Текст книги "Глазные болезни"

Автор книги: Валентина Копаева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 16 (всего у книги 48 страниц)

■ элиминация, т. е. исключение, "виновного" аллергена, если это возможно, – самый эффективный и безопасный метод предупреждения и лечения аллергических конъюнктивитов

■ лекарственная симптоматическая терапия: местная, с применением глазных препаратов, и общая – антигистаминные препараты внутрь при тяжелых поражениях занимает главное место в лечении аллергических конъюнктивитов

■ специфическую иммунотерапию проводят в лечебных учреждениях при недостаточной эффективности лекарственной терапии и невозможности исключить "виновный" аллерген.

Для противоаллергической терапии используют две группы глазных капель: первая – тормозящие дегрануляцию тучных клеток: кромоны – 2% раствор лекролина, 2% раствор лекролина без консерванта, 4% раствор кузикрома и 0,1% раствор лодоксамида (аломид), вторая – антигистаминные: антазолин + тетризолин (сперсаллерг) и антазолин + нафазолин (аллергофтал). Дополнительно применяют кортикостероидные препараты: 0,1% раствор дексаметазона (дексапос, максидекс, офтан–дексаметазон) и 1% или 2,5% раствор гидрокортизона–ПОС, а также нестероидные противовоспалительные препараты – 1% раствор диклофенака (наклоф).

Наиболее часто встречаются следующие клинические формы аллергических конъюнктивитов, характеризующиеся своими особенностями в выборе лечения: поллинозные конъюнктивиты, весенний кератоконъюнктивит, лекарственная аллергия, хронический аллергический конъюнктивит, крупнопапиллярный конъюнктивит.

Поллинозные конъюнктивиты.

Это сезонные аллергические заболевания глаз, вызываемые пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Время обострения тесно связано с календарем опыления растений в каждом климатическом регионе. Поллинозный конъюнктивит может начинаться остро: нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица «утопает» в окружающей хемотичной конъюнктиве. В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, чаше в области глазной щели. Полупрозрачные очаговые поверхностные инфильтраты, расположенные вдоль лимба, могут сливаться и изъязвляться, образуя поверхностные эрозии роговицы. Более часто поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, незначительным отделяемым, периодически возникающим зудом век, легкой гиперемией конъюнктивы, могут обнаруживаться мелкие фолликулы или сосочки на слизистой оболочке.

Лечение при хроническом течении: аломид или лекролин 2 раза в день в течение 2–3 нед, при остром течении – аллергофтал или сперсаллерг 2–3 раза в день. Дополнительная терапия при тяжелом течении: антигистаминные препараты внутрь в течение 10 дней. При блефарите накладывают мазь гидрокортизона–ПОС на веки. При упорном рецидивирующем течении проводят специфическую иммунотерапию под наблюдением врача–аллерголога.

Весенний кератоконъюнктивт (весенний катар).

Заболевание обычно возникает у детей в возрасте 3–7 лет, чаще у мальчиков, имеет преимущественно хроническое упорное, изнуряющее течение. Клинические проявления и распространенность весеннего катара варьируют на разных территориях. Наиболее характерным клиническим признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), обычнс мелкие, уплощенные, но могут быть крупными, деформирующими веке (рис. 9.6). Реже сосочковые разрастания располагаются вдоль лимбе (лимбальная форма). Иногда встречается смешанная форма. Нередко поражается роговица: эпителиопатия, эрозия или язва роговицы, кератит, гиперкератоз.

Лечение: при легком течении производят инстилляции аломида или лекролина 3 раза в день в течение 3–4 нед. При тяжелом течении применяют сперсаллерг или аллергофтал 2 раза в день. При лечении весеннего катара необходимо сочетание антиаллергических капель с кортикостероидами: инстилляции глазных капель дексапоса, максидекса или офтан–дексаметазона 2–3 раза в день в течение 3–4 нед. Дополнительно назначают антигистаминные препараты (диазолин, супрастин или кларитин) внутрь на 10 дней. При язве роговицы применяют репаративные средства (глазные капли витасик тауфон или гели солкосерил, корнерегель) 2 раза в день до улучшени) состояния роговицы. При длительном, упорном течении весеннего катара проводят курс лечения гистоглобулином (4–10 инъекций).

Лекарственный аллергический конъюнктивит.

