Текст книги "Глазные болезни"

Автор книги: Валентина Копаева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 43 (всего у книги 48 страниц)

Лечение ожогов

Основными принципами лечения ожогов глаз являются экстренность, интенсивность и дифференцированный подход в каждой стадии ожоговой болезни.

В первые минуты поражения глаз при ожоге необходимы обильное струйное промывание глаз водой из крана, водоема и т. д. в течение 10–30 мин, закапывание нейтрального, химически не активного масляного раствора (вазелиновое, оливковое масло) и экстренное направление пострадавшего в специализированное учреждение.

В 1 стадии ожоговой болезни (стадия ожогового шока продолжительностью до 2 сут) независимо от вида ожога проводят орошение глаза изотоническим раствором натрия хлорида или водой в течение 30 мин. Далее применяют химические нейтрализаторы для щелочей и кислот в виде инстилляций, которые производят через каждые 2 ч. При ожоге известью химическим нейтрализатором являются ЭДТА (3% раствор) и тартрат аммония, при ожоге негашеной известью – 10% раствор аммония хлорида + раствора виннокаменной кислоты, при ожоге тиоловыми ядами – 5% раствор унитиола, при ожоге серной кислотой – 0,4% раствор глюконата кальция, при ожоге спиртовым раствором – гипосульфит натрия. Если неизвестен состав кислоты или щелочи, попавшей в глаз, в качестве химических нейтрализаторов для щелочи можно применить 2% раствор борной кислоты, либо 5% раствор лимонной кислоты, либо 0,1% раствор молочной кислоты; для кислоты – 2% раствор натрия бикарбоната. Затем проводят дегидратационную терапию – 40% раствор глюкозы и уротропина внутривенно, диакарб либо гипотиазид внутрь в сочетании с панангином.

В связи с нарастанием болевого синдрома в первые часы после ожога необходимо применять анестетики (дикаин, леокаин или новокаин) в виде инстилляций. С целью профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики в каплях: левомицетин, колбиоцин, эубитал, гентамицин, нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, диклофенак натрия), при отсутствии изъязвления роговицы – стероидные препараты (милидекс, дексаметазон, пренацид). Для предотвращения образования задних синехий на фоне токсического ожогового иридоциклита применяют мидриатики кратковременного действия (мидриацил, мезатон, гоматропин).

Хирургическое лечение в I стадии ожоговой болезни производят только при тяжелых и особо тяжелых ожогах по экстренным показаниям. Оно включает выполнение следующих вмешательств: секторальной конъюнкта вотом и и при некрозе конъюнктивы, некрэктомии конъюнктивы и роговицы, пластики век, пересадки лимбальных стволовых клеток с парного здорового глаза, послойной лечебной кератопластики.

Во II стадии ожоговой болезни, которая носит название «острая ожоговая токсемия» и продолжается до 18–20 сут после ожога, необходимо применять ингибиторы протеолитических ферментов для предотвращения изъязвления и перфорации роговицы. К ним относятся гордокс либо контрикал 10 мл внутривенно, под конъюнктиву и в виде инстилляций. С 3–й недели после ожога отмечается дисбаланс иммунологических показателей в сочетании с аутосенсибилизацией, в связи с чем при тяжелых ожогах необходимо применять иммуномодуляторы (левамизол либо иммунофан). Местно, помимо лечения, начатого в I стадии ожога, назначают антиоксиданты (эмоксипин, α–токоферол), стимуляторы репарaтивной регенерации (адгелон, тауфон, витасик, баларпан, глекомен и пр.), глазные мази (тиаминовая) и желе (солкосериловое, актовегиновое и др.).

Хирургическое лечение во II стадии ожоговой болезни производится исключительно при развитии осложнений – истончении и перфорации роговицы. По экстренным показаниям выполняют тектоническую послойную либо сквозную кератопластику.

