Текст книги "Глазные болезни"

Автор книги: Валентина Копаева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 34 (всего у книги 48 страниц)

Перед одним глазом пациента (при двух открытых глазах, как и при выполнении любого диплоптического упражнения) ставят линейку со светофильтрами и просят его фиксировать круглый светящийся тест–объект диаметром 1–2 см, находящийся на расстоянии 1–2 м. После возникновения двоения, спровоцированного цветным фильтром, пациент должен соединить (слить) немного отличающиеся по цвету изображения объекта фиксации (например, белый и розовый). Последовательно увеличивают плотность цветного фильтра и на каждом из них тренируют бинокулярное слияние.

Впервые линейку с красными светофильтрами использовал итальянский ученый В. Bagolini (1966) с диагностической целью. В отечественной страбологии красные светофильтры применяют не только с лечебной целью, но и для определения устойчивости достигнутого бинокулярного зрения. Критерием оценки устойчивости является плотность (измеряют в процентах) того светофильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается и возникает двоение.

С лечебной целью используют набор нейтральных (светло–серых), зеленых (синих), красных и желтых светофильтров. Если при предъявлении красных фильтров (которые также применяют как диагностические) слияние осуществляется с трудом, лечение начинают с менее диссоциирующих (разобщающих) нейтральных фильтров. После достижения бинокулярного слияния на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) последовательно предъявляют зеленые или синие, а за*;ем красные и желтые светофильтры. Этот способ вошел в клиническую практику как хроматическая диплоптика.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные программы («EYE», «Контур»), основанные на цветовом разделении полей зрения. Упражнения увлекательные, игрового характера, обеспечивают активное участие пациента.

В диплоптике используют тагоке метод бинариметрии (J1. И. Могилев, И. Э. Рабичев, Т. П. Кащенко, В. В. Соловьева и др.), заключающийся в предъявлении двух парных тест–объектов (рис. 18.11) на бинариметре в свободном пространстве. В процессе выполнения упражнений добиваются слияния тест–объектов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны комфорта).

При этом возникает третий, средний бинокулярный образ – мнимый, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца прибора и может совпадать с его плоскостью при перемещении рамки с тест–объектами. Эти упражнения развивают бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют относительную аккомодацию.

Существуют и другие методики выполнения диплоптических упражнений. Диплопию вызывают, создавая искусственную анизейконию¹ путем увеличения размеров одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увеличением. В естественных условиях¹ переносится разница в величине изображений между правым и левым глазом до 5%, искусственно вызнанная анизейкония у здоровых людей может быть переносима при разнице в величине изображений до 60–70%, а у больных с косоглазием лишь до 15–20%.

Оригинален диплоптический метод, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимулирующих тестов то для правого, то для левого глаза.

Существует мнение, что зрительная информация передается поочередно – то по правому, то по левому зрительному каналу. Отмечается также определенная частота («фазовость») такой передачи, нарушаемая при различных патологических состояниях, например при косоглазии. На этом основан способ фазовой гаплоскопии с применением жидкокристаллических очков (ЖКО). При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно–фазовом режиме изменяется их прозрачность: одно стекло будет прозрачным, другое в этот момент – непрозрачным. Высокую частоту смены таких временных фаз в ЖКО (более 80 Гц) обследуемый не ощущает. В этом преимущество ЖКО по сравнению с другими способами фазового предъявления тест–объектов.

Такие очки используют в двух вариантах. В первом больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения «попадание в цель» на экране компьютера, на котором с такой же частотой предъявляются рисунки, диспаратно расположенные для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе выполнения упражнений уровень их сложности повышается (сближение парных рисунков, уменьшение порогов глубины), что способствует повышению остроты глубинного зрения.

Во втором варианте применяют ЖКО для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременно предъявляемыми для каждого глаза фазами включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят через прозрачные пластины очков (И. Э. Рабичев, Т. П. Кащенко, С. И. Рычкова, П. Шамон), в результате чего тренируемый постепенно приближается к естественным условиям зрительного восприятия.

Диплоптические упражнения по сравнению с ортоптическими повышают эффективность лечения и способствуют более значительному восстановлению бинокулярного зрения – о25–30% (после ортоптики) до 60–65%, а при раннем применении и более.