Заболевание может возникнуть остро после первого применения любого лекарства, но обычно развивается хронически при дли тельном лечении препаратом, при чем возможна аллергическая реакцш как на основное лекарство, так и т консервант глазных капель. Острая реакция возникает в течение 1 ч после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, системный капилляротоксикоз и др.). Подострая реакция развивается в течение суток (рис. 9.7). Затяжная реакция проявляется в течение нескольких дней и недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Глазные реакции последнего типа встречаются наиболее часто (у больных 90%) и имеют хронический характер. Практически любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию глаза. Один и тот же препарат у разных больных может вызвать неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут вызвать схожую клиническую картину лекарственной аллергии.

Характерными признаками острого аллергического воспаления является гиперемия, отек век и конъюнктивы, слезотечение, иногда кровоизлияния; хроническому воспалению свойственны зуд век, гиперемия слизистой оболочки, умеренное отделяемое, образование фолликулов. При лекарственной аллергии наиболее часто поражаются конъюнктива, роговица, кожа век, значительно реже – сосудистая оболочка, сетчатка, зрительный нерв.

Главным в лечении лекарственной аллергии является отмена «виновного» препарата или переход на тот же препарат без консерванта.

После отмены "виновного” препарата при остром течении применяют глазные капли аллергофтал или сперсаллерг 2–3 раза в день, при хроническом – аломид, лекролин или лекролин без консерванта 2 раза в день. При тяжелом и затяжном течении может возникнуть потребность в приеме антигистаминных препаратов внутрь.

Хронический аллергический конъюнктивит.

Аллергические конъюнктивиты чаще протекают хронически: умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодически возникающий зуд век. Следует иметь в виду, что нередко многочисленные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику.

Среди причин упорного течения могут быть повышенная чувствительность к пыльце, промышленным вредностям, пищевым продуктам, средствам бытовой химии, домашней пыли, перхоти и шерсти животных, сухим кормам для рыб, лекарственным препаратам, косметическим средствам, контактным линзам.

Наиболее важным влечении является исключение факторов риска развития аллергии, если удается их установить. Местное лечение включает инстилляции глазных капель лекролина или аломида 2 раза в день в течение 3–4 нед. При явлениях блефарита назначают глазную мазь гидрокортизона–ПОС 2 раза в день на веки и инстилляции искусственной слезы (слеза натуральная) 2 раза в день.

Аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз.

Считается, что у большинства пациентов, носящих контактные линзы, когда–нибудь обязательно возникнет аллергическая реакция конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы. При осмотре можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой оболочки, отек и точечные эрозии роговицы.

Лечение: необходимо отказаться от ношения контактных линз. Назначают инстилляцию глазных капель лекролина или аломида 2 раза в сутки. При острой реакции применяют аллергофтал или сперсаллерг 2 раза в сутки.

Крупнопапиллярные конъюнктивиты (КПК).

Заболевание представляет собой воспалительную реакцию конъюнктивы верхнего века, в течение длительного периода находящегося в контакте с инородным телом. Возникновение КПК возможно при следующих условиях: ношение контактных линз (жестких и мягких), использование глазных протезов, наличие швов после экстракции катаракты или кератопластики, стягивающих склеральных пломб.

Больные предъявляют жалобы на зуд и слизистое отделяемое. В тяжелых случаях может появиться птоз. Крупные (гигантские – диаметром 1 мм и более) сосочки группируются по всей поверхности конъюнктивы верхних век.

Хотя клиническая картина КПК очень схожа с проявлениями конъюнктивальной формы весеннего катара, между ними имеются существенные различия. Прежде всего КПК развивается в любом возрасте и обязательно при наличии оставшихся швов или ношении контактных линз. Жалобы на зуд и отделяемое при КПК выражены меньше, лимб и роговица обычно не вовлекаются в процесс. Наконец, все симптомы КПК быстро исчезают после удаления инородного тела. У больных с КПК не обязательно имеются аллергические заболевания в анамнезе и не отмечаются сезонные обострения.

В лечении основное значение имеет удаление инородного тела. До полного исчезновения симптомов закапывают аломид или лекролин 2 раза в день. Ношение новых контактных линз возможно только после полного исчезновения воспалительных явлений. Для профилактики КПК необходим систематический уход за контактными линзами и протезами.

Профилактика аллергического конъюнктивита.

С целью предотвращения заболевания необходимо принять определенные меры.