В III стадии ожоговой болезни (септикопиемия, или стадия деструктивных изменений), которая длится до 2–3 мес после тяжелых ожогов, проводят симптоматическое лечение в зависимости от характера осложнений. При возникновении вторичной глаукомы назначают гипотензивные препараты – арутимол, бетоптик, ксалатан, трусопт местно, диакарб внутрь, лазикс внутримышечно. В том случае, если внутриглазное давление не нормализуется, проводят антиглаукоматозные операции. При наличии рецидивирующих эрозий роговицы, характерных для тяжелых ожогов, продолжают лечение стимуляторами репаративной регенерации.

В IV стадии ожоговой болезни (рис. 23.19) (стадия рубцевания, или реконвалесценции), которая длится от нескольких месяцев до нескольких лет после ожога, при наличии бельма роговицы местно проводят рассасывающую терапию (протеолитические ферменты, лидаза, препараты меда), а также применяют стероидные препараты и др.

Хирургическое восстановительное лечение начинают не ранее чем через 1 год после ожога. В первую очередь устраняют вывороты и завороты век, производят рассечение симблефарона с пластикой сводов, лечебную и мелиоративную послойную кератопластику, а в дальнейшем с оптической целью выполняют сквозную кератопластику либо кератопротезирование в особо тяжелых случаях (см. главу 10).

Действие на глаз отравляющих веществ

Почти все отравляющие вещества (ОВ) влияют и на орган зрения. ОВ по их действию делят на следующие группы.

■ Вещества, вызывающие слезотечение, – так называемые лакриматоры. Действие этих ОВ проявляется в раздражении конъюнктивы и блефароспазме, но особенно характерно слезотечение. При высоких концентрациях ОВ в воздухе усиливается и их действие, появляются помутнения роговицы; при непосредственном воздействии вещества на роговицу может развиться даже ее некроз. В легких случаях изменения носят преходящий характер и раздражение слизистой оболочки постепенно, в течение 2–3 дней, исчезает. Помутнения роговицы сохраняются дольше (до 1 мес), но также проходят бесследно

■ Удушающие газы (хлор, фосген, дифосген). В сравнительно невысокой концентрации эти газы вызывают раздражение слизистой оболочки глаз, в более тяжелых случаях развиваются острый конъюнктивит и поверхностное воспаление роговицы, которые проходят без всяких последствий. При тяжелых поражениях, проявляющихся в развитии отека легких и выраженных нарушениях деятельности сердечно–сосудистой системы, наблюдаются изменения в сетчатке в виде кровоизлияний, тромбозов, эмболии сосудов, нейроретинитов, кровоизлияний в стекловидное тело.

Во всех случаях первая помощь заключается в промывании глаз изотоническим раствором натрия хлорида. При кератитах за веки закладывают тиаминовую эритромициновую мазь, актовегин в виде геля. Заболевания сетчатки лечат традиционными способами.

■ ОВ общетоксического действия, к которым относится синильная кислота. Они настолько токсичны, что пострадавший умирает раньше, чем проявится их воздействие на глаза. Окись углерода, которая также входит в эту группу, вызывает разнообразные расстройства зрения в зависимости от интенсивности кровоизлияний и очагов размягчения по ходу зрительных путей.

■ ОВ кожно–нарывного действия (иприт, люизит). В боевых условиях иприт оказывает действие в первую очередь на кожу, слизистую оболочку глаз и дыхательные пути. Вызывает поражения иприт, находящийся в жидком, парообразном или туманообразном состоянии. Действие иприта проявляется не сразу после соприкосновения с органом зрения: длительность скрытого периода в среднем около 2–5 ч.