Глубинное зрение и стереозрение тренируют с помощью различных глубинно–глазомерных устройств и стереоскопов. Упражнения с использованием глубинных приборов (прибор для забрасывания шариков, трехпалочковый прибор Говарда–Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъявлении реальной глубинной разности. При проведении исследования больной не должен видеть концы стержней трехпалочкового прибора (подвижного среднего и двух боковых, стоящих на одной поперечной линии). После смещения (исследователем) среднего стержня больной должен расположить его с помощью подвижной спицы в одном ряду с боковыми. По степени расхождения стержней определяют остроту глубинного зрения (в градусах или линейных величинах). В норме острота глубинного зрения при исследовании с 1–2 м составляет до 1*–2 см. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке, например в играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.).

Исследование с использованием стереоскопов основано на предъявлении стереопарных тест–объектов с диспарацией (смещением) разной степени. Они служат для измерения остроты стереозрения, которая зависит от размеров тест–объектов, возраста и степени тренированности обследуемого. У здоровых лиц она составляет 10–30“ (угловых секунд).

При диплоптическом лечении определенная роль отводится призматическим очкам. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы. При наличии небольших или остаточных углов косоглазия в послеоперационном периоде назначают призматические очки для ношения наряду с диплоптическим лечением. По мере уменьшения угла косоглазия силу призматических линз уменьшают, а затем очки отменяют.

Призмы применяют также для развития фузионных резервов в «свободном пространстве». При этом удобно использовать бипризму типа Ландольта – Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать (или уменьшать) ее призматическое действие путем вращения диска.

Бипризма отечественного производства (ОКП – офтальмокомпенсатор призменный) может быть фиксирована в специальном устройстве или очковой оправе. Смена направления основания призмы к виску способствует развитию положительных фузионных резервов, к носу – отрицательных.

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, инфекциями, новообразованиями и др. Оно характеризуется прежде всего ограничением или отсуствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия. Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет функциональная скотома, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный механизм: больной поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность. Таким образом, возникает третий характерный для паралитического косоглазия симптом – вынужденный поворот головы. Так, при параличе отводящего нерва (нарушение функции наружной прямой мышцы), например правого глаза, голова будет повернута вправо. Вынужденный поворот головы и наклон к правому или левому плечу при циклотропии (смещении глаза вправо или влево от вертикального меридиана) называют тортиколлисом. Глазной тортиколлис следует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного (при отогенной патологии). Вынужденный поворот головы позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки, что избавляет от двоения и обеспечивает бинокулярное зрение, хотя и не вполне совершенное.

При раннем возникновении и длительном существовании. паралитического косоглазия может быть подавлено изображение в косящем глазу и исчезнуть диплопия.

Признаком паралитического косоглазия является также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза). Если попросить больного фиксировать точку (например, смотреть в центр офтальмоскопа) косящим глазом, то здоровый глаз отклонится на значительно больший угол.

При паралитическом косоглазии необходимо определить пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судят по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора). В более старшем возрасте используют специальные методы – коордиметрию и спровоцированную диплопию.

Упрощенный способ определения поля взора заключается в следующем. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50–60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещением предмета (карандаш, ручной офтальмоскоп и т. д.) в 8 направлениях. О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом используют специальные таблицы. С помощью этого метода можно выявить только выраженные ограничения подвижности глаз.

При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления паретичной мышцы можно использовать простой способ аддукции–абдукции. Больному предлагают смотреть на какой–либо предмет, перемещают его вправо и влево и наблюдают, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация при крайних отведениях взора. Определения пораженной мышцы этим способом осуществляют также по специальным таблицам.

Коордиметрия по Чессу основана на разделении полей зрения правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров.

Для проведения исследования используют коордиметрический набор, в который входят разграфленный экран, красный и зеленый фонарики, красно–зеленые очки. Исследование выполняют в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, разделенный на маленькие квадраты. Сторона каждого квадрата равна трем угловым градусам. В центральной части экрана выделено девять меток, размещенных в виде квадрата, положение которых соответствует изолированному физиологическому действию глазодвигательных мышц.

Больной в красно–зеленых очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Для исследования правого глаза в руку ему дают красный фонарик (красное стекло перед правым глазом). В руках у исследователя зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет на все девять точек и предлагает больному совместить с зеленым световым пятном световое пятно от красного фонарика. При попытке совместить оба световых пятна обследуемый обычно ошибается на какую–то величину. Положение фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятна врач регистрирует на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана. В момент исследования голова больного должна быть неподвижна.

На основании результатов коордиметрического исследования одного глаза нельзя судить о состоянии глазодвигательного аппарата, необходимо сопоставить результаты коордиметрии обоих глаз.

