вследствие гидратации вещества хрусталика, что препятствует уменьшению его эластичности, с другой – некоторым сдвигом клинической рефракции в сторону миопии и приближением дальнейшей точки ясного зрения к глазу. Таким образом, улучшение зрения при пресбиопии может служить ранним признаком начинающейся катаракты. Принципы коррекции пресбиопии будут изложены ниже.

Возрастные изменения рефракции

Для того чтобы попять сущность возрастных изменений рефракции, необходимо учесть, что преломляющая сила оптического аппарата глаза относительно сетчатки в основном зависит от длины переднезадней оси и состояния аккомодационного аппарата.

В общей тенденции возрастных изменений рефракции можно выделить две фазы: гиперметропизации глаза (ослабления статической рефракции) – в раннем детстве и в период от 30 до 60 лет и две фазы миопизации (усиления статической рефракции) – во втором и в третьем десятилетиях жизни и после 60 лет.

Прежде всего необходимо остановиться на закономерностях возрастных изменений гиперметропической и миопической рефракции. Наиболее чувствительны к таким изменениям аккомодации пациенты с гиперметропией. Как отмечалось выше, у гиперметропов механизм аккомодации включен постоянно, т. е. при рассматривании как близко, так и далеко расположенных объектов. Общая величина гиперметропии складывается из скрытой (компенсирован пой напряжением аккомодации) и явной (требующей коррекции). Соотношение этих составляющих изменяется вследствие возрастных нарушений в аккомодационном аппарате: с возрастом увеличивается выраженность явной гиперметропии. Иными словами, аметропия не увеличивается и не возникает (так субъективно могут оценивать эти изменения пациенты), а проявляется. При этом каких–либо сдвигов в параметрах основных анатомо–оптических элементов глаза (длина переднезадней оси, рефракция роговицы) не происходит.

Совершенно иной механизм возникновения миопии и такого очень часто наблюдаемого в клинической практике явления, как ее прогрессирование. Основным анатомическим субстратом этого процесса является постепенное увеличение длины переднезадней оси глаза.

Миопия может быть врожденной, проявляться у дошкольников, но чаще всего возникает в школьном возрасте, причем с каждым годом обучения в школе число учащихся с миопией увеличивается, а степень ее нередко повышается. Ко времени совершеннолетия примерно у ⅕ школьников из–за миопии в той или иной мере ограничен выбор профессии. Прогрессирование близорукости может привести к тяжелым необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения.

Э. С. Аветисов (1975) выделяет три основных звена в механизме развития миопии:

■ зрительная работа па близком расстоянии – ослабленная аккомодация

■ наследственная обусловленность

■ ослабленная склера – внутриглазное давление.

Первые два звена действуют уже на начальном этапе развития близорукости, причем степень участия каждого из них может быть различной. Третье звено обычно находится в потенциальном состоянии и проявляется в стадии развитой близорукости, обусловливая ее дальнейшее прогрессирование. Не исключено, что формирование миопической рефракции может начаться с указанного звена.

При ослабленной аккомодационной способности усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях организм вынужден изменить оптическую систему глаз таким образом, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом за счет удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Неблагоприятные гигиенические условия для зрительной работы оказывают влияние па развитие миопии лишь в той мере, в какой они затрудняют аккомодацию и побуждают чрезмерно приближать глаза к объекту зрительной работы. При таком механизме развития близорукость обычно не превышает 3,0 дптр.

Слабость аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной морфологической неполноценности либо недостаточной тренированности цилиарной мышцы или воздействия на нее общих нарушений и заболеваний организма. Причиной ослабления аккомодации служит также недостаточное снабжение цилиарной мышцы кровью. Снижение же ее работоспособности приводит к еще большему ухудшению гемодинамики глаза. Хорошо известно, что мышечная деятельность является мощным активатором кровообращения.

Возможен как аутосомно–доминантный, так и аутосомно–рецессивный тип наследования близорукости. Частота указанных типов наследования заметно варьирует. Второй тип особенно часто встречается в изолятах, характеризующихся высоким процентом родственных браков. При аутосомно–доминантном типе наследования близорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней. Для близорукости, наследуемой по аутосомно–рецессивному типу, характерны фенотипический полиморфизм, более раннее возникновение, большая склонность к прогрессированию и развитию осложнений, нередкое сочетание с рядом врожденных заболеваний глаз и более тяжелое течение в последующем поколении по сравнению с предыдущим.