В легких случаях после скрытого периода появляются слезотечение, светобоязнь и учащенное мигание, развиваются гиперемия и отек слизистых оболочек век. При поражении средней степени тяжести наблюдаются сильнейшая светобоязнь, слезотечение, спазм век, значительно выраженный отек кожи век и конъюнктивы глазного яблока, гиперемия конъюнктивы, развивается кератит. В случае тяжелого поражения, наблюдающегося при действии капельно–жидкого иприта, отмечается сильный отек кожи век, развивается гнойный конъюнктивит, роговица мутнеет, теряет блеск, изъязвляется, развиваются деструктивные явления с самыми тяжелыми исходами. Гнойные процессы в роговице и других тканях глаза обычно развиваются не в результате непосредственного воздействия ОВ, а представляют собой проявление вторичной инфекции.

При оказании первой помощи прежде всего необходимо промыть конъюнктивальный мешок изотоническим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия гидрокарбоната, после чего 3–4 раза в день за веки закладывают мазь на щелочной основе. При попадании в глаза капельно–жидкого иприта необходимо прежде всего немедленно промыть их водой, а затем 0,5% водным раствором хлорамина. Дальнейшее лечение проводят в зависимости от имеющихся симптомов.

■ ОВ раздражающего действия – чихательные (дифенилхлорарсин, дифеиилцианарсин). В зависимости от их концентрации в атмосфере и путей поступления в организм различают несколько клинических форм поражения: раздражение верхних дыхательных путей, – появление симптомов нервно–психических расстройств, поражение кожного покрова и желудочно–кишечного тракта.

ОВ раздражающего действия вызывают неудержимое чиханье; наблюдаются слезотечение, раздражение конъюнктивы, иногда помутнение роговицы.

Лечение заключается в промывании глаз изотоническим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия гидрокарбоната, наложении мазевых повязок, применении дезинфицирующих средств в виде капель.

Глава 24. Иммунологические аспекты глазных заболеваний

Всякий успех медицины в целом отражается на успехах офтальмологии, и каждый успех последней отражается на успехах медицины в целом. В. П. Филатов

Значение нарушений в иммунной системе организма при заболеваниях глаз

Нарушения в иммунной системе организма оказывают влияние на течение практически всех нозологических форм глазных заболеваний. Роль иммунологических сдвигов может быть различной: ключевой – этиопатогенетической (т. е. они являются основной причиной развития офтальмопатологии, например аутоиммунных увеитов, симпатической офтальмии), отягощающей (усугубляют течение патологического процесса в глазу, вызванного другими факторами, например инфекцией, травмой), сопутствующей (не оказывают существенного влияния на развитие глазного заболевания, но способны привести к ухудшению результатов лечения, например при посггравматических катарактах, отслойке сетчатки, осложненной близорукости).

Задачи иммунологических исследований в офтальмологии: 1) изучение патогенетических механизмов глазного заболевания; 2) иммунодиагностика; 3) прогнозирование характера течения патологического процесса в глазу, его исхода и осложнений; 4) контроль проводимого лечения; 5) определение показаний к применению иммунотропных средств.

При иммунологическом обследовании больных с офтальмопатологией применяют общепринятые тесты естественного (неспецифического) и адаптивного (специфического, развивающегося в ответ на воздействие конкретных антигенов) иммунитета. По сложившейся в офтальмоиммунологии традиции факторы естественной резистентности (фагоцитоз, естественные киллеры, система комплемента, белки острой фазы) привлекают сравнительно меньшее внимание исследователей, чем адаптивный иммунный ответ. Изучение последнего касается практически всех звеньев иммунной защиты (Т–клеточный иммунитет, антителообразование, гуморальный MALT–ассоциированный иммунитет). Широко используют следующие тесты:

■ показатели Т–клеточного (тимус–зависимого) звена (цитометрия, иммунофлюоресценция с применением моноклональных антител к основным рецепторам Т–клеток, CD–маркерам): общее содержание Т–лимфоцитов (CD₃), субпопуляции CD₄⁺ (хелперная), CD₈⁺ (киллерно–супрессорная) и их соотношение (CD₄/CD₈ – иммунорегуляторный индекс)