Поле взора на схеме, составленной по результатам исследования, бывает укорочено в направлении действия ослабленной мышцы, одновременно наблюдается компенсаторное увеличение поля взора на здоровом глазу в сторону действия синергиста пораженной мышцы косящего глаза.

Метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях спровоцированной диплопии по Хаабу–Ланкастеру основан на оценке положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу. Диплопию вызывают, приставляя к косящему глазу красное стекло, что позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое – левому глазу.

Схема исследования с девятью точками аналогична применяемой при коордиметрии, но она одна (а не две). Исследование проводят в полутемной комнате. На расстоянии 1–2 м от больного находится источник света. Голова больного должна быть неподвижна.

Как и при коордиметрии, регистрируют расстояние между красным и белым изображениями в девяти позициях взора. При трактовке результатов необходимо пользоваться правилом, согласно которому расстояние между двойными изображениями увеличивается при взгляде в сторону действия пораженной мышцы. Если при коордиметрии регистрируют поле взора (уменьшается при парезах), то при «спровоцированной диплопии» – расстояние между двойными изображениями, которое при парезах уменьшается.

Хирургическое лечение – основной вид лечения паралитического косоглазия.

Нередко показаны пластические операции. Так, при параличе отводящего нерва и отсутствии движений глазного яблока кнаружи может быть произведено подшивание к наружной прямой мышце волокон (в ⅓– ½ ширины мышцы) верхней и нижней прямых мышц.

Сложнее хирургические подходы к косым мышцам, особенно к верхней косой, что обусловлено сложностью ее анатомического хода. Предложены различные виды вмешательств на этих, а также прямых мышцах вертикального действия (верхняя и нижняя прямые). Последние также могут быть рецессированы (ослаблены) или резецированы (усилены).

При выполнении операции на глазодвигательных мышцах необходимо обращаться с ними осторожно, не нарушая естественного направления мышечной плоскости, особенно если это клинически не оправдано. Специальные операции, осуществляемые при сложных видах косоглазия, могут изменять не только силу, но и направление действия мышц, однако перед их выполнением необходимо провести тщательное диагностическое исследование.

Одним из методов лечения паралитического косоглазия является призматическая коррекция. Чаще она помогает при лечении недавно возникших парезов и параличей глазодвигательных мышц у взрослых, например после черепно–мозговых травм.

Призматические очки совмещают двойные изображения, предотвращая развитие у больного диплопии и вынужденного поворота головы. Возможно также медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Нистагм

Нистагм – тяжелая форма глазодвигательных нарушений, проявляющаяся в самопроизвольных колебательных движениях глаз и сопровождающаяся значительным снижением остроты зрения – слабовидснием. Развитие нистагма может быть обусловлено воздействием центральных или местных факторов.

Нистагм обычно возникает при врожденном или раноприобретенном снижении зрения в связи с различными заболеваниями глаз (помутнения оптических сред, атрофия зрительного нерва, альбинизм, дистрофия сетчатки и др.), в результате чего нарушается механизм зрительной фиксации.

При некоторых разновидностях нистагма сохраняется достаточно высокая острота зрения, в таких случаях причина его развития состоит в нарушениях регуляции глазодвигательного аппарата.

В зависимости от направления колебательных движений различают горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый), вертикальный, диагональный и вращательный нистагм, по характеру движений – маятникообразный (при равной амплитуде колебательных движений), толчкообразный (при разной амплитуде колебаний: медленной фазы – в одну сторону и быстрой – в другую) смешанный (проявляются то маятникообразные, то толчкообразные движения). Толчкообразный нистагм называют лево– или правосторонним в зависимости от направления его быстрой фазы. При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается, поэтому, если голова повернута вправо, слабыми считаются "правые*' мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правосторонним.

Нистагм может быть крупнокалиберный (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°), среднекалиберный (с амплитудой 15–5°), мелкокалиберный (с амплитудой менее 5°).

Для определения амплитуды, частоты и характера колебательных нистагмоидных движений используют объективный метод исследования – нистагмографию. При отсутствии нистагмографа характер амплитуды нистагма можно определить по степени смещения светового рефлекса от офтальмоскопа на роговице. Если световой рефлекс при колебательных движениях глаз перемещается от центра роговицы до середины расстояния между центром и краем зрачка, говорят о мелкокалиберном, мелкоразмашистом нистагме, если выходит за эти пределы – крупнокалиберном. Если движения обоих глаз неодинаковы, такой нистагм называют диссоциированным. Он наблюдается крайне редко.