■ Элиминация причинных факторов. Важно уменьшить, а если возможно, исключить контакты с такими факторами риска развития аллергии, как домашняя пыль, тараканы, домашние животные, сухой корм для рыб, средства бытовой химии, косметические средства. Следует помнить, что у больных, страдающих аллергией, глазные капли и мази (особенно антибиотики и противовирусные средства) могут вызвать не только аллергический конъюнктивит, но и общую реакцию в виде крапивницы и дерматита.

■ В том случае, если предполагается, что человек попадет в такие условия, когда невозможно исключить контакт с факторами, вызывающими аллергию, к которым он чувствителен, следует начинать закапывать лекролин или аломид по одной капле 1–2 раза в день за 2 нед до контакта.

■ Если пациент уже попал в такие условия, закапывают аллергофтал или сперсаллерг, которые дают немедленный эффект, сохраняющийся в течение 12 ч.

■ При часто возникающих рецидивах проводят специфическую иммунотерапию в период ремиссии конъюнктивита.

Дистрофические заболевания конъюнктивы

В эту группу конъюнктивальных поражений включены несколько заболеваний различного происхождения: сухой кератоконъюнктивит, пингвекула, крыловидная плева.

Синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит) – это поражение конъюнктивы и роговицы, возникающее в связи с выраженным уменьшением продукции слезной жидкости и нарушением стабильности слезной пленки.

Слезная пленка состоит из трех слоев. Поверхностный, липидный, слой, продуцируемый мейбомиевыми железами, препятствует испарению жидкости, поддерживая тем самым стабильность слезного мениска. Средний, водный, слой, составляющий 90% толщины слезной пленки, формируется за счет основных и добавочных слезных желез. Третий слой, непосредственно покрывающий эпителий роговицы, – это тонкая муциновая пленка, продуцируемая бокаловидными клетками конъюнктивы. Каждый слой слезной пленки может быть поражён при различных заболеваниях, гормональных расстройствах, лекарственных воздействий, что и приводит к развитию сухого кератоконъюнктивита.

Синдром сухого глаза относится к числу широко распространенных заболеваний, особенно часто возникает у лиц старше 70 лет.

Больные жалуются на ощущение инородного тела под веками, жжение, резь, сухость в глазу, отмечают светобоязнь, плохую переносимость ветра, дыма. Все явления ухудшаются к вечеру. Раздражение глаз вызывают инстилляции любых глазных капель. Объективно отмечаются расширенные сосуды конъюнктивы склеры, тенденция к образованию складок слизистой оболочки, хлопьевидные включения в слезной жидкости, тускнеет поверхность роговицы. Выделяют следующие клинические формы роговичных поражений, соответствующие тяжести заболевания: эпителиопатия (едва заметные или точечные дефекты эпителия роговицы, выявляемые при окраске флюоресцеином или бенгальским розовым), эрозия роговицы (более обширные дефекты эпителия), нитчатый кератит (эпителиальные лоскуты, скрученные в виде нитей и одним концом фиксированные к роговице), язва роговицы.

При диагностике синдрома сухого глаза учитывают характерные жалобы больного, результаты биомикроскопического исследования краев век, конъюнктивы и роговицы, а также специальных тестов.

■ Проба для оценки стабильности слезной пленки (проба по Норну). При взгляде вниз при оттянутом верхнем веке закапывают 0,1–0,2% раствор флюоресцеина на область лимба на 12 часах. После включения щелевой лампы пациент не должен мигать. Наблюдая за окрашенной поверхностью слезной пленки, определяют время разрыва пленки (черное пятно). Диагностическое значение имеет время разрыва слезной пленки менее 10 с.

■ Проба Ширмера со стандартной полоской фильтровальной бумаги, одним концом введенной за нижнее веко. Через 5 мин полоску извлекают и измеряют длину увлажненной части: ее величина менее 10 мм свидетельствует о небольшом уменьшении продукции слезной жидкости, а менее 5 мм – о значительном.

■ Проба с 1% раствором бенгальского розового особенно информативна, так как позволяет выявить погибшие (окрашенные) клетки эпителия, покрывающего роговицу и конъюнктиву.

Диагностика синдрома сухого глаза сопряжена с большими трудностями и основывается только на результатах комплексной оценки жалоб больного и клинической картины, а также результатах функциональных проб.