■ показатели В–клеточного иммунитета (гуморального, ответственного за образование антител): общее содержание В–клеток (CD₁₉, CD₂₀ или CD₇₂), концентрация иммуноглобулинов (Ig) основных классов – IgG, IgA, IgM (метод радиальной иммунодиффузии по Манчини) и IgE – главным образом при подозрении на аллергические заболевания глаз (иммуноферментный – ИФА или радиоиммунный анализ)

■ концентрация (и размер) циркулирующих иммунных комплексов – ЦИК (спектрофотометрия, нефелометрия)

■ состояние аутоиммунитета – органоспецифического (индуцированного компонентами тканей глаза) или межорганного (индуцированного антигенами, имеющими общие детерминанты в тканях глаза и других органов). Определяют Т–клеточную сенсибилизацию (с помощью реакций бласттрансформации лимфоцитов – РБТЛ, торможения миграции лейкоцитов – PTMJT) и аутоантитела (с помощью ИФА или реакции непрямой гемагглютинации – РИГА); довольно редко (в связи с трудоемкостью методов) идентифицируют "специфические" ЦИК, содержащие конкретные аутоантигены и антитела к ним (после предварительной дезинтеграции химическими способами или ультразвуком).

■ Цитокины – медиаторы межклеточных и межсистемных взаимодействий, участвующие практически во всех жизненно важных процессах, происходящих в организме. Цитокины подразделяют на несколько групп (интерлейкины, интерфероны, факторы некроза опухоли, ростовые факторы), учитывают также их главные биологические эффекты (про– и противовоспалительные, хемотаксические, ангиогенные и т. д.). Это деление весьма условно, так как практически все цитокины полифункциональны и действуют по сетевому, каскадному принципу: усиление секреции одного из медиаторов приводит к стимуляции (или подавлению) продукции другого и т. д. При взаимодействии цитокинов их биологические эффекты могут изменяться.

■ В норме цитокины не вырабатываются или секретируются в низких (пикограммовых) концентрациях (гемопоэз, репарация). При развитии патологии, иммунного ответа, воспаления и т. д. продукция их может значительно усиливаться. Основными клетками–продуцентами цитокинов являются активированные стромальные клетки (фибробласты, эндотелиальные клетки), моноциты/ макрофаги, лимфоциты, главным образом CD₄⁺–клетки. В глазу цитокины продуцируются кератоцитами, клетками слезной железы, радужки и цилиарного тела, пигментного эпителия сетчатки, эпителия хрусталика, сосудистого эндотелия. Определение цитокинов обычно проводят с помощью ИФА.

Методологический подход к иммунологическому обследованию больных с офтальмопатологией имеет некоторые особенности. В общей клинической иммунологии нарушения в иммунной системе пациента оценивают по наличию и степени выраженности сдвигов от нормальных, физиологических параметров. Контролем служат показатели, полученные при иммунологическом обследовании здоровых лиц соответствующего возраста и пола, проживающих в данном регионе. В офтальмоиммунологии при формировании контрольных групп важно исключить наличие каких–либо проявлений глазных заболеваний, в том числе в анамнезе.

В практике клинико–иммунологических лабораторий общего профиля основными объектами исследований являются сыворотка крови и клеточные элементы, выделенные из плазмы. Это позволяет выявлять сдвиги в иммунной системе всего организма. Исследование крови необходимо и при заболеваниях глаз, так как многие формы офтальмопатологии являются одним из проявлений системных иммунозависимых заболеваний и ассоциируются с поражением других органов. Примером могут служить увеиты при синдромах Бехчета, Фогта–Коянаги–Харады, ревматоидные увеиты, диабетическая ретинопатия. Иногда глазная патология оказывается первым клиническим симптомом болезни. Часто поражение глаз является следствием острых, хронических или латентных инфекций, возбудители которых длительно персистируют в организме. В патогенезе таких заболеваний системные нарушения иммунитета (спонтанные, индуцированные, приобретенные) играют очень важную роль. В качестве примера можно привести офтальмогерпес, офтальмотоксоплазмоз, туберкулезные увеиты, изменения в различных оболочках глаза при гепатите В. Даже в тех случаях, когда поражение глаз (например, травма или экзогенная инфекция) возникает у лиц с нормальным иммунным статусом, оно может сопровождаться иммунологической реакцией на уровне всего организма.