При обследовании больных с нистагмом важны результаты электрофизиологических исследований (электроретинограмма, зрительные вызванные потенциалы и др.), позволяющие уточнить диагноз, определить степень органических поражений, наличие амблиопии и определить тактику лечения.

При нистагме остроту зрения каждого глаза исследуют в очках и без очков, при прямом и вынужденном положении головы. В этом положении амплитуда нистагма обычно уменьшается и острота зрения становится выше. Этот критерий используют для решения вопроса о целесообразности выполнения оперативного вмешательства на глазодвигательных мышцах. Важно определить остроту зрения при двух открытых глазах (в очках и без очков), так как при бинокулярной фиксации амплитуда нистагма также уменьшается и острота зрения становится выше.

Система мер по повышению зрительных функций при нистагме включает тщательно подобранную оптическую коррекцию для дали и близи. При альбинизме, дистрофии сетчатки, частичной атрофии зрительных нервов целесообразен подбор защитных и повышающих остроту зрения цветных светофильтров (нейтральных, желтых, оранжевых, коричневых) той плотности, которая обеспечивает наибольшую остроту зрения.

При нистагме нарушается также аккомодационная способность и отмечается относительная амблиопия, поэтому назначают плеоптическое лечение и упражнения по тренировке аккомодации. Полезны засветы через красный фильтр (на монобиноскопе), избирательно стимулирующие центральную зону сетчатки, стимуляция контрастно–частотными и цветовыми тест–объектами (прибор «Иллюзион», компьютерные упражнения по программам «Зебра», «Паучок», «Крестики», «EYE»). Эти упражнения можно выполнять последовательно для каждого глаза и при двух открытых глазах. Весьма полезны бинокулярные упражнения и диплоптическое лечение (способ «диссоциации», бинариметрия), также способствующие уменьшению амплитуды нистагма и повышению остроты зрения.

Медикаментозную терапию при нистагме используют для улучшения питания тканей глаза, сетчатки (сосудорасширяющие препараты, комплекс витаминов).

Хирургическое лечение нистагма проводят для уменьшения колебательных движений глаз. При толчкообразном нистагме, когда диагностируют вынужденный поворот головы с повышением остроты зрения и уменьшением амплитуды нистагма в этой позиции («зона покоя»), цель операции – перенести «зону покоя» в срединное положение. Для этого ослабляют более сильные мышцы (на стороне медленной фазы) и усиливают более слабые мышцы (на стороне быстрой фазы). В результате выпрямляется положение головы, уменьшается нистагм, повышается острота зрения.

Глава 19. Болезни глазницы

Болезнь всегда легко в наш дом приходит,

Но вот беда: с трудом потом уходит.

Санаи

Глазница (орбита) – замкнутое пространство, в котором располагается большое количество сложных анатомических структур, обеспечивающих жизнедеятельность и функции органа зрения.

Анатомо–топографическими особенностями орбиты (ее взаимоотношение с окружающими областями – полостью черепа и параназальными синусами, отсутствие клапанов в венах орбиты, непосредственная связь ее артериальной системы с системами внутренней и наружной сонных артерий, изолированность орбитального пространства – см. главу 3) объясняется частое появление однотипных симптомов, в первую очередь экзофтальма, при различных заболеваниях орбиты и смежных областей.

Воспалительные заболевания

Воспалительные заболевания орбиты могут быть как острыми, так и хроническими. Причины их многочисленны: острые и хронические воспаления параназальных синусов, острые респираторные заболевания, травматические повреждения костных стенок орбиты, кожи век, наружных тканей глаза, неудачно выполненные операции на параназальных синусах или в полости рта, в том числе экстирпация зуба (целлюлит, абсцесс), хронические инфекции (туберкулез, сифилис), хронические неспецифические воспаления (псевдотумор, саркоидоз, болезнь Вегенера).

Острые воспалительные заболевания орбиты (целлюлит и абсцесс) часто являются результатом перехода воспалительных процессов с соседних областей. Тонкие стенки орбиты, три из которых граничат с параназальными синусами, врожденные или приобретенные щели в них, многочисленные отверстия для сосудов и нервов, через которые орбита сообщается с параназальными синусами, большое количество венозных анастомозов, в которых отсутствуют клапаны, – это основные пути проникновения бактериальной инфекции в орбиту. Гнойный процесс может распространяться в орбиту из височной или крылонебной ямок непосредственно через нижнюю глазничную щель. Входными воротами может служить также анастомоз, соединяющий венозное сплетение, расположенное в крылонебной ямке, с нижней глазной веной. Вены слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи тоже анастомозируют с венами орбиты, поэтому развивающиеся в них воспалительные заболевания (флебит) могут стать источниками гнойного воспаления орбитальной клетчатки.