Лечение остается трудной задачей и предполагает постепенный индивидуальный подбор лекарственных средств. Глазные капли, содержащие консервант, переносятся больными хуже и могут вызвать аллергическую реакцию, поэтому предпочтение следует отдавать глазным каплям без консерванта. Главное место занимают средства слезозаместительной терапии. Капли слезы натуральной применяют 3–8 раз вдень, а гелевые композиции офтагель или видисик–гель – 2–4 раза в день. При явлениях аллергического раздражения конъюнктивы добавляют аломид, лекролин или лекролин без консерванта (2 раза в день в течение 2–3 нед). При поражении роговицы применяют капли витасик, карнозин, тауфон или гель солкосерила либо корнерегель.

Пингвекула (жировик) – это слегка возвышающееся над конъюнктивой эластичное образование неправильной формы, располагающееся в нескольких миллиметрах от лимба в пределах глазной щели с носовой или височной стороны. Обычно возникает у пожилых людей симметрично на обоих глазах. Пингвекула не вызывает болезненных ощущений, хотя привлекает внимание пациента. Лечение не требуется, за исключением редких случаев, когда пингвекула воспаляется. В этом случае применяют противовоспалительные глазные капли (дексапос, максидекс, офтан–дексаметазон или гидрокортизон–ПОС), а при сочетании пингвекулы с легкой вторичной бактериальной инфекцией применяют комплексные препараты (дексагентамицин или макситрол).

Крыловидная плева (птеригиум) – плоская поверхностная васкуляризированная складка конъюнктивы треугольной формы, нарастающая на роговицу. Факторы раздражения, ветер, пыль, перепады температуры могут стимулировать рост птеригиума, что приводит к нарушению зрения. Птеригиум медленно продвигается к центру роговицы, плотно соединяется с боуменовой оболочкой и поверхностными слоями стромы. Для задержки роста птеригиума и предупреждения рецидива применяют противовоспалительные и противоаллергические средства (капли аломид, лекролин, дексапос, максидекс, офтан–дексаметазон, гидрокортизон–ПОС или наклоф). Хирургическое лечение нужно проводить в период, когда пленка еще не закрыла центральную часть роговицы. При иссечении рецидивирующего птеригиума производят краевую послойную кератопластику.

Глава 10. Склера

О том, что не сказано,

Люди не знают.

Народная мудрость

Строение и функции склеры

Склера – наружная, или фиброзная, капсула глаза белого цвета или слегка голубоватая, имеющая форму полого шара.

Она не прозрачная и по внешнему виду напоминает сухожилие. Спереди склера граничит с роговицей. Задняя часть наружной капсулы истончена и продырявлена (наподобие решета), через имеющиеся в ней отверстия в мозг уходят пучки зрительных волокон.

Вокруг диска зрительного нерва склера имеет наибольшую толщину – 1–1,2 мм. Кпереди она истончена, и в области экватора толщина склеры достигает 0,3–0,4 мм.

Склера образована из прочной, эластичной соединительной ткани, которая складывается в плотные, переплетающиеся в разных направлениях пучки и пластинки. Такая структура склеры обусловливает ее упругость и большое сопротивление.

Поверхностный эписклеральный слой рыхлый и сливается с еще более рыхлым подконъюнктивальным слоем.

Склеру в нескольких местах пронизывают многочисленные сосуды и нервы, идущие к роговице и сосудистому тракту глаза. Собственных сосудов в склере мало.

Изнутри к склере прилежит сосудистая оболочка глаза.

Склера выполняет функцию наружного каркаса глаза. Она служит опорой для внутренних оболочек.

Заболевания склеры

Строение склеры определяет ее инертность по отношению к действию различных неблагоприятных факторов. Различают две формы воспаления склеры – поверхностную (эписклерит) и глубокую (склерит).

Эписклерит – преходящее ограниченное воспаление поверхностного слоя склеры вблизи лимба. Заболевание чаще возникает у лиц среднего возраста, у ⅓ из них развивается одновременно на обоих глазах или сначала на одном, затем на втором глазу.

Клинически эписклерит характеризуется образованием плоских узелков округлой формы вблизи лимба. Узелки покрыты не спаянной с ними гиперемированной конъюнктивой с фиолетовым оттенком, обычно в области открытой глазной щели. Эписклерит не сопровождается выраженным покраснением глаза или болью. На участке воспаления эписклеральные сосуды вытянуты радиально от лимба кзади. Число подконъюнктивальных узелков колеблется от одного до нескольких. Они образуются постепенно вокруг всей роговицы. Эписклерит может сочетаться с розацеа–кератитом или розацеа–дерматитом.