Вместе с тем при офтальмопатологии важное значение приобретает исследование «местных» иммунных реакций – на уровне глаза. В течение длительного периода времени глаз рассматривали как «забарьерный» орган, отделенный от общей иммунной системы организма гематоофтальмическим барьером (ГОБ) и вследствие этого не обладающий иммуногенным потенциалом. В свете современных представлений следует говорить об «иммунной привилегии» глаза.

Несколько десятилетий назад в экспериментальных исследованиях было установлено, что чужеродные ткани, помещенные внутрь глаза (в строму роговицы, переднюю камеру, стекловидное тело, субретинальное пространство), могут выживать там неограниченно долго в отличие от чужеродных тканей, помещенных в обычные условия (вне глаза) и отторгающихся в результате иммунологического конфликта между донором и реципиентом. Неожиданное приживление посторонних тканей в глазу оказалось связанным с локальной регуляцией иммунного ответа на трансплантат собственно внутри глаза, что было проявлением его «иммунной привилегии».

Сущность «иммунной привилегии» заключается в обеспечении защиты с помощью иммунных эффектов, не сопровождающихся повреждением тканей. Формирование и сохранение иммунопривилегированного состояния глаза обусловлено рядом факторов, которые условно можно разделить на «пассивные» и «активные». К «пассивным» относятся особенности морфологии и «иммуноархитектоники» глаза. Гематоофтальмический барьер, включающий сосуды радужки и эпителий цилиарного тела, пигментный эпителий и сосуды сетчатки, в значительной степени (хотя и не полностью) препятствует доступу в глаз молекул и клеток крови, в частности эффекторных Т–клеток и антител. Отсутствие во внутренних отделах глаза подлинной лимфатической дренажной системы также ограничивает возможность внутриорганной сенсибилизации лимфоцитов; как правило, антигенная информация «просачивается» с внутриглазными жидкостями через трабекулярную сеть и шлеммов канал в венозную циркуляцию. Кроме того, стромальные клетки глаза редко экспрессируют или совсем не экспрессируют молекулы главного комплекса гистосовмесгимости (МНС) классов I и II, необходимые Т–клеткам для распознавания антигенных субстанций. В итоге эти «пассивные» факторы ограничивают развитие иммуногенных реакций, в значительной степени уменьшая проявление локального воспаления.

В качестве «активных» факторов рассматривают конститутивную экспрессию на поверхности интраокулярных клеток молекул, которые оказывают сильное влияние на поведение клеток иммунной системы: Fas–лиганд, мембранные ингибиторы компонентов активации комплемента. Последние противодействуют образованию каскада комплемента и таким образом предотвращают иммунозависимый клеточный лизис. Связывание Fas–лиганда с его ко–рецептором Fas на активированных Т–клетках индуцирует апоптоз. Предполагают, что этот механизм может быть причиной уничтожения сенсибилизированных Т–лимфоцитов при их встрече с антигеном внутри глаза.

В дополнение к этим мембрансвязанным молекулам жидкие внутриглазные среды (как установлено при исследовании влаги передней камеры) содержат ряд факторов, которые подавляют и регулируют функцию иммунных клеток. В их число входят трансформирующий фактор роста (TGF–(3–2), α–меланоцитстимулирующий гормон, вазоактивный кишечный (интестициальный) полипептид, кальцитонинсвязанный пептид, свободный кортизол, рецепторный антагонист ИЛ–1. Это обусловливает способность влаги передней камеры подавлять активные проявления иммунитета, особенно эффекты, способные вызывать сильное воспаление.