Целлюлит орбиты – разлитое острое воспаление тканей орбиты. Ранее (до конца XX в.) для обозначения данной патологии использовали термин "флегмона”. До эры антибиотиков умирали около 50% больных с данной патологией, практически с такой же частотой развивалась полная слепота на стороне поражения. Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще у детей до 5 лет. Почти у 80% больных развитию целлюлита предшествует воспалительный процесс в параназальных синусах или острое респираторное заболевание (особенно часто у детей). Целлюлит может возникнуть также после травмы кожи век и конъюнктивы.

Клиническая картина заболевания характеризуется отеком и гиперемией кожи век. Вначале процесс бывает локальным во внутренней части века, а затем в течение нескольких дней распространяется на оба века. У больного наблюдаются отек мягких тканей щеки, внезапно возникающий экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока, хемоз конъюнктивы. На фоне высокой температуры тела эти изменения сопровождаются чувством распирания в орбите, головной болью. Как правило, результаты посевов отделяемого из носоглотки, со слизистой оболочки век, крови, несмотря на общее тяжелое состояние больного, отрицательные. На рентгенограмме наряду с затемнением орбиты обнаруживают понижение прозрачности одного или двух синусов. При компьютерной томографии в орбите выявляют диффузное затемнение без четких границ, наружные мышцы и задний полюс глаза плохо дифференцируются.

Абсцесс – ограниченное острое воспаление тканей орбиты. Он может быть следствием орбитального целлюлита или развиться в результате перелома одной из стенок орбиты. Особенно опасен перелом верхней и внутренней стенок с формированием субпериостальной гематомы. Абсцесс развивается в течение 24–48 ч. Общее состояние больного тяжелое: высокая температура тела, признаки интоксикации; появляются экзофтальм, хемоз, глаз неподвижен; веки отечны, напряжены настолько, что их иногда невозможно раздвинуть, кожа век резко гиперемирована; подкожные вены лба расширены, резко извиты, цианотичны. В течение нескольких часов может развиться полная слепота в результате острого неврита зрительного нерва. В развитии слепоты играет роль и быстро нарастающий экзофтальм, который может быть столь значительным, что глазная щель не закрывается и напряженные несмыкающиеся отечные веки не в состоянии защитить роговицу. Вследствие отека тканей и кровенаполнения сосудов происходит быстрое натяжение зрительного нерва (исчезает его S–образный изгиб), конически вытягивается задний полюс глазного яблока, при этом давление в артериях снижается, а в венах повышается, что приводит к выраженной ишемии сетчатки.

Лечение целлюлита и абсцесса должно быть начато как можно раньше. В первые часы заболевания показано внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. При внезапном ухудшении зрения или появлении признаков абсцедирования показано срочное оперативное вмешательство с дренированием полости абсцесса. При наличии патологического процесса в параназальных синусах необходимо их дренирование. Сроки разрешения процесса под влиянием комбинированного лечения неодинаковы. Полная регрессия целлюлита или абсцесса в течение 7 дней наблюдается только у 55–60% больных, у 40–45% лечение затягивается до 4 нед.

Хронические воспалительные заболевания орбиты представлены редко встречающимся туберкулезным и сифилитическим вялотекущим периоститом. В последние три десятилетия преобладают хронические неспецифические заболевания (псевдотумор, саркоидоз и гранулематоз Вегенера), в развитии которых важную роль играют аутоиммунные процессы.

Псевдотумор – собирательный термин, объединяющий группу заболеваний, в основе возникновения которых лежат неспецифические воспалительные изменения в тканях орбиты. Для этих заболеваний характерны внезапное начало с быстрым нарастанием клинических симптомов, напоминающих проявления злокачественной опухоли орбиты, а иногда абсцесса, и однотипная картина хронического неспецифического воспаления, обнаруживаемая при патогистологическом исследовании. В зависимости от локализации очага воспаления выделяют первичный идиопатический миозит (поражены наружные глазные мышцы; рис. 19.1), локальный васкулит орбиты (патологический фокус располагается в орбитальной клетчатке) и дакриоаденит (очаг поражения локализуется в слезной железе). Окончательный диагноз устанавливают только после гистологического исследования патологически измененной ткани. Забор биоптата производят во время диагностической орбитотомии. Лечение медикаментозное: кортикостероиды ретробульбарно или парентерально (причинная терапия), местно – симптоматическая терапия (антибактериальные капли, искусственная слеза).