В большинстве случаев эписклерит проходит без лечения. При рецидивирующем течении и появлении болей местно применяют кортикостероиды (глазные капли дексапос, максидекс, офтан–дексаметазон, глазная мазь гидрокортизон–ПОС) или нестероидные противовоспалительные средства в виде капель (наклоф) 3–4 раза в день. При упорном течении назначают нестероидные противовоспалительные средства внутрь.

Склерит – тяжелое воспаление глубоких слоев склеры, сопровождающееся выраженной болью, при котором существует опасность разрушения наружной капсулы глаза в зоне воспаления. Обычно заболевание развивается на фоне общей иммунной патологии у лиц среднего возраста, чаще у женщин. В половине случаев склерит двусторонний.

Начало заболевания постепенное, в течение нескольких дней. Боль может распространяться в другие отделы головы. Глазное яблоко болезненное при прикосновении. Пораженные участки имеют темно–красную окраску с фиолетовым оттенком, нередко окружают всю роговицу (рис. 10.1). Конъюнктива спаяна с пораженным участком склеры, сосуды перекрещиваются в разных направлениях. Иногда выявляют отек склеры.

Склериты классифицируют по анатомическому принципу – передние и задние. Среди передних склеритов различают следующие клинические формы: диффузный, узелковый и более редкий – некротизируюший. Некротизирующий склерит чаще протекает с воспалительной реакцией, реже – без воспаления (перфорирующая склеромаляция).

Некротизирующий склерит без воспаления чаще развивается при длительно существующем ревматоидном артрите, протекает безболезненно. Склера постепенно истончается, проминирует кнаружи, образуется стафилома склеры, через которую просматривается прилегающая темная сосудистая оболочка (рис. 10.2). При малейшей травме легко может наступить разрыв склеры.

Задний склерит наблюдается редко. Больные жалуются на боль в глазу. У них обнаруживают напряженность глаза, иногда ограничение его подвижности, могут развиться экссудативная отслойка сетчатки, отек диска зрительного нерва. Эхография и томография помогают выявить истончение склеры в заднем отделе глаза. Задний склерит обычно возникает при общих заболеваниях организма (ревматизм, туберкулез, сифилис, опоясывающий герпес) и часто осложняется кератитом, катарактой, иридоциклитом, повышением внутриглазного давления.

При лечении местно применяют кортикостероиды (капли дексапос, максидекс, офтан–дексаметазон или мазь гидрокортизон–ПОС), нестероидные противовоспалительные средства в виде капель (наклоф), циклоспорин (циклолип). Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак) принимают также внутрь.

При некротизирующем склерите, рассматриваемом как глазное проявление системных заболеваний, необходима иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, циклоспорин, циклофосфамид).

Склерокератит (склерозирующий кератит) характеризуется рецидивирующими атаками склерита с поражением прилегающей части роговицы и возможным вовлечением в патологический процесс радужки и цилиарного тела. В случаях возникновения рецидивов в течение многих лет поражается и центральная часть роговицы. Заболевание имеет хроническое течение (см. главу 11).

Рецидивирующий склерокератит может развиваться при ревматоидных артритах, сифилисе, туберкулезе, подагре.

Местное лечение такое же, как и при других склеритах. Его проводят на фоне специфического общего лечения.

Глава 11. Роговица

Очи – врата солнца. Пифагор

Строение и функции роговицы

Роговица (cornea) – это передний прозрачный отдел наружной капсулы глазного яблока и вместе с тем главная преломляющая среда в оптической системе глаза.

Роговица занимает 1/6 площади наружной капсулы глаза, имеет форму выпукло–вогнутой линзы. В центре ее толщина 450–600 мкм, а на периферии – 650–750 мкм. За счет этого радиус кривизны наружной поверхности больше радиуса кривизны внутренней поверхности и составляет в среднем 7,7 мм. Горизонтальный диаметр (11 мм) больше вертикального (10 мм). Полупрозрачная линия перехода роговицы в склеру имеет ширину около 1 мм и называется лимбом. Внутренняя часть зоны лимба прозрачная. Эта особенность делает роговицу похожей на часовое стекло, вставленное в непрозрачную оправку.

К 10–12 годам жизни форма роговицы, ее размеры и оптическая сила достигают параметров, характерных для взрослого человека. В пожилом возрасте по периферии концентрично лимбу из отложения солей и липидов иногда формируется непрозрачное кольцо – старческая дуга (arcus senilis).