Другая сторона глазной «иммунной привилегии» – особенности системного иммунного ответа на антигены, присутствующие внутри глаза или выходящие из него. Главную роль при этом играет феномен, получивший название «иммунное отклонение, связанное с передней камерой» – ACAID (от англ. «anterior chamber associated immune deviation»). Суть его состоит в том, что антигенный материал, попавший (или введенный) в переднюю камеру глаза, вызывает системный иммунный ответ (активацию регуляторных Т–клеток и предшественников цитотоксических Т–клеток, а также В–клеток, продуцирующих антитела, не связывающие комплемент), в котором не участвуют Т–клетки, определяющие развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ), и В–клетки, секретирующие комплементфиксирующие антитела, что позволяет избежать развития сильной воспалительной реакции. Этот феномен подобен одному из типов «частичной иммунологической толерантности», рассматриваемой в экспериментальной иммунологии.

Описаны разные пути передачи ACAID–сигнала, которые зависят от природы антигена. Корпускулярные антигены (например, вирус простого герпеса, опухолевые клетки), введение которых в переднюю камеру глаза сопровождается локальным Т–клеточным ответом, вызывают продукцию растворимого медиатора, при попадании в кровь индуцирующего системную супрессию ГЧЗТ, характерную для ACAID. Растворимые белковые антигены (бычий сывороточный альбумин, S–антиген сетчатки) индуцируют клеточно–ассоциированный АСА1 D–сигнал. Показано, что Т–клетки, в частности инфильтрирующие, способны к изменению типа ACAID–сигнала. Получены данные о том, что главными иммуномедиаторами, участвующими в развитии событий, ведущих к супрессии ГЧЗТ, являются TGF–β (ингибитор Т–клеточной активации) и фактор некроза опухоли (ФНО–α) – один из ключевых иммунорегуляторных цитокинов.

Таким образом, «иммунная привилегия» обеспечивает активную регуляцию реакций на антигены, как попавшие (введенные) внутрь глаза, так и выходящие из него, а также регуляцию иммунных проявлений в самом глазу. Срыв этого ключевого защитного механизма сопряжен с развитием иммунопатологии и иммуногенным повреждением структур глаза, усугублением (или возникновением) глазного заболевания.

Обнаружено, что иммунологически неактивные в норме интраокулярные ткани могут активироваться под воздействием лимфокинов и интерферонов, особенно у–интерферона (ИФН–у). Причиной повышения продукции этих иммуномедиаторов могут стать различные экзогенные и эндогенные факторы. К таким потенциально «иммунокомпетентным» зонам глаза относятся периферия и центр поверхности роговицы, ее эндотелий, цилиарное тело, радужка, трабекула, пигментный эпителий сетчатки.

Установлено, что конъюнктива глаза человека, в том числе зона лимба, дренажная система и слезная железа, содержат мукозоассоциированную лимфоидную ткань – MALT (от англ. «mucose associated lymphoid ticcue»), представляющую собой часть иммунной системы, связаную со слизистыми оболочками. В MALT имеются все компоненты, необходимые для гуморального иммунного ответа (лимфоциты и плазматические клетки, фолликулярные скопления В–лимфоцитов, прикрытые лимфоэпителием, высокий, кубовидный, эндотелий посткапиллярных венул). Ряд исследователей полагают, что MALT всегда присутствует в нормальной конъюнктиве; другие авторы читают, что она формируется в течение жизни у части лиц.

В условиях нарушения ГОБ (причины чего могут быть различными) и инфильтрации внутриглазных структур клетками, проникающими из сосудистого русла, развитие локальных иммунопатологических реакций может обеспечиваться и «иммунокомпетентными» зонами собственно глаза, и инфильтрирующими его клетками или гуморальными факторами.