Саркоидоз – мультисистемное гранулематозное заболевание, природа которого до сих пор неизвестна, несмотря на то что первое описание болезни появилось более 100 лет тому назад. Кожные поражения при саркоидозе описали независимо друг от друга Е. Besnier (1889) и С. Воеск (1899), а в 1914 г. С. Schaumann установил, что неказеозные гранулемы могут развиваться не только в коже, но и в других органах. Туберкулоподобные узелки, представляющие собой эпителиально–клеточные гранулемы, не связанные с эпителием, никогда не подвергаются некрозу. Они содержат большие мононуклеарные фагоциты и гигантские клетки. Клиническая картина саркоидоза орбиты напоминает таковую при медленно растущей опухоли, а поскольку процесс, как правило, локализуется в верхненаружном отделе орбиты, заболевание нередко ошибочно расценивают как опухоль слезной железы Лечение только хирургическое – иссечение гранулем.

Граиулематоз Вегенера – системное заболевание с поражением мельчайших сосудов, при котором возникают деструктивно–продуктивные и продуктивные васкулиты, полиморфно–клеточные гранулемы, содержащие многоядерные гигантские клетки. Заболевание характеризуется триадой клинических симптомов: некротизирующее воспаление верхних дыхательных путей, хронический диффузный нефрит и диффузный ангиит. Орган зрения страдает у 40–45% больных. Первое описание поражения орбиты при гранулематозе Вегенера было дано в 1960 г. Заболевание характеризуется внезапным появлением симптомов быстро растущей опухоли орбиты (рис. 19.2), и только после возникновения лихорадки и уменьшения массы тела можно заподозрить гранулематоз Вегенера. Точный диагноз может быть установлен только после патогистологического исследования биоптата из орбиты. Лечение комбинированное (химиотерапия и кортикостероиды), длительное.

Эндокринная офтальмопатия

Первые сведения об эндокринном экзофтальме появились в 1776 г., когда Грейвс описал случай заболевания щитовидной железы, сопровождавшегося выпячиванием глаза (экзофтальм). Более детально это заболевание начали изучать в конце 40–х годов XX в., и тогда было установлено, что заболевание щитовидной железы с поражением органа зрения встречается достаточно часто. В основе патологического процесса при эндокринной офтальмопатии лежат изменения в наружных глазных мышцах и орбитальной клетчатке, возникающие на фоне нарушенной функции щитовидной железы. При этом характер и степень поражения щитовидной железы могут быть различными. Дисфункцию щитовидной железы обнаруживают у 80% больных, из них у 73–75% выявляют ее гиперфункцию, и только у 8–9% – гипофункцию. В 18–20% случаев эндокринная офтальмопатия возникает на фоне эутиреоидного состояния. Глазные симптомы могут возникнуть как до начала проявления гипертиреоза, так и спустя 15–20 лет после его развития.

Выделены три самостоятельные формы заболевания: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия. В ходе развития патологического процесса тиреотоксический экзофтальм может перейти в отечный, который может завершиться эндокринной миопатией. При двух последних формах морфологически в экстраокулярных мышцах и орбитальной клетчатке вначале выявляют интенсивную клеточную инфильтрацию, на смену которой приходит стация фиброза.

Тиреотоксический экзофтальм всегда развивается на фоне тиреотоксикоза, чаще у женщин. Процесс может быть односторонним, сопровождается тремором рук, тахикардией, уменьшением массы тела, нарушением сна. Больные жалуются на раздражительность, постоянное чувство жара. Глазная щель значительно расширена вследствие ретракции верхнего века (мышца Мюллера – средний пучок мышцы, поднимающей верхнее веко, – находится в состоянии спазма), хотя экзофтальма при этом нет, но расширение глазной щели симулирует его. Для больного с тиреотоксическим экзофтальмом характерен пристальный взгляд из–за редкого мигания. Объем движений экстраокулярных мышц не изменен, глазное дно нормальное, функции глаза не нарушены, смещение глазного яблока кзади при надавливании свободное. Результаты инструментальных исследований, в первую очередь компьютерной и магнитно–резонансной томографии, свидетельствуют об отсутствии изменений в мягких тканях орбиты. Описанные симптомы исчезают под влиянием медикаментозной коррекции дисфункции щитовидной железы.