В тонком строении роговицы различают 5 слоев, выполняющих определенные функции (рис. 11.1). На поперечном срезе видно, что 9/10 толщины роговицы занимает ее собственное вещество – строма. Спереди и сзади оно покрыто эластичными мембранами, на которых располагается соответственно передний и задний эпителий.

Неороговевающий передний эпителий состоит из нескольких рядов клеток. Самый внутренний из них – слой высоких призматических базальных клеток с крупными ядрами называют герминативным, т. е. зародышевым. Благодаря быстрому размножению этих клеток обновляется эпителий, происходит закрытие дефектов на поверхности роговицы. Два наружных слоя эпителия состоят из резко уплощенных клеток, в которых даже ядра располагаются параллельно поверхности и имеют плоскую наружную грань. Этим обеспечивается идеальная гладкость роговицы. Между покровными и базальными клетками имеется 2–3 слоя многоотростчатых клеток, скрепляющих всю структуру эпителия. Зеркальную гладкость и блеск роговице придает слезная жидкость. Благодаря мигательным движениям век она смешивается с секретом мейбомиевых желез и образовавшаяся эмульсия тонким слоем покрывает эпителий роговицы в виде прекорнеальной пленки, которая выравнивает оптическую поверхность и предохраняет ее от высыхания.

Покровный эпителий роговицы обладает способностью к быстрой регенерации, защищая роговицу от неблагоприятных воздействий внешней среды (пыль, ветер, перепады температуры, взвешенные и газообразные токсичные вещества, термические, химические и механические травмы). Обширные посттравматические неинфицированные эрозии в здоровой роговице закрываются за 2–3 дня. Эпителизацию небольшого дефекта клеток можно увидеть даже в трупном глазу в первые часы после смерти, если изолированный глаз поместить в условия термостата.

Рис. 11.1. Строение роговицы (схема).

Под эпителием располагается тонкая (8–10 мкм) бесструктурная передняя пограничная мембрана – боуменова оболочка. Это гиалинизированная верхняя часть стромы. На периферии эта оболочка заканчивается, не доходя 1 мм до лимба. Прочная мембрана при ударах удерживает форму роговицы, но она не устойчива к действию микробных токсинов.

Самый толстый слой роговицы – строма. Она представлена тончайшими пластинами, построенными из коллагеновых волокон. Пластины располагаются параллельно друг другу и поверхности роговицы, однако в каждой пластине обнаруживается свое направление хода коллагеновых фибрилл. Такая структура обеспечивает прочность роговицы. Каждый офтальмохирург знает, что сделать прокол в роговице не очень острым лезвием достаточно трудно или даже невозможно. Вместе с тем инородные тела, отлетающие с большой скоростью, пробивают ее насквозь. Между роговичными пластинами имеется система сообщающихся щелей, в которых располагаются кератоциты (роговичные тельца), представляющие собой многоотростчатые плоские клетки – фиброциты, составляющие тонкий синцитий. Они принимают участие в заживлении ран. Кроме таких фиксированных клеток, в роговице присутствуют блуждающие клетки – лейкоциты, количество которых быстро увеличивается в очаге воспаления. Роговичные пластины скреплены между собой склеивающим веществом, содержащим сернистую соль сульфогиалуроновой кислоты. Мукоидный цемент имеет одинаковый коэффициент преломления с волокнами роговичных пластин. Это важный фактор, обеспечивающий прозрачность роговицы.

Изнутри к строме прилежит эластичная задняя пограничная пластинка (десцеметова оболочка), имеющая тонкие фибриллы из вещества, подобного коллагену. Около лимба десцеметова оболочка утолщается, а затем разделяется на волокна, покрывающие изнутри трабекулярный аппарат радужно–роговичного угла. Десцеметова оболочка непрочно связана со стромой и при резком снижении внутриглазного давления образует складки. При сквозном пересечении роговицы эластичная задняя пограничная пластинка сокращается и отходит от краев разреза. При сопоставлении раневых поверхностей края десцеметовой оболочки не соприкасаются, поэтому восстановление целости мембраны задерживается на несколько месяцев. От этого зависит прочность роговичного рубца в целом. При ожогах и гнойных язвах все вещество роговицы может быстро разрушаться и только десцеметова мембрана долго выдерживает действие химических агентов и протеолитических ферментов. Если на фоне язвенного дефекта осталась только десцеметова оболочка, то под действием внутриглазного давления она выпячивается вперед в виде пузырька (десцеметоцеле).