Важность изучения иммунологических реакций на уровне глаза определяется особенностями «местного» иммунного ответа, далеко не всегда совпадающего с системными сдвигами.

Наиболее доступным объектом исследования при изучении «местного» иммунитета является слезная жидкость. У больных, которым производят операции на глазах, возможно исследование внутриглазных жидкостей – влаги передней камеры, стекловидного тела, субретинальной жидкости. Следует отметить, что при исследовании локальных иммунных реакций, когда объектом исследования служат слезная или внутриглазные жидкости (где клетки обнаруживают редко), как правило, используют тесты гуморального иммунитета (цитокины, иммуноглобулины, антитела, реже ЦИК).

Параллельное исследование крови, слезной и внутриглазных жидкостей позволяет провести более точную оценку изменений иммунного статуса на уровне глаза и организма.

Основные принципы иммунологических исследований в офтальмологической практике

Целью иммунологического обследования больного может быть:

■ установление или уточнение этиологии глазного заболевания

■ прогнозирование характера течения патологического процессса в глазу; исключение или подтверждение риска развития осложнений

■ контроль проводимого консервативного лечения и выявление причин его неэффективности

■ исключение (или установление) противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства на глазах; оценка риска развития послеоперационных осложнений

■ определение показаний к применению и выбор иммунокорригирующих средств.

При интерпретации иммунограммы необходимо учитывать:

■ клинический диагноз, локализацию и характер изменений в различных структурах глаза

■ давность глазного заболевания (рецидива) или травмы (бытовой, хирургической)

■ стадию, активность процесса

■ наличие сопутствующих заболеваний

■ возраст пациента

■ лечение, предшествовавшее иммунологическому обследованию

■ проведение профилактической или лечебной вакцинации, внутрикожных диагностических проб.

Необходимость тщательного анализа клинической картины заболевания определяется закономерностями иммунного реагирования. Например, отрицательные результаты иммунологического обследования (отсутствие различий при сравнении с нормой) могут свидетельствовать или о полном благополучии, что, естественно, должно соответствовать клинической характеристике течения процесса (излечение, стойкая ремиссия), или, наоборот, о состоянии иммунодефицита, т. е. неадекватном «молчании» иммунной системы или ее отдельных звеньев, что часто наблюдается при наиболее тяжелых формах глазных заболеваний. Отрицательные результаты могут быть обусловлены также активной иммуносупрессивной терапией, например использованием цитостатиков, кортикостероидов. Информативность иммунологического обследования в этих случаях значительно снижается. Вместе с тем применение некоторых препаратов, например индукторов интерферона, витаминов Е и С, или проведение вакцинации, диагностических внутрикожных проб (например, с туберкулином) может вызвать искусственную стимуляцию иммунных реакций и обусловить ложноположительные результаты.

При оценке иммунограмм и отдельных иммунологических параметров необходимо учитывать временной фактор. Например, усиление иммунного ответа в первые дни (редко недели) заболевания, как правило, отражает закономерную активацию защитных сил организма и является благоприятным патогенетическим фактором. Если же иммунная гиперреактивность или признаки иммунодефицита сохраняются в течение нескольких недель или месяцев, то следует думать о развитии иммунопатологии.

Наиболее ясное представление о наличии и характере сдвигов в иммунной системе обеспечивает комплексное, многофакторное исследование. Однако на практике получить полную иммунограмму удается далеко не всегда. Учитывая цель обследования и исходя из того, что характер иммунопатологических проявлений (нарушения в том или ином звене иммунитета), их глубина (степень отклонения от нормы) и доминирующая локализация (местная, системная, сочетанная) при заболеваниях глаз различной природы имеют ряд особенностей, среди широкого диапазона иммунологических параметров можно выделить наиболее характерные для различных нозологических форм офтальмопатологии.

В этиологической диагностике глазных заболеваний иммунологические исследования обычно проводят при инфекционных и аутоиммунных или смешанных инфекционно–аутоиммунных формах офтальмопатологии.