Самый внутренний слой роговицы – задний эпителий (раньше его называли эндотелий или десцеметов эпителий). Это однорядный слой плоских шестигранных клеток, прикрепляющихся к базальной мембране с помощью цитоплазматических выростов. Тонкие отростки позволяют клеткам растягиваться и сокращаться при перепадах внутриглазного давления, оставаясь на своих местах. При этом тела клеток не теряют контакт друг с другом. На крайней периферии задний эпителий вместе с десцеметовой оболочкой покрывает корнеосклеральные трабекулы фильтрационной зоны глаза. Существует мнение, что это клетки глиального происхождения. Они не обмениваются, поэтому их можно назвать долгожителями. Количество клеток с возрастом уменьшается. Клетки заднего эпителия роговицы человека в обычных условиях не способны к полноценной регенерации. Замещение дефектов происходит путем смыкания соседних клеток, при этом они растягиваются, увеличиваются в размерах. Такой процесс замещения не может быть бесконечным. В норме у человека в возрасте 40–60 лет в 1 мм² заднего эпителия роговицы содержится от 2200 до 3200 клеток. Когда количество их уменьшается до 500–700 на 1 мм², развивается отечная дистрофия роговицы. В последние годы появились сообщения о том, что в особых условиях (развитие внутриглазных опухолей, грубое нарушение питания тканей) можно обнаружить истинное деление единичных клеток заднего эпителия роговицы на периферии.

Монослой клеток заднего эпителия роговицы выполняет роль насоса двоиного действия, обеспечивающего поступление питательных веществ в строму роговицы и вывод продуктов обмена, отличается избирательной проницаемостью для разных ингредиентов. Задний эпителий защищает роговицу от избыточного пропитывания внутриглазной жидкостью.

Появление даже небольших промежутков между клетками приводит к отеку роговицы и снижению ее прозрачности. Многие особенности строения и физиологии клеток заднего эпителия стали известны в последние годы в связи с появлением метода прижизненной зеркальной биомикроскопии (рис. 11.2).

В роговице нет кровеносных сосудов, поэтому обменные процессы в ней замедлены. Они осуществляются за счет влаги передней камеры глаза, слезной жидкости и сосудов перикорнеальной петлистой сети, расположенной вокруг роговицы. Эта сеть образована из ветвей конъюнктивальных, цилиарных и эписклеральных сосудов, поэтому роговица реагирует на воспалительные процессы, в конъюнктиве, склере, радужке и цилиарном теле. Тонкая сеть капиллярных сосудов по окружности лимба заходит в роговицу всего на 1 мм.

Отсутствие сосудов в роговице восполняется обильной иннервацией, которая представлена трофическими, чувствительными и вегетативными нервными волокнами.

Процессы обмена в роговице регулируются трофическими нервами, отходящими от тройничного и лицевого нервов.

Высокая чувствительность роговицы обеспечивается системой длинных цилиарных нервов (от глазничной ветви тройничного нерва), образующих вокруг роговицы перилимбальное нервное сплетение. Входя в роговицу, они терают миелиновую оболочку и становятся невидимыми. В роговице формируется три яруса нервных сплетений – в строме, под базальной (боуменовой) мембраной и субэпителиально. Чем ближе к поверхности роговицы, тем тоньше становятся нервные окончания и более густым их переплетение. Практически каждая клетка переднего эпителия роговицы обеспечена отдельным нервным окончанием. Этим объясняются высокая тактильная чувствительность роговицы и резко выраженный болевой синдром при обнажении чувствительных окончаний (эрозии эпителия). Высокая чувствительность роговицы лежит в основе ее защитной функции: при легком дотрагивании до поверхности роговицы и даже при дуновении ветра возникает безусловный корнеальный рефлекс – закрываются веки, глазное яблоко поворачивается кверху, отводя роговицу от опасности, появляется слезная жидкость, смывающая пылевые частицы. Афферентную часть дуги корнеального рефлекса несет тройничный нерв, эфферентную – лицевой нерв. Потеря корнеального рефлекса происходит при тяжелых мозговых поражениях (шок, кома). Исчезновение корнеального рефлекса является показателем глубины наркоза. Рефлекс пропадает при некоторых поражениях роговицы и верхних шейных отделов спинного мозга.