Иммунодиагностика инфекционных заболеваний глаз, вызванных вирусами, микробами, простейшими, обычно включает обнаружение антигенов возбудителя вирусной инфекции (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус гриппа, адено– и энтеровирусы) в соскобах с конъюнктивы (для этого используют метод флюоресцирующих антител – МФА). В сыворотке и слезной жидкости исследуют специфические противоинфекционные антитела (с помощью ИФА, МФА, РНГА) класса IgG (показатель хронической инфекции) и IgM (индикатор первичного заражения или активизации латентных инфекций). Выявляют специфическую сенсибилизацию лимфоцитов периферической крови и оценивают интенсивность клеточного иммунного ответа на инактивированные антигены возбудителя в реакциях in vitro (РБТЛ, РТМЛ). Широкое использование иммунологических тестов обусловлено трудоемкостью и часто недоступностью вирусологических исследований по непосредственному выделению предполагаемого возбудителя инфекции в культуре клеток или на животных.

Иммунодиагностика аутоиммунных заболеваний глаз, или «аутоиммунного компонента» при заболеваниях другой этиологии основывается на обнаружении клеточной сенсибилизации (РБТЛ, РТМЛ), аутоантител (ИФА, РИГА), исследовании концентрации ЦИК. При этом следует учитывать, что в норме аутоантитела и аутосенсибилизация не обнаруживаются (их уровень ниже чувствительности лабораторных методов).

В качестве антигенных препаратов в реакциях in vitro часто используют высо кооч и те нные тканевые фракции, полученные из тканей глаз (сетчатка, роговица, хрусталик) или других органов (печень, почки, коллагены, ДНК и т. д.) крупного рогатого скота или свиньи. Идеально применение искусственно синтезированных полипептидов – аналогов аутоантигенов человека, что позволяет исключить ошибки диагностики, обусловленные видоспецифичностью тканевых белков.

К тканеспецифическим антигенам глаза (встречающимся только в глазу) относят ряд белков сетчатки: S–антиген (от «soluble» – растворимый, мол. масса 48–52 кДа), 1RBP (интерфоторецепторный, мол. масса 140 кДа), RBP (ретиноидсвязываюший протеин, мол. масса 13 кДа) и др.; хрусталиковые кристаллины (a, pi и ph, у – отдельные субклассы); аутоантигены роговицы (мол. масса 64 и 54–55 кДа – так называемая главная пара кератинов). Важная роль этих антигенов в развитии аутоиммунных поражений соответствующих структур глаза установлена при таких заболеваниях, как экспериментальный аутоиммунный увеит, симпатическая офтальмия, язва Мурена, краевые кератиты, факогенные увеиты.

В глазу имеется также ряд перекрестно реагирующих антигенов, как интраокулярных, так и межорганных. Первое положение важно для понимания возможных механизмов генерализации патологического процесса в глазу, второе – при расшифровке причины развития офтальмопатологии на фоне сопутствующих соматических заболеваний. Примером может служить наличие сходных антигенных детерминант в структурах роговицы и склеры, а также в пигментном эпителии сетчатки. S–антигенподобный белок обнаружен в клетках цилиарного тела и трабекулы животных. Единственным экстраокулярным органом, где присутствует S–антиген (и IRBP), является эпифиз, что обусловлено общностью эмбриогенеза эпифиза и глаза. В хрусталике обнаруживают антигены, имеющие общие детерминанты с другими тканями глаза (роговица, радужка, хориоидея, пигментный эпителий сетчатки, цилиарное и стекловидное тело), а также тканями других органов (базальные мембраны почечных клубочков, синовиальная ткань суставов и сухожилий, мышцы, кожа, печень, селезенка, слюнные железы и эндотелий сосудов). Перекрестно реагирующие эпитопы выявлены в сосудистой оболочке глазного яблока и печени.